HUD

1. HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
MIP BENJAMIN MARTINEZ POZO

2. HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
• Sangrado procedente de aparato genital.
• Aproximadamente en un 25%, la causa del sangrado es un
trastorno orgánico.
• Las hemorragias en prepúberes y postmenopaúsicas suelen ser
originadas por una alteración orgánica.
• El 75% restante son debidos a un trastorno funcional:
alteraciones hormonales que afectan al control del sistema
hipotálamo–hipófiso–ovárico. Son particularmente frecuentes en
mujeres de edad fértil. Es la llamada Hemorragia Uterina
Disfuncional (H.U.D.)

3. DEFINICIONES

4. PATRÓN
MENSTRUAL
NORMAL
Característica NORMAL ANORMAL
Duración 4-6 días Menos de 2 o más
de 7 días
Volumen 30ml Más de 80ml
Intervalo 24-35 días Menos de 24 o más
de 35 días

6. HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL (H.U.D.)
 Conjunto de alteraciones menstruales por exceso que provocan un
sangrado procedente de cavidad uterina (metrorragia) que
responde a un trastorno funcional (tras exclusión de causas
orgánicas).
 Son originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por
defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios.
 Según su ETIOLOGÍA:
 ANOVULATORIAS
 OVULATORIAS

7. ANOVULATORIAS
 Estímulo prolongado de
estrógenos sobre el endometrio
en ausencia de progesterona.
– Ovario polifolicular
– Folículo persistente
 De forma global: Causa +
frecuente
 Adolescentes y periodo
premenopaúsico (ciclos
anovulatorios)
 Manifestación clínica:
MENORRAGIA
 OVULATORIAS
 Alt. Fase Folicular: Mayor o menor
duración
 Alt. Fase Lútea: Insuficiencia del
cuerpo luteo: disminuye la
producción de estrógenos y
progesterona en la 2ª mitad del
ciclo (duración del ciclo acortada)
Causa + frecuente en mujeres de
edad fértil
 Manifestación clínica:
POLIMENORREA

8. Anovulación

10.  La causa más común de anovulación
crónica en mujeres en edad
reproductiva es el síndrome de
ovarios poliquísticos.

11. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• HUD PUBERALES:
– 20% tienen trastornos en la época puberal
– 4-5% encuadradas en HUD
– Producción continua y baja de estrógenos por un aparato
folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si
suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por
privación hormonal o por disrupción)
– Menorragias o hemorragias irregulares.

12. • HUD PREMENOPAÚSICAS:
– El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes
de la retirada definitiva de la menstruación.
– Cuadro típico: Mujer de 40 – 50 años que tras períodos de 2 a 6
semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia. Es la
Metropatía hemorrágica.
– Cuadro más frecuente es el que sigue un patrón irregular.
• HUD EN EDAD FÉRTIL:
– Polimenorreas

13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 CAUSAS GINECOLÓGICAS
• Complicaciones del embarazo: E. ectópico, aborto,
enfermedad trofoblástica gestacional.
• Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial, pólipos,
adenomiosis.
• Neoplasias malignas: ca endometrio, ca cervical.
• Infección: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis
• Sangrado vaginal: cuerpo extraño, varices, ca vulva
• Sangrado cervical: ectropion, condilomatosis, ulceración
(PROCESO DE CÉRVIX)
• Neoplasias ováricas con secreción activa de estrógenos

14. CAUSAS NO GINECOLÓGICAS
• Enfermedades sistémicas: trastornos de coagulación, PTI, leucemia,
hepatopatía, nefropatía.
• Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula anal, lesiones colo-
rectales
• Trastornos genito-urinarios: Hematuria
• Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal
• Iatrogénicas: Anticoagulantes orales, anticolinérgicos, anticonceptivos
orales, fenotiacina, morfina

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
POR EDADES:
• INFANCIA:
– Pubertad precoz (importante observar el desarrollo mamas
y vello púbico)
• Alt. Cerebrales
• Fármacos: Estrógenos
• Tumor suprarrenal u ovárico productor de hormonas
• Disminución hormona tiroidea.
– Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular)
> riesgo cáncer de cérvix y vagina.
– Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual)
– Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)

16. • EDAD REPRODUCTIVA:
– SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad, sin
descendencia, con ciclos menstruales irregulares,
características androgénicas como hirsutismo)
– Métodos anticonceptivos: DIU, progesterona.
– Embarazo y sus complicaciones.
– Endometriosis
– Miomas:
• Subseroso e Intramural: escasa clínica
• Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente
– Patología de cérvix
– Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero
conviene recordarlo) u otro de origen ginecológico

17. • POSTMENOPAUSIA:
– CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA:
• Endometrio: Tumoración que con más frecuencia
produce sangrado.
– Edad media: 61 años.
– Factores de riesgo: Menopausia tardía, nuliparidad,
obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM,
HTA.
• Cérvix
• Vagina y Vulva (menos frecuente)
– Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico)
– Pólipo endometrial
– Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia
endometrial)

18. El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades.
La etiología es de lo más variada aunque las causas se agrupan por edades.
Por ello no es adecuado generalizar a propósito de etiología y terapéutica en
ningún momento de la evolución del problema.
El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico.

19. ESTUDIO DIAGNÓSTICO:

21. ESTUDIO DIAGNÓSTICO:

22. Los dos elementos esenciales para el diseño y
selección de las medidas terapéuticas aplicables a
cada caso, son la etiología y la etapa reproductiva
de la mujer.

23.  En el caso de hemorragias ovulatorias, los AINES son de utilidad en
el control de la menorragia por modulación de las prostaglandinas
vasodilatadoras (E2 e I12). Por medio de la inhibición de la síntesis
de prostaglandinas, el sangrado puede disminuir hasta en 30%;
además, serán de utilidad en caso de que la paciente presente
dismenorrea.
 Los anticonceptivos orales también son efectivos, logrando una
reducción en el sangrado de hasta 50%.
Tratamiento

24.  Los DIU liberadores de progesterona disminuyen también el
sangrado en 80 a 90%, sin embargo sólo se recomiendan en
pacientes que ya no desean embarazarse, debido a que
existen algunos reportes de infertilidad secundaria a estos
dispositivos.
 En casos extremos se puede utilizar un inhibidor del
activador del plasminógeno, como el ácido tranexámico.

25.  En hemorragias anovulatorias, el tratamiento será de
acuerdo con la etiología específica de cada paciente; sin
embargo, en algunas ocasiones la etiología no se puede
determinar (sangrado uterino disfuncional; diagnóstico de
exclusión).
 En los casos de sangrado disfuncional el tratamiento
empírico inicia con anticonceptivos orales o administración
cíclica de progesterona. Los anticonceptivos orales
proporcionan protección adicional contra embarazo en
mujeres con ovulación intermitente.

26.  Para mujeres que no han tenido menstruación por más de 6
semanas, se aconseja la inducción de sangrado por retiro de
progesterona, utilizando acetato de medroxiprogesterona para
minimizar, con la finalidad de evitar una primera menstruación
abundante.

27.  En el caso de hemorragias moderadas que pueden ser
manejadas ambulatoriamente se recomienda la
administración de anticonceptivos orales monofásicos 4
veces al día por 5 – 7 días, y subsecuentemente reducir la
dosis hasta 1 vez al día durante 3 semanas, seguidas de
sangrado por retiro.
 De manera alternativa, se pueden utilizar agentes como el
acetato de medroxiprogesterona o noretindrona por 10 a 21
días. Subsecuentemente, se iniciaría con un régimen de
anticonceptivos orales al siguiente ciclo.

28.  Las mujeres con sangrado ovulatorio son menos propensas a
beneficiarse con progestinas de fase lútea que aquellas con
ciclos anovulatorios. En caso de que se desee fertilidad, se
puede administrar un agente a base de progesterona por 15
días cada mes, con la finalidad de controlar el recubrimiento
endometrial.
 En casos de anovulación, se puede administrar citrato de
clomifeno o pulsos de hormona liberadora de
gonadotropinas.

29.  El danazol es otra opción de utilidad. Las opciones
quirúrgicas se reservan en pacientes en las que el
tratamiento farmacológico no logró detener la hemorragia
(10% de los casos).
 Entre éstas se encuentra la ablación endometrial
histeroscópica o no histeroscópica, o histerectomía.

30. Referencias
 Beckmann C. R. Obstetricia y
ginecología, 6ta edición. 2010
 Berumen-Enciso F, Pavía-Crespo L,
Castillo-Acuña J. Clasificación y
nomenclatura de las alteraciones
menstruales. Ginecol Obstet Méx.
2007;75(10):641-51.