Una mirada al DSM 5 desde perspectiva neurologica.

1. DSMn
¿Quo
Vadis?
Dra.
Maria
de
los
Angeles
Avaria
B

2. MANUAL
DIAGNOSTICO
Y
ESTADISTICO
DE
TRASTORNOS
MENTALES
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina

3. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina

4. “Poco
antes
del
lanzamiento
del
DSM-­‐5
Thomas
Insel,
actual
director
del
NaNonal
InsNtute
of
Mental
Health
(NIMH)-­‐,
declaró
que
la
principal
debilidad
del
DSM-­‐5
es
su
falta
de
validez.”
(citado
en
Jerez
S.,
Silva
H.
DSM-­‐5.
Análisis
y
controversias
Rev
Chil
Neuro-­‐psiquiat
2014)
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina

5. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Pobre
e
inconsistente
redacción:
Quizás
no
debería
causar
sorpresa
que
un
proceso
defectuoso
haya
logrado
un
producto
defectuoso.
Tasas
más
altas
de
trastornos
mentales:
DSM-­‐V
podría
incrementar
dramáNcamente
las
tasas
de
trastornos
mentales.
• Nuevos
diagnós8cos
que
podrían
ser
extremadamente
comunes
en
la
población
general
(especialmente
después
del
markeNng
de
una
siempre
alerta
industria
farmacéuNca).
• Umbrales
diagnós8cos
más
bajos
para
muchos
desórdenes
existentes:
El
DSM5
podría
crear
decenas
de
millones
de
nuevos
pacientes
mal
idenNficados
“falsos
posiNvos”
Consecuencias
imprevistas:
insensibilidad
al
posible
mal
uso
como
parámetros
forenses.

6. ¿Sindrome
de
Asperger
o
AuNsmo?
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
"La
eNqueta
de
síndrome
de
Asperger
se
asocia
a
inteligencia
y
habilidad.
Pero
cuando
la
mayoría
de
la
gente
piensa
en
'auNsmo',
piensan
de
alguien
que
debería
insNtucionalizarse."
"Ahora
es
casi
“cool”
tener
síndrome
de
Asperger,
señala.
Bryan
King,
director
del
centro
de
auNsmo
de
niños
de
Seadle,
integrante
grupo
de
trabajo
APA
encargado
de
renovar
el
diagnósNco.
"No
hubo
consistencia
en
la
forma
en
que
diagnosNco
de
Asperger
o
PDD-­‐NOS
se
aplicó".
Un
estudio
de
Catherine
Lord
2011
(tb
miembro
de
la
task
force)
indicó,
"en
los
12
siNos
basados
en
universidades,
con
médicos
seleccionados
por
su
experiencia
en
ASD
y
entrenado
en
el
uso
de
instrumentos
estandarizados,
hubo
gran
variación
en
en
esNmación
clínica
y
diagnósNco
dentro
del
espectro
de
auNsmo
Los
diagnósNcos
dependían
en
gran
medida
de
dónde
habian
sido
diagnosNcados.”

7. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
• 2012
– 93
%
de
540
profesionales
de
salud
y
educación
australiana
considera
que
existe
una
diferencia
significaNva
entre
auNsmo
y
síndrome
de
Asperger.

8. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
DSM-­‐5
Definición
de
Trastorno
Mental:
Sindrome
caracterizado
por
disturbio
clínicamente
significaNvo
en
la
cognición,
regulación
de
la
emoción
o
comportamiento
de
un
individuo
que
refleja
una
disfunción
en
lo
psicológico,
biológico,
o
procesos
de
desarrollo
en
que
basan
los
procesos
mentales
La
condición
genera
angusNa
significaNva
y/o
discapacidad
social,
ocupacional
u
otras
acNvidades
importantes
de
la
vida
diaria

9. Trastorno
Especifico
de
Aprendizaje
• Desaparecen
los
Tr.
De
lectura,
escritura,
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
matemaNcas
• De
acuerdo
a
APA,
“Deficits
en
aprendizaje
de
lectura,
escritura,
matemaNcas
ocurren
frecuentemente
juntos,
se
incluyen
códigos
especificos
para
los
disNntos
Npos.
• Se
reconoce
(en
el
texto)
que
internacionalmente
se
uNlizan
los
terminos
dislexia
y
discalculia.

10. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
¿TRASTORNO
MENTAL?
Trastornos
Motores
trastornos
motores
incluidos
en
el
capítulo
de
los
trastornos
del
neurodesarrollo
DSM-­‐5:
• Trastorno
del
desarrollo
de
la
coordinación
• Trastorno
de
movimiento
estereoNpado
• Trastorno
de
Tourede
• Trastorno
de
Ncs
motor
o
vocal,
persistente
(crónico)
• Trastorno
de
Tics
transitorio,
trastorno
de
Nc
no
especificado.

11. Trastornos del sueño relacionados con la respiración
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Breathing-­‐Related
Sleep
Disorders
• Apnea
hipopnea
ObstrucNva
del
sueño
• Apnea
Central
del
sueño
• HipovenNlaNon
relacionada
al
sueño
(Sleep-­‐related
HypovenNlaNon)
– Este
cambio
refleja
la
creciente
comprensión
de
la
patofisiología
de
estos
trastornos.
¿TRASTORNO
MENTAL?

12. Trastornos
de
la
comunicación
DSM-­‐5
combina
trastornos
lenguaje
recepNvo,
expresivo
y
mixtos,
trastornos
del
habla
y
sonidos
(antes
Trastorno
Fonologico)
trastorno
de
la
fluencia
de
inicio
en
la
niñez
(antes
tartamudez)
en
una
categoría
Se
incluye
trastorno
de
la
comunicación
social
(pragmaNca),
nueva
condicion
para
dificultades
persistentes
en
el
uso
social
de
lenguaje
verbal
y
no
verbal.
• Si
coexisten
comportamientos,
acNvidades
o
intereses
restringidos
repeNNvos
presentes
se
diagnosNca
TEA
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina

13. Universidad
de
Chile
DSM
5
:
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
MANUAL
DIAGNOSTICO
Y
ESTADISTICO
DE
TRASTORNOS
MENTALES
DSM
IV
:
Trastornos
diagnosNcados
en
la
infancia,
niñez
y
adolescencia
• Trastornos
del
neurodesarrollo
• Discapacidad
intelectual
(
Trastorno
del
Desarrollo
Intelectual)
• Trastornos
de
la
comunicacion
• Trastornos
de
espectro
auNsta
• Trastornos
de
deficit
de
atencion
e
hiperacNvidad
• Trastorno
especifico
de
aprendizaje
• Trastornos
motores
• Trastornos
de
la
Eliminacion

14. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
• El
concepto
de
enfermedad
o
trastorno
mental
ha
cambiado
desde
la
emergencia
y
desarrollo
de
la
Psiquiatria
Biologica
– Se
plantea
que
el
término
persiste
porque
NO
SE
HA
ENCONTRADO
un
susNtuto
adecuado.
• Trastornos
Mentales
¿no
son
cerebrales?

15. Aristóteles
(384-­‐322
aC
)
localiza
las
funciones
mentales
en
el
corazón
“el
intelecto
le
viene
al
hombre
de
fuera,
porque
es
divino”
(Generación
de
los
animales)
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
"…desde
el
cerebro
y
solo
del
cerebro
se
originan
nuestros
placeres,
alegrías,
risa
y
bromas,
como
también
nuestras
penas,
dolores,
miedos,
aflicciones
y
lágrimas...
Esto
que
padecemos
viene
todo
del
cerebro
cuando
no
está
sano,
cuando
se
pone
anormalmente
caliente,
frío,
húmedo
o
seco."
Hipócrates
(460-­‐
377
aC
)

16. - Hace
cien
años
se
hacia
escasa
disNnción
entre
Neurología
y
Psiquiatría.
- Grandes
médicos
-­‐
cienvficos
como
Hughlings
Jackson,
Charcot,
Kraepelin
y
Freud
hicieron
observaciones
cruciales
vinculando
anormalidades
de
la
percepción,
cognición,
emoción
y
comportamiento
a
disfunción
cerebral.
Universidad
de
Chile
1864
Marktbreit,
Alemania
–
1915,
Breslavia,
Polonia
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Alois
Alzheimer
- Psiquiatra
y
neuropatólogo.
- Su
tesis
doctoral
versó
sobre
parálisis
general
enlos
enfermos
mentales,
causada
por
la
sífilis.

17. En
ulNmo
término,
vemos
solo
lo
que
estamos
preparados
para
In
the
ver,
last
lo
analysis,
que
se
we
nos
see
ha
only
enseñado
what
we
are
a
ready
to
see,
what
we
have
been
taught
to
see.
We
eliminate
and
ignore
ver.
Eliminamos
everything
that
e
is
ignoramos
not
part
of
our
todo
prejudices.
aquello
que
no
es
parte
de
nuestros
prejuicios.
Jean
MarNn
Charcot
(1825-­‐1893)
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina

18. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
¿PORQUE
LA
PSIQUIATRIA
Y
LA
NEUROLOGIA
SE
DISTANCIARON?

19. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Sigmund
Freud
Formación
inicial,
intereses
y
ambiciones
eran
neurológicas
Intereses
en
relación
entre
la
mente
y
el
cerebro
InvesNga
las
propiedades
de
la
cocaína,
el
sistema
nervioso
de
lampreas
y
cangrejos,
afasia
Escribe
un
manuscrito
sobre
la
base
neurológica
de
la
mente,
su
”Proyecto
para
una
Psicología
Cienvfica".
Estudiando
con
Charcot
en
París
se
encuentra
con
la
histeria
y
la
hipnosis,
y
cambia
su
interés
intelectual.

20. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Sigmund
Freud
• Desarrolla
la
teoría
del
psicoanálisis
que
interpreta
el
trastorno
mental
en
términos
principalmente
psicológicos.
• Contribuye
a
definir
la
trayectoria
única
de
la
psiquiatría
del
siglo
XX
.

21. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
• Freud
tenía
gran
comprensión
sobre
el
funcionamiento
de
la
mente
humana;
Sin
embargo,
sabía
que
le
faltaban
las
herramientas
neurocienvficas
para
comprender
su
sustrato
neurobiológico.
Tal
vez
como
resultado,
la
psiquiatría
y
la
neurología
se
distanciaron.

22. September
30,
2014
vol.
111
no.
39
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina

23. René
Descartes
Renatus
Cartesius
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
– La
Haya
(Turena
Francesa)
1596
–
Estocolmo
1650
– Filósofo,
matemáNco
y
|sico
– Considerado
como
el
padre
de
la
geometría
analíNca
y
de
la
filoso|a
moderna

24. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Dualismo
• René
Descartes
– La
mente
y
la
materia
implican
clases
diferentes
de
"substancia"
• “res
cogitans”
y
“res
extensa”
(sustancia
pensante
y
sustancia
extensa)
– El
cerebro
corresponde
al
mundo
|sico,
la
mente
al
mundo
no
|sico,
estrechamente
relacionados
uno
al
otro.
– Eventos
|sicos
pueden
causar
eventos
mentales
y
viceversa.
Dualismo,
sin
embargo,
no
explica
cómo
interactúan
enNdades
|sicas
y
mentales.

25. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina

26. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Edimburgo
Edad
promedio
20
años
Liege
Edad
promedio
41
años

27. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina

28. Leuba,
J.H.
1916.
The
Belief
in
God
and
Immortality:
A
Psychological,
Anthropological
and
StaYsYcal
Study.
Sherman,
French
&
Co.
Boston
.
• 1916
:
– 40
%
de
cienvficos
encuestados
creía
en
un
Dios
personal
y
en
la
vida
después
de
la
muerte
Larson
E.J.,
Witham
L.
ScienYsts
are
sYll
keeping
the
faith.
Nature
386:
435–436.
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
• 1997
– UNlizan
misma
encuesta
que
Leuba,
con
resultados
similares.
– Grupo
de
“leading
scienNsts”
(Miembros
de
la
NaNonal
Academy
of
Science)
• 7%

29. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Se
hace
necesaria
la
evolución
de
conceptos
dicotómicos
de
enfermedades
como
puramente
"neurológica"
o
"psiquiátrica”
y
su
aplicación
en
la
clínica
para
beneficio
de
nuestros
pacientes

30. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
• LO
QUE
para
neurocienNstas
es
obvio,
aparentemente
no
lo
es
para
los
clinicos

31. Avancemos
al
menos
en
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
• Revisar
nuestro
uso
de
los
términos
“funcional”
y
“orgánico”.
–
Más
coherente
disNnción
entre
“funcional”
y
“estructural”
• DSM
5
– Conversion
Disorder
(FuncNonal
Neurological
Symptom
Disorder)
(318)
• Reconocer
que
todos
los
trastornos
—
y
el
funcionamiento
saludable
—
Nene
dimensiones
biológicas,
psicológicas
y
sociales.

32. - En
la
prácNca
clínica,
el
enfoque
bio-­‐psico-­‐social
proporciona
un
anvdoto
úNl
contra
la
separación
de
los
tratamientos
de
las
"enfermedades
de
la
mente"
de
las
"del"cuerpo”.
- La
Neurociencia
cogniNva
muestra
un
intento
sostenido
de
los
cienvficos
para
reinstalar
la
mente
dentro
de
la
naturaleza
- Sin
embargo,
el
dualismo
persiste
en
el
pensamiento
neurocienNfico
acerca
de
la
conciencia
(mente)
- Conciencia
"generada
por”
el
cerebro
es
una
reminiscencia
de
la
visión
cartesiana
que
plantea
nuestra
vida
mental
interactuando
con
nuestro
ser
|sico,
pero
separado
de
él.
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Dualism
Persists
in
the
Science
of
Mind

33. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
• Rechazar
la
tentación
de
eNquetar
como
'funcionales’
los
síntomas
misteriosos.
– Aceptar
que
se
deben
mas
a
las
limitaciones
de
nuestro
conocimiento
que
a
la
naturaleza
del
problema
– Thomas
Willis
escribió
en
el
siglo
XVII,
'histeria'
puede
ser
"el
subterfugio
de
la
ignorancia”.

34. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
REPENSAR
FORMACION
SIGLO
XXI

35. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina

36. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Thomas
Istvan
Szasz
(Budapest,
Hungría
1920-­‐2012)1
fue
profesor
emérito
de
psiquiatría
en
la
Universidad
de
Siracusa
en
Nueva
York.

37. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Autoinmunidad
y
Trastornos
mentales
El
caso
de
la
ENCEFALITIS
AC
ANTI
rNMDA
Steiner
J,
Walter
M,
Glanz
W,
et
al.
Increased
prevalence
of
diverse
N-­‐methyl-­‐D-­‐aspartate
glutamate
receptor
an8bodies
in
pa8ents
with
an
ini8al
diagnosis
of
schizophrenia:
specific
relevance
of
IgG
NR1a
anNbodies
for
disNncNon
from
N-­‐methyl-­‐D-­‐aspartate
glutamate
receptor
encephaliNs.
JAMA
Psychiatry
2013;70:271–278.

38. Schizophrenia
AffecNve
disorders
Parkinson
Stroke
ALS
Borderline
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Ac
anN
NMDAR1
demostraron
una
frecuencia
total
de
∼10%,
aumentando
con
la
edad,
con
distribución
comparable
a
través
de
todos
grupos
de
enfermedades
así
como
individuos
sanos

39. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
Adam
Zeman:
Las
clasificaciones
de
enfermedad
neurológica
y
psiquiátrica
deben
ser
fusionadas.
Esto
esNmularía
la
interacción
/unión
de
las
dos
disciplinas
y
la
colaboración
más
intensa
con
beneficios
en
la
clínica
y
la
invesNgación.
Pero
aun
cuando
pudiera
ser
una
buena
idea,
no
va
a
suceder
pronto.
Adam
Zeman
:
Neurology
Is
Psychiatry—and
Vice
Versa
Pract
Neurol.
2014;14(3):136-­‐144.

40. De
hecho,
tal
vez
el
argumento
más
fuerte
para
unificar
la
psiquiatría
y
la
neurología
es
que
como
médicos,
en
úlNma
instancia
estamos
interesados,
no
en
la
curación
de
enfermedades
del
cerebro
o
la
mente
sino
—
como
el
médico
Maimónides
nos
ha
recordado
hace
8
siglos
—
en
la
curación
de
la
persona
enferma.
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
• Ronald
Pies,
MD
– Clinical
Professor
of
Psychiatry
at
Tus
University
and
Lecturer
on
Psychiatry
at
Harvard
Medical
School

41. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
AUNAR
ESFUERZOS
– En
brindar
atencion
con
diagnósNcos
y
terapias
de
calidad
y
seguras.
– Mejorar
el
acceso
a
salud
de
calidad
para
todos
los
niños
• Disminuir
o
trabas
administraNvas
para
la
atencion
de
pacientes
• Tecnologia
de
punta
• Ambientes
amigables
– Cambiar
pracNcas
poco
saludables
para
los
niños
• En
la
sociedad
• En
el
colegio

42. BRAIN
DISORDERS
?
Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
.1

43. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina
• Agradezco
sinceramente
su
atención

44. Universidad
de
Chile
Mª
Angeles
Avaria
2014
Facultad
de
Medicina