2. Presentación Neurocognición Dr. Gerardo García Boneto Bipolar
a cargo del y adaptación funcional en el Trastorno
Médico Psiquiatra
Córdoba, Argentina
La presentación del Dr. Eduard Vieta es un anhelo largamente deseado, que hoy podemos llevar a cabo
gracias al apoyo de la industria farmacéutica, a la que agradecemos. Aprovecho para hacer extensivo
también el agradecimiento a mis compañeros de ASATHU y, por supuesto, por su bonhomía y don de bien,
al Dr. Eduard Vieta.
El Dr. Eduard Vieta se graduó con grado sobresaliente en la Universidad Autónoma de Barcelona. Es Dr. en
Medicina por la Universidad de Barcelona y Premio Extraordinario de Doctorado por la misma Universidad
desde 1994.
Realizó la especialidad en Psiquiatría en el Hospital Universitario de Barcelona, donde posteriormente fue
contratado como especialista y actualmente ejerce como coordinador en Neurociencias en el Hospital
Universitario; es responsable del Programa de Trastornos Bipolares, dependiente del mismo hospital. Dicho
programa es uno de los líderes mundiales en investigación biológica, clínica y terapéutica para el tratamiento
del Trastorno Bipolar.
El Dr. Eduard Vieta es profesor en Psiquiatría e investigador del Instituto de Investigaciones Médicas August Pi i Sunyer.
A lo largo de su vida profesional, ha publicado más de 150 artículos originales en revistas internacionales,
más de 60 capítulos de libros y 1 libros completos sobre Trastorno Bipolar, tanto puramente científicos como
divulgativos.
Es revisor en numerosas revistas y en protocolos terapéuticos, incluyendo las directrices de la American
Psychiatry Association.
Ha presentado los resultados de su investigación en los principales congresos internacionales.
Quiero señalar la importancia que han tenido sus textos para todos aquellos que hemos leído su obra, y le
estamos agradecidos por haber encontrado en él una persona que nos ha permitido acceder a una patología
que aún presenta muchas dificultades.

3. Neurocognición y adaptación funcional en el
Dr. Eduard Vieta
Trastorno Bipolar
Dr. Eduard Vieta
Programa de Trastorno Bipolar
Instituto Clinic de Neurociencia - Hospital Clinic
Universidad de Barcelona
Barcelona, Catalunya, España
Voy a realizar una presentación que intentará Hoy en día sabemos que puede haber un
aunar aspectos neurobiológicos de una forma curso de deterioro cognitivo en el Trastorno
sencilla, no de forma erudita, para introducir Bipolar. No está presente siempre, pero
se da con cierta frecuencia en la mayoría
conceptos que pueden ser relevantes para la
de los pacientes. Lo que pasa es que son
clínica psiquiátrica. Es decir, voy a hacer una
disfunciones cognitivas mucho más sutiles que
presentación muy clínica para todos aquellos
en la esquizofrenia; paradójicamente, siendo
que ejercen la clínica en su práctica diaria. Voy sutiles, tienen un impacto enorme, precisamente
a intentar que esta información sea aplicable a porque el paciente bipolar es un paciente con
su práctica diaria, aún en un tema que no era un potencial grande. El impacto que tienen las
del todo clínico hasta hace muy poco, como el disfunciones cognitivas en la funcionalidad es
tema neurocognitivo. muy importante; proporcionalmente, es mayor
que el que se presenta en la esquizofrenia.
La importancia de evaluar la función
neurocognitiva en el Trastorno Bipolar
La importancia de la evaluación de la función
cognitiva radica en que se trata de un problema
clínico oculto. Hasta no hace mucho tiempo, se
hablaba muy poco de este tema; entre clínicos,
solíamos comentar: “Este paciente está como
deteriorado”. Siempre nos quedaba duda
de saber si, en realidad, se trataba de una
esquizofrenia, porque había una idea de que la
esquizofrenia deterioraba a los pacientes, y el
Trastorno Bipolar, no. Luego, con el funcionamiento cognitivo,
actualmente sabemos que está relacionado con
4 INFORMACIÓN CIENTÍFICA GADOR

4. Neurocognición y adaptación funcional en el Trastorno Bipolar
aspectos importantes, a saber: la adaptación para conocer la disfunción cerebral de base, al
psicosocial del paciente, la capacidad de poder combinar los estudios neuropsicológicos
trabajar activamente, la capacidad de trabajar con los estudios de neuroimagen.
en una tarea que corresponda a su calificación,
la capacidad de tener una autonomía personal. El hecho de tener una disfunción cognitiva
El insight está relacionado con la cognición; a lo mejor es lo que realmente se hereda
cuando hay una disfunción cognitiva de tipo (endofenotipo). El problema es que los genes
nuclear en el Trastorno Bipolar, vemos una falta “no leen” el DSM IV; por lo tanto, decimos
de insight: el paciente no es consciente ni de que se heredan aspectos y, cuanto más nos
su déficit cognitivo ni tampoco de su propia acerquemos a lo que realmente se correlaciona
enfermedad. En general, hay negación; se con los genes y con los polimorfismos, más cerca
atribuye la enfermedad a otras cosas. estaremos de lo que llamamos un endofenotipo,
que es una característica que puede ser clínica o
En consecuencia, con esa falta de insight, neurobiológica y que está íntimamente asociada
hay una falta de adherencia terapéutica. Los a un gen. En este caso la condición funciona
pacientes con bajo insight no toman bien la mucho mejor que otros aspectos, por ejemplo,
medicación, y eso cierra un círculo vicioso, en el síndrome en sí mismo como endofenotipo.
el cual tomar mal la medicación lleva a más
episodios y, como veremos, cuando hay más Considero que hay que pensar seriamente
episodios, hay más disfunción cognitiva. en la elección del tratamiento; este también
debería estar influido por el estado cognitivo.
Además de estudiar la cognición, también Hay diferencias en los fármacos en función de
podemos inferir una disfunción cerebral de su perfil, de los efectos adversos cognitivos y
base. La idea inicial de hacer exploraciones también del impacto sobre la neuroplasticidad.
neuropsicológicas surge de los pacientes En este sentido, cada vez hay más datos
con daño cerebral mucho antes de que se de que los fármacos que tienen una acción
hicieran en la enfermedad de Alzheimer o estabilizadora del ánimo (no me refiero
en la esquizofrenia. Eran la fórmula (cuando solamente al Litio, que es el más tradicional)
no existían las neuroimágenes) para intentar tienen un impacto en la neurogénesis, y habría
localizar lesiones porque los diferentes tests una relación entre su capacidad de estabilizar
neuropsicológicos se corresponden con el humor y la capacidad de generar mayores
funciones que tienen una localización concreta conexiones entre neuronas, y mayor proliferación
a nivel cerebral. de conexiones dendríticas.
La idea inicial de la neuropsicología era intentar Y, por último, mencionamos que existe la
localizar la lesión cuando no podía hacerse con posibilidad de ver si la rehabilitación cognitiva
neuroimágenes. Hoy en día tenemos muchos funciona para revertir los problemas cognitivos.
instrumentos, y ese aspecto tiene importancia
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5. Dr. Eduard Vieta
Vamos a deconstruir lo que es la función Por lo, tanto en los episodios agudos, tienen
cognitiva en el Trastorno Bipolar en aspectos un valor relativo los hallazgos; desde luego, se
neuropsicológicos relacionados con zonas encuentran anomalías neurocognitivas. Las más
anatómicas y con funciones cognitivas. características son las atencionales; en el caso
de la manía, el paciente está con hiperprosexia,
Naturaleza y alcance de las disfunciones está hiperatencional, pero distraído, y no llega
neurocognitivas en el Trastorno Bipolar. a concentrarse.
Es muy importante señalar las diferencias
entre la evaluación cognitiva en un paciente
con un episodio agudo y otro en eutimia.
En el episodio agudo, existen interferencias
psicopatológicas (por ejemplo, un paciente
con manía aguda es muy difícil de explorar
neuropsicológicamente). Nosotros hemos
intentado realizar con frecuencia, en pacientes
maníacos, una exploración neuropsicológica y,
a veces, es realmente muy complicado. A veces
es hasta gracioso porque, cuando le pedimos
al paciente que diga palabras con la letra “F”,
En la depresión ocurre lo contrario: hay una
primero empieza por enunciar todas las palabras
hipoprosexia. También hay trastornos de
escatológicas y las más inapropiadas. Luego se
la memoria verbal y visuoespacial; vemos
olvida de que la “F” es relevante y empieza
alteraciones en la velocidad de procesamiento
a decir palabras con otras letras. Entonces no
de la información y disfunciones ejecutivas (son
sabemos hasta qué punto es una disfunción
aquellas que tienen que ver con la planificación,
neurocoginitiva o es un síntoma propio de la
la formación de conceptos y la agilidad mental).
manía, puesto que el paciente está verborreico
Estas son los más relacionadas con los lóbulos
y acelerado, y esto constituye una interferencia
frontales y prefrontales, y son imprescindibles
psicopatológica.
para la función de los seres humanos. Esta es
En la depresión ocurre otro aspecto: hay un una función sofisticada que posee el hombre;
enlentecimiento que, a veces, es tan importante por eso somos, dentro de los primates y de los
que el paciente puede conocer la respuesta ante mamíferos, los que tenemos mayor capacidad
una pregunta. Pero tarda tanto en responder o de anticiparnos al futuro. Algunos primates
tiene ideas de tipo delirante que cree que no va también tienen esa capacidad, pero es una gran
a acertar, y entonces ni siquiera lo intenta. sofisticación de la naturaleza tener la capacidad
de desarrollar, por ejemplo, un instrumento
(como lo hacen los chimpancés) para recoger
termitas con un palito e introduciéndolo en un
6 INFORMACIÓN CIENTÍFICA GADOR

6. Neurocognición y adaptación funcional en el Trastorno Bipolar
termitero. Pero muy pocos monos guardan ese Lo realmente importante es que encontramos
palito para otra ocasión, es decir, tienen que pacientes con remisión (con 6 meses de remisión)
volver a hacerlo ante la misma situación. A los que también tienen disfunciones cognitivas.
niños también les pasa un poco esto: están en
el ahora y olvidan planificar. Lo más sofisticado Entonces, ¿qué ocurre en la disfunción cognitiva
que tenemos es la capacidad de planificar, de en los pacientes eutímicos?
anticiparnos al futuro y de tomar medidas para
que nos vaya mejor.
En un estudio que publicamos en el American
Journal of Psychiatry del 2004 (que nos ha dado
resultados interesantes ya que fue el primer estudio
que evaluó la memoria verbal en pacientes en
diferentes estadios), evaluamos pacientes en estado
de depresión bipolar aguda, otros pacientes con
manía, pacientes eutímicos y los comparamos
con un grupo control de pacientes sanos que no
presentaban la enfermedad. Todos ellos fueron
apareados por edad, sexo y nivel educativo. En
la prueba de California de memoria verbal, los
pacientes con depresión, comparados con los Vemos que, aunque el concepto general de
maníacos, mostraron resultados muy parecidos inteligencia está preservado, en pacientes
y prácticamente indistinguibles. Es decir, inteligentes con Trastorno Bipolar, hay
no hubo diferencias significativas; también alteraciones en los aspectos cognitivos. Uno de
cuando comparamos con pacientes eutímicos, ellos son las funciones ejecutivas: los pacientes
encontramos diferencias muy pequeñas, que tienen menor capacidad de planificación, viven
tampoco fueron significativas. Esto nos llamó más al día y viven más encerrados en sí mismos,
la atención porque a priori supusimos que los su pensamiento es más egocéntrico, tienen
alteraciones en la memoria verbal, presentan
pacientes eutímicos iban a estar mejor que
más olvidos (de nombres y de cosas) y tienen
aquellos que estaban en fase aguda. La única
problemas de atención sostenida ya que no se
diferencia significativa y clara que hay es la
pueden concentrar en las tareas.
que encontramos con el grupo control. Una
diferencia fundamental entre este último grupo
¿Hasta qué punto eso es perceptible por el
y los pacientes con Trastorno Bipolar es que,
paciente? Hay mucha variabilidad; no hay una
además de no tener la enfermedad, tampoco
correlación buena entre el déficit cognitivo real,
estos pacientes están medicados.
y percepción, por parte del paciente, del déficit
que padece.

7. Dr. Eduard Vieta
Esta es una clave por la cual, desde el punto del test. Claramente, estos pacientes tienen un
de vista clínico, este es un problema que ha insight disminuido.
quedado oculto. Dado que es un problema que
muchos de los pacientes no perciben, a veces, Finalmente, una cuestión importante es
cuando lo perciben realmente, no lo tienen. hasta qué punto esa disfunción cognitiva
Hay pacientes que se “quejan” por falta de corresponde a un modelo de neurodesarrollo
memoria, pero en realidad lo que tienen es una o de neurodegeneración. Es decir, hasta qué
depresión subclínica. Algunas veces no hay una punto el déficit está presente desde el principio,
correlación entre la queja cognitiva del paciente o sea, desde el nacimiento del individuo, y
y la evaluación neuropsicológica. está asociado a la enfermedad o, en cambio,
se desarrolla a lo largo de ésta. Uno de los
Por eso un mensaje importante que quiero aspectos que hemos encontrado en nuestros
dejarles en esta conferencia es que no es estudios es la conexión entre el número de
suficiente hacer evaluación cognitiva a quien se episodios y la disfunción cognitiva; esto se
queja. Hay que hacerla a todos los pacientes, puede evaluar a nivel neuropsicológico y a
de preferencia a aquellos que están en fase nivel neurobiológico.
eutímica.
Hicimos un estudio en pacientes, según el
Luego, hay dos aspectos importantes para número de episodios en pruebas de memoria
señalar. Por un lado, hay síntomas residuales, verbal, que presentaban más de 10 episodios
sobre todo de tipo depresivo, que pueden de enfermedad o menos de 10 episodios. La
influir y por otro lado, los efectos adversos de división en 10 episodios la hicimos porque era
los fármacos. Hemos visto que esto es algo la mediana y era lo que nos permitía tener una
que los pacientes sí perciben; cuando se muestra mayor de pacientes en ambos grupos.
quejan de déficit cognitivo, es probable que Partiendo de una mediana de 10 episodios, lo
estén subdeprimidos o estén mostrando efectos que vimos es que los pacientes que presentan
adversos de la terapéutica. En cambio, es más episodios tienen peor funcionamiento
menos probable que estén notando el déficit cognitivo; de acuerdo al tipo de episodio, la
primario asociado a la enfermedad. Es más manía es más deteriorante que la depresión.
característico que este déficit primario esté Pero, cuidado, porque la depresión puede
asociado a un insight pobre. causar déficit neuropsicológico aparente, pero
reversible. Si un paciente está subdeprimido,
Hay pacientes a los que les preguntamos si puede aparentemente tener un rendimiento malo
su memoria está bien. Ellos responden que en las pruebas cognitivas pero, si corregimos
sí y, cuando efectuamos el test de Wisconsin esos síntomas subclínicos, podría mejorar.
en la computadora, encontramos errores
perseverativos constantes; al finalizar la prueba,
dan ellos mismos como aprobado el resultado
INFORMACIÓN CIENTÍFICA GADOR

8. Neurocognición y adaptación funcional en el Trastorno Bipolar
Por ejemplo, en un estudio que realizamos,
encontramos que los pacientes con Trastorno
Bipolar II tenían menos deterioro que los
Bipolares I, pero tenían más que los controles.
Otra variable que estudiamos es la influencia
de los síntomas psicóticos. Saben ustedes que
es más frecuente la psicosis en la manía que
en la depresión; por lo tanto, aquí tenemos
un doble efecto. Es decir, no sabemos si es la
psicosis en sí o la manía, pero está claro que,
cuando uno aísla la presencia de la psicosis, los
pacientes tienen peor funcionamiento cognitivo
que aquellos pacientes sin síntomas de psicosis,
aunque estén eutímicos.
En cambio, en pacientes eutímicos, lo que
tiene un impacto acumulativo o neurotóxico o Un trabajo clínicamente relevante es hasta qué
neurodegenerativo sería el número de episodios punto estas disfunciones cognitivas son objetivas
maníacos, sobre todo las manías de tipo o subjetivas. Uno de los factores más importantes
psicótico. en la percepción de los pacientes con disfunción
cognitiva son los efectos de los fármacos.
Aquí tenemos una implicación importante: En este estudio comparamos pacientes con
hay que prevenir los episodios maníacos disfunción cognitiva con quejas cognitivas, y los
activamente, ya que eso va a asociarse a la que presentaban más disfunción cognitiva eran
disfunción. Si sólo miráramos este aspecto de los pacientes tratados con más medicamentos.
la enfermedad, podríamos concluir que se trata
de una enfermedad neurodegenerativa, no
en el sentido de muerte neuronal, pero sí de
pérdida de conexiones asociadas a episodios.
Por lo tanto, sería un modelo neurotóxico
degenerativo.
¿Qué factores influyen? En principio, el número
de episodios, sobre todo el número de episodios
maníacos.
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9. Dr. Eduard Vieta
Desde luego, hay medicamentos (por ejemplo,
el Topiramato) que se asocian a una mayor
disfunción cognitiva. En cambio, hay fármacos,
como la Lamotrogina, que tienen un perfil
bastante bueno a nivel cognitivo. Aquí hay una
contradicción: por una parte, queremos ser
enérgicos en la prevención de los episodios
para evitar la disfunción posterior pero, por otra
parte, también queremos evitar la polifarmacia.
No queremos usar demasiados medicamentos
porque las interacciones entre ellos pueden
ocasionar déficit de memoria verbal y déficit
cognitivo.
Encontramos genes asociados al brazo corto
del cromosoma 1 y del cromosoma 1, en
Etiopatogenia de las disfunciones neurocognitivas
los cuales detectamos una proteína anómala
asociada a 2 genes, PAFR y LIS. El gen LIS está
¿Hay una disfunción cognitiva a priori, de tipo
implicado en la enfermedad de la Lisencefalia,
basal? Hay algunos estudios que mencionan
que es una enfermedad congénita rara, en
que podría haber una herencia, es decir que
la cual los niños que la padecen no tienen
la disfunción cognitiva funciona como un circunvoluciones cerebrales, es decir que
endofenotipo. En un estudio que hicimos en tienen un cerebro “liso”. ¿Por qué? Porque el
colaboración con la Universidad de Valencia gen LIS codifica una proteína que participa de
y publicamos hace años en Neuroscience, los microtúbulos, que permiten la migración
encontramos una mutación específica que neuronal en las fases precoces del desarrollo
favorecería la disfunción cognitiva en el cerebral embrionario. Las neuronas, una vez
Trastorno Bipolar. El valor es pequeño puesto que se desarrolla el embrión, deben migrar
que afecta al % de los pacientes y se da en hacia su lugar final, es decir que parten de una
pacientes con Trastorno Bipolar más cercano al base del ectodermo y tienen que organizarse
esquizoafectivo y en pacientes con Trastorno en el cerebro. El hecho de que los microtúbulos
Bipolar con síntomas psicóticos. no permitan su desplazamiento hace que no
consigan formar las circunvoluciones cerebrales.
Esto provoca una enfermedad que, desde luego,
no se parece en nada al Trastorno Bipolar y
que se asocia al retraso mental severo y a la
epilepsia, y que es incompatible con la vida
en pocos meses. Lo que sí es importante es que
10 INFORMACIÓN CIENTÍFICA GADOR

10. Neurocognición y adaptación funcional en el Trastorno Bipolar
una pequeña anomalía en el gen LIS (no la Por lo tanto, estamos hablando de que,
ausencia del gen) puede hacer que la función en la esquizofrenia, hay deterioro antes
neuronal sea imperfecta, y eso podría ser un que se presente la enfermedad; es decir,
endofenotipo específico de Trastorno Bipolar o habría indicadores sutiles de alteración en el
de psicosis en general. neurodesarrollo.
Lo que hemos encontrado es que los pacientes
con el gen LIS alterado tenían más errores
perseverativos en el test de Wisconsin y, por
lo tanto, su función ejecutiva era peor. Eso se
asociaba a una alteración específica genética.
Luego, hay 4 estudios muy importantes que
nos dan otras pistas acerca de si la disfunción
cognitiva está presente previamente o no.
Sin embargo hay estudios que indican que,
evaluando a niños que no tienen Trastorno
En cambio, los niños que en la etapa adulta
Bipolar, no se detectan disfunciones cognitivas
desarrollaron Trastorno Bipolar no sólo no tenían
en aquellos que en la época adulta desarrollarán
déficit previo, sino que estaban por encima
Trastorno Bipolar.
del resto de la población infantil. Eran niños
con desarrollo motor más acelerado, con más
En un estudio realizado por un grupo mixto de expresividad en el lenguaje, que presentaban
investigadores de Nueva Zelanda y del Instituto mayor o menor coeficiente intelectual; no sólo
Mosley de Londres, analizaron la población de en niños que desarrollaron esquizofrenia, sino
niños de Nueva Zelanda de una generación. Las también en niños sanos. Esto sugiere que el
evaluaciones las hicieron a los años y realizaron deterioro cognitivo sería adquirido puramente.
varios cortes a diferentes edades. Cuando
alcanzaron los 21 años, evaluaron a aquellos Los otros estudios también indican que los
que desarrollaron esquizofrenia en la adultez, pacientes con Trastorno Bipolar no tienen
y encontraron que, cuando tenían años, ya alteraciones cognitivas preexistentes. Sin
presentaban problemas de desarrollo motor, tenían embargo, hay estudios que indican que sus
alteraciones de comprensión del lenguaje y tenían familiares podrían tener disfunción cognitiva,
un coeficiente intelectual inferior al de los niños y esto estaría más a favor de la hipótesis
que no habían desarrollado esquizofrenia. genética.
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11. Dr. Eduard Vieta
Nuestra interpretación es que habría un
subgrupo de pacientes con Trastorno Bipolar
con disfunción más parecida a la esquizofrenia
del neurodesarrollo. Pero la mayoría de los
pacientes con Trastorno Bipolar desarrollarían
la disfunción cognitiva en el momento en que
aparece la enfermedad y en la medida en que
se presentan los episodios de la enfermedad.
Hay estudios que demuestran que, en el primer
episodio, el tamaño ventricular (que es una
medida indirecta de disfunción y de atrofia
Otro factor son las neurotrofinas BDNF
cerebral) sería parecido a los controles. En
(factor neurotrófico cerebral) y GDNF (factor
cambio, en pacientes con múltiples episodios,
neurotrófico de las células gliales). Lo que
habría aumento del diámetro ventricular
se observa es que los pacientes con manía
cerebral, es decir, una atrofia adquirida en
son los que tienen mayores disfunciones
función del número de episodios.
y disminuciones de las neurotrofinas,
concretamente de BDNF.
Algunos de los factores relevantes que
estudiamos son los hormonales (concretamente
Otra forma de ver esto mismo es observar la
este estudio fue fruto de mi tesis doctoral), en
pérdida de sustancia gris con imágenes de
particular el cortisol. Esta hormona aumenta en
resonancia magnética, que está asociada
episodios depresivos y en los maníacos; incluso
a mayor número de episodios. También
aumenta antes del episodio, tiene un efecto de
observamos alteraciones con pruebas
reacción al estrés que, crónicamente elevado,
neuropsicológicas: aumento crónico de
produce muerte neuronal, especialmente en el
los niveles de cortisol y disminución de
área del hipocampo. Esta zona cerebral tiene
neurotrofinas.
el mayor numero de receptores para cortisol;
por lo tanto, una exposición prolongada al
cortisol produce atrofia de las conexiones y Finalmente, hay algunas proteínas que podrían
pérdida neuronal. ser marcadores de neurotoxicidad, como las
complexinas que, en el área del hipocampo,
también están alteradas en pacientes que
presentan más episodios maníacos.
12 INFORMACIÓN CIENTÍFICA GADOR

12. Neurocognición y adaptación funcional en el Trastorno Bipolar
En conjunto hay una etiopatogenia que podemos ¿Cuáles son las consecuencias e impacto de
resumir con un esquema que publicamos con las disfunciones neurocognitivas?
el Dr. Flavio Kapczinski el año pasado. Es el
teorema de la carga alostática. Esta consistiría Uno de los hallazgos que encontramos en
un artículo que acaba de ser publicado en
en que los pacientes tienen episodios; estos
el Journal of Clinical Psychiatry acerca de
ocasionan disminución de neurotrofinas y
la adherencia al tratamiento y la disfunción
producen un estrés oxidativo. Todo ello produce
neurocognitiva, es que la adherencia
un daño a nivel genético y a nivel del DNA,
terapéutica es más baja en pacientes con
cambios sistémicos, metabólicos (los pacientes
mayor disfunción cognitiva. La duda que
con Trastorno Bipolar podrían envejecer más
tenemos es hasta qué punto la disfunción
rápido que el resto de la población) y mayor
cognitiva es la que provoca mala adherencia
tendencia al síndrome metabólico, obesidad, o es la mala adherencia la que provoca más
disfunción física y neural, atrofia neuronal y episodios y más disfunción cognitiva.
del hipocampo, disfunción cognitiva (que se
traduce en peor funcionamiento a nivel social, Yo creo que son un poco las dos cosas;
con pérdida de insight) y por lo tanto poco pero sobre todo el hecho de tener una mala
acceso a los servicios médicos, presentan adherencia provoca más recaídas y, tarde
también mal cumplimiento de los tratamientos o temprano, esto es garantía de una mayor
médicos, resaltando que esto es lo único que disfunción cognitiva.
puede parar este círculo vicioso: el tratamiento
farmacológico y psicoeducativo y también la
rehabilitación neurocognitiva.
1

13. Dr. Eduard Vieta
Usando el FAST, hemos encontrado que hay
una discapacidad elevada a nivel psicosocial
en el Trastorno Bipolar (se presenta a nivel
autonómico, ocupacional, cognitivo, financiero
e interpersonal). Lo único que no alcanzó
significación es el uso del tiempo libre; aquí
sí encontramos diferencias significativas
entre pacientes eutímicos y pacientes en fase
aguda.
En estudios a nivel longitudinal, vimos que, en
los pacientes tratados sólo con Litio a 2 años,
comparados con controles, las disfunciones
cognitivas persistían, pero no empeoraban.
Otro estudio que hemos realizado evaluando
La mala noticia es que los déficit cognitivos
el impacto funcional de la disfunción cognitiva
se mantienen al cabo de los 2 años de estar
es el que publicamos en Bipolar Disorders.
eutímico el paciente, es decir, de estar en
En éste vemos claramente que hay una
remisión. Por lo tanto, un objetivo importante
relación entre el GAF (Global Assessment
es que, si no podemos tratar las disfunciones
of Functioning) y la disfunción cognitiva. Es
cognitivas, vamos a prevenirlas.
decir que, a mayor disfunción cognitiva, peor
adaptación funcional; es importante señalar
En otro estudio hecho a años (que además
que estos son estudios transversales.
incluyó pacientes con esquizofrenia),
encontramos errores de tipo perseverativo en
Actualmente usamos, en lugar del GAF, el FAST
la escala de Wisconsin, que no mostraron
(Test del Sistema Familiar) e invito a los que
en años mejorías claras, si bien en la
aún no lo usan que lo hagan. Es una escala
esquizofrenia hay una tendencia a empeorar
rápida, se pasa en 6 minutos, es práctica y da
y, en el Trastorno Bipolar, a mejorar. Pero esto
información mucho más rica que el GAF porque
no alcanza significación, por lo tanto, todo
permite evaluar autonomía, funcionamiento
indica que los déficit son estables.
laboral, funcionamiento cognitivo, aspectos
económicos, financieros (que son muy
Un estudio muy interesante dirigido por
importantes) aspectos interpersonales y uso
el Dr. Diego Martino, que demostró ser un
del tiempo libre. Además está validada en
estudio muy bueno, claramente demostró que
mucho idiomas, y es confiable.
hay una relación predictiva entre la disfunción
14 INFORMACIÓN CIENTÍFICA GADOR

14. Neurocognición y adaptación funcional en el Trastorno Bipolar
cognitiva y el estado funcional al cabo de 1
año; nosotros hemos hecho un trabajo similar,
pero a 4 años. En este hemos encontrado
exactamente lo mismo que han encontrado
ellos, de manera tal que lo que es válido a 1
año es válido a 4 años. Un factor que también
influye es la sintomatología subsindrómica,
sobre todo depresiva; por lo tanto, concluimos
que la disfunción cognitiva es garantía de mal
funcionamiento, no sólo hoy, sino mañana.
Tratamiento y prevención de la disfunción
cognitiva
Hay fármacos con mejor perfil que otros en
Uno de los aspectos a evaluar son los
cuanto a los efectos adversos cognitivos; por eso
fármacos; hemos mencionado que hay
hay que poner atención a la polifarmacia, que
fármacos con acción neutrófica y otros que
sabemos que es necesaria, pero siempre debe
no la tienen tanto, o directamente no tienen
tomarse con cuidado. He visto profesionales
acción neurotrófica. El fármaco más estudiado
que trataban a sus pacientes con fármacos;
en ese sentido es el Litio. Está demostrado
yo creo que esto debe ser la excepción. Quizás
que el tratamiento crónico con Litio aumenta
con algún paciente deberíamos usar 4 ó 5
la conectividad neuronal. Si ven una neurona
fármacos, pero esta no puede ser la norma.
tratada crónicamente con Litio, tiene muchas
más conexiones que aquella que no recibe el
Es importante tratar los síntomas depresivos
fármaco.
subclínicos. Si bien hay pacientes que se
vuelven muy conservadores, no quieren sufrir
Un chiste gráfico mostraba que un psiquiatra,
más, no quieren empeorar la depresión,
en una sesión con su paciente, le dice: “Mire,
tampoco quieren caer en la manía y entonces
estos fármacos le afectarán la memoria, o sea
se conforman con estar subdeprimidos. En ese
que págueme ahora”.
momento es el propio médico el que debe
sugerirle o estimularlo para que salga de ese
estado. Cabe señalar que siempre es importante
conseguir la colaboración del paciente y de su
entorno familiar.
Un aspecto útil son las intervenciones sociales
para el tratamiento de la disfunción cognitiva.
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15. Dr. Eduard Vieta
Hay intentos para estimular la lectura o para Una de las propuestas que tenemos en marcha
llevar una agenda de actividades. Yo creo que para realizar estudios en un futuro cercano
las intervenciones a nivel teórico son escasas; es la visualización de los cambios cerebrales
la gente lee mucha literatura de autoayuda inducidos por la psicoeducación y por la
pero, luego, en la práctica, esto no sirve de rehabilitación cognitiva.
mucho. Hay intervenciones que intentan ser muy
prácticas; algunos colegas muy conductistas a En un estudio publicado por Nature en el 2002,
mí a veces me hacen mucha gracia porque se descubrió que las neuronas, incluso las del
sus intervenciones son tan simples que parece adulto, son capaces de regenerarse, sobre todo
imposible que eso alguien lo vaya a hacer. Por en el hipocampo; ciertos fármacos, como el
ejemplo, un colega le indicó a un paciente suyo Litio, pueden favorecer el nacimiento de nuevas
que pusiera cartelitos en la casa para no olvidarse neuronas con sus conexiones.
de las cosas y, entonces, al cabo de un tiempo,
el hombre acabó con la casa empapelada de
Finalmente, ¿qué es importante?, el énfasis en
cartelitos para evitar los olvidos.
la prevención.
En realidad, yo creo que es importante la
intervención psicosocial, quizás aún estamos
hablando de un estadio de buenas intenciones
sin datos sólidos acerca de la eficacia de la
rehabilitación cognitiva.
En un estudio publicado por Nature que me
gusta mucho, primero porque no tiene nada que
ver con el Trastorno Bipolar y, segundo, porque
me permite especular acerca del aprendizaje
en pacientes, se enseñó a voluntarios a hacer
malabarismos con pelotitas. Observaron cómo Como todavía no tenemos pruebas de que
era su imagen cerebral antes y después del podamos revertir la disfunción cognitiva con
aprendizaje; es decir, con un entrenamiento de fármacos o con antioxidantes, o con intervenciones
unos cuantos días, los voluntarios aprendieron a neurocognitivas, lo que tenemos que hacer es
lanzar las pelotitas al aire y la neuroimagen prevenirla. La mejor forma de evitar la progresión
demuestra una diferencia en zonas concretas del de las disfunciones cognitivas y su correspondiente
aprendizaje a nivel cerebral. Esto es interesante afectación funcional es prevenir las recaídas,
porque quizás la psicoterapia (que no deja especialmente las maníacas y las psicóticas,
de ser un aprendizaje) puede incluir cambios mediante tratamientos efectivos combinados
neurobiológicos en el cerebro. (farmacológicos, psicoeducativos y/o biofísicos).
16 INFORMACIÓN CIENTÍFICA GADOR

16. Neurocognición y adaptación funcional en el Trastorno Bipolar
Como conclusión podemos decir que, a lo Desde luego debemos insistir en la adherencia
largo de esta charla, he intentado recalcar terapéutica; la psicoeducación mejora el insight,
que las disfunciones cognitivas son relevantes y la correcta adherencia terapéutica impide
clínicamente. Es importante que las busquen la progresión de la enfermedad y del déficit
en su actividad clínica diaria. No sólo debe cognitivo.
ser un hallazgo para aquellos que hacen
neuroimágenes o genética o medicina de Es importante recordar que la disfunción
investigación. cognitiva puede ser o no una queja clínica que
presenta el paciente; no hay correlación buena
entre queja objetiva y queja subjetiva. Por lo
tanto, es conveniente evaluar psicológicamente
a todos los pacientes. Para ello hay instrumentos
prácticos y breves para hacerlo. Tener en cuenta
que hay que tratar los síntomas residuales,
evitar la polifarmacia y las interacciones
medicamentosas sobre todo los fármacos con un
perfil cognitivo negativo, tratar la comorbilidad
(drogas, alcohol) y buscar la remisión funcional,
no conformarse con una remisión parcial y, si
es posible, intentar incluso tratar la disfunción
cognitiva con fármacos o con rehabilitación
cognitiva.
Las disfunciones cognitivas se mantienen más
allá de las fases agudas y tienen un impacto Hasta hace algún tiempo la cognición en el
importantísimo para la adaptación psicosocial Trastorno Bipolar (si me permiten un juego de
del paciente. palabras) era una cosa de la que no sabíamos
que no sabíamos, es decir, no sabíamos que
esto era importante; no sabíamos que existía
Y las implicaciones clínicas de todo ello es que
este problema.
con cada episodio (sobre todo los maníacos)
aumentan el riesgo e impacto de la disfunción
cognitiva y la discapacidad. Hoy en día sabemos que es un problema en el
cual debemos trabajar poniendo especial énfasis
en la prevención a través de los instrumentos
Para ello debemos hacer diagnóstico precoz;
clínicos que tenemos.
muchas veces los pacientes llegan a la consulta
con un retraso diagnóstico, en el cual ya está
establecido cierto déficit cognitivo. Allí ya no Termino la exposición con un agradecimiento a
tenemos la oportunidad de prevenir demasiado todo mi equipo de trabajo en Barcelona.
porque ha habido un retraso.
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