T15. medicina del adolescente

1. Atención integral en
Adolescentes
Dra. Iliana Elcira Romero Giraldo
Pediatra- Medicina Adolescente
INSN
2019

2. ¿ Saben la definición?
• 1. Adolescencia, según la OMS, es la etapa de vida
comprendida entre:
a- 12 a 18 años
b- 10 a 17 años, 11m y 29 días
c- 10 a 18 años
d- 10 a 25 años
e- 10 a 19 años
Pasaje de la niñez
hacia la adultez

3. Adolescencia no es igual que pubertad!!
• OMS: 10 – 19 años
• EVA(MINSA):12 –17 a,11 m y 29 d
• últimos estudios: ¿hasta 25 años? (aún en discusión)
CAMBIOS FÍSICOS OCURREN A LA PAR DE CAMBIOS
PSICOLÓGICOS Y SOCIALES

4. Evaluación Integral de Salud de Adolescentes
(NTS N° 034-MINSA/DGSP-V.02: "Norma Técnica de
Salud para la Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente“- RM Nº 973-2012- 07 DIC 2012
Comprende evaluación :
1. Nutricional,
2. Desarrollo puberal (Tanner)-sexual,
3. Inmunizaciones
4. Riesgo cardiovascular (PA, dislipidemias, p. abdomen)
5. Agudeza visual y auditiva,
6. Odontológica,
7. Físico postural
8. Desarrollo psicosocial,
9. Búsqueda de patología prevalente
10. Tamizaje de violencia, adicciones, depresión, ansiedad
11. Aplicación del cuestionario de habilidades sociales.
Tratamiento y prevención de anemia IMPORTANTE

5. • Varón de 13 años con dolor en rodilla
unilateral en aumento desde hace 4
años. Evaluado como “dolor de
crecimiento”. Hace 4 meses aumento
de volumen y limitación para la
marcha. No RX
Osteosarcoma
Caso
Recordar:
Neoplasias en adolescentes
S. linfohematopoyético
(Leucemia Linfocítica Aguda,
Linfomas, etc)
Óseo
SNC
NO TODO ES PSICOLÓGICO
NO SUBESTIMAR
PROBLEMAS DE SALUD
ADOLESCENTE

6. • Durante adolescencia se adquiere:
• 15 - 20% de Talla Final Adulto
• 40 - 50% del Peso final Adulto
• 50 % de masa ósea final
ANTROPOMETRÍA: IMC, T/E
1. Evaluación nutricional

7. Obesidad en adolescentes
75 - 80 % adol. Obesos  adultos obesos
Diabetes mellitus tipo 2
Acantosis nigricans---Resistencia a Insulina
MAYORMENTE OBESIDAD
ES DE TIPO EXÓGENA

8. Tratamiento anemia y suplementación adolescentes (NT 2017-MINSA)
CONDICIONES
Y EDAD
Hemoglobi
na
(gr/dl)
TRATAMIENTO
Por 6 meses
Dosis máxima: 120 mg/ día
SUPLEMENTACIÓN
Dx Anemia
10- 11 años < 11.5 DOSIS DE 6 m a 11 AÑOS: 3MG/K/DÍA
10 -11 años:
Jarabe: SF 8 cucharaditas / día o
PM 2.5 cucharaditas/ día
Tableta: SF 2 tab/ día o
PM: 1.5 tab/día
SOLO MUJERES
12- 17 años
1 tab SF
+
400 µg ác. Fólico
2 veces / semana
x 3 meses continuos
cada año
12-14 años <12 12- 17 años
Varones y mujeres no gestantes
2 tabletas / día SF
≥ 15 años
VARON <13
MUJER NO
GESTANTE
<12
SF: Sal ferrosa, Tableta 60 mg
jarabe: 15 mg x 5 ml
PM: Polimaltosado, Tableta 100 mg
jarabe: 50 mg x 5 ml
Control Hb: a 3 y 6 m de inicio de
tratamiento
Anemia severa: 8 gr/dl

9. CONDICIONES
Y EDAD
Hemoglobina
(gr/dl)
TRATAMIENTO SUPLEMENTACIÓN
GESTANTE
O
PUERPERA
≥ 15 años
Dx
Anemia
Anemia
severa
2 tab. / día
120 mg Fe
+
800 µ ác. Fólico
x 6 meses
Control Hb:
c/4 semanas hasta
alcanzar Hb ≥ 11
Toda gestante o puérpera
sin diagnóstico DAR PREVENTIVO
Tomar
1era Hb: en 1er. Control
2da. Hb: a 3 m
3e.Hb: antes del parto (37 a 40 sem)
4ta Hb: 30 días postparto (fin
suplementación)
Gestante
<11 <7
GESTANTE ≥ 14 SEM:
1 tab(60 mg Fe) + 400µg ác. Fólico
Dosis: 1tab/día hasta 30 d post parto
SI CPN INICIA > 32SEM: 2 tab / día hasta
30 d postparto
Puérpera
<12 <8 PUERPERIO:
1tab/día hasta 30 d post parto
Tratamiento anemia y suplementación adolescentes (NT 2017-MINSA)

10. TALLA / EDAD

12. Máxima Velocidad Crecimiento Estatural (MVCE)
implica mayores requerimientos nutricionales
Velocidad de crecimiento en etapa puberal :
Varones: 10-12 cm/ año
Mujeres: 8-10 cm/año
< 4 cm/ año: anormal

13. – Talla corta= T/E < - 2 DE para edad y sexo o < 3 p (CDC)
• 80% de tallas bajas variantes normales:
Talla corta familiar y Retardo constitucional del crecimiento
(EO = EC) (EO <EC)
• Solo 20% son tallas bajas patológicas
Sd. Turner
Edad ósea (EO)
Normal: EO= EC ± 2años
Edad cronológica =EC
OJO: <3 DE = NANISMO

14. 2. Desarrollo puberal Tanner (1962)
•Caracteres sexuales secundarios
D. Mamario (M)
M1 Prepuber
M2 Botón Mamario
(Retroareolar):TELARCA
Normal: 8 a 13 años
M3 Sobrepasa la areola
M4 “ Doble Contorno”
M5 Adulto
MENARCA
TELARCA
M1 M2 M3
M5M4
10-15 años

15. Desarrollo Genital (G)
G1: Prepúber
( < 4 ml ) ( < 2cm)
G2: Crecimiento Testicular
(4 –6 ml)- 12 años
* Longitud eje mayor testículo:≥ 2.5 cm
G3: Alargamiento del pene (6 – 12 ml)
* ≥ 3.0 – < 4 cm
G4: Ensancha pene y diferenciación del glande
(12- 20 ml) / ≥ 4- <5 cm
G5: Adulto (> 20 ml )
* ≥ 5 cm Orquidometro
de Prader
G1 G2
G4
G3
G5

16. SECUENCIA DE MADURACION
1ERA
Manifestación
M
G2
(12.2 a)
1 - 2 años
Espermarquia
F
M2
(10 a)
1 año
VP
Menarca
(2 años después)

17. Pubertad Masculino (edad) Femenino (edad)
Precoz < 9 años < 8 años
Tardía > 14 años > 13 años (*)
(*) o No menarca hasta los 16 años o inicio desarrollo puberal sin
menarca luego de > 5 años.
PUBERTAD
RM :Tumoración
selar
Edad: 12 a
VP: 3
G:3
( 10 ml)
EO
EC
Pubertad
Precoz

18. Velocidad de maduración
es variable
( madurador temprano
y tardío= variantes normales) .
¿Influidos por genética o ambiente?
potencial vs expresión
 Edad de: Telarca? Menarca?
 FUR- Régimen Catamenial
Intervalo: 21- 45 días / Duración: 3 a 7 días
 Primeros 2 años anovulatorios: 50 a 80 %
 Estrógenos  Endometrio proliferativo
sangrado abundante e irregular
Dismenorrea
 Secreción genital
(leucorea fisiológica precede 6m a 1 año a
menarca)

19. ¿Para qué sirve esta información?
• Adolescente varón de 12 años, con T/E > 95 p, con Vol. testicular 20 ml
c/u … ¿todo ok?
• Adolescente mujer 11 años, hace 3 meses sangrado genital x 3 días. Ex
físico: M2, no secreción genital…¿es menstruación?
• Adolescente mujer de 16 años, amenorrea primaria. Ex. Físico: M3, talla
corta, telarca a los 10 años. ..¿hasta cuándo esperar menarca?

20. 3. Inmunizaciones (NT 141-MINSA/2018/DGESP)
Vacuna Dosis Edad e intervalos
Hepatitis B 3 0, 1m, 2m
• 5- 15 años : que no recibieron pentavalente completa (0,5 ml)
• 16-59 años que no recibieron o no completaron esquema
vacunación (1 ml) población riesgo /incluye gestantes 3er trim.
Sarampión-
Rubéola
1 5 a 49 años que no recibieron vacuna
Poblaciones de riesgo y en brotes ( no embarazo hasta 3 m luego)
dT
(difteria- Tétanos)
(*)
3 Adol. Mujeres a 12 años (13-15 años si no recibió)
y en edad reproductiva: 16 – 49 años
0,2m,6 m
2 Adol varones: 15 a 69 años
En riesgo: agricultores, recicladores,
metalmecánica, trabajadores de limpieza ,presos
0,2 m
2 Gestante a partir 20 sem Si no recibieron vacuna 0,2 m
(*) Gestantes de 27 a 36 sem Tdap 1 dosis
- SI dTap: mejor entre 11 y 12 años

21. Vacuna Dosis Intervalos y edad
Papiloma virus
Humano
(PVH)
6,11,16 y 18
2 0 Y 6m
niñas y adolescentes de 5to grado primaria o instituciones
educativas publicas y privadas
Niñas entre 9 años a 13 a,11m y 29 d que no estén estudiando
 15 años : 3 dosis ( NO EN ESQUEMA; 0,1-2, 6M)
Vacuna influenza
adulto
(A : H1N1 y H3N2
+ B)
1 vez al año
entre
abril y mayo
• 3 a 59 años
• Gestantes luego de 20 semanas
• Puérperas
• Priorizar personas de riesgo: cv, obesas, enf.
Respiratoria crónica, enf. Renal, etc.
• Personal de salud, FFAA, albergues, zona de friaje,
helada, comunidades nativas, privadas de libertad
Rubéola

22. No en esquema MINSA
adolescente
• Varicela 2 do (mínimo:
1 m intervalo) en <13 a
si > 13 años: 1 dosis
• Hepatitis Viral A : 2
dosis ( intervalo 6 –12
meses)
• Meningococo >10 años
sobre todo en brotes
Varicela

23. • Presión Arterial anual- HTA si:
• PA normal: PAS y PAD < 90 p
• PA NORMAL ALTA PAS o PAD > P 90 o ADOLESCENTES > 120/80
• HTA ESTADIO 1 PAS o PAD > P 95 y < P 99 + 5 mmHg
• HTA ESTADIO 2 PAS o PAD > P 99 + 5 mmHg
 Hiperlipidemia: antecedentes familiares
(enf. coronaria o ACV antes de 55 años,
hipercolesterolemia >240 mg/dl), tabaquismo,
sedentarismo, obesidad, HTA, DM.
EDAD ( AÑOS) PAS PAD
9 - 12 > 110 > 75
12 - 15 > 115 > 75
> 15 > 120 > 80
4. Riesgo cardiovascular (PA, dislipidemias, p. abdomen)
Cortesía Dra. Silvia Alegre

24. 5. Agudeza visual y auditiva
 Visión Tabla de Snellen anual y de
Ishihara ( visión cromática)
 No abusar de uso de pantalla
 Cada 3 años si no hay patología ocular
(entre 10 a 12, 13 a 15, 16 a 18 años )
Audición : no usar audífonos de tapón,
ni usar más de 60min y a 60% de volumen

25. Evaluación postural
TEST DE
ADAMS
Postural: (- )
Estructural: (+ )
Escoliosis
Cifosis dorsal
Hiperlordosis lumbar

26. Pitiriasis
versicolor
Ginecomastia del
Adolescente
Adol. Sano
65% ocurre a los 14 años
Bilateral 80 - 95%
Involución Espontánea
Antecedente familiar
No asociado a medicamentos,
Ni drogas, enfermedades
Si < 4 cm: control x 2- 3 años
Cada 4 a 6 meses
>5 cm: Macroginecomastia
tratamiento y/o Cirugía
Bocio
Patología prevalente

27. Problemas dermatológicos
• Acné
• Dermatomicosis
• Verrugas vulgares
• Dermatitis de contacto, etc.
Dermatomicosis
Dermatitis de contacto
Acné

28. Siempre evaluar genitales y mamas
Adherencias balano
prepuciales
Parafimosis

29. ITS – VIH/SIDA
Enfermedades de
transmisión sexual (ITS)
2010 2015
TOTAL Masculino Femenino TOTAL Masculino Femenino
Total consultas por ITS
19,254 1,104 18,150 24,215 1,242 22,973
A51 - Sífilis precoz.
144 56 88 255 98 157
A52 - Sífilis tardía.
20 8 12 24 13 11
A54 - Infección gonocócica.
221 149 72 253 196 57
ITS Adolescente MINSA 2010-2015

30. Cambios psicológicos y sociales NORMALES
Psicológicos:
• Cambio de pensamiento:
de concreto a abstracto (lógico-formal)
( toma de decisiones Consejería)
• Construcción de Identidad
• Búsqueda de Independencia
Sociales:
• Necesidad de identificación y aceptación:
Influencia de pares/ pareja
Sentido de pertenencia

31. Evaluación psicológica
• Desarrollo de habilidades sociales: comunicación asertiva,
autocontrol, autoestima, toma de decisiones / resiliencia
• Alteraciones de la conducta
• D/C consumo de drogas
• D/C trastornos alimentarios
• Signos de depresión o ansiedad
• Signos de esquizofrenia
• Maltrato infantil- abuso sexual
• Ideación suicida
• Problemas de aprendizaje
• Uso de internet, videojuegos

32. Evaluación social
• Estructura y dinámica familiar
• Escolaridad ( Bullying)
• Relación de pares: amigos, vecinos
• Pareja
• Abandono / ausencia de padres
• Adolescente trabaja
• Cabeza de familia
• Madre adolescente

33. Controles de salud en Adolescentes
• Frecuencia
< 16 años: semestral
≥ 16 años: anual
 Duración entrevista:
1era: 30 a 40 min, siguientes : 20 min.
Estrategia sugerida : desglosar priorizando según cada caso
¿Cómo debe ser?:
• Integral: bio-psico- social y enfoque de riesgo
• Evaluación e indicaciones individualizadas
• Garantizar accesibilidad, privacidad y confidencialidad
• Promover autonomía y auto valimiento

34. Evaluación Integral de Salud de Adolescentes
• Complementar con exámenes auxiliares:
 Hemoglobina, Hematocrito: mujeres 12 a
varones 14 a
(SMA: Ferritina- NT: si no resuelve anemia )
Glucosa
Perfil lipídico: colesterol total y triglicéridos
Según corresponda:
• Si IRS: Papanicolao o inspección visual
con ácido acético diluido al 3-5 % (IVAA)
• Test de embarazo
• Examen de orina completo
• Parásitos en heces seriado y test de Graham

35.  Los adolescentes mueren y enferman más por accidentes
 Se exponen a múltiples conductas de riesgo y >1 a la vez
 A edades más tempranas.
 70% de muertes prematuras en adultos por conductas de riesgo
adoptados en adolescencia: drogas, malos hábitos alimentarios e ITS.
 Inicio consumo de alcohol antes de 15 a  5 veces más chance
alcoholismo en adultez
Conducta de riesgo: comportamiento repetido que lleva a daño
RIESGO = DAÑO

36. Factores y conductas de riesgo - ENFOQUE
DE RIESGO
Factor de Riesgo
Conducta de riesgo
Factor protectorOrientación y/o Consejería
Tratamiento y/o Psicoterapia
Rehabilitación
Riesgo Diagnostico Intervención
Sin FR ni CR Sin riesgo Promoción
Con FR sin CR Riesgo moderado Consejería
Educación
Con FR y CR Riesgo alto Tratamiento
Psicoterapia y/o rehabilitación

37. Conductas de riesgo
• Abuso del consumo de drogas
• Relaciones sexuales precoces, sin responsabilidad
y sin protección
• Violencia ejercida por el adolescente
• Malos hábitos nutricionales
• Poca o escasa actividad física
• Fuga del hogar
• Deserción escolar
• Abuso de aparatos electrónicos
• Trastornos mentales: Suicidio, TCA

38. Cómo entrevistar sobre factores y conductas de riesgo
1- Crear entorno favorable: privacidad, sin interrupciones, respeto
2- Primero el adulto luego el adolescente a solas
3- Encuadre: garantizar confidencialidad, brindar confianza y SER EMPÁTICO
Nada de lo conversado sale fuera sin su permiso SOLO SI NECESITO ayuda
No estamos juzgándolo, queremos ayudarlo
Si no desea responder nos avisa y pasamos a otra pregunta

39. 4- Durante la entrevista: mantener contacto visual ,actitud física,
gestualidad acorde a conversación
- Utilizar generalización: « a tu edad es frecuente que…»
- usar técnicas de escucha activa,
- preguntas abiertas:
CERRADA: « tienes buenas o malas notas»
vs. Abierta:
«cuéntame como van las cosas en el colegio »
«que me podrías decir acerca de …»

40. No se preocupen ...ya falta poco

41. Problemas de salud mental
• Depresión: Episodio depresivo, reacción depresiva, etc.
• Trastorno ansioso: fobia escolar, T.A.Generalizado, etc.
• Trastorno alimentario: Anorexia, Bulimia, por atracones, etc.

42. • Trastorno de conducta
• Maltrato : Bullying , abuso sexual, físico, etc.
• Adicciones: a drogas, internet, juegos de video, etc.
• Ideación/ intento suicida/ autoagresión
• Problemas de orientación e identidad sexual

43. Trastornos de conducta alimentaria (TCA)
DSM IV: caracterizados por alteraciones graves de la conducta alimentaria.
Gold standard: Detener la bajada de peso
Importante detección precoz y manejo oportunos
Co- morbilidad: Depresión (40%), T. Obsesivo Compulsivo(22%), Adicciones,
T. personalidad, Suicidio (20%), personalidad limítrofe, autoagresiones,
conductas impulsivas Maltrato Infantil ( Abuso sexual 25 – 57 %) etc.
• 8-12 mujeres/ 1 varón

44. Signos clínicos TCA
ANOREXIA BULIMIA
• Adelgazamiento progresivo - Peso normal o aumentado
• Amenorreas - T. ciclo menstrual.
• Astenia - Molestias gastro esofágicas
• Intolerancia al frío - Sg. de Russell
• Hipotensión, bradicardia - T. dentales
• estreñimiento /Meteorismo - T. Hidro electrolíticos (*)
• Hipoglicemia - Petequias faciales
• Arritmias/ Prolapso mitral
• Anemia
• T. Hidro electrolíticos (*)
• Disminución de de acción bactericida de granulocitos
• Disminución de linfocitos CD4 y CD8
(*) Hipocalemia: debilidad, confusión, náuseas, palpitaciones,
poliuria, dolor abdominal , constipación, arritmia y muerte súbita.

45. TCA- Pediatrics 2014 AAP. Criterios de hospitalización
Anorexia Bulimia
F. cardíaca < 50 x´ día, <45 x ´ noche Síncope
PA sistólica < 90 mm Hg Potasio sérico < 3.2 mmol/L
Cambios ortostáticos en pulso (>20
latidos/min) o en PA (> 10 mm Hg)
Cloro sérico< 88 mmol/L
Arritmia Desgarro esofágico
Hipotermia Arritmia cardíaca incluida QT prolongado
< 75 % peso ideal o continua perdida de
peso a pesar de tratamiento intensivo
Hipotermia
Grasa corporal < 10 % Riesgo de suicidio
Rechazo a comer
Falla de respuesta al tratamiento Vómito intratable
Hematemesis
Falla de respuesta al tratamiento

46. Trastornos de la Conducta Alimentaria en adolescentes: Descripción y
manejo - López C y col. Rev Med Cl Condes 2011; 22(1) 85 - 97

48. DEPRESIÓN EN ADOLESCENTES
 Con conductas tipo autoagresivas (no suicidas), bajo rendimiento
escolar y aislamiento social, irritabilidad.
• d/c uso de drogas
conducta antisocial
esquizofrenia
Tratamiento: medicamentos + psicoterapia
Inhibidores de recaptación de
serotonina
CORTES AUTOINFLINGIDOS

50. T. Conducta negativista desafiante u Oposicional
• Comportamiento hostil, negativista , desafiante por mínimo 6
meses , con 4 ó más y a menudo :
a- Se encoleriza o pataletas ( pérdida de control).
b- Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
c- Rehúsa obedecer ordenes.
d- Molesta deliberadamente a otras personas.
e-Discute con adultos.
f- Susceptible
g- Colérico y resentido.
h- Rencoroso o vengativo.
D/c Reacción de adaptación
Adolescente

51. 2da.causa de abandono escolar
>50 % de adol. gestantes no deseaban
embarazo
Morbilidad materna:
• ITU
• ANEMIA
• Hipertensión Inducida
• Del Embarazo
• Ruptura Prematura
• De Membranas
• Distocia de parto
Morbilidad RN:
• RCIU
• Prematuridad
• Bajo peso
EMBARAZO ADOLESCENTE

52. Trabajo Interdisciplinario
• Interacción de profesionales de distintas áreas de la
salud con objetivo común y compromiso personal,
enfocan desde diferentes ópticas un problema complejo

53. Malala Yousafzai
Los adolescentes no son un problema sino una
OPORTUNIDAD
para lograr mejorar el mundo : MIRADA POSITIVA

54. Y por su amable
atención ...
ilianaromero2010@gmail.com
Cel: 990-168947 /940- 314274
Algunas veces necesitas mirar la vida desde
una perspectiva diferente…más con adolescentes