3. Definiciones
• Meningitis Aguda: Inflamación de las leptomeninges,
aracnoides y piamadre.
• Encefalitis: proceso inflamatorio SNC asociado a
disfunción cerebral.
Harley A, Rotbart MD. Viral Meningitis. Sem Neurol. 2000; 20: 277-92.
4. Meningitis aséptica
• Síndrome clínico caracterizado por:
• Cefalea, fiebre, signos meningeos.
• Líquido cefalorraquídeo (LCR) de
aspecto claro pero con pleocitosis
linfocitaria.
• Inflamación de las leptomeninges
(aracnoides y piamadre).
Harley A, Rotbart MD. Viral Meningitis. Sem Neurol. 2000; 20: 277-92.
6. Epidemiología
• En USA se reportan más de 10.00 casos al año,
aunque se estiman en más de 75.000.
• 25.000 a 50.000 pacientes hospitalizados anualmente
por esta causa.
• Incidencia anual 11 por 100.000 habitantes.
Weekly Epidemiological Record. World Health Organization. January 19, 2007;No. 3, 2007, 82:18-22.
7. Epidemiología
• Edad presentacion:
• Incidencia disminuye con la edad, 20 veces más de
incidencia en el primer año de vida.
• Depende de etiología, arbovirus y virus de St. Lous en
extremos de la vida.
• Enterovirus en niños menores de un año.
• Aparición de vacunas ha disminuído la aparición de
paperas, sarampión y poliomilelitis.
Hviid A, Rubin S, Mühlemann K. Mumps. Lancet. Mar 15 2008;371(9616):932-44.
[Medline].
8. Epidemiología
• Distribución por sexo:
• Depende del agente.
• Enterovirus:
• 1,3 - 1,5 :1 entre hombres y mujeres.
• Paperas:
• 3 veces más a hombres que a mujeres
Weekly Epidemiological Record. World Health Organization. January 19, 2007;No. 3, 2007, 82:18-22.
9. Epidemiología
• Morbimortalidad:
• Pocas secuelas neurológicas a largo plazo.
• Edema cerebral e hidrocefalia en el período agudo.
• OMS informó la sepsis por Enterovirus como la quinta
causa de mortalidad neonatal.
• Excluyendo el período neonatal, mortalidad menor a 1%.
Desmond RA, Accortt NA, Talley L, Villano SA, Soong SJ, Whitley RJ. Enteroviral meningitis: natural history and outcome of pleconaril therapy. Antimicrob Agents Chemother. J
2006;50(7):2409-14.
10. Pronóstico
• Muy buen pronóstico.
• Resolución entre 7 a 10 días.
• Encefalitis complicación lleva a desenlace adverso.
• Pericarditis y encefalitis factores de mal pronóstico.
Desmond RA, Accortt NA, Talley L, Villano SA, Soong SJ, Whitley RJ. Enteroviral meningitis: natural history and outcome of pleconaril therapy. Antimicrob Agents Chemother. J
2006;50(7):2409-14.
11. Cuadro clínico
• Fiebre
• Cefalea
• Signos de irritación meníngea
• Mialgas
• Anorexia
• Náuseas
• Vómitos y dolor abdominal
Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone.
2000
12. Cuadro clínico
• Frecuente encontrar: grado leve de letargo y somonoliencia.
• Si se encuentra compromiso de conciencia, convulsiones,
compromiso pares craneanos o déficit focal lesion
parénquima.
• Cefalea frontal o retroorbitaria.
• Asociada a fotofobia y dolor con el movimiento ocular.
• Rigidez de nuca leve - moderada.
• Ausencia de signos de irritación meníngea.
Hviid A, Rubin S, Mühlemann K. Mumps. Lancet. Mar 15 2008;371(9616):932-44.
[Medline].
13. Diagnóstico diferencial
• Es importante realizar un diganóstico diferencial con
patologías potencialmente mortales.
Myung NS, Kim YJ, Kim YJ, Koo SK. Complicated mumps viral infection: An unusual presentation affecting only submandibular gland. Am J Otolaryngol. Apr 3 2013
17. Enterovirus
• Predominan como agente etiológico 85 - 95 %
• Picornavirus:
• Poliovirus (tipo 1, 2 y 3)
• No poliovirus (coxsackie, echovirus, EV no clasificados).
• Ser humano único reservorio
Nigrovic L. What`s new with enteroviral infections?. Curr Op Pediatr. 2001; 13: 89-94.
18. Enterovirus
• Cada temporada es dominada solo por unas cepas de EV.
• El ciclo de un serotipo dominante varía periódicamente y refleja
la susceptibilidad de nuevos grupos.
• Mayor prevalencia en meses de verano y comienzos del otoño.
Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89:
1016-28
19.
20. Enterovirus
• Inflamación del plexo coroideo lateral y del cuarto ventrículo.
• Fibrosis de la pared vascular con destrucción focal del tejido
ependimario.
• Fibrosis basal de las leptomeninges.
Rotbart HA. Viral meningitis and aseptic meningitis syndrome. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT. (Eds). Infections of the central
nervous system. Philadelphia, Lippincott —Raven. 1997: 23-46.
21. Manifestaciones clinicas
• Es variada, depende de:
• Edad, estado inmunológico, virulencia del agente y condiciones
asociadas al huésped.
• Más del 90% de las infecciones por EV presentan:
• Fiebre inespecífica.
• Pródromo viral.
• Síntomas gastrointestinales.
22. ENTEROVIRUS
• El período de incubación es variable (2 a 14 días)
• Generalmente,los síntomas aparecen 3 a 6 días después de la
exposición.
• El cuadro es autolimitado
• Cefalea está casi siempre presente en niños mayores y adultos,
junto con fotofobia.
• Las alteraciones neurológicas focales son infrecuentes.
23. enterovirus
• Existen signos clínicos que nos
pueden orientar a un tipo
específico de enterovirus.
• Síndrome Pié-Mano-Boca: EV
71.
• Exantema corporal no
especifico: EV 9.
Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York.
Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28.
24. Estudio LCR
• Hallazgos inespecíficos.
• La pleocitosis casi siempre presente, en rangos de 100-1000
cel/mm3.
• PMN pueden predominar en primera instancia dando paso a un
perfil linfocitario dentro de 8 a 48 horas.
• Puede presentar una leve hipoglucorraquia y un leve aumento
del nivel de proteínas.
Nigrovic L. What`s new with enteroviral infections?. Curr Op Pediatr. 2001; 13: 89-94.
25. Diagnóstico
• Aislamiento en LCR con un cultivo celular.
• Técnica altamente especifica pero técnicamente compleja, de
alto costo y baja sensibilidad (65%-75%)
• Título de EV en el LCR de una meningitis viral esbajo, da un
lento crecimiento, resultados en 3.7 a 8.2 días.
Rotbart HA. Viral meningitis and aseptic meningitis syndrome. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT. (Eds). Infections of the central nervous system. Philadelphia,
Lippincott —Raven. 1997: 23-46
26. Diagnóstico
• Un método de mayor rendimiento y de utilidad en la práctica
clínica es el estudio de la PCR.
• Sensibilidad de hasta un 100% y una especificidad de 94%
Marque Juillet S, Lion M, Pilmis B, Tomini E, Dommergues MA, Laporte S, et al. [Value of polymerase chain reaction in serum for the diagnosis of enteroviral
meningitis.]. Arch Pediatr. Apr 26 2013
29. Tratamiento
• Pleconaril: inhibe replicación viral interactuando con sitios
hidrofóbicos de la cápside viral.
• Disminuye la duración de la intensidad y severidad de los
síntomas en infecciones potencialmente mortales.
• Disminuendo incluso la carga virológica (PCR negativa en
LCR).
Rotbart HA, Webster AD. Treatment of potentially life-threatening enterovirus infections with pleconaril. Clin Infect Dis. 2001; 32:
228-35
30. Arbovirus
• Son virus patógenos transmitido por vectores (artrópodos)
• Mosquitos y aves.
• Tienen una distribución mundial y se asocian a diferente
estacionalidad y característica geográfica,
"Encephalitis", book edited by Sergey Tkachev, ISBN 978-953-51-0925-9, Published: January 9, 2013 under CC BY 3.0
31. Arbovirus
• Manifestación predominante: Encefalitis.
• Pueden causar MA y meningoencefalitis.
• Algunos de los virus son:
• Virus de la Encefalitis Equina del Este, Encefalitis Equina del
Oeste, Encefalitis de St. Louis, encefalitis Japonesa, encefalitis
de California y West NileVirus.
Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000:
959-89: 1016-28.
34. Encefalitis de st. Louis
• Flavovirus.
• qgente causal del mayor número de MA transmitida por un
vector.
• Identificado por primera vez en 1930 en los alrededores de St.
Louis (USA).
• Las aves son su reservorio y los mosquitos su vector.
Lanciotti R, Kerst A. Nucleic acid sequence-based amplification assay for rapid detection of West Nile and St. Louis encephalitis viruses. J. Clin Microbiol. 2001; 39: 4506-13.
35. Encefalitis de st. Louis
• La MA es la única manifestación de este virus en un 15% de los
casos.
• En los niños esta presentación es más frecuente (35%-60%).
• En mayores de 65 años, el 85% se presenta como una
encefalitis.
Lanciotti R, Kerst A. Nucleic acid sequence-based amplification assay for rapid detection of West Nile and St. Louis encephalitis viruses. J. Clin Microbiol. 2001; 39: 4506-13.
36.
37. Virus del Nilo del Oeste
• La transmisión se debe usualmente a la picada de un mosquito.
• Evidencias de la transmisión por transfusión de sangre, donación
de órganos, vía transplacentaria.
• La mayoría de las infecciones son asintomáticas.
• Uno de cada 5 personas desarrollará fiebre y sólo uno de cada
150 tendrá una infección del SNC.
Solomon T, How OM, Beasley D, Macpherson M. West Nile Encephalitis. BMJ. 2003; 326:
865-9.
38. Virus del Nilo del Oeste
• Período de incubación de 2 a 6 días.
• Fiebre con síntomas inespecíficos tales como: mialgias,
artralgias, cefalea, lumbalgia, náuseas, vómito, diarrea y
exantema máculo papular.
• Meningitis, encefalitis, mielitis y sus asociaciones.
Solomon T, How OM, Beasley D, Macpherson M. West Nile Encephalitis. BMJ. 2003; 326:
865-9.
39.
40. VIRUS HERPES
• Son responsables de un 0.5 a 3% de los casos de MA.
• Corresponde a un virus DNA e incluye a los virus: Herpes
Simple tipo 1 y 2,Varicela Zoster, Citomegalovirus, Epstein Barr
yVirus Herpes Humano tipo 6, 7 y 8.
• TODOS pueden afectar al SNC, siendo el virus Herpes Simple
tipo 1 el que presenta las complicaciones más severas.
Victor M, Ropper A. Infecciones virales del sistema nervioso y enfermedades por priones. En: Victor M, Ropper A (eds). Adam’s Principios de Neurología.
2002: 735-67.
41. VIRUS HERPES
• En adultos la infección por Herpes Simple tipo 2 puede causar
una MA, habitualmente en relación con una infección genital
reciente
• En ocasiones puede asociarse a una polirradiculitis o mielitis.
Victor M, Ropper A. Infecciones virales del sistema nervioso y enfermedades por priones. En: Victor M, Ropper A (eds). Adam’s Principios de Neurología.
2002: 735-67.
42. Estudio LCR
• Pleocitosis de hasta 500 cel/mm3, con predominio de
linfocitos.
• En ocasiones puede observarse eritrocitos y xantocromía.
• El contenido de proteínas se incrementa en la mayoría de los
casos y la concentración de glucosa rara vez es menor a 40
mg/dl.
Victor M, Ropper A. Infecciones virales del sistema nervioso y enfermedades por priones. En: Victor M, Ropper A (eds). Adam’s Principios de Neurología. 2002: 735-67
43. PCR virus herpes
• Permite detectar el ADN viral en el LCR en 12 a 24 horas.
• Su sensibilidad y especificidad supera el 95%.
• La sensibilidad del PCR para detectar el ADN del virus
disminuye con el tiempo (100% los primeros 10 días, 30% entre
los días 11-20).
Lakeman FD, Whitley RJ. NIAID-collaborative antiviral study group. Diagnosis of Herpes simplex encephalitis: application of
polimerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease. J Infect Dis. 1995
44. Marque Juillet S, Lion M, Pilmis B, Tomini E, Dommergues MA, Laporte S, et al. [Value of polymerase chain reaction in serum for the diagnosis of
enteroviral meningitis.]. Arch Pediatr. Apr 26 2013;
45. Virus de la inmunodeficiencia
humana
• El VIH puede infectar las meninges tempranamente y persistir
en el SNC después de la infección inicial.
• Puede ocurrir como parte de la primo infección o en pacientes
ya infectados.
• La meningoencefalitis aguda se ha observado en un 5-10% de
los pacientes infectados por HIV durante la primo infección o
síndrome retroviral agudo.
Junkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-
28.
46. Virus de la inmunodeficiencia
humana
• Clínicamente puede presentarse como una MA típica en el
contexto del síndrome retroviral agudo.
• Algunos pacientes pueden presentar una MA atípica que
usualmente se hace crónica.
Junkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28.
47. LCR
• Leve pleocitosis de predominio linfocítario (menos de 200
cel/mm3).
• Proteínas ligeramente elevadas y glucosa normal o levemente
baja.
• Estos parámetros se resuelven habitualmente dentro de dos
semanas.
• En algunos pacientes puede existir un leve aumento de células
de predominio monocítico.
48. Virus Parotiditis
• En población no inmunizada, el virus de la parotiditis es la causa
más frecuente de MA.
• Familia de los paramixiviridae, existiendo un solo serotipo.
• La mayor incidencia se observa en los meses de invierno y
primavera, niños en edad escolar los más afectados.
• El virus se adhiere al epitelio de la vía respiratoria alta,
posteriormente invasión local de la glándula parótida.
Nash D, Mostachari F, Fine A, Miller J, O´Leary D, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344:
1807-14.
49.
50.
51. Virus Parotidits
• Manifestación neurológica más frecuente es la MA.
• Tríada de: fiebre, vómitos y cefalea.
• La fiebre usualmente es alta y dura de 72 a 96 hrs.
• Hipertrofia parotídea sólo se observa en un 50% de los casos.
• La evolución del cuadro es benigno, con una duración de 7 a 10
días.
Nash D, Mostachari F, Fine A, Miller J, O´Leary D, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344:
1807-14.
52. Virus Parotidits
• Pilar de su prevención ha sido la inmunización activa
• Se logrado reducir la incidencia de parotiditis y MA causada por
esta etiología.
• Tresvírica al año de vida.
Nash D, Mostachari F, Fine A, Miller J, O´Leary D, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344:
1807-14.
Pacientes jóvenes y ancianos es frecuente no encontrar síntomas típicos. Alto grado de sospecha.
Más de 71 serotipos
Los individuos suelen infectarse por vía de contaminación fecal-oral, y menos frecuentemente por vía respiratoria. La superficie celular del tracto gastrointestinal sirve como receptor viral, observándose que la replicación viral inicial se desarrolla en el tejido linfático local. Aproximadamente al tercer día de la infección, el virus penetra al sistema circulatorio causando la primera viremia e invadiendo diferentes órganos, viremias sucesivas durante la primera semana, se asocian a una mayor replicación y se correlacionan con los síntomas y signos de la infección viral, en esta etapa inicial ocurre la invasión del SNC (1,2,3). No existe variación por raza ni sexo, la población de lactantes y niños es la más susceptible a la infección (4).
Las alteraciones neurológicas focales son infrecuentes, su presencia debe hacer plantear una encefalitis o una mielitis
lo que es determinado por modelos biológicos particulares del vector y del reservorio animal (2).
La patogénesis comienza por la inoculación del arbovirus por un vector en la piel del individuo, posteriormente ocurre la replicación linfática, la viremia y finalmente la invasión de órganos profundos. Así como muchos otros virus neurotrópicos, la ruta exacta a las meninges y encéfalo no está establecida, siendo una posible vía la diseminación hematógena. Las infecciones en humanos son principalmente en épocas tardías de primavera y principios de otoño
lo que refleja la naturaleza hemorrágica de las lesiones