Este caso describe un hombre de 77 años que desarrolló shock hipotensivo y bloqueo cardíaco después de tomar claritromicina para una infección respiratoria mientras ya tomaba nifedipino. Aunque inicialmente se sospechó de shock séptico, los hallazgos sugieren que la interacción entre claritromicina e nifedipino, que inhibe el metabolismo del nifedipino, causó una toxicidad farmacológica con vasodilatación y bloqueo cardíaco. El paciente se recuperó rápidamente con hemofiltración para
Shock farmacológico por interacción claritromicina-nifedipino
1. SHOCK SÉPTICO VS
FARMACOLÓGICO
Clarithromycin–Nifedipine Interaction as Possible Cause of
Vasodilatory Shock
Manuel Gerónimo-Pardo, Ana B Cuartero-del-Pozo, José M Jiménez-Vizuete,
Manuel Cortiñas-Sáez, and Ramón Peyró-García
Ann Pharmacother 2005;39:538-42
2.
3. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES I
Varón, 77 años
Exfumador
DM II mal control
Bronquitis crónica
Hipercolesterolemia
Ateromatosis
HTA difícil control (170-180/70-80)
Amlodipino 10mg/d + lisinopril 20mg/d + hidroclorotiazida 12’5mg/d
Doxazosina 8mg/d + quinapril 20mg/d
Doxazosina 8mg/d + quinapril 20mg/d + amlodipino 10mg/d
IRC
4. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES II
Ingresos hospitalarios
Sept-03: ACV vertebrobasilar, sin secuelas
Oct-03: HTA y debilidad
ECG: RS
Ecocardiograma: alteración de relajación
Clcr: 28ml/min
Creatinina 1’9mg/dl
Tto: doxazosina 8mg/12h + nifedipino liberación lenta
60mg/12h + captoprilo 25mg/12h
Situación basal
Disnea mínimos esfuerzos
Edemas maleolares ocasionales
5. CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL
Día 0 (Nov-03)
Consulta Atención Primaria
Clínica: “tos y ahogo”
Tto: claritromicina 500mg/12h + mucolítico
Día 2
Consulta de nefrología
Asintomático, TA 140/70
Tto: doxazosina 8mg/d + valsartán 80mg/12h +
nifedipino liberación lenta 60mg/12h
Urgencias
Clínica: obnubilación, disnea, dolor abdominal
Ingreso en Medicina Interna
6. CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL
Día 2: Medicina Interna
Clínica
Disminución de nivel de consciencia
Hipotensión (80/40) y bradicardia (40)
Taquipnea y cianosis (sat 87% VMK 6lpm)
Extremidades frías, no edemas, no pulsos
Afebril
7. CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL
Día 2: Medicina Interna
Pruebas complementarias
ECG: ritmo idioventricular 48lpm, QRS estrecho
Rx tórax: normal
Acidosis metabólica hiperpotasémica
Ph 7’13, bic 18, lactato 15’7, K 7’5
Insuficiencia renal (Crea 2’9, urea 116)
Hiperglucemia (320), hiponatremia (128),
hipocalcemia (0’89)
No leucocitosis (8000, 85% PMN)
No alt. coagulación ni enzimas cardíacas ni
transaminasas, no cuerpos cetónicos
Actitud: IOT e ingreso en Reanimación
9. CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL
Día 3: Reanimación
Hipotensión (90/50) con fluídos
Catéter de arteria pulmonar
Exclusión de shock cardiogénico
Compatible con shock séptico
Dx presunción
shock séptico 2º foco respiratorio
Tto
Supresión antihipertensivos
Antibioterapia: claritro y cefuro
Hemofiltración
NA 0’5 µg/kg/min
10.
11. CASO CLÍNICO
REANIMACIÓN
Día 3 a 6
En 2h-4h
Corrección de acidosis e hiperpotasemia
Persistencia de bloqueo e hipotensión
Aumento de NA 3 µg/kg/min
Lectura hemodinámica 5h: RVS muy bajas
En 4-6h
Normalización paulatina de FC y TA
Retirada en paralelo de NA
Lectura hemodinámica 20h: tendencia normalización
Rápida mejoría y alta a planta
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13.
14.
15. CASO CLÍNICO
MEDICINA INTERNA
Día 7 a 15
TA controlada, afebril, hiperglucemia
Resultados microbiológicos
Hemocultivos neg
Urocultivo neg
Legionella neg
BAL: C.albicans <10000UFC (no relevante)
Reinterrogado previo al alta
1 mes evolución
Disnea hasta ser de reposo
Oliguria, ortopnea con tos y expectoración blanquecina
No edemas maleolares
Revisión consulta de nefrología (junio 2004)
Descontrol TA con nifedipino 60mg/d y furosemida 40mg/d
16. VÍA CLÍNICA COMÚN EN SHOCK
Obnubilación
Insuficiencia renal
Acidosis metabólica con hiperpotasemia
Dolor abdominal
17. ¿SHOCK SÉPTICO?
Clínica compatible con infección: PSÍ
Shock: SÍ
Microorganismo causal: NO
SIRS
FR>20rpm: SÍ
Tª>38ºC ó <36ºC: PSÍ
Leucos>12000 ó <4000/mm3: NO
FC>90lpm: NO
Bloqueo cardíaco
Hiperpotasemia: QRS ancho, T picudas: NO
Hiperglucemia
DM y estrés: SÍ
Resolución en días: NO