Guía para el tratamiento del ictus

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NRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS
Neurología. 2011;xxx(xx):xxx—xxx

NEUROLOGÍA
www.elsevier.es/neurologia

REVISIÓN

Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II).
Recomendaciones según subtipo etiológico
B. Fuentes a,∗ , J. Gállego b , A. Gil-Nu˜ez c , A. Morales d , F. Purroy e , J. Roquer f ,
n
T. Segura g , J. Tejada h , A. Lago i y E. Díez-Tejedor a , en representación del Comité ad hoc
del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaõla de n
Neurología♦

a
Hospital Universitario La Paz, Madrid,Espaã
n
b
Hospital General de Navarra, Pamplona, Espaã n
c
Hospital Universitario Gregorio Mara˜ón, Madrid, Espaã
n n
d
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espaã
n
e
Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida, Espaã
n
f
Hospital del Mar, Barcelona, Espaã
n
g
Hospital Universitario de Albacete, Albacete, Espaã
n
h
Hospital Universitario de León, León, Espaã
n
i
Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espaã
n

Recibido el 9 de junio de 2011; aceptado el 29 de junio de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen
Guía de práctica Fundamento y objetivo: Actualizar las guías terapéuticas del Comité ad hoc del Grupo de
clínica; Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN en el tratamiento preventivo de ictus
Ictus isquémico; isquémico (II) y ataque isquémico transitorio (AIT).
Ataque isquémico Métodos: Revisión de evidencias disponibles sobre la prevención del ictus isquémico y AIT en
transitorio; función del subtipo etiológico. Los niveles de evidencia y grados de recomendación se han
Prevención basado en la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia.
Resultados: En el II de origen aterotrombótico reducen el riesgo de recurrencias el tratamiento
antiagregante y los procedimientos revascularizadores en casos seleccionados de estenosis caro-
tidea ipsilateral (70-99%). La prevención de II de origen cardioembólico (fibrilación auricular,
valulopatías, prótesis valvulares y en infarto de miocardio con trombo mural) se basa en el uso
de anticoagulantes orales. En el II de origen inhabitual, las terapias preventivas dependerán de
la etiología; en la trombosis venosa cerebral la anticoagulación oral es eficaz.
Conclusiones: Se concluye con recomendaciones de práctica clínica en prevención de ictus
isquémico y AIT adaptadas al subtipo etiológico de II que ha presentado el paciente.
© 2011 Sociedad Espaõla de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
n
reservados.

∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: hplapazneuro@meditex.es (B. Fuentes).
♦ (Apéndice).

0213-4853/$ – see front matter © 2011 Sociedad Espaõla de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
n
doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003

Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen-
daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003

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2 B. Fuentes et al

KEYWORDS Guidelines for the preventive treatment of ischaemic stroke and TIA (II).
Guidelines; Recommendations according to aetiological sub-type
Ischaemic Stroke;
Transient ischemic Abstract
attack; Background and Objective: To update the Ad Hoc Committee of the Cerebrovascular Diseases
Prevention Study Group of The Spanish Neurological Society guidelines on prevention of ischemic stroke
(IS) and Transient Ischaemic Attack (TIA).
Methods: We reviewed the available evidence on ischaemic stroke and TIA prevention accor-
ding to aetiological subtype. Levels of evidence and recommendation levels are based on the
classification of the Centre for Evidence-Based Medicine.
Results: In atherothrombotic IS, antiplatelet therapy and revascularization procedures in selec-
ted cases of ipsilateral carotid stenosis (70-99%) reduce the risk of recurrences. In cardioembolic
IS (atrial fibrillation, valvular diseases, prosthetic valves and myocardial infarction with mural
thrombus) prevention is based on the use of oral anticoagulants. Preventive therapies for uncom-
mon causes of IS will depend on the aetiology. In the case of cerebral venous thrombosis oral
anticoagulation is effective.
Conclusions: We conclude with recommendations for clinical practice in prevention of IS accor-
ding to the aetiological subtype presented by the patient.
© 2011 Sociedad Espaõla de Neurología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
n

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen Antiagregantes plaquetarios:
la 1.a causa de muerte en mujeres y la 3.a en varones en
Espaã1 y representan el mayor motivo de incapacidad. Las
n Ácido acetil salicílico (AAS)
medidas de prevención que vamos a exponer aquí están Reduce el riesgo absoluto de ictus, IAM o muerte vascular
encaminadas tanto a prevenir un primer episodio de ictus respecto a placebo en un 13-25%5-7 . Es un antiagregante
isquémico (II) como las recurrencias en aquellos pacientes de primera elección y la dosis recomendada es de 100-
que ya han sufrido algún episodio. Además tendremos que 300 mg/d8,9 .
considerar también medidas destinadas a reducir el riego
vascular global en estos pacientes2 . Dada la extensión de
este capítulo se ha considerado conveniente publicarlo en Clopidogrel
dos partes. En una primera parte se han revisado los fac- En pacientes con enfermedad aterosclerótica (IAM, ictus
tores de riesgo3 y la oportunidad de su modificación para o enfermedad arterial periférica), es discretamente supe-
prevenir un II, y en esta segunda parte detallaremos las dife- rior al AAS en la reducción del riesgo de ictus, IAM y
rentes opciones de tratamiento preventivo según el subtipo muerte vascular (reducción del riesgo relativo del 8,7%),
de ictus. Las recomendaciones de cada apartado se han resu- con menos hemorragias digestivas y con idéntico riesgo de
mido en tablas para favorecer su exposición. Los niveles de neutropenia10 . Subanálisis del estudio CAPRIE constataron
evidencia y grados de recomendación se han basado en la que en pacientes con ictus previo, clopidogrel no fue más
clasificación del Centro de Medicina basada en la eviden- eficaz que AAS10 , aunque sí lo fue en el subgrupo de pacien-
cia de la Universidad de Oxford4 (tabla 1). Para facilitar la tes con historia previa de aterosclerosis sintomática (II o
lectura, y de acuerdo a los criterios actuales, se ha optado IAM previos)11 . Estas observaciones deben considerarse con
por incluir en la denominación de ictus isquémico al AIT. cautela ya que el estudio CAPRIE no fue diseãdo para anali-
n
Por tanto, todas las recomendaciones recogidas en esta guía zar subgrupos. Clopidogrel a dosis de 75 mg/d, se considera
de práctica clínica se refieren a la prevención de la isque- un fármaco de primera elección, especialmente en casos de
mia cerebral focal en general, sin distinciones entre infarto intolerancia al AAS.
cerebral o AIT

Triflusal
Su administración a dosis de 600 mg/d ha demostrado
Ictus isquémico asociado a arterioesclerosis de eficacia similar al AAS con menores complicaciones
hemorrágicas12—14 , considerándose también de primera elec-
gran vaso y enfermedad de pequeõ vaso
n ción.
(tabla 2)

Además de la modificación de los FR, se recomienda el uso Dipiridamol
de antiagregantes plaquetarios y en pacientes selecciona- Aunque reduce las recurrencias de ictus en un 18% en rela-
dos endarterectomía carotídea o angioplastia transluminal ción al placebo, no se usa en monoterapia ya que no tiene
percutánea. efecto sobre la muerte de origen vascular15 .


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Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendaciones según subtipo etiológico 3

Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendación. Adaptados de CEBM (Centre for Evidence Based Medicine) (1)
Niveles de evidencia Tipo de estudio en que se basa la Grados de recomendación
clasificación
1a Revisión sistemática de ensayos A B (extrapolación) D (estudios no concluyentes)
clínicos aleatorizados (con
homogeneidad)
1b Ensayo clínico aleatorizado con A B (extrapolación) D (estudios no concluyentes)
intervalo de confianza estrecho
2a Revisión sistemática de estudios B C (extrapolación) D (estudios no concluyentes)
de cohortes (con homogeneidad)
2b Estudio de cohorte individual B C (extrapolación) D (estudios no concluyentes)
(incluyendo ensayo clínico
aleatorizado de baja calidad, por
ejemplo seguimiento inferior al
80%))
3a Revisiones sistemáticas de B C (extrapolación) D (estudios no concluyentes)
estudios de casos y controles (con
homogeneidad)
3b Estudio de casos y controles B C (extrapolación) D (estudios no concluyentes)
4 Series de casos o estudios de C D (estudios no concluyentes)
cohorte o caso-control de baja
calidad
5 Opinión de expertos sin valoración D
crítica explícita o basada en la
fisiología o fisiopatología.

Cilostazol uso en pacientes con ictus o AIT reciente y no hay ensayos
El estudio Second Cilostazol Stroke Prevention Study de prevención secundaria de ictus.
(CSPS2) en pacientes asiáticos con II mostró que cilostazol
(100 mg/12 h) no era inferior, e incluso podría ser superior
al AAS (81 mg/d) en prevención de recurrencias de ictus, Ticagrelor
con menor frecuencia de complicaciones hemorrágicas16 . Un
reciente meta-análisis Cochrane confirma la superioridad de En pacientes con síndrome coronario agudo reduce, compa-
cilostazol frente a AAS en la prevención de recurrencias en rado con clopidogrel, el número de IAM y de muerte vascular
pacientes con II17 . o de cualquier causa, pero no el número de ictus. No hay
diferencias en el número global de complicaciones hemorrá-
Otros antiagregantes en investigación: gicas mayores, pero sí en el porcentaje de hemorragias
cerebrales fatales20 . No hay estudios específicos de preven-
Sarpogrelato ción secundaria en pacientes con ictus.
Tiene una eficacia similar al AAS en la prevención secun-
daria de ictus con una menor tasa de complicaciones
hemorrágicas18 . Asociación de antiagregantes:

SCH 530348 AAS y dipiridamol
El estudio TRA-TIMI50 ha tenido que interrumpir prema- Los estudios ESPS2 y ESPRIT fueron los primeros en seãlar
n
turamente el seguimiento de los pacientes con ictus por la superioridad de la combinación de AAS y dipiridamol
un incremento en el riesgo de hemorragias, y continúa (AAS/DPR) en la prevención de episodios vasculares frente al
en investigación en pacientes con cardiopatía isquémica o AAS21,22 , aunque la validez de estos resultados se cuestionó
enfermedad arterial periférica. por problemas metodológicos. Una revisión sistemática mos-
tró que la combinación AAS/DPR, en comparación con AAS,
Prasugrel reduce el riesgo de un nuevo ictus no fatal en un 23%23 . Sin
Presenta una reducción significativa de episodios cardio- embargo, la comparación frente a clopidogrel en el estudio
vasculares comparados con clopidogrel en pacientes con PRoFESS mostró que la combinación AAS 25 mg/DPR 200 mg
riesgo moderado-alto de síndrome coronario agudo tratados de liberación prolongada administrada dos veces al día no es
con intervención coronaria percutánea, aunque con mayor superior a clopidogrel 75 mg/d en la prevención de recurren-
número de complicaciones hemorrágicas mayores y con una cias de ictus24 , ni en términos de recuperación funcional25 o
mortalidad similar en ambos grupos19 . No se recomienda su de desarrollo de deterioro cognitivo26 .


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4 B. Fuentes et al

Tabla 2 Prevención de ictus isquémico asociado a arterioesclerosis de gran vaso y enfermedad de pequeõ vaso
n
Recomendaciones Nivel de evidencia y clase de recomendación
Antiagregantes plaquetarios -Se recomienda tratamiento con fármacos Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A
antiagregantes para prevenir recurrencias
-AAS (dosis 50-300 mg al día) reduce el riesgo Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A
absoluto de ictus, IAM o muerte vascular respecto
a placebo, considerándose un fármaco de primera
elección.
-Clopidogrel (75 mg/d) en pacientes con Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A
enfermedad aterosclerótica (IAM, Ictus o
enfermedad arterial periférica), es discretamente
superior al AAS en la reducción del riesgo de
ictus, IAM y muerte vascular, considerándose un
fármaco de primera elección.
-Triflusal 600 mg/d ha demostrado eficacia similar Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A
al AAS con menores complicaciones hemorrágicas,
considerándose un fármaco de primera elección.
-La combinación AAS (25 mg)/Dipiridamol (200 mg Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A
en liberación retardada), dos veces al día reduce
el riesgo de ictus de forma similar al clopidogrel
-No se recomienda la combinación de AAS y Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A
clopidogrel en prevención de ictus por
arterioesclerosis de gran vaso o por enfermedad
de pequeõ vaso
n
Anticoagulantes orales -No se recomienda la anticoagulación oral en la Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A
prevención de ictus por arterioesclerosis de gran
vaso, por enfermedad de pequeõ vaso, ni en la
n
estenosis de arterias intracraneales, salvo en
pacientes con intolerancia o contraindicación a
antiplaquetarios o coexistencia con cardiopatía
embolígena
Endarterectomía carotídea -Se recomienda la endarterectomía carotídea en Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A
los pacientes con estenosis carotidea ipsilateral
del 70-99% que hayan presentado AIT, amaurosis
fugax o IC con secuelas menores en los 6 meses
anteriores y en centros con una tasa de
morbimortalidad quirúrgica inferior a 6%
-Podría recomendarse en pacientes con estenosis Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A
50-69%, varones con factores de riesgo y con
síntomas hemisféricos recientes
-Estenosis inferiores a 50% no deben someterse a Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A
este tratamiento
-En el caso de AIT o ictus menores debería Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A
realizarse dentro de las 2 primeras semanas tras
el episodio
Angioplastia transluminal -La angioplastia transluminal percutánea puede Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A
percutánea de carótida indicarse como alternativa a la endarterectomia
carotidea en casos sintomáticos de estenosis
carotídea superior al 50% por arteriografía o ≥70%
por medio de estudios no invasivos,
especialmente en pacientes con alto riesgo para
endarterectomía dificultades técnicas,
re-estenosis tras endarterectomía, estenosis
post-radioterapia, o contraindicaciones médicas
como la enfermedad coronaria grave.
Anastomosis -No se recomienda la anastomosis extra-intra Nivel de evidencia 1b, recomendación grado B
extra-intracerebral cerebral
Tratamiento endovascular -El tratamiento endovascular en pacientes con Nivel de evidencia 4, recomendación grado C
intracraneal estenosis intracraneal sintomática que no
respondan al tratamiento médico intensivo es
factible con buenos resultados técnicos, aunque
su efectividad frente al tratamiento médico no ha
sido ensayada.


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AAS y clopidogrel Procedimientos de intervención vascular
El estudio MATCH comparó la eficacia de la combinación de
AAS 75 mg/d y clopidogrel 75 mg/día (AAS/CLP) frente a clo- Estenosis de arteria carótida extracraneal
pidogrel en pacientes con antecedentes de ictus o AIT, sin
mostrar beneficio con la combinación y sí un incremento sig-
Endarterectomía carotídea
nificativo de riesgo hemorrágico27 . El estudio CHARISMA28 en
En la estenosis carotídea sintomática >70%, la endarterec-
pacientes con enfermedad vascular clínicamente evidente o
tomía ofrece mayor beneficio que el tratamiento médico.
con múltiples FR tampoco consiguió mostrar mayor eficacia
En el NASCET el beneficio fue de un 17% a los dos aõs36 y
n
en reducción de ictus con AAS/CLP frente a AAS en mono-
de 14% a los tres aõs en el ECST37 . En las estenosis mode-
n
terapia. Está en marcha el estudio Secondary Prevention
radas (50-69%) el beneficio de la endarterectomía carotídea
of Small Subcortical Strokes (SPS3), que entre otros obje-
es menor (reducción absoluta de riesgo 4,5% a los 5 aõs)38
n
tivos trata de evaluar la eficacia de la asociación AAS/CLP
y sin beneficio significativo en las estenosis <50%38,39 . Por
en la reducción de recurrencias de ictus en pacientes con
otra parte, un meta-análisis que incluye los estudios ECST
enfermedad de pequeõ vaso cerebral.
n
y NASCET seãló mayor beneficio de la endarterectomía
n
en varones, mayores de 75 aõs y si se realiza en las dos
n
Otras primeras semanas tras el ictus o AIT, perdiendo eficacia
Se han ensayado otras combinaciones de antiagregantes posteriormente40 . Actualmente se considera indicada en los
plaquetarios, incluyendo AAS/DPR/CLP, así como la combi- pacientes con estenosis carotídea 70-99% sintomática, con
nación de AAS/CLP con inhibidores de la Gp IIb/IIIA, pero en expectativa de vida mayor de 5 aõs y tasa de morbimortali-
n
ninguno de estos casos existen datos suficientes como para dad quirúrgica del centro inferior a 6%41—43 . En los pacientes
realizar recomendaciones de prevención de ictus29 . con estenosis carotídea 50-69% sintomática se podría consi-
derar la endarterectomía, pero teniendo en cuenta variables
que pueden condicionar la relación riesgo beneficio: sexo
Anticoagulantes orales: femenino (sin claro beneficio en los ensayos clínicos); la
manifestación inicial como II hemisférico (mejores resulta-
El estudio SPIRIT30 comparó la anticoagulación oral de alta dos que la isquemia retiniana); o la presencia de una oclusión
intensidad (INR, 3,0 a 4,5) con AAS (30 mg/d) y fue interrum- carotídea contralateral que asocia un mayor riesgo periope-
pido prematuramente debido a un exceso de complicaciones ratorio aunque mantiene el beneficio42,43 . En los pacientes
hemorrágicas en el grupo de anticoagulación. El estudio con estenosis carotídea <50% está indicado el tratamiento
WARSS31 utilizó warfarina ajustada para un INR de 1,4 a médico sin endarterectomía41—43 .
2,8 versus 325 mg/d de AAS, sin demostrarse diferencias
a 2 aõs. El estudio ESPRIT concluyó que la anticoagula-
n Angioplastia transluminal percutánea
ción oral de intensidad media (INR 2-3) no era más efectiva Esta técnica ha tenido buenos resultados en pacientes
que AAS en la prevención secundaria de II y que el posible con displasia fibromuscular, lesiones por radioterapia o
efecto protector se contrarrestaba por el exceso de com- reestenosis postendarterectomía y se ha planteado como
plicaciones hemorrágicas32 . Una revisión sistemática mostró alternativa de tratamiento en la enfermedad estenosante
que los anticoagulantes (INR hasta 2,6) no presentaban ven- arterioesclerótica. El estudio CAVATAS mostró resultados
tajas frente al tratamiento antiagregante ni en el riesgo de similares a la endarterectomía, tanto en eficacia como en
muerte de origen vascular ni para la mortalidad global. Ade- seguridad44 . Los avances técnicos han introducido balo-
más, el tratamiento anticoagulante intenso (INR 3 a 4,5) se nes específicos de dilatación, stent y finalmente filtros
asoció a un aumento significativo de la mortalidad total y de protección distal. Utilizando angioplastia carotídea y
los episodios hemorrágicos graves33 . stent, el estudio SAPPHIRE mostró un beneficio superior a
Los datos referentes a determinados casos particulares la endarterectomía en pacientes de alto riesgo quirúrgico
de ictus no cardioembólicos son: y con estenosis carotídea sintomática o asintomática45 . La
interrupción prematura del estudio EVA-3S por un exceso
Estenosis de arterias intracraneales de ictus o muerte a los 30 días en el grupo de angioplas-
El estudio WASID en estenosis intracraneal sintomática fue tia carotídea46 y el fracaso del estudio SPACE en demostrar
interrumpido prematuramente por mayores tasas de com- la no inferioridad de esta técnica frente a la endarterec-
plicaciones hemorrágicas con warfarina y sin beneficio sobre tomía carotídea47 , cuestionaron la angioplastia carotídea
1.300 mg/día de AAS34 . como una alternativa segura. Sin embargo, el seguimiento
a largo plazo (2-4 aõs) ha mostrado una equivalencia en la
n
reducción de II ipsilaterales entre ambas técnicas, si bien
Estenosis de la arteria basilar se insiste en la necesidad de mejorar la seguridad a corto
Un análisis del estudio WASID sugirió que estos pacientes plazo de la angioplastia carotídea con stent48,49 . Un meta-
podrían beneficiarse del tratamiento anticoagulante, aun- análisis seãla que el tratamiento endovascular se asocia a
n
que sin diferencias significativas35 . un discreto incremento de ictus o muerte en los 30 días tras
el procedimiento, sin diferencias significativas entre los dos
grupos en las tasas de ictus incapacitante o muerte en los
Ictus recurrentes a pesar de tratamiento antiagregante 30 días. Por otra parte, el tratamiento quirúrgico se asoció
No se ha encontrado beneficio con la anticoagulación oral a un incremento significativo de paresia de nervio craneal y
en estos pacientes35 . de IAM50 . El estudio ICSS51 mostró una diferencia de riesgo


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6 B. Fuentes et al

absoluto de ictus, muerte o IAM a los 120 días del 3,3% grupo con estenosis ≥70%34 . Estos pacientes presentan un
favorable a la endarterectomía. El estudio CAVATAS52 mostró alto riesgo de recurrencia isquémica en el territorio de la
una mayor incidencia de ictus no perioperatorio en pacien- arteria estenosada observado igualmente en el territorio
tes asignados al tratamiento endovascular (21,1%) frente a vertebrobasilar (12% tras 1 aõ y 15% tras 2 aõs)57 . En 2005
n n
los sometidos a la endarteretomía (15,4%). Esta diferencia la FDA aprobó la utilización del dispositivo wingspan, eficaz
se observó más allá de los dos aõs de la randomización y
n en el 96,7- 98,8% de los casos con una incidencia de compli-
podría ser explicada por la mayor incidencia de reesteno- caciones a los 30 días del 6,1-9,6%58 . En un registro Europeo
sis después de la angioplastia. En el CAVATAS únicamente el 25-30% de los pacientes presentaron reestenosis, la mayo-
un pequeõ grupo de pacientes fueron tratados con stent
n ría asintomáticas, 4,8% ictus discapacitante y mortalidad del
(22%). No se conoce la verdadera incidencia a largo plazo 2,2%59 . Muy recientemente ha sido interrumpido el estudio
de reestenosis pos-stent. En el estudio CREST en pacientes Stenting vs. Aggressive Medical Management for Preventing
con estenosis carotídea de alto grado sintomática (53%) y Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS) que
asintomática (47%) no se observaron diferencias significati- comparaba el tratamiento con angioplastia y stent wings-
vas respecto al objetivo primario del estudio, pero durante pan con tratamiento médico intensivo frente al tratamiento
el periodo periprocedimiento, hubo un mayor riesgo de ictus médico intensivo (AAS/CLP) en estenosis intracraneal sinto-
no incapacitante con el stent y un mayor riesgo de IAM con mática >70% con II dentro de los primeros 30 días, tras haber
la endarterectomía53 . Un aspecto importante es que a largo reclutado 451 pacientes frente a los 764 previstos, al obser-
plazo (cuatro aõs), las tasas de ictus recurrente fueron
n var de forma significativa mejores resultados en el grupo de
muy bajas para ambas opciones terapéuticas, lo que podría tratamiento médico, con menor tasa de ictus o muerte den-
explicarse en parte por el alto porcentaje de pacientes asin- tro de los 30 días (14% en grupo del wingspan vs 5,8% del
tomáticos incluidos. Entre los factores asociados a un mayor grupo de solo tratamiento médico).
riesgo de ictus o muerte periprocedimiento en la angioplas-
tia carotídea con stent destacan el sexo masculino, la edad Anastomosis arterial extra-intracraneal
>70 aõs, ictus previo y el haber presentado un ictus frente
n
a un AIT48,54 .
Alrededor del 10% de los pacientes con ictus no incapa-
En el caso de estenosis sintomática de arteria caró-
citante presentan una oclusión o estenosis de la arteria
tida común, la revascularización mediante angioplastia
carótida interna o de la arteria cerebral media. Sus efec-
carotídea, reconstrucción arterial directa o bypass extra-
tos podrían ser reducidos mediante la anastomosis de la
anatómico se consideran opciones razonables, aunque sin
rama temporal superficial de la arteria carótida externa, a
evidencias que permitan establecer recomendaciones55 .
un bypass extra-intracraneal, aunque el único ensayo clínico
realizado fue negativo60 . Con independencia de la eficacia
Estenosis de arteria vertebral extracraneal o de la de esta técnica en pacientes seleccionados con aneurisma
arteria subclavia gigante de la arteria carótida interna y en la enfermedad de
Moya-Moya en el sujeto joven, en la actualidad no existe
Las indicaciones de revascularización en la estenosis de la indicación para la anastomosis extra-intra en la preven-
arteria vertebral proximal son poco frecuentes ya que la ción de ictus61 . Los resultados del ensayo clínico Carotid
arteria contralateral generalmente suple suficiente flujo a Occlusion Surgery Study presentados en la ISC 2011 no han
la arteria basilar. En los casos con recurrencias a pesar del demostrado beneficio de la cirugía a los dos aõs en la pre-
n
adecuado tratamiento médico, podría considerarse el trata- vención de recurrencias de ictus debido a la baja tasa de
miento quirúrgico o endovascular, aunque no hay evidencias recurrencias en el grupo no quirúrgico.
suficientes para hacer una recomendación en relación con
éstas42,55 . Las opciones de cirugía incluyen la endarterec-
tomía vertebral trans-subclavia, trasposición de la arteria
Ictus isquémico de etiología cardioembólica
vertebral a la arteria carótida común ipsilateral, y la reim-
plantación de la arteria vertebral con extensión mediante (tabla 3)
injerto venoso a la arteria subclavia. Con respecto al tra-
tamiento endovascular, el único estudio aleatorizado en FA no valvular
pacientes con estenosis de la arteria vertebral fue el
CAVATAS que aleatorizó 16 pacientes a tratamiento endo- El tratamiento actual incluye dos estrategias: la prevención
vascular con tratamiento médico o tratamiento médico de tromboembolia, basada en el uso de antitrombóticos, y
solo56 . En los casos de isquemia cerebral en territorio cere- el tratamiento de la propia FA considerando tanto el control
bral posterior por estenosis de la arteria subclavia, podría de la frecuencia como del ritmo. Además, se están desarro-
considerarse la realización de un by-pass extra-anatómico llando nuevas terapias no farmacológicas para disminuir el
carótido-subclavia en los casos de bajo riesgo quirúrgico o riesgo de ictus en pacientes con FA no valvular62—64 .
la angioplastia percutánea con colocación de stent en los
casos de alto riesgo de complicaciones quirúrgicas55 .
Anticoagulantes orales
El European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) en pacientes
Estenosis arterial intracraneal con ictus y FA no valvular mostró una reducción de la
tasa de recurrencia de II en un 66% en el grupo warfarina
El ensayo WASID demostró un riesgo anual de ictus del 11% frente al 15% del grupo AAS (300 mg)65 . El número necesa-
a pesar del mejor tratamiento médico, y del 19% en el sub- rio para tratar (NNT) para evitar un ictus al aõ es 14 para
n


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Tabla 3 ICTUS ISQUÉMICO DE ETIOLOGÍA CARDIOEMBÓLICA
Recomendaciones Nivel de evidencia y
clase de recomendación
Fibrilación auricular no Prevención primaria
valvular
-Se recomienda anticoagulación oral en pacientes con FA no Nivel de evidencia 1a,
valvular y alto riesgo de ictus (CHADS ≥2 o CHA2 DS2 -VASc ≥1) recomendación clase A
-En pacientes con FA y riesgo bajo-moderado (CHADS 1 o Nivel de evidencia 1a,
CHA2 DS2 -VASc 1) podría indicarse tratamiento con AAS o con recomendación clase A
anticoagulantes orales.
-En pacientes con FA y riesgo bajo (CHADS 0 o CHA2 DS2 -VASc 0) se Nivel de evidencia 1a,
recomienda tratamiento con AAS o no tratamiento. recomendación clase A
-Dabigatrán a dosis de 110 mg muestra eficacia similar a warfarina Nivel de evidencia 1b,
en la reducción de ictus, con menor frecuencia de hemorragias recomendación clase A
mayores y a dosis de 150 mg es superior a warfarina en reducción
de ictus pero con tasas similares de hemorragias.
-En pacientes con FA con contraindicación para antagonistas de la Nivel de evidencia 1b,
vitamina K, apixaban es superior a AAS en la tasa anual ictus o recomendación clase A
embolia sistémica con una tasa de hemorragias similar.
-Rivaroxaban a dosis de 20 mg administrado por vía oral cada 24 Nivel de evidencia 1b,
horas no es inferior a warfarina en la prevención de ictus y recomendación clase A
embolias periféricas, sin incrementar el riesgo de hemorragias
-La combinación de AAS y clopidogrel en pacientes con Nivel de evidencia 1b,
contraindicaciones para los anticoagulantes orales reduce el recomendación clase A
riesgo de ictus en comparación con AAS, pero con un incremento
significativo en el riesgo de complicaciones hemorrágicas
mayores.
-El tratamiento anticoagulante oral es superior a la combinación Nivel de evidencia 1b,
de clopidogrel y AAS en la reducción de ictus, embolia sistémica, recomendación clase A
infarto de miocardio y muerte vascular
-No hay diferencias en la reducción de ictus o embolias sistémicas Nivel de evidencia 1b,
con la combinación de warfarina y AASfrente a warfarina sola, y sí recomendación clase B
un incremento significativo de las complicaciones hemorrágicas
-El antiarrítmico dronedarona podría reducir riesgo de ictus, Nivel de evidencia 2b,
independientemente del uso de tratamiento antitrombótico. recomendación grado C
-El cierre percutáneo de la orejuela podría ser una alternativa a Nivel de evidencia 1b,
la warfarina en prevención de ictus en pacientes con recomendación clase A
contraindicaciones absoluta a los anticoagulantes orales, aunque
con mayores tasas de complicaciones. y por tanto en centros
adecuados con tasa de complicación baja.
Prevención secundaria
-Se recomienda anticoagulación oral en pacientes con ictus y FA Nivel de evidencia 1b,
no valvular.(ver apartado prevención primaria y texto) recomendación clase A
Infarto agudo de -Se recomienda tratamiento anticoagulante, inicialmente con Nivel de evidencia 1b,
miocardio heparina y posteriormente con anticoagulantes orales en el IAM recomendación clase B
anterior con trombo detectado por imagen un mínimo de 3 meses
-El tratamiento anticoagulante oral a largo plazo tras un infarto Nivel de evidencia 1b,
agudo de miocardio reduce el riesgo de ictus, aunque incrementa recomendación clase A
el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores.
Cardiomiopatía con -En pacientes con ictus e insuficiencia cardiaca el tratamiento Nivel de evidencia 1b,
insuficiencia cardiaca con warfarina es superior a AAS o clopidogrel en reducción de recomendación clase B
riesgo de ictus, aunque con un poder estadístico limitado.
Valvulopatía mitral -Se recomienda el tratamiento anticoagulante oral en pacientes Nivel de evidencia 2b,
reumática con estenosis mitral que presenten FA o embolia previa aunque el recomendación clase C
ritmo sea sinusal


+Model
8 B. Fuentes et al

Tabla 3 (Continued)
Prolapso de la válvula -En los pacientes con ictus y prolapso de la válvula mitral se Nivel de evidencia 2b,
mitral aconseja insistir en el estudio etiológico para descartar otras recomendación clase C
posibles causas, y en caso negativo, tratamiento con
antiagregación plaquetaria, según las indicaciones generales de
prevención de recurrencias de ictus de origen indeterminado.
Prótesis valvulares -En las prótesis mecánicas la anticoagulación oral con warfarina Nivel de evidencia 2b,
(INR 2,5-3,5) es superior al tratamiento antiagregante plaquetario recomendación clase B
en la reducción de complicaciones tromboembólicas.
-En las prótesis biológicas se recomienda anticoagulación oral Nivel de evidencia 2b,
durante los primeros tres meses y posteriormente antiagregación recomendación clase C
con AAS a dosis bajas.
-En pacientes con prótesis valvular que presenten recurrencias de Nivel de evidencia 2b;
ictus a pesar del adecuado tratamiento anticoagulante, la Recomendación clase B
asociación de AAS 100g/día al anticoagulante oral consigue mayor
reducción del riesgo de embolias, aunque con un incremento
significativo del riesgo de hemorragias.
Alteraciones del septo -En pacientes con FOP aislado y no sintomático no se considera Nivel de evidencia 2b;
interauricular indicado el tratamiento preventivo ya que el riesgo de ictus en un Recomendación clase C
portador de FOP es similar al de la población general (prevención
primaria)
-En pacientes con ictus que presenten FOP y en los que se Nivel de evidencia 2b;
sospeche un mecanismo de embolia paradójica por trombosis Recomendación clase C
venosa profunda se debe administrar tratamiento anticoagulante
al menos 3 meses.
-En otros casos dependerá del riesgo de recurrencias estimado en Nivel de evidencia 2b,
función de la coexistencia del FOP con otras alteraciones que se recomendación clase C
asocian a un incremento del riesgo de recurrencias
-A falta de resultados de ensayos clínicos de prevención de ictus Nivel de evidencia 2b,
en pacientes con FOP, se considera adecuado el tratamiento recomendación clase C
antiagregante plaquetario en pacientes con ictus y FOP aislado y
el tratamiento anticoagulante oral en aquellos con FOP de alto
riesgo o recurrencias de ictus a pesar de tratamiento.
-El cierre percutáneo del FOP no es superior al tratamiento Nivel de evidencia 1b,
médico en la prevención de ictus, con mayores complicaciones, recomendación clase A
por lo que no se recomienda

warfarina y 50 para AAS66 . Los antagonistas de la vitamina- a pesar del riesgo hemorrágico, los anticoagulantes orales
K (AVK) aunque eficaces tienen importantes problemas en muestran un claro beneficio en mayores de 85 aõs con FA70 .
n
la práctica clínica, lo que lleva a que sean infrautilizados o Actualmente existen nuevos fármacos anticoagulantes
con un rango terapéutico inadecuado, debido a un comienzo (inhibidores de la trombina y del factor X) que tienen la
lento en la actuación y metabolización, al margen terapéu- ventaja de no requerir monitorización de los niveles de INR.
tico estrecho, a la amplia variación de su metabolismo con Dabigatrán a dosis de 110 mg/12 h ha mostrado una eficacia
numerosas interacciones con alimentos y fármacos, existen- similar a warfarina en la reducción de ictus, con menor fre-
cia de polimorfismos genéticos que afectan al requerimiento cuencia de hemorragias mayores y a dosis de 150 mg/12 h es
de dosis, la necesidad de monitorizar la coagulación de una superior a warfarina en reducción de ictus con tasas simila-
manera regular y con frecuentes ajustes de dosis, con el res de hemorragias71 . Es un fármaco de fácil administración,
coste aãdido62 . Así, solo el 10-18% de los pacientes tie-
n con dosis fijas y que no requiere monitorización. Un análisis
nen un rango de INR adecuado67,68 . El riesgo hemorrágico es del subgrupo con II previo mostró unos resultados de eficacia
otro grave problema de los AVK. Éste se puede minimizar para dabigatrán similares al estudio global con una tenden-
tratando la HTA y monitorizando el INR62 . Si se consigue un cia a la superioridad frente a warfarina y con significativo
rango adecuado (INR 2-3), el riesgo de hemorragia cerebral menor riesgo de hemorragia intracraneal e ictus hemorrá-
es del 0,5% anual con un NNT de 200, aceptable si se com- gico para las dos dosis de dabigatran72 . En un estudio de
para con el NNT de 14 para evitar un ictus66 . Para valorar el coste-efectividad en pacientes mayores de 65 aõs y CHADS2
n
riesgo/beneficio de la anticoagulación oral, se recomienda ≥2, dabigatrán mostró ser una alternativa a warfarina en
la escala de riesgo de hemorragia grave HASBLED, consi- base a los precios de EE.UU.73 . Dabigatrán ha sido apro-
derándose alto riesgo puntuaciones ≥369 . Por otra parte, bado por la FDA y en Canadá, y está en trámite en Europa.


+Model

Las guías europeas y las de la AHA63,74 equiparan dabiga- el riesgo de ictus en un 36%, independientemente del uso
trán a AVK en la prevención de ictus en pacientes con FA. de tratamiento antitrombótico84 . Tras control del ritmo en
Las dosis de 110 mg/12 h estarían indicada en pacientes con pacientes con alto riesgo cardioembólico (CHADS2 ≥2) se
menor riesgo cardioembólico o con mayor riesgo hemorrá- debe mantener los anticoagulantes85 . Tras la ablación la tasa
gico (edad muy avanzada, HTA mal controlada, hemorragia de recurrencia de FA es 13% a 2 aõs, 21,8% a 3 aõs, 35% a
n n
cerebral previa, presencia en neuroimagen de leucoaraiosis 4 aõs, 46,8% a 5 aõs y 54,6% a 6 aõs, incluso pacientes
n n n
o microhemorragias cerebrales, o una puntación de la escala que no recurren en 1 aõ no se pueden considerar curados
n
HASBLEB ≥3). Las dosis de 150 mg/12 h estarían indicadas en pues en el seguimiento recurren un 40%86 .
pacientes con mayor riesgo cardioembólico o en pacientes
con un rango del INR infraterapeútico a pesar de los AVK, Otros tratamientos farmacológicos:
o por otros problemas con los AVK. En prevención secunda- La utilización de estatinas puede prevenir la aparición de FA
ria de ictus cardioembólico, la dosis de 150 mg/12 h sería y sus recurrencias87 . También el bloqueo del sistema renina
la apropiada en pacientes con HASBLEB <3 o con recurren- angiotensina con fármacos IECA o ARA II muestra una reduc-
cias a pesar de tratamiento correcto con AVK y la dosis de ción del riesgo de FA de novo88 .
110 mg/12 h con HASBLEB ≥ 3. El estudio AVERROES75 en
pacientes con FA y contraindicación para los AVK mostró Terapias no farmacológicas
beneficio significativo de apixabán frente a AAS en la tasa En la mayoría de los pacientes con FA no valvular los trombos
anual ictus o embolia sistémica (1,6 vs 3,6%) con una tasa de se localizan en la orejuela por lo que un posible abordaje
hemorragias similar. El estudio ROCKET AF76,77 ha mostrado sería la exclusión de la misma en pacientes seleccionados
que rivaroxaban a dosis de 20 mg cada 24 horas no es inferior con contraindicación absoluta para anticoagulantes orales.
a warfarina en la prevención de ictus y embolias periféri- En el estudio PROTECT AF, el cierre percutáneo de la ore-
cas sin incrementar el riesgo de hemorragias. En el analisis juela no fue inferior a la warfarina en cuanto a prevención
de población en tratamiento mostraba diferencias significa- de ictus, aunque presentó mayor tasa de complicaciones
tiva (1,71% frente a 2,16%) a favor de rivoroxaban. Otros periprocedimiento89 .
anticoagulantes en desarrollo son edoxabán y betrixabán.
Otras fuentes de cardioembolia
Antiagregantes plaquetarios
El estudio EAFT65 demostró la clara superioridad del tra- Las evidencias en el riesgo y en las recomendaciones en la
tamiento anticoagulante oral frente a AAS 300 mg en prevención de ictus por otras fuentes cardioembólicas no son
prevención secundaria de ictus. La combinación de dos tan claras como en la FA no valvular, ni tampoco en ciertas
antiagregantes plaquetarios AAS 75-100 mg/CLP 75 mg en situaciones especiales.
pacientes con contraindicaciones para los AVK consiguió
una reducción del riesgo de ictus del 28% en compara-
Infarto agudo de miocardio (IAM)
ción con AAS (75-100 mg) en el estudio ACTIVE-A, pero con
un incremento significativo en el riesgo de complicaciones
hemorrágicas mayores78 . Por otra parte, el estudio ACTIVE El inicio precoz de heparina seguida de anticoagulantes ora-
W demostró la superioridad de la anticoagulación oral frente les ha mostrado una reducción del 1-3% en el riesgo de II
a la combinación AAS 75-100 mg/CLP 75 mg en la reducción y >50% en la presencia de trombos42 . Se recomiendan anti-
de ictus, embolia sistémica, IAM y muerte vascular79 . coagulantes orales en el IAM anterior con trombo detectado
por imagen un mínimo de 3 meses90 . Un meta-análisis que
comparó el tratamiento anticoagulante oral asociado o no
Combinación de anticoagulantes orales y antiagregantes a AAS, AAS o placebo, mostró que la warfarina no redujo la
plaquetarios mortalidad o reinfarto, pero sí el riesgo de ictus, aunque con
En los casos de embolia recurrente a pesar del correcto tra- incremento de hemorragias mayores91 .
tamiento anticoagulante se ha planteado de forma empírica
la asociación con AAS. Sin embargo, no se han demostrado
diferencias en la reducción de ictus o embolias sistémicas Cardiomiopatía con insuficiencia cardiaca
con la combinación de warfarina y AAS frente a warfarina
sola, y sí un incremento significativo de las complicaciones En el estudio Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic
hemorrágicas80 . Por otra parte, se ha observando una reduc- Heart Failure trial (WATCH)92 la warfarina se asoció de forma
ción significativa del riesgo de muerte de origen vascular, significativa a menos ictus (0,6%) que AAS (162 mg/día) o
AIT, ictus no fatal y embolia sistémica, sin un incremento clopidogrel (75 mg/día) (2,3%). Sin embargo, el estudio no
significativo de las complicaciones hemorrágicas con la consiguió suficiente poder estadístico para aclarar que tra-
combinación de triflusal 600 mg/día y anticoagulación de tamiento es mejor. Se encuentra en desarrollo el estudio
intensidad moderada81 . Un análisis a largo plazo de un sub- Warfarin versus aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction
grupo de pacientes mostró la superioridad de la combinación (WARCEF), en pacientes con FEVI≤ 35%93 .
de triflusal 600 mg/día y anticoagulante oral frente al anti-
coagulante sólo82 . Valvulopatía mitral reumática

Antiarrítmicos Se recomienda el tratamiento anticoagulante oral en pacien-
Un análisis poshoc del estudio ATHENA83 en pacientes con tes con estenosis mitral que presenten FA, o embolia previa
FA persistente o paroxística seãló que dronedarona redujo
n aunque el ritmo sea sinusal94 .


+Model
10 B. Fuentes et al

Prolapso de la válvula mitral anticoagulantes orales101 . A falta de resultados de ensayos
clínicos diseãdos para el estudio de prevención de ictus en
n
No se dispone de ensayos clínicos en pacientes con ictus y pacientes con FOP, se considera adecuado el tratamiento
prolapso de la válvula mitral. En estos casos se aconseja antiagregante plaquetario en pacientes con ictus criptogé-
insistir en el estudio etiológico para descartar otras posibles nico y FOP aislado y el tratamiento anticoagulante oral en
causas, y en caso negativo, tratamiento con antiagregación aquellos con FOP de alto riesgo o recurrencias de ictus a
plaquetaria, según las indicaciones generales de preven- pesar de tratamiento. Con respecto al cierre percutáneo
ción de recurrencias de ictus de origen indeterminado. Se del FOP, los resultados del estudio CLOSURE-I102 muestran
administrarán anticoagulantes orales cuando exista recidiva su no superioridad al tratamiento médico en la prevención
a pesar del tratamiento con AAS o evidencia de embolia de ictus, con mayor tasa de complicaciones. Continúan en
sistémica previa o FA asociada. marcha los estudios RESPECT y REDUCE, por tanto no se
recomienda el cierre percutáneo de FOP, salvo en ensayos
Prótesis valvulares clínicos103 .

La indicación de tratamiento antitrombótico depende del Infarto de causa no habitual (tabla 4)
tipo de prótesis y de los FR asociados. Se ha demostrado
la superioridad de la warfarina frente a dos regímenes de Se van a considerar aquí únicamente las principales etiolo-
antiagregantes plaquetarios (AAS a dosis de 650 mg/d o de gías en el II de causa no habitual en nuestro medio, como
990 mg/d + dipiridamol 150-225 mg/d ó AAS 650 mg/d + la disección arterial, estados protrombóticos, placas de ate-
pentoxifilina 800 mg/d) en la reducción de complicaciones roma en cayado aórtico, y finalmente la trombosis de senos
tromboembólicas95 . En las prótesis mecánicas está indicada durales.
la anticoagulación oral, aunque pese a conseguir niveles de
INR adecuados (2,5-3,5) existe un riesgo de tromboembo-
lia del 1-2% anual. Las válvulas en posición mitral tienen
Disección arterial
mayor riesgo que las situadas en posición aórtica. Así, se
recomienda un INR entre 2,5 y 3,5 para válvulas protésicas No existen evidencias en el tratamiento de la disección caro-
en posición mitral y menor, entre 2,0 y 3,0, para las aórti- tídea o vertebral extracraneal y el análisis de los estudios
cas si son prótesis bivalva o Medtronic Hall y si no coexisten realizados con AAS o con anticoagulantes orales no demues-
los factores antes mencionados. En las prótesis biológicas tra diferencias significativas entre ellos104—106 . Un estudio
se recomienda la anticoagulación oral los 3 primeros meses prospectivo observó mayor frecuencia de hemorragias mayo-
tras la intervención, ya que es el periodo con mayor pro- res con el tratamiento antitrombótico (antiagregante [1%] o
babilidad de embolias (hasta que se produce la completa anticoagulante [2%]) que de II (0,3%)104 . Por tanto, a simi-
endotelialización de la válvula). Posteriormente se consi- lar eficacia parece razonable utilizar el fármaco con menor
derará la antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) riesgo hemorrágico, es decir, los antiagregantes plaque-
a largo plazo, siempre y cuando, el paciente no tenga FR tarios. Se considera adecuado mantener este tratamiento
asociados como FA, antecedente de tromboembolia, disfun- durante 3 a 6 meses, aunque no hay estudios que lo avalen42 .
ción ventricular izquierda o estado de hipercoagulabilidad. Una revisión sistemática de casos de disección arterial caro-
En estos casos se recomienda la anticoagulación oral94 . En tidea o vertebral tratados con angioplastia y stent concluye
pacientes con prótesis valvular que presenten recurrencias que esta técnica es segura107 , aunque no se pueden estable-
de ictus a pesar del adecuado tratamiento anticoagulante, cer conclusiones sobre su eficacia, ya que no hay estudios
la asociación de AAS a bajas dosis (100 mg) o dipiridamol comparativos con tratamiento médico.
al anticoagulante oral se asocia a una mayor reducción del
riesgo de embolias, aunque con un incremento significativo Estados protrombóticos:
del riesgo de hemorragias96 .
La trombosis venosa profunda es una indicación para terapia
FOP y ASA anticoagulante de corto o largo plazo, dependiendo de las
circunstancias clínicas y hematológicas108 . Aunque hay guías
En el FOP aislado y no sintomático no se considera indi- para establecer recomendaciones generales en estados de
cado el tratamiento preventivo ya que el riesgo de ictus hipercoagulabilidad adquiridos, no existen evidencias espe-
es similar al de la población general90,97 . En pacientes con cíficas para la prevención secundaria del ictus42 . En el déficit
ictus que presenten FOP y en los que se sospeche un meca- de proteína C, S y antitrombina III se recomienda el trata-
nismo de embolia paradójica por trombosis venosa profunda miento anticoagulante oral sobre todo en las situaciones de
se debe administrar tratamiento anticoagulante al menos 3 mayor riesgo, así como en prevención secundaria. En el caso
meses. En otros casos dependerá del riesgo de recurrencias de anticoagulante lúpico en prevención secundaria se indica
estimado en función de la coexistencia del FOP con otras el tratamiento anticoagulante, si bien no existen estudios
alteraciones que se asocian a un incremento del riesgo anual adecuadamente diseãdos que evalúen su eficacia frente al
n
de recurrencias como un estado de hipercoagulabilidad o tratamiento antiagregante. El estudio APASS mostró que la
la coexistencia con un ASA, aspecto más debatido98—100 . presencia de anticuerpos antifosfolípidos no se asoció a un
El subestudio PICSS del ensayo clínico WARSS no observó incremento del riesgo de ictus recurrente ni a una respuesta
diferencias en la tasa de recurrencias en los pacientes con diferente al tratamiento con AAS 325 mg/día o warfarina
ictus criptogénico y FOP en tratamiento con aspirina o con con INR 1,4-2,8109 . Basándose en estos datos, en pacientes


+Model

Tabla 4 ICTUS ISQUÉMICO DE CAUSA NO HABITUAL
Disección arterial -Se recomienda AAS durante 3-6 meses ya que Nivel de evidencia 2a,
presenta igual eficacia y menos complicaciones recomendación clase B
que los anticoagulantes orales
Placas de ateroma en cayado aórtico -Puede considerarse la anticoagulación oral Nivel de evidencia 2b,
(INR 2.3) o el tratamiento con AAS para recomendación clase B
prevenir las recurrencias. en pacientes con IC
con ateroma del arco aórtico ≥ 4 mm
-El uso de estatinas en estos pacientes podría
reducir el riesgo de recurrencia de ictus
Trombosis de venas cerebrales y senos durales -Se recomienda mantener tratamiento con Nivel de evidencia 2a,
anticoagulantes orales durante: recomendación clase B
-3 meses si el factor protrombótico es
transitorio
-6 meses si es de bajo riesgo: déficit de
proteína C o S, heterocigosis para el factor V
Leiden o de la mutación G20210A de la
protrombina
-Indefinidamente si es de alto riesgo: déficit de
antitrombina, la homocigosis del factor V
-Leiden o la coexistencia de dos o más
condiciones protrombóticas, y en los casos de
dos o más episodios de trombosis venosa
idiopática

con un primer ictus isquémico y anticuerpos antifosfolípi- mutación G20210A de la protrombina, se podrá mantener
dos positivos el tratamiento preventivo a considerar podría durante 6 meses. En cambio, si es de alto riesgo como défi-
ser AAS o anticoagulación de baja intensidad. En el caso del cit de antitrombina, la homocigosis del factor V Leiden o la
síndrome antifosfolípido se aconseja la anticoagulación oral coexistencia de dos o más condiciones protrombóticas, se
para mantener INR 2-342 . aconseja anticoagulación de forma indefinida, al igual que
en los casos de dos o más episodios de trombosis venosa
idiopática117,118 .
Placas de ateroma en cayado aórtico

Las placas de ateroma en el arco aórtico se asocian a mayor
riesgo de recurrencias de ictus y de muerte, especialmente Ictus isquémico de etiología no determinada
si son ≥4 mm o complejas (con ulceración o componentes
móviles), a pesar del tratamiento con AAS o anticoagulantes En el II criptogénico se recomienda la antiagregación pla-
orales110,111 . En un estudio retrospectivo el uso de estatinas quetaria como primera medida terapéutica. Algunos autores
se asoció de forma independiente a menor recurrencia de aconsejan el tratamiento anticoagulante cuando se pro-
ictus112 . Se encuentra en desarrollo el Aortic Arch Related ducen recurrencias a pesar de la antiagregación. En el
Cerebral Hazard Trial (ARCH), que compara warfarina frente II de etiología no determinada por estudio incompleto se
a la combinación de AAS/CLP113 . Puede considerarse la anti- deberá completar éste para poder iniciar el tratamiento más
coagulación oral o el tratamiento con AAS en pacientes con adecuado, y en el caso del II con varias etiologías posibles,
II con ateroma del arco aórtico de 4 mm o más para prevenir se aplicará el tratamiento según la etiología de mayor riesgo
las recurrencias114 . de recurrencia y, si es posible, actuar sobre todos ellos.

Trombosis de venas cerebrales y senos durales
Conflicto de intereses
Para evitar retrombosis tras el tratamiento anticoagulante
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
en la fase inicial115 , se aconseja mantener tratamiento con
anticoagulantes orales durante al menos 3 meses116 . La deci-
sión de continuar o no el tratamiento a más largo plazo
dependerá de si se detecta un factor protrombótico. Si Apéndice.
éste es transitorio, se podrá suspender la anticoagulación
a los 3 meses. Si es de bajo riesgo como el déficit de pro- Comité ad hoc del Grupo de estudio de ECV de la SEN para
teína C o S, heterocigosis para el factor V Leiden o de la la redacción de las Guías de actuación clínica en el ictus.


+Model
12 B. Fuentes et al

Coordinador: Exuperio Díez-Tejedor, Hospital Universita- Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid; Francisco
rio La Paz, Madrid. Rubio, Hospital de Belltige, Barcelona.

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