marcapasos definicion y diagnostico

1. Marcapasos
Indicaciones, métodos de
estimulación y modalidades
Dr. Pablo Thomas Vega
Residente de segundo año
Cardiología pediátrica

2. Estimulación eléctrica por marcapasos
Generalidades
• Senning en Estocolmo (1958) y Chardack EUA (1959)
• Implantación marcapasos (Sde. Stokes-Adams)
• 80’s  estimulación AV “fisiológica”
• Modelo, modo estimulación, parámetros programables  mejor
situación clínica / mayor complejidad de los sistemas y nuevas
complicaciones.

4. Generalidades
• Marcapasos bicamerales proporcionan estimulación fisiológica de los
atrios y ventrículos a las alteraciones en la formación y conducción
del impulso cardíaco.
• Adaptación automática del intervalo AV a la FC optimiza el llenado
ventricular por las aurículas.
• Fisiólogos, ingenieros biomédicos y la industria, pretende desarrollar
mejores marcapasos.

6. Generalidades
• Marcapasos consta:
-Generador de impulsos: fuente de energía eléctrica y circuitos
electrónicos (encapsulados herméticamente).
-Conductor de electrodos: conecta generador con corazón.
*Estos 2 más el paciente  Sistema de electroestimulación.

7. Componentes
1. Generador
2. Cables
3. Programador
4. Paciente

8. Generalidades
• Temporales
• Permanentes
• Epicardicos
• Endocardicos
• Unicameral
• Bicameral
• Tricameral (resincronización cardiaca)

9. Física
• Electricidad: flujo de electrones en un conductor.
• Fuerza electromotriz: favorece el flujo de electrones (E). Se mide en voltios (V).
• Flujo corriente (I), se expresa en amperios (A) y la resistencia (R) al flujo se mide
en ohmios (O).
“Estos parámetros se reúnen en la ley de Ohm: Este principio se aplica a los
sistemas del marcapasos”
La energía se mide en Joules o microjoules y corresponde al producto de voltaje,
corriente y tiempo: E = V x V / R x t
Ej. Sistema de estimulación con los siguientes parámetros: fuerza electromotriz 5 V,
resistencia 500 Ohmios, duración de estimulo 0.5 ms = energía necesaria para
estimular el corazón es de 25 microjoules.

10. Generalidades
• Si la resistencia es alta = flujo de corriente es bajo (corazón no podrá ser
estimulado. Ej: fractura de electrodo.
• Si la resistencia es baja = flujo corriente es alto (batería del generador se agotará
prematuramente). Ej: rotura del aislante.
Factores dependientes de duración de batería:
1. Voltaje de salida
2. Ancho de pulso
3. Resistencia al flujo
4. Frecuencia de estimulación programada
5. Porcentaje de tiempo estimulado

11. • Generador de impulsos: utiliza batería de litio. Duración promedio de
8 años.
• Electrodos: polo negativo (catódo), polo positivo (ánodo).
*Sistema bipolar  ambos electrodos están en contacto con corazón;
catódo (-) distal y ánodo (+) proximal.
*Sistema unipolar  solo cátodo (-) está en contacto con corazón, el
ánodo (+) corresponde a la superficie metálica del generador en el
tejido subcutáneo.
Bipolar Unipolar

12. **La configuración bipolar es compatible para operar en forma concomitante
los dispositivos de cardioversión-desfibrilación implantables.
**Los electrodos son de platino e iridio y el aislante de silicón.
**Método de fijación:
-Pasivo: pinzas suaves que se fijan al endocardio
-Activo: tornillo se fija a miocardio
**Se puede estimular AV sincrónica (VDD) con 1 solo cable: extremo distal para
V y proximal A
Bipolar

13. Bipolar

14. I II III IV
Configuración del
electrodo
Mecanismo de fijación Material de aislamiento Fármacos liberados
U: unipolar A: activo P: poliuretano S: esteroide
B: bipolar P: pasivo S: silicona N: no esteroide
M: múltiple O: ninguno D: doble (P+S) O: ninguno
Características
(Tipos electrodos)
Unipolar Bipolar
Ventajas
• Umbrales de estimulación bajos
• Menor resistencia en el electrodo
indiferente
• Mejor análisis de la onda detectada
• Cables más delgados
• Mejor identificación en ECG
• Menos interferencias
• Menos inhibición por
miopotenciales
• Mejor detección de la onda
auricular
• Posibilidad de conversión en
unipolar
Desventajas
• Mayor posibilidad de detección
de interferencias
• Mayor posibilidad de inhibición
por miopotenciales
• Posible estimulación muscular
• Cables más gruesos y menos
flexibles
• Implántación más difícil
• Fabricación más costosa
• Identificación del ECG más difícil

15. Clasificación y formas de estimulación de los
marcapasos
• Código internacional propuesto por V. Parssonet (ICHD)
Posición I II III IV V
Categoría Cámara
estimulada
Cámara sensada
(detectada)
Modo de
respuesta
Funciones
programables
Funciones
especiales
Letra utilizada
A: aurícula A: aurícula T: activada triggered P: programable
(2 parámetros: frecuencia y
amplitud)
B: salva de
estímulos Burst
V: ventrículo V: ventrículo I: inhibida M:
multiprogramable
(3 o + parametros)
N: frecuencia
normal de
competición
D: doble D: doble D: doble (T/I) C: comunicante
(telemetría)
S: respuesta de
exploración scanning
O: ninguna O: ninguna O: ninguna E: control externo
Dispositivo antitaquicardia
provocado por vía externa
(imán, radiofrecuencia, etc)
R: revertida

16. Nomenclatura
• P = detección de un fenómeno auricular
• R = detección de un fenómeno ventricular
• A = aurícula estimulada
• V = ventrículo estimulado
*Al combinarse estos, se obtienen 4 intervalos:
PR: conducción por el sistema normal, inhibido en ambos canales.
AR: detección de actividad auricular espontaneo con estimulación ventricular
consecutiva (VDD).
AV: estimulación auricular seguida por intervalo AV y posteriormente estimulación
ventricular (DVI o DDD).
DDD: estimulado doble, sensado doble y doble respuesta.

17. Interpretación de electrocardiogramas con
estimulación eléctrica
(Ciclos de operación; marcapasos permanentes)
• Milisegundos (ms)
• Abreviaturas: fenómenos naturales,
fenómenos estimulados y
porciones del ciclo operando

18. Selección del modo de estimulación
• VVI
Indicaciones: fa, FA c/bloqueo AV, parálisis auricular. Bloqueo AV en edad avanzada
en mal edo. gral. o escasa capacidad de ejercicio. Bloqueo AV paroxístico, sin
evidencia de conducción VA.
Contraindicaciones: enfermedad del nodo sinusal. Sde. del seno carotídeo. Síncope
vasovagal.
Ventajas: cable único y generador unicameral.
Desventajas: presencia de actividad auricular normal puede generar sde. del
marcapasos.

19. • VVI

20. • DDD
Indicaciones: bloqueo AV sin insuficiencia cronotrópica. Enfermedad del nodo
sinusal sin insuficiencia cronotrópica pero con alteración de conducción AV.
Contraindicaciones: taquiarritmias auriculares establecidas.
Ventajas: mantiene del sincronismo AV. Conserva respuesta sinusal en frecuencia.
Desventajas: dos cables (A y V). Generador costoso y complejo. Taquicardias
mediadas por marcapasos que pueden reducir el límite superior de frecuencia.

21. • VOO
Indicaciones: comprobar carga de batería y en pacientes dependientes de
marcapasos con detección e inhibición inadecuadas.
Contraindicaciones: cardiopatía isquémica, trastorno electrolítico o metabólico, ya
que si la espícula estimula durante la fase vulnerable de la onda T, puede inducir FV
(ritmo compite con espontáneo).

22. • AAI
Inhibido por onda P
Un fenómeno auricular estimulado o sensado = inicia un periodo refractario
Indicaciones: disfunción sinusal y conducción AV conservada.
Contraindicaciones: cardiopatía isquémica, trastorno electrolítico o metabólico, ya
que si la espícula estimula durante la fase vulnerable de la onda T, puede inducir FV
(ritmo compite con espontáneo).

23. • VDD
Estimulación ventricular cada vez que se detecte actividad auricular (P), pero con
inhibición de dicho estímulo cuando hay actividad ventricular espontánea
Indicaciones: pacientes con función auricular conservada y trastorno de
conducción AV.

24. Indicaciones de los marcapasos
Bloqueo AV adquirido
 Clase I
1. Bloqueo AV 3 grado
2. Bloqueo AV 2 grado asociado a bradicardia sintomática
 Clase IIa
1. Bloqueo AV 3 grado asintomático
2. Bloqueo AV 2 grado tipo II asintomático
3. Bloqueo AV 2 grado tipo I asintomático intrahisiano o infra
4. Bloqueo AV 1 grado sin síntomas al sde. de marcapasos
 Clase IIb
1. Bloqueo AV 1 grado > 3 seg con disfunción ICC
2. Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV (incluyendo 1 grado)
 Clase III
1. Bloqueo AV 1 grado asintomático
2. Bloqueo AV 2 grado tipo I suprahisiano asintomático
3. Bloqueo AV secundario a condición transitoria (ej. Toxicidad farmacos)

25.  Bloqueo bifascicular y trifascicular
 Después de la fase aguda del infarto del miocardio
 Hipersensibilidad del seno carotídeo y síncope neurocardiogénico
Clase I
-Síncope recurrente ocasionado por estimulación del seno carotídeo, con pausas > 3 segs
 Enfermedad del nodo sinusal
Clase I
-Disfunción con bradicardia sinusal documentada, inclutendo pausas sinusales frecuentes que inducen síntomas.
 Miocardiopatía hipertrófica
Clase IIb
-Refractarios a tx médico con GTE significativo TSVI
 Miocardiopatia dilatada
 Trasplante cardiaco
Clase I
-Bradiarritmias sintomáticas o incompetencia cronotrópica

26. Complicaciones de los marcapasos
• Electrodos transvenosos son los más usados. Complicaciones en orden de
frecuencia: infecciones, expulsión, desplazamiento del electrodo,
exteriorización, fractura, retención de la punta y extracción de un
fragmento endocárdico al retirarlo.
• Electrodos epicárdicos son los menos usados. Sufren frecuentes fracturas
que ameritan cirugía para reemplazarlos.
• La palpación del generador reconoce un aumento en su movilidad o dolor
en el sitio, que diagnóstica la presencia de una reacción inflamatoria.

27. • Estimulación muscular:
-Diafragma izquierdo (con o sin perforación).
-Diafragma derecho (nervio frénico por mala colocación de electrodo
en AD).
-Estimulación intercostal izquierda (por perforación ventricular).
-Músculo deltopectoral (por rotura del aislante o estimulación unipolar,
disminuir amplitud de voltaje de salida ayuda o elimina estimulación).

28. Fallas en funcionamiento
• Puede ser debido a:
-Alteración en emisión de espículas
a) Ausencia total de espículas.
Agotamiento de la pila, falla del circuito de salida o
interrupción del circuito eléctrico
(generador/sonda/electrodo/paciente).
*Solución  cambiar generador, electrodo o ambos.
b) Irregularidad en emisión de espículas.
Defecto de componente de salida o perdida de la
continuidad del sistema de estimulación.
*Solución  cambiar generador, sistema de conexión o
electrocatéter.
c) Cambios de frecuencia de espículas.
Enlentecimiento de la frecuencia de estimulación. Traduce
agotamiento de pila.
*Solución  cambiar generador.
14 43
y 14
45

29. -Espículas no inducen despolarización miocárdica.
a) Elevación del umbral de estimulación.
Reacción local aguda (se estabiliza a la 3er semana postimplante),
IAM, DHE, fibrosis.
Solución  Reimplantación del electrodo o sustitución del
generador por otro de alto voltaje.
b) Desplazamiento del electrocatéter.
Desinserción de ubicación endocárdica (electrodo flotante) o
perforación miocardio ventricular derecho o tabique
interventricular.
Diagnóstico  Rx (mal ubicado).
Solución  reimplantación del electrodo.

30. 14 46 y 14 47
-Fallas en detección de señales cardiacas.
Los marcapasos de demanda se inhiben ante detección de complejos
auriculares o ventriculares: amplitud (superior al umbral), pendiente,
localización, cronología (fuera del periodo refractario).
Las fallas de detección pueden ser por exceso o defecto.
a) Defecto sensado. No detecta señales que deberían provocar inhibición.
Causas: agotamiento de pila, bloqueo del interruptor de láminas, insuficiente
amplitud o pendiente del complejo espontáneo, periodo refractario
excesivamente largo.
b) Exceso de sensado. Generador detecta señales válidas que no son.
Defecto de marcapasos monopolares (sondas actúan como antena debido a la
separación entre ánodo y cátodo).
Diagnóstico  ciclos anormalmente largos y duración variable.
Causas: detección miopotenciales generados por contracciones de masas
musculares que cubren el generador (pectoral).
Solución  variar el umbral de sensibilidad, cambiar el lugar de implantación
del generador, modificar sistema de estimulación, programar generador a VVT.
Otras causas: detección de la onda T, detección de señales anómalas.
Inhibición por miopotenciales provocados por
movimientos isométricos del brazo homolateral a
la zona de implantación del MCP
Defecto de sobresensado de la onda T (flechas).
Intervalo de escape de la onda T es idéntico al
automático (850 ms)

31. Síndrome del marcapasos
• Ocasionado por:
-Conducción retrógrada  contracción auricular en sístole, ocasionando
distensión auricular e hipotensión por activar barorreceptores.
-Pérdida de la sincronía AV.
-Falta de respuesta cronotrópica.
Síntomas -> debilidad, mareo, síncope e ICC.
Tx = emplear sistemas bicamerales que permitan eliminar detección de
ondas P retrógradas y restablecer sincronía AV.

32. Otras consideraciones
• Generador de litio con carcasa de titanio: contraindica la realización
de RMN.
***ocasiona calentamiento de los componentes, desplazamiento de los
mismos e interferencias con el funcionamiento.
**Existen algunos compatibles con RMN: SureScan, Medtronic, 2011.