Este documento describe el caso de un paciente de 80 años que presenta alteraciones conductuales y síntomas psicóticos. Tras realizar pruebas complementarias como RM, EEG y tests neuropsicológicos, el diagnóstico más probable es una demencia, posiblemente demencia por cuerpos de Lewy, dada la presencia de síntomas psicóticos y hallazgos que sugieren deterioro cognitivo de predominio frontal.

1. Doctora, mi padre ha pedido
un crédito.
Clara Hernández Menor. Residente MFyC. CS “Fuensanta”, Valencia.
Tutora: Carolina Mir Sánchez. CS “Fuensanta”, Valencia

2. Motivo de consulta
 Alteraciones conductuales de varias semanas de evolución.

3. Antecedentes
 No RAMCs
 Médicos: DLP, no HTA, no DM
 Quirúrgicos: apendicectomizado, cataratas OD.
 Hábitos tóxicos: fumador 7-8 cigarrillos/día, niega otros hábitos tóxicos.
 Antecedentes familiares: sin interés.
 Tratamiento habitual:
 Paroxetina 20mg 1-0-0
 Bentazepam 25mg 1-1-1
 Citicolina 1000mg 1-0-0
 Venlafaxina retard 75 mg 1-0-0
 Clonazepam 0.5mg 1-0-0
 Trazodona 100mg 0-0-1/2

4. Antecedentes
 Psiquiátricos:
 Episodio depresivo mayor de carácter reactivo a los 60 años coincidente con jubilación.
Diagnosticado de Trastorno mixto ansioso-depresivo tratado con Paroxetina y Selegilina.
 Episodio de hipomanía hace 2 años: aumento de gastos importante, eufórico, dadivoso
en extremo (llegó a solicitar un préstamo). El psiquiatra privado pautó olanzapina con
mejoría.
 Contexto psicosocial:
 Casado desde hace 50 años. Tiene 4 hijos ya independizados y 2 nietos. Buenas
relaciones sociales y familiares.
 Sin antecedentes psiquiátricos en la familia.

5. Enfermedad actual
 Paciente de 80 años que acude a su Médico de Atención Primaria por episodio de
ideas delirantes de cinco meses de evolución, en seguimiento hasta ahora por
Psiquiatra privado.
Al inicio del cuadro actual, el paciente comenzó a decir que “había un demonio
dentro de su cuerpo que lo llenaba de heces”.

6. Enfermedad actual
En las últimas semanas, los familiares han detectado cambios en su conducta: come
de manera compulsiva y pasa hasta una hora diaria en el cuarto de baño realizando
maniobras de extracción digital de deposiciones.
En distintas ocasiones, la familia lo ha visto en soliloquios “contestando al demonio”.

7. Exploración psicopatológica
Ámbito a explorar Hallazgos
Aspecto externo y
conducta
Cuidado y limpio
Conciencia, atención y
orientación
Consciente y orientado en las 3 esferas.
Pensamiento y lenguaje Lenguaje coherente y fluido. Ideación delirante referida al
demonio (llega a hacer crítica pero la siente como real).
Sentimientos de culpa respecto a su familia.
Afectividad y estado
anímico
Percepción de tristeza en aumento (sentimientos que
atribuye al momento de la jubilación). Ha dejado
actividades y aficiones previas. Labilidad emocional durante
la entrevista.
Biorritmos Insomnio de mantenimiento que ha mejorado parcialmente
con risperidona. Come compulsivamente.

8. Estudios complementarios
 Analíticas de sangre y orina: sin hallazgos
patológicos.
 Mini Examen Cognoscitivo: 27 puntos
(NORMAL)
 Barthel: 100 puntos (IABVD)

9. Diagnóstico diferencial
Esquizofrenia
Datos que hacen más probable el
diagnóstico
Datos que hacen menos probable el
diagnóstico
Presencia de ideas delirantes
Disfunción social en este contexto
Edad de debut
Episodio de hipomanía previo
Depresión mayor con síntomas psicóticos
Datos que hacen más probable el
diagnóstico
Datos que hacen menos probable el
diagnóstico
Presencia de ideas delirantes en el
contexto de ánimo mayormente
deprimido.
Antecedente de episodio depresivo.
Episodio de hipomanía previo
No predomina tristeza y anhedonia
sobre el resto de clínica

10. Diagnóstico diferencial
Trastorno bipolar
Datos que hacen más probable el
diagnóstico
Datos que hacen menos probable el
diagnóstico
Episodio de hipomanía previo
Ideas de culpa congruentes con
estado anímico
Edad de debut
Episodio depresivo previo de carácter
reactivo

11. Continúa el caso en la consulta de hoy…
 Dada la resistencia al tratamiento pautado así como la presencia de síntomas
psicóticos con importante angustia en este contexto se decide ingreso
hospitalario para estudio y ajuste farmacológico

12. Durante el ingreso…
 Hemograma, bioquímica, sedimento de orina, ácido fólico, vitamina B12, serología
lúes, VIH, TSH: normales.
 RM: signos de atrofia cerebral cortical difusa con predominio frontoparietal.
Focos aislados, puntiformes de gliosis inespecífica en sustancia blanca frontal.
Resto normal.
 EEG: actividad delta rítmica intermitente que predomina en áreas frontales y
posteriores parieto-occipitales.

13. Durante el ingreso…
 Resultados exploración neuropsicológica:
 Test del reloj: 5/9
El test del reloj se emplea como cribado de
deterioro cognitivo. Su interpretación es la
siguiente:
Si coloca el número 12 en su sitio, tres puntos.
Dos puntos más si ha escrito 12 números
exactamente.
Otros dos puntos si dibuja dos manecillas
exactamente.
Y dos puntos más si marca la hora exacta.
El resultado se considera normal si el paciente
obtiene un mínimo de 7 puntos.

14. Durante el ingreso…
 Resultados exploración neuropsicológica:
 Montreal Cognitive Assessment (MOCA) : 15/30. Muestra afectación de capacidad de
planificación y organización de la información, con pensamiento enlentecido, dificultades
atencionales, fluidez verbal disminuida y déficit en el razonamiento abstracto.

15.  El MOCA test está formado por una serie de pruebas
que suponen una duración total de unos 10min.
 Su finalidad es detectar la presencia de deterioro
cognitivo leve y diferenciarlo de alteraciones cognitivas
secundarias al envejeciemiento normal.
 Evalúa las funciones ejecutivas, la capacidad
visuoespacial, la memoria, la atención, la concentración
y la memoria de trabajo, el lenguaje y la orientación.
 Se considera normal >26 puntos. La puntuación máxima
es de 30 puntos

16. Durante el ingreso…
 Durante los 30 días de ingreso, el paciente presenta mejoría parcial con mejoría del
estado de ánimo e ideas de culpa. Con respecto a las ideas delirantes relativas al
“demonio”, han disminuido de intensidad y es capaz de mantener una “distancia” hacia
ellas y no cumplir con las órdenes que le indican. Adecuado mantenimiento de
biorritmos.
 Se decide alta con seguimiento por parte de Psicogeriatría y Psiquiatría.
 El tratamiento al alta consiste en:
 Venlafaxina 150mg 1-0-0
 Aripiprazol 10mg 1-0-0
 Ácido valproico 500mg 1-0-0
 Clonazepam 0.5mg 1-1-1
 Trazodona 100mg al dormir

17. ¿Cuál es el diagnóstico más probable
ahora?
 Resumiendo los hallazgos en las pruebas realizadas:
 Las alteraciones del EEG son generalmente debidas a disfunciones subcorticales de línea
media. Puede guardar relación con patología vascular o degenerativa subyacentes.
 RM: afectación cortical frontoparietal.
 Los ámbitos más afectos en la exploración neuropsicológicas son aquellos más
relacionados con la ejecución frontal.
Por tanto, el paciente presenta un episodio depresivo con síntomas psicóticos en el contexto
de un probable deterioro cognitivo de predominio frontal según pruebas biológicas. No
obstante, la clínica psicótica es más característica de demencia por cuerpos de Lewy

18. Síntomas asociados a los distintos tipos de
demencias
*
* Síntomas psicóticos

19. Evolución
 Dada la clínica psicótica, se trata “como si fuera una demencia por cuerpos de
Lewy”, manteniendo el antipsicótico.
 A la exploración actual:

20. Evolución
Ámbito a explorar Hallazgos
Aspecto externo y
conducta
Cuidado y limpio. Algo más envejecido que en entrevistas
previas.
Conciencia, atención y
orientación
Consciente y orientado en las 3 esferas.
Pensamiento y lenguaje No lenguaje espontáneo, contesta monosílabos y frases
cortas. Persiste ideación delirante referida al demonio
Afectividad y estado
anímico
Mejoría del estado anímico.
Biorritmos Patrón de sueño e ingesta más ajustado.

21. Diagnóstico diferencial
demencia/depresión

22. Conclusiones
 Alteraciones en el estado de ánimo, conductuales o instauración de clínica
psicótica en la tercera edad, deben llevarnos a valorar la instauración de una
demencia.
 Algunos tests a realizar para la valoración neuropsicológica son: el “mini examen
cognoscitivo”, “Montreal Cognitive Assessment “ y/o test del reloj.
 Las manifestaciones psicóticas son características de la demencia por cuerpos de
Lewy (generalmente en forma de alucinaciones visuales), no obstante, pueden estar
presentes hasta en el 10% de los casos de demencia frontotemporal.