Este documento describe la meningitis, incluyendo su etiología, clínica, exámenes de diagnóstico y tratamiento. La meningitis puede ser bacteriana, viral o fúngica, y los síntomas incluyen fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado de conciencia. El examen de líquido cefalorraquídeo es fundamental para el diagnóstico, mostrando leucocitosis y baja glucosa en la meningitis bacteriana. El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro iniciados

1. Meningitis
Dra Marcela Alarcón
Clases 4º UNAB 2016

2. A revisar
 Meningitis generalidades
 Meningitis Bacteriana
 Meningitis Viral
 Encefalitis viral

3. Meningitis
 Respuesta inflamatoria por infección de
meninges y del LCR (del espacio
subaracnoídeo y ventrículos cerebrales)
 Incidencia de meningitis
 bacteriana 4-8 por 100.000 hbts. en mayores
de 16 años (USA)
 Viral: 11/100.000 hbts por año (USA)

4. Etiología de meningitis
 Bacteriana
 Viral
 Fúngica
 Inflamatoria: ej. LES
 Compromiso neoplásico: leucemias
 Traumática
 Drogas: Ibuprofeno, Sulfas, AINES, Inmunoglobulina ev

5.  Término “Meningitis Aséptica”
 Clínica y laboratorio de meningitis, pero
cultivos son (-)
 Etiología
 Virales
 Hongos
 Bacterianas parcialmente tratadas
 Infecciones bacterianas para meningeas
 TBC

6. Clínica
 Variada
NEONATOS Y ANCIANOS SE PRESENTAN ATIPICAMENTE.
Vómitos Fiebre Cefalea Rigidez de
nuca
Fotofobia Letargia,
sopor
Artralgias Rash
Exantema
petequial

7. Exantema petequial

8. Clínica:
 Tríada clásica
 Fiebre, rigidez de nuca y compromiso de conciencia
 Baja sensibilidad:42%
 Síntomas: mayoría de los pacientes tienen al menos
dos de los sgtes.
 Cefalea
 Rigidez de nuca
 Fiebre
 Compromiso de conciencia (score glasgow menor 14)

9.  Últimos casos de meningitis: Clínica
abdominal!!!!

10. Clínica Neurológica:
 Compromiso de conciencia: Letargia a coma
 Convulsiones
 Delirio
 Déficit neurológico: hasta 20% pacientes
 Parálisis pares craneanos IV, VI, VII, VIII
 Déficit focales
 Afasia

11. Signos Meníngeos
 Signo de Brudzinski:
 Flexión espontánea de las caderas y rodillas
cuando el cuello es flexionado pasivamente.

12. Signos Meníngeos
 Signo de Kernig: Resistencia a la extensión
de piernas y rodillas. (flexión o dolor de
caderas y/o rodillas al extenderlas
activamente)

13. ¿Qué exámenes pedir?
 Generales: como toda sepsis
 HGMA
 PCR
 GSA-ELP
 Función renal
 Pruebas de coagulación
 Glicemia, proteínas plasmáticas
 Hemocultivos
 Sedimento orina – urocultivo (por dg
diferencial)

14. ¿Qué exámenes pedir?
Específico: Punción lumbar
 ¿Cómo hacerla?
 Qué necesito?:
 Trocar PL 20-22 gouge (mayor número más
delgado, niños 25G), anestesia local, técnica
estéril, frascos de recolección
 Guardar frasco confirmatorio!!!!
 Línea imaginaria espinas ilíacas postero
superior y apófisis L3 a L5
 Posición
Posición acostada

15. Contraindicaciones PL
 Signos de hipertensión endocraneana
 Papila edema
 Signos focales neurológicos
 Convulsiones
 Compromiso conciencia severo
 ***inmunosuprimidos
 Coagulopatía (INR > 1.5, pqtas < 50.000,
anticoagulación)
 Infección cutánea local
 Compromiso hemodinámico o respiratorio severo
 Cirugía lumbar previa (solicitar asistencia anestésica
o bajo radioscopía )
Solicitar TAC de Cerebro antes de PL

16. Complicaciones PL
 Lesión raíces nerviosa
 Hemorragia:
 Hematoma epidural
 Hematoma subdural
 Herniación cerebral (1% - 7%)
 Cefalea post punción (hasta 30%)
 Neuropatía craneal

17. ¿qué pedir en PL?
 Citológico
 Si se sospecha PL traumática:
 restar 1 glóbulo blanco cada 500 a 1500 hematíes
 Química:
 Proteínas : Restar 1mg por dL/1000 GR
 Glucosa
 Lactato: discutible utilidad (>4.2)
 GRAM y cultivo

18. Gram y cultivo corriente en PL
 Cultivos son + en 70-85%
 Relacionado con carga bacteriana y uso ATB
 Depende de patógeno
 Neumococo 90%
 H Influenzae 86%
 Meningococo 75%
 Bacilos gram (-) 50%
 Listeria 33%

19. Meningitis: PL
Leucocitos Tipo
células
Aspecto Glucosa
mg/dL
Proteínas
mg/dL
Normal 0-6 Linfocitos Transparente 50-75 15-40
Bacteriana Común1000 a 5000
Raro <100 y >10.000
80-90%
Neutrofilos
(10% MN)
Purulenta
“pisco sour”
< 40
Fcte <10
***
> 250
TBC 5-100 Linfocitos Agua de roca
Leve turbidez
< 40 > 250
Viral 5-100 (raro > 1000) Linfocitos Agua de roca
Leve turbidez
Normal
Leve ↓
50 -250
** Razón de glucosa LCR/plasma < 0.4 tiene 80% Sb para meningitis bacteriana

20. Tinción de gram
 Meningococo: Neisseria meningitidis:
diplococo gram (-) intracelular
 Neumococo: Streptococcus pneumoniae:
diplococo gram (+)

21.  Haemophilus influenzae: bacilo gram
negativos pleomorfos cortos
 Raro en adultos
 Listeria monocytogenes: bacilo gram (+)
 OH
 Niños, ancianos
 Embarazadas

22. ¿qué pedir en PL?: Test de látex:
 Partículas de látex recubiertas con anticuerpos contra
diferentes microorganismos → identifica antígeno.
 Rápido, buena sensibilidad y epecificidad
 No requiere viabilidad bacteriana, pero depende de
carga de microorganismos
 Disponible para:
 Cryptococco neoformans
 Haemophilus influenzae tipo b (Sb 78 -100%)
 Streptococcus pneumoniae (Sb 67-100%)
 Neisseria meningiditis (tipos A, B, C, W e Y) (no B) (Sb
50-93%)
 Streptococcus beta hemolítico grupo B.
 E.coli K1
RESULTADO (-) en LÁTEX
NO DESCARTA M BACTERIANA

23. ¿qué pedir en PL?
 ADA (mayor de 7 sugiere TBC, 50% de pctes alta)
 Cultivo de Koch
 Tinción con tinta china (Indian Ink): Cryptococco
neoformans
 PCR en tiempo real: amplifica ADN (Sb y Es 90%)
 Bacteriana:
- Neumococo, Meningococo, H. influenzae
- Identifica ADN bacteriano
 Viral
- Enterovirus
- Virus herpes permanece + hasta 10 días
 Caro, poco disponible  Confirmacion ISP

24. Meningitis Bacteriana

25. Meningitis bacteriana
 Etiología varía según grupo etario e
inmunidad
 Recién nacidos:
 Streptococcus B hemolitico grupo B
 Listeria monocytogenes
 Bacterias entéricas gram (-): E coli
 Lactantes y niños:
 Meningococo
 Haemophilus influenzae tipo B
 Neumococo

26. Meningitis bacteriana
 Adultos normales (inmunocompetentes)
 Neumococo
 Meningococo
 Adultos ancianos (> 60 a) , OH crónicos, DM,
inmunocomprometidos (no VIH): “adulto
especial”
 Listeria monocytogenes
 Neumococo
 Meningoco
 Bacilos gram (-)
 Haemophilus influenzae tipo B (OH, inmunidad ↓)

27. Meningitis bacteriana etiología
 Post quirúrgico o post traumática:
 Neumococo
 Staphylo aureus
 Bacilos gram (-)
 E. coli
 Klebsiella pneumoniae
 Pseudomona aeruginosa
 Acinetobacter baumanni

28.  DEMOSTRADO que latencia en inicio
antibiótico (mayor a 6 hrs.) aumenta riesgo
de mortalidad y secuelas
 Inicio precoz de ATB (4 hrs)
 No dilatarlo por realizar PL

29. Antibiotico
 Bactericida
 Penetrar SNC
 DOSIS ADECUADAS (+ALTAS)

30. Terapia antibiótica según grupo
Grupo etario Antibiótico sugerido
Recién nacidos Ampicilina + Aminoglucósidos
Ampicilina + Cefotaximo
Niños y adultos - Cefotaximo 2 gr ev c/6 hrs. o Ceftriaxona (2 grs.
e.v. c/12 hrs.) (Dosis altas!!!)
- Asociar Vancomicina (500 -750 mg ev c/6 hrs) si
R a PNC de neumococo
- Si cepa sensible, cambiar a PNC
Adulto especial Ceftriaxona o Cefotaximo + Ampicilina (2 grs ev
c/4 hrs)
Post qx o trauma Vancomicina + Ceftazidima (2 grs. e.v. c/8 hrs)
Si alergia severa a PNC: Cloranfenicol + Sulfa + Vanco

31. Corticoides en Meningitis Bacteriana
 Demostrado en varios estudios utilidad en
adultos con M. Bacteriana por Neumococo
 ↓morbi – mortalidad
 Antes o junto a primera dosis de antibióticos
 Dexametasona 10 mg ev c/6 hrs por 4 días
 Solo mantener si se confirma neumococo (o
germen desconocido)

33. Complicaciones M. Bacteriana

34. Complicaciones M. Bacteriana
 Muerte
 7%: H influenzae, streptococo grupo B o meningococo
 15% listeria
 20% neumococo
 Riesgo muerte aumenta en:
 Comp conciencia al ingreso
 Edades extremas (>50ª y niños)
 Signos HTE
 Convulsiones antes 24 hrs
 Necesidad V Mecánica, Shock
 Inicio tardío ATB

35. Complicaciones M. Bacteriana
 Shock
 Infecciones intrahospitalarias
 Secuelas neurológicas
 Retraso mental
 Hipoacusia/acusia
 Colección subdural
 Hidrocefalo
 Hiponatremia
 Convulsiones – epilepsia secundaria

36. Meningitis meningocócica
 Waterhouse-Friderichsen: necrosis suprarrenal masiva
 Requiere aislamiento respiratorio por 24 hrs
 En Chile aprox. 70 casos año, principalmente
serogrupo B
 Desde 2012 aumento de casos de meningitis por
Meningococo y  circulación serogrupo W 135
 Población más afectada niños menores 4 años de
Región Metropolitana 2012
 Recomienda vacuna cuadrivalente (A, C, W135 e Y ) a
niños de 9 meses a 4 años vacunación masiva 2013
 Ahora vacuna mayores de 1 año

37. Enfermedad Meningocócica en
Chile
 Presentación como
 Meningococemia 53% (3% tb meningitis)
 Síntomas digestivos
 Solo meningitis 26%
 Waterhouse Friderichsen 3%
 Artritis 8%

39. Letalidad 23%

40. Quimioprofilaxis
- Contactos:
- Contacto por 5 hrs o más con el enfermo en 7 días
previos a síntomas
- Contacto directo (intubar, aspirar, respiración boca-boca)
- Esquemas:
-Rifampicina 10 mg/kg c/12 hrs por 4 veces (max 600 mg)
-Ciprofloxacino 500 o 750 mg por una vez
-Ceftriaxona 250mg ev por una vez

41. Prevención Meningitis
meningocócica
No olvidar uso mascarilla al intubar

42. Meningitis Bacteriana
 En Chile es de notificación obligatoria
inmediata!!!! Teléfono
 Enfermedad invasora
 H influenzae
 Meningococo
 Sospecha brote enfermedad infecciosa
transmisible
 Sospecha muerte no explicada de origen
infeccioso en personas sanas

45. Meningitis Viral

46. Meningitis Viral
 Clínica similar a bacteriana
 Signos meníngeos pueden o no estar presentes
 La mayoría
 Curso autolimitado
 Resolución completa
 11/100.000 hbts por año (USA)
 PL:
 Glucosa N o leve ↓, proteínas  leve, células <250.

48. Meningitis viral: Etiología
 Enterovirus:
 50% de casos de meningitis viral
 Coxsackie, Echovirus
 Transmisión fecal-oral y secreciones respiratorias
 Comportamiento estacional aumento en
verano. 2015 Biobio
 Puede haber pleurodinia, hemorragia
subconjuntival, miopericarditis, herpangina
 Hasta 2/3 tiene predominio de
polimorfonucleares al inicio del cuadro
 PCR para enterovirus en LCR

49.  Virus herpes simple (2)
 Encefalitis es por VHS 1
 Meningitis asociado a lesiones genitales
 Pcte con lesiones hasta 36% tiene hallazgos de
meningitis
 Pcte con meningitis por VHS 2, 85% precedidos de
lesión genital
 Puede dar meningitis recurrente hasta 20% casos
 Dg por PCR en LCR
 Virus parotiditis (paramixovirus)
 Complicación extrasalival más fcte
 Antes, durante o despues de parotiditis
 Síntomas meningitis viral
 Virus Nilo

50.  VIH
 Gralmente. Durante primoinfección (5 a10% de
pctes en primoinfección)
 Síntomas asociados inespecíficos:
 poliadenopatías, faringitis, hepatitis, rash,
mialgias
 Sospecharla: seroconversión o viremia o PCR viral
 Más frecuente parálisis V, VII o VIII par
 Excepcionalmente: CMV, adenovirus, Varicela Zoster,
Epstein Barr

51.  Tratamiento es de soporte, sin tratamiento específico
 Autolimitado
 Excepción pacientes
 HIV: iniciar antiretroviral + tratamiento aciclovir
 Gravemente enfermos: aciclovir (30 mg/kg divido
3 dosis)
 VHS 1 y 2: beneficio de Aciclovir
 Casos Graves EB o varicela zoster
 Neonatos y menores un año: más secuela

52. PCR para Virus en LCR
Sensibilidad y especificidad
Virus Sensibilidad Especificidad
VHS 1 >95% 100 %
CMV 80-100 75-100%
VVZ 100%
VEB 97% 100%
Enterovirus 97% 100%

53. Encefalitis Viral

54. Encefalitis viral
 Clínica puede ser similar a meningitis
 Diferencia: alteración de funciones cerebrales
 Movimientos desordenados
 Alteración del comportamiento o lenguaje
 Compromiso de conciencia en grado variable
 Déficit motor o sensitivo
 Cambios de comportamiento
 Parálisis flácida (Nilo)
 Alucinaciones olfativas- auditivas

55. Encefalitis viral
 Convulsiones más frecuentes, pero no
concluyentes
 Etiología: muchos virus:
 VHS tipo 1
 Enterovirus
 Rabia
 Arbovirus: virus Nilo, San Luis
 HIV
 HTLVI
 Parotidis, Varicela, etc

56. Diagnóstico
 LCR similar a meningitis viral
 PCR en líquido cefaloraquídeo
 VHS I
 Enterovirus
 Neuroimágenes:
 Pueden o no estar alteradas
 RNM más precoz y Sb
 Desmielinización lóbulos temporales: VHS I
 Ganglios basales y tálamo: encefalitis equina del este,
Nilo
 Certeza Biopsia cerebral

57. Encefalitis Herpética
T1 hipointensa T2 Brilla agua y edema

58. Encefalitis VHS I
 EEG alterado en 80% pctes.
 Sin tratamiento mortalidad puede llegar a
70%, con tratamiento hasta 30%
 Alta tasa de secuelas:
 sin tratamiento >90%
 Con tratamiento 30%
 Única con tratamiento conocido
 Aciclovir 10 mg /kg ev c/8 hrs 14-21 días

59.  En la práctica….
 Si sospecha encefalitis
 Guarde muestra para PCR
 Inicie en forma precoz tratamiento antiviral
 “mejor suspender tratamiento que no darlo”