arritmias mecanismo de produccion diagnosticos diferenciales y marcapasos

MAURICIO ALEJANDRO USME ARANGO






v T
T
V-30 V-50
Antia arrítmicos
clase I






Antiarritmicos
clase 3
prolongan la
fase 2

v T
T
V-30 V-50
PERIODO REFRACTARIO ABSOLUTO Y RELATIVO

Frecuencia
lpm
Velocidad
conducción
Nodo sinusal 60 – 80 0.05
Células
auriculares
0 0.3 – 1
Nodo AV 15 – 25 0.01 – 0.5
Sistema His
de Purkinje
20 – 45 1 – 4
Células
ventriculares
0 1 – 2
Potencial de acción de las células con
automatismo

Sistema nerviosos Autónomo
Parasimpático
No en his –purkinge
parasimpático
predomina

Sistema nerviosos Autónomo
Simpastico
Simpático derecho
Simpático izquierdo
No en his –purkinge

Electrocardiograma
Onda P: 100 mseg
Onda T: <100 mseg
Complejo QRS: < 100 mseg
Intervalo PR: 160 – 200 mseg
Intervalo QT: 300 – 400 mseg
(mujeres 0.45)

Onda P: 100 mseg
Onda T: <100 mseg
Complejo QRS: < 100 mseg
Intervalo PR: 160 – 200 mseg
Intervalo QT: 300 – 400 mseg
(mujeres 0.45)

Mecanismos de producción de
las arritmias
Alteración critica
Electrofisiología
celular
Error en la
generación del
impulso
Aumento del
automatismo/
actividad
desencadenada
Error en la
conducción del
impulso
1
2
3

Frecuencia
lpm
Velocidad
conducción
Nodo sinusal 60 – 80 0.05
Células
auriculares
0 0.3 – 1
Nodo AV 15 – 25 0.01 – 0.5
Sistema His
de Purkinje
20 – 45 1 – 4
Células
ventriculares
0 1 – 2
1.Iniciacion normal y anormal del lo
impulso

Mecanismos por Iniciación
anormal del impulso
impulso

Mecanismos por Iniciación
anormal del impulso
 El marcapasos fisiológico sinusal
depende de :
1. Potencial diastólico máximo
2. Potencial Umbral
3. Pendiente de fase 4 de
despolarización
Al alteración de cualquiera de estas
puede generar impulso en otras
células automáticas
impulso

Nodo sinusal automatismo
alterado
Asistolia
Inhibición por sobre estimulación- Depende bomba Na+-K+
Ritmo unión

Etiología
1. Efecto parasimpático
2. Enfermedad del nodo sinusal
3. Bloqueo por medicamentos
4. Enfermedad isquémica
5. Defectos en la conducción Nodo –Aurículas

Mecanismo de Automaticidad
Anormal
Potencial Diastólico Máximo y
potencial de membrana normal se
mantiene automatismo
Potencial menor de -65mvol las
aurículas y ventrículos generan
aumento de automaticidad
Ej. IAM -células de purkinge que
sobreviven
Ritmo idioventricular acelerado

R en T
1. Pos despolarizaciones tempranas en fase 2 dependen de los canales
lentos de Ca++ Pues los de sodio están bloqueados
2. Pos despolarizaciones tempranas en fase 3 dependen de rápidos de
Sodio parcialmente abiertos y lentos de calcio

Etiología : Enlentecimiento de la
re polarización
 Estiramiento mecánico de fibras de purkinge
 IAM , ICC, Takotsubo, aneurismas
ventriculares, hipokalemia, hipomagnesemia

1. Principal causa
2. Entrada de calcio
intracelular
3. Ej intox digitalica
4. Aumento tono adrenérgico
5. Arritmias en deportistas
corazones sanos y
coronarias sanas principal
mecanismo
6. Paciente sin bradicardia

Impulso se genera
No se propaga
1. Efecto medicamentoso
2. Daño o lesión del tejido Ej
IAM
3. Impulso bajo umbral para
propagarse ( conducción
decremental)

Taquicardias Supraventriculares

Clasif.Origen anatómico = Decisión de tratamiento

TAQUICARDIA SINUSAL APROPIADA
( INDEPENDIENTE DEL NODO AV )
Frecuencias desde 101 hasta 150 minuto
Desencadenadas por estímulos como
1. Dolor
2. Ansiedad
3. Esfuerzo físico
4. Fiebre
5. Hipovolemia
Manejo control del facto desencadenante
Maniobras vágales disminuyen transitoria mente la
maniobra pero no la controlan

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA
( INDEPENDIENTE DEL NODO AV )
Frecuencias desde 101 hasta 189-190 minuto
SIN ESTIMULO FISIOLOGICO IDENTIFICABLE
1. Hipertiroidismo
2. Anemia
3. Feocromocitoma
4. Disfunción autonómica por diabetes
2 variantes
-frecuencia cardiaca en reposo mayor a
100
-Respuesta exagerada al mínimo ejercicio
Adrenerg
Vago
B bloq

TAQUICARDIA SINUSAL POR RENTRADA

TAQUICARDIA SINUSAL POR RENTRADA
Inicio súbito- paroxístico y terminación súbita la mayoría de las veces
Se origina en un latido atrial prematuro que estimula el nodo
Frecuencias cardiacas menores que las de la taquicardia sinusal inapropiada
Masaje carotideo podría terminar la taquicardia a diferencia de la sinusal inapropiada
tratamiento con :
- Beta bloqueadores
–Calcio antagonistas no dihidropirimidinicos ( verapamilo -Dialtiazem)

TAQUICARDIA ATRIAL ECTOPICA
UNIFOCAL Paroxística y Automática
 Paroxística aurículas dilatadas –Cx niños—
 Automáticas –Corazones sanos –Aceleración -Desaceleración
 Frecuencias entre 150-200 a veces 250minuto
 Ondas P de igual morfología en la misma derivación RR
constante

TAQUICARDIA ATRIAL ECTOPICA
MULTIFOCAL
3 O MÁS MORFOLOGIAS DE ONDA P EN LAS MISMAS DERIVACIONES 
RESISTENTES A LA CARDIOVERSION
EPOC
ICC

FLUTTER AURICULAR

Flutter atrial Tipo I típico 88/ 100MIL
Asas de entrada entre las 2 cavas en la
aurícula derecha bien definidas
Frecuencia auricular >250min
A favor o en contra de las manecillas del
reloj
ICC EPOC , neumonías, hipertiroidismo
*TIPO 2  Asas- anatómicamente mal definidas
*Flutter incisional  pos Qx cardiaco

FLUTTER AURICULAR

Flutter en contra de las manecillas del
reloj ondas F negativas cara inferior y
positivas en V1
Arritmia más sensible a la cardioversión

FLUTTER AURICULAR

Tratamiento depende de :
1. Estabilidad / inestabilidad
2. Cardioversión electrica en
inestables
3. Tiempo desde el inicio de la
arritmia
4. control de frecuencia
5. Volver ritmos sinusal
6. Anti coagulación
Arritmia más sensible a la cardioversión paciente inestable o
sin respuesta tratamiento farmacológico 50 julios
No SIRVE LA ADENOSINA
3:1
Ablación
istmo cavo
tricuspideo

FIBRILACION AURICULAR
Asociada a enfermedad cardiaca estructural
1. Ausencia de onda P –Línea fibrilada
2. Alternancia eléctrica
3. RR variable
A diferencia del Flutter importa más en la Fibrilación Auricular
el crecimientos de la Aurícula izquierda que la derecha
En su patogenia esta la teoría de ´´Circuitos de entrada múltiples´´
Aurícula aporta 20% del volumen di fin de diástole
Frecuencias cardiacas de pacientes con FA entre 80-90 minuto

Tratamiento depende de
1. Estabilidad del paciente
2. Tiempo de evolución de la arritmia
Maniobras vágales inicialmente con precauciones
A-ADENOSINA NO SIRVE
B-BETABLOQUEADORES
C-CALCIO ANTAGONISTAS
D-DIGITALICOS
A-AMIODARONA
Arritmia resistente a
cardioversión
200j monofásico
100julios bifásico

Arritmia resistente a cardioversión
200j monofásico
100julios bifásico
Exitosa 75% -90% pacientes
Sin tto Antiarritmico recurre 70% a meses

PISO
SUPRAVENTRICULAR
PISO AURICULAR
PISO AV
PISO
VENTRICULAR
QRS Angosto
QRS Ancho
TAQUICARDIAS DE LA UNION
RITMOS DE LA UNION AV
Pos IAM
Miocarditis
Pos Cx
cardiaca
RITMOS DE LA UNION FRECUENCIAS HASTA 120 MINUTOS
PUEDEN TENER DISOCIACION AV RR VARIABLE ONDA P VISIBLE/ NO
VISIBLE

1. FORMA MÁS COMUN DE TSV
PAROXISTICA 60%
2. TIPICA O LENTO RAPIDA (90%
DE LAS TAQUICARDIAS POR
RNAV)
3. PROMEDIO DE EDAD 30-40
AÑOS
4. 70% MUJERES
5. RR CONSTANTE
6. FCIAS ENTRE 160 -220 MINUTO

1. RITMO REGULAR
2. QRS ANGOSTO
3. NO SE OBSERVA P
QRS
P
DENTRO
DEL QRS
P
PLANO DE LA UNION AV
QRS
P

Pueden ser :
RITMO REGULAR
1.REGULAR SIN P
2. REGULAR CON P DESPUES DEL QRS
3. REGULAR CON P NEGATIVA ANTES DEL QRS
4. QRS ANGOSTO
QRS
P
DESPUES
DEL QRS
P

1. RITMO REGULAR
2. QRS ANGOSTO
3. P NEGATIVA ANTES DEL QRS
QRS
P
NEGATIVA
ANTES DEL
QRS
P
QRS
P
BETABLOQUEADORES PARA EL MANEJO
DEL AUTOMATISMO

? Ausencia de RS en todas las precordiales?
Solo QS, QR ó R

¿Intervalo R a S > 100ms en cualquier
precordial?

Si no esta seguro,
considérelo una
TV

Clasificación de los Bloqueos
Auriculoventriculares
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado
Mobitz I ( Wenckebach)
Mobitz II
Bloqueo AV Completo

 Origen supraventricular
 Una onda P por cada complejo QRS
 Intervalo PR mayor de 0.20 seg.
 Morfología de QRS normal ( casos especiales con
imagen de bloqueo de rama del haz de his
Bloqueo AV de primer grado
CARACTERISTICAS ELECTROCARDIOGRAFICAS

 Orígen supraventricular
 PR progresivamente más largo hasta que falla un
QRS
 R-R igual o progresivamente más corto
 Cuando falla reinicia PR corto
 No produce efecto hemodinámico , es transitorio
Bloqueo AV de segundo grado
Mobitz I

P P P P SIN QRS
Mobitz I
NOTESE PR PROGRESIVAMENTE ALARGADO
EN UN SOLO SITIO LA P ESTA SIN QRS
CUANDO HAY P SOLAS , MEDIR PR !!

 Origen supraventricular
 PR permanece constante hasta que falla un QRS
 R-R constante hasta que falla un QRS
 QRS ancho pues involucra las dos ramas del HH
 Frecuencia de conducción variable: 2 ondas P por un QRS, 3
ondas P por un QRS . BAV 2 grado Mobitz II 2:1, 3:1, 4:1.
Mobitz II

Mobitz II
EXISTEN ALGUNAS P SIN QRS
NOTESE PR SIEMPRE FIJO
EXISTE RELACION P-QRS-T CUANDO CONDUCE

Mobitz II
P P P P P

• Origen supraventricular o ventricular
• PP constante
• R-R constante
• Frecuencia de la onda P es mayor que QRS
• PR nunca es igual
Bloqueo AV Completo o tercer
grado

Bloqueo AV Completo o tercer grado
EXISTEN Ps SOLAS ( SIN QRS)
NO HAY PR FIJO NI PR PROGRESIVAMENTE ALARGADO
EL QRS VA POR SU LADO CON FRECUENCIA LENTA
LA P VA TAMBIEN POR SU LADO CON FRECUENCIA MAS
RAPIDA

Bloqueo AV Completo o tercer grado
P
P
P P P P
QRS QRS

Mauricio Alejandro Usme Arango
Residente de 3 año
Medicina de urgencias

Procedimiento
salvador en urgencias
Bradiarritmias
Bloqueos
Colapso
hemodinámico
Marcapaso ofrece
cronotropismo
Inotropismo
Mejora Q cardiaco
Marcapasos
en
urgencias

Restaurar
despolarización
Cronotropismo
adecuado
Mejorar
contractilidad
Mejorar gasto
cardiaco

Acceso venosos escogido
Objetivo es colocar el marcapaso en
las cavidades derechas
Ventriculo derecho
VVI
VVI
V: Ventrículo estimulado
V: Ventrículo Sensado
I: Inhibición al sensar estimulo
ventricular
Marcapasos

Marcapasos en urgencias
Transvenoso
Transcutaneo
Esofágico –
epicardio
Endocardio

Acceso venosos escogido
Objetivo es colocar el
marcapaso en las cavidades
derechas
Ventriculo derecho
VVI
VVI
V: Ventrículo estimulado
V: Ventrículo Sensado
I: Inhibición al sensar estimulo
ventricular
Marcapasos

0.5-20mA
70-80min
Asincronico
Demanda

Tipos de Marcapasos
 Temporales: el generador no esta
implantado en el paciente.
 Es el que se emplea para resolver urgencias,
permite conservar la estabilidad
hemodinámica y la perfusión de un paciente
mientras se evalua la necesidad de implantar
un marcapasos definitivo.
 Permanentes: el generados esta
implantado en el paciente.
 Tiene como objetivo estar alojado en las
cámaras cardiacas cumpliendo su función
un largo tiempo.

Temporales
 Transcutáneos (generalmente incluidos
en algunos desfibriladores): los
electrodos se colocan sobre la piel, uno
en la parte anterior del tórax (electrodo
negativo) y otro en la espalda o el
costado (electrodo positivo, rojo) (sin
humedad)
 Tienen la modalidad de marcapaso o
desfibrliador.

Temporales
 Transvenoso: los electrodos son
colocados a través de una vía central
hasta contactar con el
endocardio. (yugular o subclavia)
 Cateteres marcapasos con balón de
flotacion en la punta. (menos estables)
 Cateteres Swan-Ganz con función
adicional de marcapaso.

Conceptos
 Electrodos.
 Unipolares: tienen un polo negativo
(catodo)en contacto con el tejido
miocárdico y un polo positivo(anodo)
lejos del corazón.
 Bipolares: catodo en la punta y anodo
en region proximal 2-5cm de la punta.
Ambos polos intercardiacos.
(transvenosos)

Conceptos
 Intensidad o amplitud (OUT-PUT). Es la
intensidad del estímulo eléctrico
generado por el marcapasos. Su valor ha
de ajustarse para que sea capaz de
despolarizar el miocardio (en el monitor
veremos una espiga seguido de una onda
eléctrica). En los modelos externos puede
verse un indicador que señala el estímulo
(―PACE‖). Su valor suele programarse
entre 1 y 20 miliamperios.

Conceptos
 Sensibilidad. El marcapasos reconoce la
actividad eléctrica espontánea del corazón
desde un umbral que nosotros
programamos, que se denomina
sensibilidad y se expresa en milivoltios.
Normalmente se programa un valor menor
de 6 milivoltios, y en los dispositivos
externos puede apreciarse una señal
luminosa que indica la detección de la
actividad eléctrica espontánea del paciente
(―SENSE‖).

Conceptos
 Frecuencia. Es la frecuencia de
estimulación programada del marcapasos,
si la frecuencia cae por debajo de ese
valor, el marcapasos comienza a entrar.
 Intervalo aurículo-ventricular. Es el
tiempo en milisegundos entre la
estimulación auricular y la ventricular.
Debe cambiarse según la frecuencia
programada en el marcapasos, algunos
marcapasos la ajustan automáticamente.
Entre 50 y 300 milisegundos.

METODO DE INSERCION
TECNICA A CIEGAS
Catéter se
inserta
encendido
A 20cms
de la piel
se infla
balón
Frecuencia 80
min previa
inserción
MAXIMO
AMPERAJE
20mA
ASINCRONICO

En v1 se observa imagen de bloqueo de rama izquierda
En v1 se observa imagen de bloqueo de rama izquierda
DESINFLA EL BALON AL OBTENER LA CAPTURA

Verificación
 Se deja Fcia cardiaca
80min
 Se baja la salida en mA
hasta que se pierda la
captura y se sube luego
2.5 veces el minimo
umbral de captura
 Idealmente <1mA
umbral para dejar entre
2-3mA
 Si se requieren 5-6mA
se debe reposicionar
catéter
 Sensibilidad solo si
modo a demanda o
sincronico
 Se disminuye fcia del
equipo <10 latidos por
debajo de la frecuencia
del paciente
 Se aumenta la
sensibilidad al máximo y
se va disminuyendo
hasta que el equipo
sense la actividad del
paciente
 Se deja a este nivel

METODO DE INSERCION
POR EKG
Catéter se inserta
conectado a V1
EKG
A 20cms de
la piel se
infla balón

TECNICA GUIADA POR EKG
Desinflar el
balon aquí

v1
Desinflar
el balon
Desinflar
el balon

Sensibilidad
 Para determinar la sensibilidad se disminuye la frecuencia del
marcapaso hasta que sólo quede la indicación de onda R
sensada.
 Luego se gira el control de sensibilidad = sense en mV
(miliVoltios) hacia el máximo valor, donde está el indicador de
asincrónico (Async), esto quiere decir la mínima sensibilidad,
puesto que el generador de marcapaso siempre estará
disparando al no lograr sensar ningún potencial de alto mV. El
valor de mV donde empieza a ocurrir este disparo automático
del marcapaso es el umbral de sensibilidad
 Se gira nuevamente el control de sense hacia un punto donde
el marcapaso se inhiba con la actividad intrínseca del corazón,
usualmente cerca de 6 mV y es propicio para el funcionamiento
del generador a demanda o modo sincronizado.

MARCAPASOS TRANSCUTANEO
Sedación y analgesia
Puente al Transvenoso

•Lenta (bradicardia absoluta = frec. <60 lpm)
o
•Relativamente lenta (frecuencia menor
que la esperada de acuerdo a patología de base)
. Asegure la vía aérea no invasivamente
• Asegure monitor/desfibrilador si disponible
Evaluación Primaria ABCD
Evaluación ABCD Secundaria
• Evalúe ABC secundarios (se requiere manejo invasivo de VA?)
• Oxígeno–accesoIV–monitor–líquidos
• Signos Vitales, oximetría de pulso, monitor PA
• Obtenga y revise ECG 12-deriv.
• Obtenga y revise Rx de tórax portátil
• Historia enfocada al problema
• Examen físico enfocado al problema
• Considere causas (diagnóstico diferencial)
Algoritmo de Bradicardia

Secuencia de intervención
• Oxigeno: SaO2 > 90%.
• Atropina 0.5 to 1.0 mg
• Marcapaso Transcutáneo sí hay
• Dopamina 5 to 20 µg/kg por minuto
• Epinefrina 2 to 10 µg/min
• Isoproterenol 2 to 10 µg/min
Síntomas y Signos de Gravedad
por la Bradicardia?
Bloqueo Av 2° grado tipo II
o
Bloqueo AV de 3er grado?
Instrucciones observe
• Prepare marcapaso transvenoso
• Si aparecen síntomas, use marcapaso
transcutáneo hasta colocar marcapaso
transvenoso
No Si
SiNo
Algoritmo de Bradicardia

140
Marcapaso Transcutáneo: Captura” vs “No Captura”
Marcapaso por abajo del umbral:
no captura
Marcapaso por arriba del umbral:
con captura
Espiga
Captura:
• Espiga + QRS ancho
• QRS: polaridad opuesta
25 Feb 88 D I Tamaño 1.0 FC=41
25 Feb 88 D I Tamaño 1.0 FC=43 35 mA
25 Feb 88 D I Tamaño 1.0 FC=71 60 mA
Bradicardia: Sin marcapaso
Umbral (35 mA): No Captura
Umbral (60 mA): con Captura
Bradicardia: sin marcapaso

MARCAPASO
 Letra 1: Cavidad
Estimulada.
(O,A,V,D)
 Letra 2: Cavidad
sensada. (O,A,V,D)
 Letra 3: Respuesta a
la cavidad sensada.
(O,I,T,D).

MARCAPASO DEFINITIVO
Indicacion Clase I:
 Bloque AV completo o 2 grado Mobitz II
asociado a:
 Bradicardia sintomatica.
 Arritmia que requiera bradicardia.
 Ritmos de escape < 40 l.p.m.
asistomatico.

MARCAPASO DEFINITIVO
Indicacion Clase III:
 Bloque AV de 1 grado asintomatico.
 Bradicardia asintomatica.
 Bloqueo AV de 2 grado asintomatico
suprahisiario.
 Bloque AV transitorio.

arritmias mecanismo de produccion diagnosticos diferenciales y marcapasos

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (14)

Similar a arritmias mecanismo de produccion diagnosticos diferenciales y marcapasos

Similar a arritmias mecanismo de produccion diagnosticos diferenciales y marcapasos (20)

Más de Mauricio Alejandro Usme Arango

Más de Mauricio Alejandro Usme Arango (20)

arritmias mecanismo de produccion diagnosticos diferenciales y marcapasos