bioseguridad

1. Juan C. R. Cafasso
Definición
(007)
Seguro significa exento de todo peligro o riesgo, y si lo
vinculamos con la vida, entenderemos la razón del término
bioseguridad. Lo más antiguo aplicado a la prevención de ries-
go fueron las acciones dirigidas al aislamiento y las medidas
higiénicas, entre ellas las generales a partir del conocimiento
de los microorganismos productores de enfermedades infec-
ciosas y el enrarecimiento ambiental con el advenimiento de
los gases tóxicos.
Aspectos edilicios
La arquitectura y la ingeniería pueden, por medio de ba-
rreras arquitectónicas, recordarle al usuario la obligatoriedad
o conveniencia de aportar medidas de higiene y seguridad más
estrictas que las habituales en el resto del hospital, pero de
ninguna manera estas trabas son infranqueables para un espí-
ritu dispuesto. Se aconsejan bloques quirúrgicos que estén en
relación con servicios interdependientes, en especial esterili-
zación central, laboratorio, diagnóstico por imágenes, medici-
na de urgencia y terapia intensiva, teniendo muy en cuenta
áreas de exclusión de zonas contaminadas a través de sistemas
de circulación (fig. 10-1).
Condiciones ambientales
Muchas pueden ser las alternativas por considerar dentro
de este título. Para una mejor comprensión dividiremos este
aspecto en los siguientes rubros:
a) Acondicionamiento físico (muros, cielos rasos, pisos, etc.).
b) Acondicionamiento climático (aire acondicionado, hume-
dad ambiental, etc.).
c) Acondicionamiento de infraestructura (instalación eléctri-
ca, instalación contra incendios, sistema de gases médi-
cos, instalación de obras sanitarias, redes de agua, fría y
caliente).
d) Sistema de recolección de residuos y materiales usados.
Acondicionamiento físico
Las salas de operaciones tendrán como características más
salientes la total ausencia de ángulos vivos, salientes o nichos
que entorpezcan la limpieza. Los materiales que se emplearán
en su construcción deben tener como característica esencial la
durabilidad ante la acción de agentes limpiadores como el
hipocloríto de sodio, el glutaraldehído, detergentes, etcétera.
Fig. 10-1. Bloque de cirugía y su vincu-
lación.

2. 10. BIOSEGURIDAD
Acondicionamiento climático
La conveniencia de la climatización del bloque quirúrgico
en general y del quirófano en particular obtiene los siguientes
beneficios inmediatos:
a) Reducción del riesgo de infección.
b) Control del grado higrométrico, para impedir la desecación
de los tejidos y la producción de electricidad estática, que
podría ocasionar la explosión del gas de anestesia.
c) Asegurar al máximo el confort del equipo quirúrgico.
Las condiciones ambientales que deben satisfacer los sis-
temas de acondicionamiento de aire del bloque quirúrgico son
las siguientes:
a) Proveer dentro del quirófano un mínimo de 20 renovacio-
nes del total del volumen de aire por hora, de las cuales 4
deben ser de aire fresco.
b) Establecer una humedad relativa de 50/55 % constante se-
gún requerimiento.
c) Establecer una temperatura constante y variable a volun-
tad durante todo el año de 20/25° C (con picos máximos y
mínimos acorde con las prestaciones de los equipos insta-
lados).
d) Los equipos deberán tener capacidad de proveer 100 % de
aire exterior climatizado y filtrado, sin necesidad de
reciclaje del aire inyectado.
e) Los equipos, especialmente los forzadores y/o ventilado-
res, deben ser capaces de vencer la contrapresión produci-
da por las etapas de filtrado del aire antes de su inyección.
Además, la presión generada por aquéllos debe ser sufi-
ciente para mantener una presión positiva mínima de 1 mm
ca (columna de agua) medida en cualquier sector del local.
f) Preventivamente, se deben proyectar las instalaciones de
forma tal que, por duplicación o sobredimensionamiento
de éstas, ia asistencia permanente de ventilación forzada
quede asegurada.
Mucha ha sido la variación de los sistemas de acondicio-
namiento. A medida que se desarrollaban nuevas técnicas qui-
rúrgicas fueron cambiando las necesidades y las exigencias"
con respecto al aire acondicionado. Pasaremos a continuación
revista a los sistemas más aceptados:
Sistema tradicional. Esta instalación cumple todos los
requisitos de humedad, renovaciones horarias, pureza de aire
y confiabilidad. La ventaja fundamental radica en el bajo cos-
to inicial y de mantenimiento. El filtro Hepa colocado a la
salida de la tubería de inyección es fácilmente removible (fig.
10-2). Respecto de los inconvenientes, los principales se re-
fieren a turbulencias y cantidad de renovaciones horarias. A
mayor cantidad de renovaciones, mayor será la velocidad del
aire inyectado y, en consecuencia, aumentan en proporción
directa las turbulencias producidas dentro de los locales. Es-
tas manifestaciones adquieren particular importancia si el área
servida es el quirófano. Sin embargo, el sistema de climatiza-
ción convencional es eficaz si lo comparamos con lo que su-
cedería si no existiese ningún tipo de ventilación en un qui-
rófano.
Sistema de flujo laminar. Se creó para superar los in-
convenientes del flujo turbulento. El principio consiste en
insuflar aire a través de rejillas que orientan el flujo para for-
mar láminas paralelas. Estas láminas se desplazan a velocidad
constante (0,35 a 0,50 m/seg) y se rehacen después de haber
Fig. 10-2. Filtro Hepa.
chocado con un obstáculo, a una distancia igual a dos veces y
media la amplitud del obstáculo. Las corrientes turbulentas se
evitan gracias a velocidades de presión relativamente lentas.
El flujo laminar puede ser horizontal o vertical. El flujo
laminar horizontal puede ser parcial o total. En el primero de
los casos el aire es impulsado desde un panel cuyas dimensio-
nes corresponde, más o menos, al área de evolución del equi-
po quirúrgico. Los flancos del panel están prolongados por
cortinas transparentes suaves o rígidas, cuya longitud abarca
también la zona en la que se mueve el equipo quirúrgico (fig.
10-3). El aire es capturado por medio de espacios acondicio-
nados entre las cortinas y la cara trasera del panel de impul-
sión. Este sistema horizontal cuenta con una variante que es
inscribir la totalidad del panel de impulsión en una de las pa-
redes del quirófano y recoger el aire en el muro opuesto. La
ventaja del flujo laminar horizontal es que evita el depósito de
partículas y gérmenes sobre el campo operatorio al producir
un arrastre constante. Entre los inconvenientes, citaremos el
hecho de que se invade como mínimo una de las paredes del
quirófano (aparato de impulsión) y también que si los miem-
bros del equipo quirúrgico proyectan su sombra sobre el cam-
po operatorio, éste queda situado en una zona no laminarizada.
La cantidad de aire renovado en estas dos variantes alcanza a
135 vol/hora para una sala de 100 m3
.
El flujo laminar vertical consta de un panel impulsor de
aire colocado en el techo y su ventaja es, respecto de las ante-
riores variantes, que nadie puede situarse entre el flujo de aire
y el campo operatorio. El inconveniente de este sistema es ia
sombra que proyecta la lámpara escialítica, y existe además la
posibilidad de que las partículas emitidas por los miembros
del equipo quirúrgico que trabajan directamente sobre la heri-
da sean atraídas hacia ésta; por ello se recomienda el uso de
escafandras. La cantidad de aire renovado de acuerdo con este
método puede variar entre 150 y 500 vol/hora para un local de
100 m3
.
Los estudios efectuados por Lidwell sobre aerobiocon-
taminación de diferentes quirófanos con flujo tradicional y
otros con diferentes sistemas de flujo horizontal y vertical de-
mostraron que aquellos locales que cuentan con flujo laminar
vertical con escafandras se contaminan menos de 1 partícula
que da nacimiento a una colonia por m3
; en aquellos en que se
utiliza sistema de aire tradicional turbulento se detectaron más
de 100 pnc m3
(nacimiento de colonias por partículas).
Siempre dentro de los sistemas de flujo laminar, existen

3. 150 SECCIÓN 1. PARTE GENERAL
Fig. 10-3. Flujo laminar. I, fil-
tros Hepa; 2, ventilador; 3, pre-
filtros; 4, cortinas plásticas; 5,
retorno.
diversos subtipos con variantes adecuadas a las diferentes es-
pecialidades quirúrgicas que se pueden desarrollar, como la
cúpula de Charnley (flujo unidireccional), la cúpula de Weber
y el techo de Allander. Todas estas instalaciones tienen como
base los mismos principios del flujo laminar vertical y se dife-
rencian entre sí por las distintas posiciones de las cortinas y
las rejas de salida o de impulsión.
El llamado "sistema Jaubert" es una instalación de recien-
te diseño y menos costoso que las descriptas anteriormente.
Aplica un flujo unidireccional vertical sobre una superficie de
12 m3
que corresponde al área requerida para el equipo quirúr-
gico y la mesa de operaciones. Dado que la mayor concentra-
ción de gérmenes se verifica a nivel del campo operatorio,
este sistema concentra su climatización en esa zona. Aplica
una tasa de renovación de 50 vol/hora obteniendo un grado de
aerobiocontaminación inferior a 5 pnc/m3
después de 30 mi-
nutos de funcionamiento y tras una intensa contaminación
humana accidental del orden de 1000 pnc/m3
. Es decir que
consigue una descontaminación superior al 99 %. Este méto-
do recicla 44 vol/hora de aire e incorpora 6 vol/hora de aire
exterior, por lo tanto, no estaría permitida su utilización en
quirófanos generales con 100 % de aire exterior según lo dis-
puesto por la Resolución 2385 del Ministerio de Salud y Ac-
ción Social de la Nación, pero sí se podría construir para
quirófanos menos complejos utilizados en cirugías ambu-
latorias.
Debemos aclarar que, si bien los beneficios del uso de sis-
tema de flujo laminar relacionados con la aerocontaminación
de quirófanos son importantes, se deben considerar los costos
derivados de su operación e instalación, fundamentalmente lo
relacionado con el recambio de los filtros Hepa de alto costo y
los locales destinados a la instalación de los equipos. Estos
locales deben ser insonorizados y con altísimos requerimien-
tos de aislaciones mecánicas para cortar las vibraciones de los
ventiladores, forzadores, etc.; por lo tanto, la decisión final de
la colocación de este sistema debe ser tomada en conjunto por
un equipo multidisciplinario (médicos, arquitectos, mante-
nimiento y finanzas).
Sistema de recolección de residuos
A la parte arquitectónica le cabe la responsabilidad de pro-
veer los lugares adecuados para el depósito transitorio de los
desechos resultantes del trabajo ejecutado. Si bien los resi-
duos no deberían permanecer dentro del ámbito quirúrgico,
por necesidades de personal o bien de recorridos, éstos deben
depositarse en espacios adecuados hasta tanto sean recogidos.
Prevención de infecciones
La infección es uno de los problemas que obliga a ser es-
tricto en su profilaxis; la fuente endógena es la más frecuente,
no obstante lo cual hay que extremar los cuidados respecto de
la exógena (tabla 10-1).
El origen principal se da en el personal del quirófano, am-
biente, equipos y materiales; las medidas principales estarán
encaminadas a eliminar el agente del reservorio o al menos la
fuente.
Tabla 10-1. Origen de las infecciones
Endógena Exógena
Origen Paciente Personal del Ambiente, equi-
quirófano pos, materiales
Localización Piel, nariz Tracto Piel, nariz
del germen gastrointestinal
Gérmenes más S. aureus B.gram(-) S. aureus
frecuentes S. epidermidis E. coli S. epidermidis
Clostridium sp. P. aeruginosa
S. fecalis Klebsiella
Aspergillus sp.
Modo de Contacto con Contacto
transmisión sitios infectados
o colonizados
aire-manos

4. 10. BIOSEGURIDAD 151
La virulencia se basa en la adherencia microbiana y la ca-
pacidad de producir enzimas y toxinas.
El huésped se defiende por mecanismos definidos: los ge-
nerales o inespecíficos y los específicos vinculados con la re-
acción antígeno-anticuerpo. Se deberán tener muy en cuenta
las medidas de prevención en el paciente, así como también
en los agentes de salud que intervienen (véase capítulo 4).
Observando la estadística multicéntrica en diferentes paí-
ses, la herida quirúrgica en situación electiva sigue teniendo
alrededor del 2 % de infección, pero en nuestro país esa cifra
es superada y ronda el 5 %. Tendrá mucho valor la prepara-
ción del paciente, la elección del antibiótico, la idoneidad de
los cirujanos, el control de la esterilización, el uso de guantes,
gasas, drenajes, compresas y, si fuera posible, vestimenta
descartable, así como también el control de la calidad del aire
ambiental con filtros adecuados y presión positiva con reno-
vaciones aceptadas.
Los tres pilares básicos para obtener un quirófano seguro
desde el punto de vista infectológico son: asepsia, desinfec-
ción y esterilización.
En cuanto a la preparación del material será bien lograda
si se cumplen los pasos siguientes: descontaminación, limpie-
za, enjuague y secado, clasificación, armado, empaqueta-
miento, esterilización, control, almacenamiento, transporte y
duración de la esterilización. Respecto de los primeros pasos
es aconsejable el lavado ultrasónico, ya que es 16 veces más
efectivo y 54 veces más rápido que el cepillado manual. Es
necesario el uso adecuado de cada procedimiento para la rea-
lización de ia esterilización y mantener un buen control de
calidad. Todo este proceso deberá ser acompañado de una co-
rrecta central de lavado y esterilización construida de acuerdo
con normas universales para áreas asépticas y con un personal
altamente capacitado y formado específicamente para esta ta-
rea.
Tabla 10-2. Origen probable de la contaminación
microbiana en el quirófano
Frecuente Flora residual del paciente
Tejidos infectados o contaminados
Poco Manos del equipo quirúrgico
frecuente Uso de drenaje, catéteres, etc.
Presencia de portadores: pacientes
o equipo quirúrgico
Infrecuente Material quirúrgico contaminado
Ambiente contaminado
Equipo de filtración de aire
Infección de otros tejidos a distancia
Dispositivos por vía venosa o de monitoreo
Importancia del cumplimiento de las
técnicas de asepsia
La enfermería quirúrgica tiene la obligación de adherirse
estrictamente a los sólidos principios de las técnicas de man-
tenimiento de la asepsia para brindar seguridad al paciente.
Estos principios deben aplicarse:
a) En la preparación del escenario quirúrgico, asegurándo-
se que todo el material que ha de utilizarse esté correctamente
esterilizado, en fecha de ser utilizado y con su empaque com-
pleto.
b) En la educación del personal que se mueve en el área y
que maneja los elementos estériles.
c) En crear y mantener un ambiente quirúrgico estéril du-
rante todo el transcurso de la operación.
d) En los procedimientos de la desinfección empleados,
en la esterilización terminal que deba realizarse al fin de la
intervención.
Estándares de la eficiencia
La técnica estéril es la base de la cirugía moderna. Es muy
importante que el servicio de cirugía cuente con estándares en
la ejecución que completan la descripción del trabajo; éstos
constituyen criterios precisos para evaluar las tareas, así como
también valoran lo realizado en cuanto a su calidad y forma.
Un ejemplo de estos estándares son:
Estándar No
1. Verificar fecha y proceso de esterilización
de todo el material que ingrese al quirófano. No utilizar nada
cuyos testigos no estén cerrados o con fechas vencidas de
mantenimiento de la esterilización.
Estándar No
2. Los camisolines sólo se consideran estéri-
les de la cintura a los hombros por el frente. El que viste
camisolín estéril debe mantener sus manos a la vista por enci-
ma del nivel de la cintura. Se debe considerar que la transpira-
ción axilar puede humedecer la tela y ser zona contaminante.
Si el instrumentador está subido a una tarima e intenta alcan-
zar el campo quirúrgico, debe recordar que la parte del cami-
solín situada debajo de la cintura no debe tocar la mesa estéril
o el área cubierta con sábanas estériles.
Estándar No
3. Las mesas de instrumentos sólo son estéri-
les al nivel de las cubiertas. No se consideran estériles los bor-
des de las sábanas que caen al costado de las mesas. Todo
elemento, sutura, instrumento, etc., que caiga a los costados
de la mesa debe considerarse contaminado.
Estándar N° 4. El enfermero circulante evitará acercarse
al campo estéril para transferir artículos estériles o verter sue-
ros en vajillas. El instrumentador le acercará al circulante la
vajilla en este caso. El cirujano y los ayudantes girarán en sen-
tido contrario al campo estéril cuando necesiten hacer una in-
dicación. Al abrir un paquete se debe exponer el contenido
estéril para que el instrumentador lo tome. Después de haber-
se abierto un frasco de suero, su contenido debe usarse o
desecharse; el pico abierto se puede contaminar con el am-
biente. Se evitará que el líquido humedezca la zona estéril; la
humedad permite una rápida contaminación.
Estándar N° 5. No pasar cerca de un campo estéril o de
una persona que viste ropa estéril. Disminuir al máximo los
movimientos y las conversaciones dentro del quirófano, pues
generan partículas que son vehículo de gérmenes contaminan-
tes que pueden caer en la herida. Mantener las puertas cerra-
das para evitar las corrientes de aire.
Estándar N° 6. Evitar la contaminación por pérdida de in-
tegridad de las barreras microbianas. Asegura la esterilidad en
un paquete si se cumple con las siguientes normas:
a) Colocar el elemento estéril sobre superficies estériles.
b) Desechar todo paquete que contenga humedad.
c) Manejar los paquetes con las manos limpias y secas.
d) Almacenar los paquetes en áreas limpias y secas.
e) Evitar la presión inadecuada en los paquetes estériles para
evitar que salga aire estéril y sea reemplazado con aire con-
taminado.

5. 152 SECCÍON I. PARTE GENERAL
Estándar N° 7. Mantener en el número más bajo posible la
existencia de microorganismos. El personal que trabaja en el
quirófano continúa siendo el reservorio más importante de
microorganismos que contaminan el ambiente.
Propagación de microorganismos
Se identifican tres aspectos importantes que constituyen
fuentes para la infección y propagación de microorganismos:
a) El área de intercambio exterior, que generalmente está
abierta al personal.
b) El área restringida inmediata que está abierta al perso-
nal autorizado quirúrgicamente vestido.
c) El área limpia de trabajo o zona interna ocupada por el
grupo humano quirúrgico y los pacientes e incluye zona de
lavado de manos, sala de inducción anestésica y quirófanos.
Las fuentes son: la piel, el pelo y nasofaringe del paciente
y del personal; partículas contaminadas en objetos inanima-
dos, superficies, paredes, pisos, equipos, etc. El aire y el polvo
constituyen vehículos de transporte de partículas cargadas de
microorganismos; éstos permanecen suspendidos en el aire y
pueden depositarse en heridas abiertas. De ahí la trascenden-
cia de controlar los movimientos y las conversaciones. Es im-
portante contar con un sistema de ventilación y climatización
en cuanto a la humedad y la temperatura del aire con renova-
ción constante.
Enfermería en la sala de operaciones
Las actividades en el cuidado de pacientes son las funcio-
nes referidas a su protección, bienestar y seguridad, y a la res-
ponsabilidad hacia ellos como componentes básicos. Estas
actividades involucran una interacción verbal y no verbal que
va más allá de la mera identificación de un paquete a su llega-
da al área quirúrgica.
El enfermero en la sala de operaciones realiza actividades
de asistencia técnica, que son aquellas que se refieren a las
destrezas mecánicas necesarias para preparar el escenario qui-
rúrgico seguro, la obtención de aparatos, materiales descar-
tabas y demás elementos necesarios, el mantenimiento de la
asepsia, el manejo de las situaciones de emergencias, el re-
cuento de gasas, la asistencia a los miembros del equipo qui-
rúrgico y el mantenimiento del orden, como principales com-
ponentes.
Cómo minimizar los riesgos en el quirófano
a) No dejar solo al paciente sedado, ya que se angustia al
sentirse abandonado y puede caerse y lesionarse.
b) Usar una mecánica corporal adecuada para movilizar al
paciente y sujetarlo.
c) Identificar correctamente a los enfermos en las distintas
áreas.
d) Crear y mantener un ambiente terapéutico óptimo en el
quirófano. Esto implica el control físico de la temperatura y la
humedad, así como del personal. Una atmósfera tranquila y
relajada permite la concentración del personal y el funciona-
miento ordenado de forma que todo se realice bien. Debe exi-
girse la estricta observancia de las normas de conducta ética.
e) Controlar que los principios obligatorios de asepsia sean
respetados por el persona] en todo momento. Las normas ade-
cuadas de esterilización y aseo deben seguirse sin desviación
aiguna.
f) Evitar que permanezca algún cuerpo extraño en la heri-
da del paciente. Se contarán todas las agujas, gasas e instru-
mentos. Todos los artículos deben protegerse y después
desecharse con el objeto de evitar lesiones en el personal.
g) Manejar cuidadosamente y rotular todas ias muestras y
cultivos por medio del etiquetado adecuado.
Inspección de los equipos antes de ser controlados
El paciente en la sala de operaciones es conectado a varios
equipos electrónicos que tienen un elemento conductor conec-
tado al paciente. Los monitores cardíacos, registradores de ECG
y desfibriladores tienen electrodos unidos a la piel del pacien-
te, preparada de antemano con gel para disminuir su resisten-
cia. Casi todos son móviles, razón por la cual están sujetos al
mal trato de la manipulación. El riesgo mayor de estos apara-
tos se dabe al daño del cordón eléctrico y de la clavija del
tomacorriente, por el poco cuidado que puede tenerse al ma-
nejarlos. El paciente con conexiones a equipos no debidamen-
te aislados puede accidentalmente hacerse conductor de co-
rriente de fuga de otro equipo.
Los monitores de presión arterial están conectados direc-
tamente a los vasos sanguíneos de pacientes mediante solu-
ciones salinas conductoras. Los electrodos de marcapaso y per-
manencia pasan por alto la resistencia de la piel. El paciente
está expuesto a corriente de fuga debido a que se halla conec-
tado a varios instrumentos de funcionamiento electrónico.
Estos, junto con los objetos puestos a tierra, la mesa de opera-
ciones y el personal quirúrgico, pueden ser eslabones en el
choque de microamperes.
El personal de enfermería tiene a su cargo:
1. Revisar todas las conexiones; no debe haber ningún con-
tacto doblado, suelto o gastado.
2. Inspeccionar los cordones de corriente; éstos deben estar
seguros y apretados al agarre del conector.
3. Ver si el equipo no muestra daño mecánico, perillas suel-
tas, etcétera.
4. Examinar todos los accesorios y cables de conexión al pa-
ciente, debido al desgaste natural de aisladores y conecto-
res.
Electrobisturíes:
Además de las inspecciones generales que anteceden, se
debe:
1. Inspeccionar todos los cables y aislantes. No deben estar
deshilachados o gastados.
2. Examinar las placas, que deben tener buen contacto del
conector cuando se enchufa en el tomacorriente del apara-
to.
3. Verificar el sistema de alarma.
4. No apoyar nada encima de la unidad.
5. Si se utiliza la placa de metal, no debe estar rajada o do-
blada; los bordes deben ser lisos.
6. Aplicar una capa suave y uniforme de gel sobre toda la
placa, comprendiendo los bordes.
7. Colocar la placa lo más cerca posible del campo operatorio,
evitando las protuberancias óseas y áreas con vello
escarificadas o excesivamente adiposas. La placa debe es-

6. 10. BI0SEGUR1DAD 153
tar en contacto directo, firme y liso, con la piel desnuda en
un área que tenga buen suministro sanguíneo. No se desli-
zará por debajo del paciente.
8. Colocar la placa en un sitio donde no se acumulen líqui-
dos.
9. No permitir que ningún aislador (tela) se halle entre la
placa y el paciente.
10. Si el paciente se mueve, se verificará nuevamente la posi-
ción de la placa. Cerciorarse de que ninguna porción de la
superficie cutánea toque el contacto de los terminales o
alguna otra superficie metálica.
Desfibriladores:
1. Revisar las paletas de los conectores, las masillas y los
cables para descartar grietas o falsas conexiones.
2. Probar la carga que debe marcar hasta 400 vatios/seg en
menos de 10 segundos (durante la prueba la descarga de
energía ha de ser superior a 100 vatios/seg; para ello se
cerrará el interruptor del desfibrilador). No descargar la
energía mediante las paletas.
3. Cargar el desfibriiador hasta 10 vatios/seg. Mantener uni-
das las paletas y presionar el interruptor de descarga (la
energía debe descargarse a cero).
Medidas de prevención de infecciones
en el equipo quirúrgico
Hepatitis B. Es el principal peligro de la infección profe-
sional en el equipo quirúrgico, aunque no ha sido correcta-
mente jerarquizado.
La presencia de antígeno de superficie (Hbs Ag) indica la
posibilidad de infección activa o latente. Se estima en unos
200 millones la cifra de portadores crónicos en el mundo. En
los Estados Unidos ocurren 300.000 casos nuevos al año, y de
éstos, 12.000 son trabajadores de la salud. De acuerdo con
esas cifras, 250 trabajadores de la salud morirán anualmente,
15 por hepatitis fulminante, 200 por cirrosis y 35 por cáncer
hepático. Se observó que entre el 10-30 % de los empleados
en salud tienen evidencias de contacto con HBV.
Los grupos de prevalencia están constituidos por homo-
sexuales, adictos, hemodializados, reclusos y politransfun-
didos, y los contactos sexuales de ellos.
El riesgo del cirujano está relacionado con la frecuencia y
el tiempo de exposición. Es mayor durante los años de forma-
ción. Si se toma una medía de 40 arios de ejercicio profesio-
nal, este riesgo podría estimarse en el 40 %.
Inmunización activa para la hepatitis B. Se debe vacunar
a todos los trabajadores de la salud que tengan contacto con
sangre o líquidos corporales. Las vacunas disponibles han de-
mostrado ser efectivas y seguras. Desde hace algunos años
son preparadas por recombinación genética con una concen-
tración de 10 üg/ml. Sobre un huésped normal se logra inmu-
nidad en el 90 % de los vacunados después de 3 dosis. Las dos
primeras con intervalos de un mes y la tercera a los 6 meses,
aplicadas por vía intramuscular en región deltoidea.
La necesidad de revacunación no ha sido totalmente eva-
luada, pero suele recomendarse al cabo de 5 a 7 años. La va-
cunación en personas con anticuerpos específicos no ha pro-
ducido efectos adversos. La realización de pruebas serológicas
antes de la vacunación debe decidirse de acuerdo con la rela-
ción costo/beneficio. Si se estima una prevalencia menor del
8 % y la evaluación serológica con anticore (Anti-HBc) o
anticuerpo antiantígeno de superficie (Anti-HBs Ac) es de 10
dólares o más, se puede vacunar sin "testeo" previo.
Inmunización para HBV. La exposición de un trabajador
de la salud susceptible, por vía cutánea, entraña un riesgo esti-
mado en el 20 %. Por tal motivo se recomienda la aplicación
de una dosis de ínmunoglobulina específica anti-B (HBIG) de
0,06 ml/kg por vía intramuscular dentro de las 24 horas de la
exposición, seguida de vacunación con una primera dosis den-
tro de la semana. Esta práctica logra la prevención de aproxi-
madamente 70-75 % de las infecciones.
Hepatitis D (virus delta). El riesgo de adquirir una infec-
ción por este agente parecería ser más bajo de acuerdo con
análisis retrospectivos. Los factores serían similares que para
HBV con influencia de la prevalencia del virus en la comuni-
dad que se muestra variable.
Hepatitis C. La transmisión ha sido documentada a partir
de punciones accidentales por agujas o por exposición de he-
ridas de la piel. Los grupos de mayor prevalencia son pacien-
tes en hemodiálisis y prolitransfundidos. En un estudio
multicéntrico se observó una tasa de ataque del 5.8 % entre
los hemodializados y del 0,8 % para el plante] médico. Se es-
tima la posibilidad de infección del equipo quirúrgico entre
estos dos valores.
Riesgo del personal quirúrgico para HIV. Es mayor cuan-
do el contacto se realiza por punción con agujas y bisturí; menos
en el contacto a través de mucosas y lesiones de piel, y extre-
madamente raro a través de la piel sana. En observaciones
dentro del quirófano se ha encontrado que ocurren punciones
accidentales en el 5,6 % de 2016 operaciones. El 95 % se debe
a accidentes con agujas y 3,6 % por hojas de bisturí. Sufrió
más accidentes el personal con menor experiencia, durante
procedimientos prolongados y en las urgencias. Un doble de
los accidentes fue en cirugía general, comparada con ortope-
dia y urología. La mayoría de las lesiones fueron sobre la mano
no hábil y las tres cuartas partes durante el cierre de la herida.
En un estudio piloto del Centro de Control de Infecciones de
Atlanta se encontró que en el 30 % de 206 operaciones al me-
nos una persona había tenido contacto con sangre. La forma
más común fue por piel sana, luego ropa húmeda, defectos en
los guantes y un 7 % por punción. Otros estudios demostraron
un porcentaje similar. El riesgo de seroconversión después de
la exposición accidental percutánea se eslima en 4/1000 pun-
ciones, es decir, muy inferior al HBV. La mayoría de los pro-
gramas de prevención y control de la infección por HIV están
de acuerdo en el uso de medidas de protección universales.
Para el empleo adecuado de estas barreras se recomienda co-
nocer las siguientes normas:
1. Las tareas de los trabajadores de la salud deben clasi-
ficarse en:
Grupo I: Procedimientos que impliquen exposición esperada
a sangre, líquidos corporales o tejidos.
Grupo II: Procedimientos que pueden implicar una exposición
no planificada a sangre, líquidos corporales o tejidos.
Grupo III: Procedimientos que no implican exposición a san-
gre, líquidos corporales o tejidos.
2. Ningún trabajador puede efectuar una tarea del grupo I
antes de recibir el entrenamiento que garantice que:
a) conoce los mecanismos de transmisión de HIV y HBV;
b) identifica y clasifica tareas de categoría I, II y III;
c) conoce los tipos de barreras protectoras disponibles, su fun-
ción y las bases racionales para su uso;
d) conoce cómo descartar y desinfectar los elementos usados;
e) conoce qué hacer en caso de exposición;

7. 154 SECCIÓN I. PARTE GENERAL
3. Los trabajadores de la salud que tienen lesiones abiertas
o dermatitis, o están inmunodeprimidos, deben abstenerse de
atender enfermos infectados.
4. Usar guantes o manoplas si es probable que las manos
entren en contacto con sangre o líquidos.
5. Usar camisolines si es probable que las vestimentas en-
tren en contacto con sangre o piel expuesta de pacientes.
6. Usar barbijo más protección ocular si es probable
salpicaduras de sangre o líquidos corporales.
7. Las agujas y objetos punzantes y cortantes descartables
usados no se deben doblar o volver a cubrir. Se descartarán en
un recipiente resistente a ser perforado, no llenado más que en
sus dos terceras partes. Luego se sellará para su eliminación
por incinerador, y de no ser posible esto, se descontaminará
con lavandina al 1 %. (done by 007)
8. Mantener en cada sector la división de los residuos en
ordinarios y contaminados, y proceder de igual modo con la
ropa usada. Los residuos líquidos serán descontaminados an-
tes de su eliminación por las vías habituales.
9. Los derrames de sangre o de líquidos corporales deben
limpiarse de la siguiente forma:
a) Usar guantes y otras barreras si están indicadas.
b) Cubrir con toallas de papel.
c) Aplicar lavandina al 10 % durante 10 minutos.
d) Lavar con agua y jabón.
e) Desinfectar con lavandina al 1 %.
10. Traslado de muestras: se rotulará el envase con los da-
tos del paciente y el diagnóstico. El material se colocará en
doble envase hermético plástico o similar.
11. Las prácticas invasivas a estos pacientes serán progra-
madas al finalizar los turnos del día y las realizarán quienes
mayor experiencia posean.
12. En caso de exposición accidental a sangre o líquidos,
lavar con abundante agua y jabón de yodopovidona. Luego
aplicar alcohol al 70 % y dejar actuar durante 2 o 3 minutos.
Si se produjo herida, previamente favorecer el sangrado. Si se
interesó mucosas, lavar con agua.
13. El responsable del cumplimiento de las normas de
bioseguridad es el jefe del sector.
Problemas laborales por profesionales
infectados con HIV y HBV
Riesgo para el paciente. Es muy bajo el riesgo de trans-
mitir la infección desde el personal al paciente, pero las insti-
tuciones deben tener estrategias para prevenir esta posibili-
dad. El HBe Ag indica replicación viral y mayor riesgo de
transmitir HBV. Una situación similar se ha señalado en las
infecciones por HIV con respecto a Ag p24.
Entre 1972 y 1981 se comunicaron 137 casos de infeccio-
nes por HBV, transmitidas por profesionales a sus pacientes.
De ellas, dos tercios ocurrieron luego de operaciones de la
cavidad bucal sin utilización de guantes. No se observaron
casos después de 1450 exposiciones en 744 pacientes con 10
trabajadores de la salud HBV positivos, utilizando las medi-
das de protección habituales después de un seguimiento de 6
meses o más. No se conocen datos sobre el riesgo de transmi-
tir hepatitis C y D, aunque se estima muy raro.
En los Estados Unidos el 95 % de los trabajadores de la
salud HIV positivos tiene otro factor de riesgo además del pro-
fesional. El uso de barreras de precaución universal disminu-
ye considerablemente la posibilidad de transmisión a los pa-
cientes del HIV-HBV Algunos organismos recomiendan el
"testeo" serológico de los pacientes expuestos a la sangre de
sus empleados. Se discute si los portadores de HIV-HBV de-
ben ser transferidos a áreas de menor riesgo, en donde no se
realicen procedimientos invasivos. La mayoría de los hospita-
les prefieren analizar cada paso en particular desde un punto
de vista biológico, profesional y psicológico.
Conducta ante una exposición ocupacional a HIV. Des-
pués de la exposición el empleado elaborará un informe minu-
cioso del accidente; copias de éste se enviarán al jefe inmedia-
to, al departamento de medicina laboral, a la oficina de perso-
nal y al servicio de infectología. Se realizará en forma inme-
diata un examen clínico, serológico y psicológico del acci-
dentado, que se repetirá cada 3 meses durante el primer año.
Se brindará información y el apoyo necesario de acuerdo con
el caso.
Algunas entidades ofrecen zidovudina a sus empleados
luego de la exposición, a pesar de no haber datos sobre su
efectividad. Se suelen administrar 200 mg cada 4 horas duran-
te 6 semanas. En los pacientes tratados de esta forma no se
observó seroconversión, pero esto es difícil de evaluar porque
el riesgo es muy bajo sin tratamiento.
Se trata de definir el perfil de los empleados que tienen
más posibilidades de sufrir accidentes de acuerdo con sus ap-
titudes psicofísicas para evitar que realicen procedimientos de
riesgo.
Problemas eticolegales en la atención de pacientes HIV
positivos. Se debate el derecho del paciente a ser atendido, el
derecho del profesional a negarse a brindar atención y el se-
creto médico en cuanto al diagnóstico, entre otras cosas. La
progresión geométrica de los casos ha persuadido a los traba-
jadores de la salud que con protección adecuada estos pacien-
tes se deben tratar igual que los otros, pero la realización de
prácticas invasivas continúa generando conflictos. Los comi-
tés de ética tienen que evitar la discriminación del paciente y
del empleado, así como la realización de pruebas serológicas
sin las recomendaciones dadas. En cuanto al secreto médico,
se sugiere advertir a quienes tienen mayor riesgo si el paciente
se niega a hacerlo.
BIBLIOGRAFÍA
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315:91-96, 1986.

8. H. Pablo Curutchet
ONCOLOGÍA BÁSICA
Introducción
En nuestro país el cáncer constituye la causa más frecuen-
te de muerte después de las enfermedades cardiovasculares y
es un complejo problema terapéutico que el cirujano enfrenta
diariamente. La magnitud de este problema está demostrada
por el hecho de que 3 de cada 10 personas que viven actual-
mente desarrollan algún cáncer en alguna etapa de su vida.
Afecta a personas de cualquier edad, origen étnico y racial,
sexo, religión y situación socioeconómica.
Cáncer es un término genérico que proviene del latín y
significa cangrejo. Se usó para describir un tumor debido a
que las venas dilatadas alrededor del área parecían las extre-
midades del molusco.
Existen evidencias de que esta enfermedad se padeció desde
hace millones de años. Esqueletos de dinosaurios que vivie-
ron en este planeta hace 60 millones de años han mostrado
lesiones compatibles con el diagnóstico de cáncer. También
han sido diagnosticados cánceres de hueso y vejiga en mo-
mias egipcias. Escritos de Hipócrates contienen descripciones
y recomendaciones terapéuticas para el cáncer. Desde enton-
ces fue usado para describir más de 280 enfermedades indivi-
duales, que progresan diferentemente en el tiempo, pero com-
parten ciertas características. Estas incluyen el desarrollo en
cualquier tejido de un crecimiento maligno derivado de una
célula anormal del huésped. La célula anormal prolifera
autónomamente, invade a través de barreras tisulares norma-
les, se disemina a tejidos locales y distantes, y se reproduce
indefinidamente. La masa de células anormales formadas y
diseminadas de ese modo, si no es eliminada, lleva a la muerte
del huésped.
La historia natural describe, y cuando es posible explica,
los progresivos pasos y etapas de la evolución del cáncer en
individuos y en poblaciones. Fue llamada progresión biológi-
ca y recientemente, sobre la base de los modernos conocimien-
tos, ha sido asociada a la biología molecular. Esta evolución
desde su comienzo hasta su terminación varía con las caracte-
rísticas genéticas del huésped, la célula original, el tejido de
origen, factores carcinogénicos que afectan a ambos, entida-
des mórbidas coexistentes y factores asociados que alteran la
resistencia del huésped. Por eso el cáncer en su origen y desa-
rrollo tiene factores multietiológicos progresando a través de
múltiples etapas de su evolución antes y después de su
detección clínica y diagnóstica.
Su tratamiento en la primera mitad de este siglo se basó en
erradicar el tumor visible, primero con cirugía y luego agre-
gando en forma progresiva radioterapia, quimioterapia e
inmunoterapia, con lo cual se obtuvieron avances significati-
vos en el control de la enfermedad. Esta asociación terapéuti-
ca multimodal constituyó un progreso muy asociado a las dis-
tintas especialidades con un equipo multidisciplinario para el
tratamiento de cada tipo y localización del tumor.
El desafío actual es incluir las investigaciones biológicas
sobre carcinogénesis, regulación del ciclo celular, genética
molecular, oncogenes, genes supresores y factores de creci-
miento a la dinámica clínica para el diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad. De no adaptar rápidamente los avances del
laboratorio a la medicina clínica, junto con la perspectiva, tec-
nología y posibilidades de cada especialidad, los distintos es-
pecialistas aisladamente estarán relegados al papel de espec-
tadores en el futuro tratamiento del cáncer.
Epidemiología
El estudio de la distribución y determinantes de la enfer-
medad en poblaciones humanas ha provisto importante infor-
mación sobre el patrón y las causas de cáncer en diferentes
poblaciones alrededor del mundo. Las localizaciones tumorales
continúa manteniendo similar incidencia, y en el último año
las más frecuentes para ambos sexos fueron el cáncer de mama,
el de pulmón y el de colon si se excluyen los tumores de la
piel.
Si se diferencian ambos sexos, el cáncer de pulmón en la
mujer ha mostrado una creciente incidencia y está en segundo
lugar luego del de mama, y en el hombre el cáncer de próstata
ocupa fácilmente el primer lugar (41 %) debido a su detección
precoz por medio del antígeno prostático específico (APE),
continuando en segundo lugar el de pulmón (tabla 11-1 y fig.
11-1). Esto tiene implicancias importantes ya que su conoci-
miento permite diagnósticos más tempranos seleccionando las
poblaciones de riesgo. Aumenta la eficacia terapéutica racio-
nalizando los recursos y tiene un significativo impacto sobre
los planes de salud y el desarrollo estratégico para el control
del cáncer. La necesidad de estos estudios es obvia ya que
cualquier enfermedad que presente un aumento en la inciden-
cia requiere nuestra atención.
En 1985 el número estimativo de nuevos casos por año fue
de 7,6 millones, de los cuales alrededor de 3,9 se registraron
en hombres y 3,5 en mujeres. Para el año 2000 una predicción
conservadora estima que habría 10,3 millones de nuevos ca-
sos por año entre países desarrollados o en desarrollo (tabla
11-2). Aparte del nivel de desarrollo, la distribución geográfi-
ca tiene influencia observándose una variación llamativa en la
incidencia de diferentes tipos de cánceres.