Meningitis 2015

1. MENINGITIS Y ENCEFALITIS
2015

2. Introducción
• La meningitis y la encefalitis son enfermedades potencialmente
mortales del sistema nervioso central (CNS), la primera presentación
se da con frecuencia en el servicio de urgencias (SU).
• La incidencia anual de meningitis bacteriana en adultos en los
EE.UU. es de aproximadamente 6.4 casos por cada 100.000.
• La encefalitis es una enfermedad menos frecuente que la meningitis.
• La meningitis bacteriana y la encefalitis viral o bacteriana son en
ocasiones emergencias médica, neurológicos, y neuroquirurgicas,
que conllevan una elevada morbilidad y mortalida.

3. INTRODUCCION
• la tríada clásica tienen al menos fiebre, rigidez en el cuello, y el
cambio en el estado mental estaba presente en sólo el 44% de los
pacientes.
• Por el contrario, otro informe pacientes adultos con meningitis a
demostrado que el 95% de los pacientes tenía al menos dos de los
tres elementos de la tríada clásica.

4. SIGNOS DE BRUDZINSKI

5. SIGNO DE KERNIG

7. LA MENINGITIS Y LA ENCEFALITIS LISTA DE
COMPROBACIÓN PARA LA PRIMERA HORA
 Los signos vitales, la historia, el examen
 Acceso IV
 Laboratorios: hemograma, plaquetas, PT / PTT, químicas, hemocultivos
 Líquidos por vía intravenosa
 Inmediatamente administrar dexametasona seguido antibióticos para la
presunta meningitis bacteriana.
 TC de encefalo, si examen neurológico del paciente es anormal
 PL, si la TC y los resultados están disponibles
 Si meningococo, la profilaxis de exposición

8. Evaluación Inicial
• Como con todos los eventos médicos y neurológicos agudos, ABC
básicos de reanimación debe ser evaluado inmediatamente en DE.
• Los signos vitales, incluyendo la temperatura, PA, FC y FR, junto
saturación de oxígeno, una escala de dolor, la evaluación de la
Glasgow (GCS), y una rápida comprobación nivel de glucosa en
suero, debe obtenerse rápidamente triaje

9. DEFINICION
• La meningitis se define estrictamente como la inflamación de las
meninges, mientras que la encefalitis define como la inflamación del
cerebro. Si ambos son inflamado, el paciente tiene meningoencefalitis
• La meningitis provoca fiebre, meningismo, y dolor (por ejemplo, dolor
de cabeza y dolor de cuello), no afecta función cortical (por ejemplo,
la afasia, convulsiones, y hemiparesia).
• La encefalitis típicamente causa alteración cortical, en particular
convulsiones

10. DEFINICION
• La mayoría de los pacientes tienen un predominio de uno u otro, pero
muchos tienen las características combinadas del síndrome
meningoencefalitis.
• Las dos condiciones que son más importantes para reconocer en la
primera hora son la meningitis bacterianas y encefalitis por herpes, ya
que estas enfermedades tienen tratamientos específicos que pueden
mejorar los resultados del paciente si se administra rápidamente

11. • La estrategia de la reanimación inicial en pacientes críticamente
enfermos con sospecha de meningitis , encefalitis debe ser idéntica a la
recomendada para pacientes con sepsis grave.
• comenzando resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión
(presión arterial sistólica <90 mmHg) que persiste después fluido inicial
(20-30 cc / kg de cristaloide más de 30 min).

12. Temperatura, CBC y CT
• Si el paciente tiene alteración del estado mental, déficit neurológicos
focales, edema de papila, nuevas crisis de inicio, o un historial de
enfermedad neurológica o inmunosupresión, una tomografía
computarizada (TC) encéfalo debe ser indicada

13. • Tanto la fiebre (temperatura> 38 C) y la hipotermia (temperatura <36
C) son compatibles con infección del SNC.
• Pacientes inmunocomprometidos, pacientes con meningitis viral, e
incluso pacientes con meningitis bacteriana puede presentar ED sin
fiebre.
• Al igual que la temperatura del cuerpo, CMB puede ser elevado o
deprimido en pacientes con infección del SNC, y frecuentemente con
el aumento de las formas inmaduras

14. La sospecha de infección
• En pacientes en los que existe una moderada a alta sospecha de infección
del SNC y PL aún no se ha realizado, antimicrobianos parenterales no
deben retrasarse a la espera de una TAC
• En los pacientes que no presentan estos síntomas, tienen la condición
mental normal, y no tienen déficits neurológicos focales, una TC encefalo
no siempre se requiere antes de PL.
• Sin embargo, en la mayoría de los pacientes que tienen una presentación
clínica compatible con meningitis bacteriana aguda o encefalitis, habrá
suficiente incertidumbre diagnóstica que la TC es aconsejable antes de la
PL.

15. • Pacientes inmunocomprometidos conocidos o sospechosos pueden
presentar menos síntomas clásicos de la meningitis o encefalitis.
• Para estos pacientes, el médico debe reducir su probabilidad pretest
de estos diagnósticos y errar por el lado de una más completa
elaboración, incluyendo imágenes URGENTE de encefalo y PL.

16. • En los casos de TC encefalo normal , la presencia de fiebre, recuento de
glóbulos blancos anormales, dolor de cabeza y alteración del estado
mental, debe ser de moderada a alta sospecha de meningitis o
encefalitis.
• Hay evidencia para el uso de dexametasona en la meningitis bacteriana,
en particular en infecciones del SNC causadas por Streptococcus
pneumoniae.
• Los pacientes deben recibir 10 mg de dexametasona IV de inmediato y
cada 6 h después. Idealmente, el esteroide se debe dar antes o al
comienzo de la terapia con antibióticos

17. Iniciar antibióticos
• La elección de los antimicrobianos empíricos se basa en varios factores,
incluyendo el curso temporal de la sospecha de infección del SNC; la
edad del paciente; y otros factores de riesgo infeccion.
• Los niños y jóvenes adultos con sospecha de meningitis bacteriana
están en riesgo Haemophilus influenzae (si no vacunada), Neisseria
meningitidis y Streptococcus pneumoniae.
• Adultos de mediana edad están en mayor riesgo Streptococcus
pneumoniae.
• Como tal, ambos grupos deben comenzar con una cefalosporina de
tercera generación y vancomicina en dosis apropiadas para la

18. Iniciar antibióticos
• Los pacientes de edad avanzada y con inmunosupresión, incluyendo
alcohólicos, están en riesgo de Streptococcus pneumoniae y Listeria
monocytogenes.
• Como tales, deben comenzar con ampicilina, una cefalosporina de
tercera generación, y vancomicina en dosis adecuadas para la
penetración en el SNC.
• La vancomicina y trimethaprim-sulfametoxazol se pueden utilizar en
pacientes con alergia a la penicilina.

19. Iniciar antibióticos
• Si hay una alta sospecha de encefalitis viral (déficits corticales,
predominio linfocitario en el LCR) el tratamiento con aciclovir.
• Presunta infección del SNC que evolucionan en el día, la encefalitis viral
y, en particular, la encefalitis por herpes simple (HSE) debe ser
considerado.
• El tratamiento debe comenzar con aciclovir IV a 10 mg / kg cada 8 h. La
hidratación debe ser suficiente para lograr normovolemia, evitando la
complicación de la insuficiencia renal asociado aciclovir.

20. Iniciar antibióticos
• Para las sospecha infecciones del SNC que evolucionan en el día en
un paciente inmunodeprimido, la meningitis por hongos pueden ser
considerado.
• Si hay un alto índice de sospecha de meningitis fúngica, anfotericina
B empírica, se puede considerar.
• De lo contrario, a partir de un agente anti-fúngico después de PL es
típicamente prudente.

21. Punción Lumbar
• Un PL es esencial tanto para establecer un diagnóstico y la adaptación de la
terapia.
• El consentimiento informado debe ser obtenido cuando sea posible.
• Se deben obtener un mínimo de cuatro tubos. Tubos 1 y 4 deben ser enviados para
los glóbulos rojos y los recuentos de glóbulos blancos; tubo 2 para la proteína,
glucosa, y ácido láctico; tubo 3 para la tinción de Gram, antígenos, y cultivo (y tinta
china si se sospecha de infección por hongos).
• Si existe la sospecha de encefalitis herpética, una pequeña cantidad de LCR de
cualquiera de los tubos 2 o 3 deberán enviarse por reacción en cadena de herpes
polimerasa (PCR).

22. PL normal
Un PL se considera normal:
• Si no hay glóbulos rojos
• glóbulos blancos menos de cinco
• la proporción de glucosa en LCR / glucosa sérica> 0,67.
• la proteína <50 mg / dl, y los organismos no se ven en la tinción de
Gram.
• Si todo lo anterior es cierto, la meningitis se descarta

23. Las células blancas LCR Muy alto
• El hallazgo de una elevación marcada en glóbulos blancos, particularmente
neutrófilos, de 100-1.000 o más alto sin un número significativo de los glóbulos
rojos es muy sugerente de meningitis bacteriana.
• Además, la proporción de glucosa en LCR / suero por lo general será
significativamente <0,67, y la proteína LCR se suele marcadamente elevada y casi
siempre> 50 mg / dl.
• Los organismos se ven en la tinción de Gram en aproximadamente 70% de los
casos.
• Cuando se observan estos hallazgos de LCR, el paciente probablemente tiene
meningitis bacteriana.

24. CMB Ligeramente elevada y Sin glóbulos rojos
• Una elevación leve en LCR glóbulos blancos sin glóbulos rojos es sugerente de
meningitis viral o (no el herpes) encefalitis.
• Si el LCR análisis demuestran un recuento normal de RBC, los glóbulos blancos
que van desde 10 hasta 100, a / relación glucosa normal a la glucosa LCR suero,
una proteína <50 mg / dl, y si no hay organismos en la tinción de Gram, entonces el
paciente probable tiene una meningitis viral o (no herpes) encefalitis viral.
• La presentación clínica y de neuroimagen son especialmente importantes en estas
circunstancias

25. GLÓBULOS ROJOS ELEVADOS O
XANTHROCHROMIA
• Si el LCR revela :
• un recuento elevado GR (100-1.000 y superior).
• recuento de leucocitos <5 o menos de 1 WBC / GR 500.
• relación de glucosa en LCR / suero de glucosa> 0,67.
• proteína de <50 mg / dl.
• no hay organismos se ven en la tinción de Gram; y se detecta xantocromía,
entonces el paciente es probable que tenga una hemorragia subaracnoidea que no
fue detectada en la TC.
• Xantocromía puede estar ausente si el PL se hace dentro de las primeras horas de
la aparición de dolor de cabeza (cuando normalmente no se ven glóbulos rojos).

26. MENINGITIS BACTERIANA
• En los pacientes con LCR demostrando la meningitis bacteriana, los
médicos deben continuar antibióticos, suspender aciclovir, y continuar la
dexametasona.
• Algunos pacientes pueden tener una infección del torrente sanguíneo
concomitante con el patógeno ofensivo y pueden requerir terapia
temprana dirigida por metas para la sepsis grave o shock séptico.
• Si PL demuestra una presión intracraneal elevada (ICP), cuando se
mide la OP, se llevan a cabo los procedimientos de emergencia a menor
presión, el paciente debe ser estrechamente monitorizados para
detectar signos de aumento de la PIC.

27. MENINGITIS VIRAL Y ENCEFALITIS VIRAL
• Muchos de estos pacientes tienen un nivel significativamente
deprimido de la conciencia, por lo que la observación cercana, y el
manejo de las vías respiratorias crucial.
• Para el virus del Nilo Occidental, existe el riesgo de
descompensación respiratoria de la debilidad neuromuscular
secundario a la médula espinal.
• La admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para la
observación se justifica con frecuencia.

28. MENINGITIS VIRAL Y ENCEFALITIS VIRAL
• Estos pacientes también pueden tener una disminución del nivel de
conciencia y así tienen un riesgo significativo de la insuficiencia
respiratoria.
• La saturación de oxígeno puede caer primero debido a la aspiración,
pero es más probable pCO2 del paciente se eleve como un indicador
temprano de la insuficiencia respiratoria.
• La admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para la
observación se justifica con frecuencia.

29. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LOS
PACIENTES CON SOSPECHA DE
MENINGITIS
• Los signos vitales, la historia, el examen fisico
• Acceso IV, laboratorios, hemocultivos y lactato
• Líquidos por vía intravenosa
• La inmediata administración de dexametasona seguido apropiada antibióticos para
tratar sospecha de meningitis
• Considere aciclovir
• Obtener TC de encéfalo si alteración del estado mental o hallazgos neurológicos
focales
• Realizar PL (después de los resultados de TC encéfalo disponible, si la TC es
necesario)
• Si meningococo, la profilaxis de exposición

30. • Emergency Neurologic Life Support: Meningitis and Encephalitis
David F. Gaieski • Barnett R. Nathan •
Scott D. Weingart • Wade S. Smith
Published online: 9 September 2012
Neurocritical Care Society 2012