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Neurocrit Care
DOI 10.1007/s12028-015-0172-3
ARTÍCULO PARA REVISIÓN
Springer
 Jan Claassen
jc1439@columbia.edu
1
División de Neurología de Atención Crítica, Columbia University
College of Physicians & Surgeons, Nueva York, EE. UU.
2
División de Neurología Infantil, Columbia University College of
Physicians & Surgeons, Nueva York, EE. UU.
3
Departamento de Medicina de Emergencia, University of
Michigan, Ann Arbor, EE. UU.
Soporte vital de emergencias neurológicas: Estado epiléptico
Jan Claassen1
• James J. Riviello Jr.2
• Robert Silbergleit3
© Springer Science+Business Media New York 2015
Resumen Los pacientes con convulsiones prolongadas o
rápidamente recurrentes que duran más de 5 minutos están
en estado epiléptico y requieren de reanimación inmediata.
Aunque existen relativamente pocos ensayos clínicos
aleatorizados, la evidencia y las experiencias disponibles
sugieren que el tratamiento precoz y agresivo del estado
epiléptico mejora los resultados clínicos del paciente, por lo
que este fue elegido como un protocolo de Soporte vital de
emergencias neurológicas. El enfoque actual del
tratamiento urgente del estado epiléptico hace hincapié en
la iniciación rápida de dosis adecuadas de tratamiento de
primera línea, así como de fármacos anticonvulsivantes de
segunda línea y coma inducido cuando estos fallan, junto
con el ingreso en una unidad capaz de dar cuidados
intensivos neurológicos y monitoreo mediante
electroencefalograma. Este protocolo se centrará en el
tratamiento inicial del estado epiléptico, y también en
revisar los pasos subsiguientes en el protocolo una vez que
el paciente esté hospitalizado.
Palabras clave Estado epiléptico • Convulsiones •
Anticonvulsivos • Coma farmacológico • Monitoreo
mediante EEG • Protocolo
Introducción
Cada año en los Estados Unidos, las salas de urgencias
hospitalarias experimentan un promedio de un millón de
visitas relacionadas con convulsiones según datos basados
en la codificación de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (ICD)-9. Estas visitas representan
aproximadamente el 20 % de las visitas al servicio de
urgencias por problemas neurológicos y el 1 % de todas las
visitas [1–3]. Aproximadamente, 200.000 pacientes en
Estados Unidos por año tienen convulsiones prolongadas o
rápidamente recurrentes que duran más de 5 minutos: las
características que definen el estado epiléptico.
La mortalidad a 30 días de pacientes con estado
epiléptico convulsivo generalizado va del 19 al 27 % [4–8],
mientras que los ensayos clínicos controlados y
aleatorizados más recientes sugieren que estos datos
podrían ser menores (mortalidad al alta del hospital de 9,4
%) con definiciones más estrictas del estado epiléptico [9].
Las convulsiones prolongadas se asocian con una mayor
mortalidad y peores resultados clínicos [7, 8, 10–12]. Los
efectos adversos del estado epiléptico incluyen los
problemas sistémicos indirectos derivados de este (es decir,
la ventilación deteriorada, la aspiración pulmonar y las
aberraciones metabólicas) y la lesión celular neuronal
directa de la excitotoxicidad, causando una inmediata
pérdida neuronal y la muerte celular programada retrasada.
El control rápido de las convulsiones es fundamental para
el tratamiento de emergencia del SE (Fig. 1). El control
rápido del estado epiléptico reduce el daño neuronal en
modelos animales, y se asocia con mejores resultados
clínicos en los estudios observacionales humanos. En el
estado epiléptico experimental, las benzodiacepinas son
más propensas a terminar con las convulsiones cuando se
administran más cerca del inicio de estas mientras que se
aprecia la disminución de la eficacia a medida que aumenta
la duración de dichas convulsiones. Esto está más
Neurocrit Care
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probablemente relacionado con los cambios en la
composición de la subunidad del receptor de ácido gamma-
aminobutírico neuronal (gamma-aminobutyric acid,
GABA) relacionado con la duración de las convulsiones
[13]. El cese rápido de las convulsiones también puede
prevenir la activación inducida dependiente de la duración y
los efectos adversos de mediados por citoquinas como se ha
observado en modelos experimentales [14, 15].
El algoritmo sugerido para el ENLS con respecto al
control inicial del estado epiléptico se muestra en la Fig. 1.
Las acciones sugeridas a llevar a cabo dentro de la primera
hora de evaluar a un paciente con estado epiléptico se
muestran en la Tabla 1.
Diagnóstico
La importancia de un tratamiento más rápido de las
convulsiones prolongadas se refleja en las definiciones
actuales del estado epiléptico. Las definiciones
desactualizadas del SE requerían que las convulsiones
persistieran o reaparecieran durante más de 30 minutos sin
un retorno al inicio neurológico previo a las convulsiones.
Dicha definición ha sido re-evaluada y basados en la
evidencia científica, la duración más útil y clínicamente
relevante es aquella que define estado epiléptico a cualquier
convulsión mayor que cinco minutos [16, 17].
Al igual que en pacientes con cualquier otra enfermedad
grave, la evaluación diagnóstica de los pacientes con estado
epiléptico se busca simultáneamente con el tratamiento y la
estabilización. Sin embargo, es importante asegurarse de
que las pruebas de diagnóstico no interfieran con o retrasen
el control de las convulsiones.
Aproximadamente, dos tercios de los pacientes evaluados
en el servicio de urgencias con estado epiléptico tienen
antecedentes previos de convulsiones. Aproximadamente,
se descubrió que la mitad de estos pacientes tenía un mal
cumplimiento con los fármacos antiepilépticos o la retirada
de los antiepilépticos u otras sustancias, y la otra mitad
tendrá convulsiones con brotes idiopáticos. Una proporción
más pequeña tiene otros diagnósticos que disminuyen el
umbral de las convulsiones.
La importancia de un tratamiento rápido temprano ha
sido demostrada en la fase prehospitalaria, donde la
administración intramuscular de midazolam conlleva un
control más eficaz de las convulsiones comparado con la
vía endovenosa; presumiblemente, el resultado de las
demoras en la obtención del acceso venoso [18]. El
tratamiento prehospitalario del estado epiléptico se analiza
a continuación.
En el servicio de urgencias, también es útil una
evaluación neurológica detallada, la cual incluye una
descripción de las convulsiones en curso, automatismos,
déficits focales, cambios pupilares y nivel de excitación. La
hipoglucemia, la hipoxia, y la inestabilidad hemodinámica
son abordadas durante la evaluación y la estabilización
inicial del paciente. La saturación de oxígeno y el
monitoreo cardíaco generalmente se inician durante esta
fase.
La evaluación de laboratorio sanguíneo suele incluir un
hemograma completo, pruebas metabólicas básicas y las
determinaciones de calcio y magnesio. Los estudios de
laboratorio seleccionados que pueden ser útiles en algunos
pacientes incluyen las enzimas hepáticas, los marcadores de
daño cardíaco, el examen toxicológico y las
determinaciones de gases arteriales. Los niveles séricos de
anticonvulsivantes, como la fenitoína/la fosfenitoína, acido
Estado
epiléptico
Diagnóstic
o
Tratamiento
inicial urgente
Terapia de
control urgente
¿Terminó el
estado
epiléptico?
Dosificación de
anticonvulsivos
Tratamiento de
SE refractario
Sí
No
Fig. 1 Protocolo del estado epiléptico del ENLS
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Tabla 1 Lista de los pasos a seguir en el control del estado epiléptico
durante la primera hora
Lista de control
 Tira reactiva para glucosa
 Obtener el acceso venoso
 Oximetría de pulso, monitor de PA, suplemento de O2 y líquidos
endovenosos según sea necesario, monitor cardíaco
 Análisis de laboratorio: Hemograma completo, panel metabólico
básico, niveles de calcio, magnesio, agentes anticonvulsivantes
 TAC cerebral
 EEG continuo (si está disponible); notificar al técnico del EEG en
cuanto esté disponible a menos que el paciente vuelva a pre-estado
epiléptico inicial.
valproico y la carbamazepina se deberían obtener en la fase
aguda ya que pueden ayudar en el manejo del paciente.
Debe determinarse la necesidad de realizar estudios por
imágenes neurológicas para cada individuo, pero en general
se justifica en pacientes que no regresan a un nivel normal
de conciencia, tienen nuevos hallazgos neurológicos
focales, o tienen un nuevo estado epiléptico inicial sin
etiología identificable de otra forma obvia. La TAC
cerebral sin contraste ayuda a identificar condiciones que
necesiten atención inmediata y es el estudio por imágenes
inicial más común en la evaluación inicial de pacientes en
estado epiléptico. Las radiografías de tórax y los
electrocardiogramas también deben obtenerse en forma
selectiva. Debe realizarse una punción lumbar en pacientes
febriles y cuando hay sospecha de infección en el sistema
nervioso central o hemorragia subaracnoidea,
preferiblemente después de realizar una TAC.
Según se indica en las secciones acerca de tratamiento
hospitalario que aparecen a continuación, es necesario un
electroencefalograma (EEG) para identificar el estado
epiléptico no convulsivo [19] en pacientes que no vuelven a
un nivel de conciencia normal. El EEG también puede guiar
la terapia en estos pacientes y proporcionar otra
información de diagnóstico.
Los síntomas no epilépticos que simulan el estado
epiléptico (''pseudoestado'') se observan en pacientes con o
sin trastornos convulsivos auténticos y pueden ser difíciles
de diferenciar. Pueden representar problemas de
comportamiento voluntario o trastornos de somatización no
voluntarios. Los indicadores que sugieren periodos no
epilépticos incluyen un nivel de conciencia preservado,
movimientos deliberados, movimientos violentos y mal
coordinados, arquear la espalda, mantener los ojos cerrados,
girar la cabeza y movimientos de contorsión pélvica.
Terapia inicial urgente en el contexto
prehospitalario
Los primeros minutos después del inicio de las
convulsiones ofrecen una oportunidad más eficaz para la
interrupción farmacológica de estas. El ensayo clínico de
Tratamiento prehospitalario del estado epiléptico
(Prehospital Treatment of Status Epilepticus, PHTSE)
aleatorizó a los pacientes con estado epiléptico a recibir el
tratamiento prehospitalario con diazepam endovenos,
lorazepam o placebo. El PHTSE demostró que la
administración por parte de los servicios paramédicos
prehospitalarios de benzodiacepinas se tradujo en una
mayor proporción de cese de las convulsiones antes de la
llegada al servicio de urgencias en comparación con el
placebo. El cese temprano de las convulsiones se asoció con
mejores resultados clínicos en el PHTSE [9]. Si bien de 2–4
mg de lorazepam endovenoso fue más eficaz en el ensayo
del PHTSE [9], generalmente no es práctico para su uso en
el ámbito prehospitalario debido a una vida media corta sin
refrigeración. La administración intramuscular de
midazolam puede llegar a sustituir a la recomendada
anteriormente de 5-10 mg de diazepam endovenosa. Más
recientemente, la administración intramuscular de
midazolam (10 mg en adultos, 5 mg en niños) se comparó
con la administración endovenosa de lorazepam (4 mg en
adultos, 2 mg en niños) en un ensayo prospectivo
hospitalario y aleatorizado [18]. El midazolam administrado
por vía intramuscular fue al menos tan eficaz como el
lorazepam endovenoso para controlar el estado epiléptico.
Esto tiene ventajas ya que el midazolam no necesita
refrigeración, y la administración de un fármaco por via
intramuscular es significativamente más sencilla y más
rápida que obtener acceso venoso.
El control de la via aérea y/o los suplementos de oxígeno
pueden ser necesarios durante el estado epiléptico. Debe
establecerse una línea venosa o intraósea para permitir la
corrección de la hipotensión con la reanimación con
líquidos. Las líneas intraóseas permiten un rápido acceso al
espacio vascular para la administración de medicamentos
cuando el acceso venoso es difícil de lograr. Otras
alternativas incluyen el midazolam por vía intramuscular o
a través de las membranas nasales o bucales, o el diazepam
administrado por vía rectal. Los extremos en los valores de
glucemia pueden ocasionar convulsiones y deben ser
identificados y tratados rápidamente.
El elemento modificable más importante de la terapia
para determinar el cese satisfactorio de las convulsiones es
el momento en que se comienzan a administrar las
benzodiacepinas (terapia inicial urgente). Cuando se ha
iniciado el tratamiento con agentes endovenosos durante los
primeros 30 minutos del inicio de las convulsiones, el
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fármaco anticonvulsivo inicial ha sido eficaz para controlar
los síntomas de estado epiléptico en el 80 % de los casos;
sin embargo, esta proporción se redujo hasta un 40 % si el
tratamiento se inició 2 horas después del inicio de las
convulsiones [20]. Esto fue ampliamente documentado en
el ensayo clinico reciente de midazolam administrado en el
ámbito prehospitalario, en el que la administración
intramuscular fue superior a la endovenosa.
Los paramédicos deben estar preparados para tratar la
insuficiencia respiratoria en pacientes con estado epiléptico.
Las dosis de benzodiacepina recomendadas para el estado
epiléptico son relativamente más altas que las que se
utilizan para muchas otras indicaciones en el servicio de
urgencias y pueden contribuir a la depresión respiratoria.
Sin embargo, las convulsiones continuas son más propensas
a causar problemas respiratorios que la administración de
las benzodiacepinas [9].
Terapia inicial urgente en el ámbito hospitalario
El tratamiento inicial del estado epiléptico en el servicio de
urgencias continúa o completa los elementos que deberían
haber sido iniciados en el ámbito prehospitalario. Deben
reevaluarse la vía aerea, la respiración y la circulación y
debe continuar la atención de soporte. Si todavía no se ha
obtenido el acceso venoso, esta debe lograrse al llegar el
paciente al servicio de urgencias. Se debe descartar la
presencia de hipoglucemia mediante glucometría primero y
luego confirmar con la medición de glucosa sérica tan
pronto ingrese el paciente. Para pacientes hospitalizados, la
terapia urgente debe continuar sin problemas.
En pacientes que siguen convulsionando o no recuperan
la conciencia luego de la terapia inicial urgente
convulsiones o evidencia electrográfica, se les debe
administrar benzodiacepinas adicionales. El ensayo clínico
cooperativo de la Administración de Servicios a Veteranos
(Veterans Administration, VA) identificó 4 mg de
lorazepam endovenoso como el medicamento inicial
preferido, pero el diazepam endovenoso también fue eficaz
en el cese de las convulsiones [4]. Si las dosis adecuadas de
las benzodiacepinas ya han sido administradas por los
paramédicos, la administración de un fármaco
anticonvulsivante de segunda línea (terapia de control de
urgencia), se debe iniciar al arribo al servicio de urgencias
como se indica en la siguiente sección. Si el paciente no
recibió benzodiacepinas antes de la llegada al servicio de
urgencias y aún sigue convulsionando, la primera dosis de
lorazepam puede ser seguida de una dosis repetida de 5 a 10
minutos después, la cual es seguida inmediatamente por un
tratamiento de control urgente con un fármaco
anticonvulsivo de segunda línea.
Desafortunadamente las benzodiacepinas se dosifican
frecuentemente en cantidades menores porque la dosis
inicial de 4 mg de lorazepam para el estado epiléptico es
mayor que la dosis inicial utilizada para la mayoría de otras
indicaciones en el servicio de urgencias. El fracaso del
tratamiento inicial es a menudo el resultado de la utilización
de dosis iniciales inadecuadas de benzodiacepinas
endovenosas y de esperar luego demasiado tiempo para
repetir las dosis de benzodiacepina y pasar a agentes de
segunda línea o a anestesia general y a estado de coma
inducido por fármacos.
Terapia de control urgente en el hospital
La mejor opción de anticonvulsivantes de segunda línea
para los pacientes con estado epiléptico establecido que no
responde a las benzodiacepinas es incierta, ya que los
fármacos antiepilépticos de segunda línea no se han
comparado de manera adecuada en ensayos clínicos
controlados aleatorizados. Las opciones incluyen la
fenitoína/la fosfenitoína, el fenobarbital, el valproato de
sodio y el levetiracetam [4].
Entre los fármacos anticonvulsivantes de segunda línea,
los medicamentos preferidos en la mayoría de las unidades
han sido 20 mg/kg por via endovenosa de fenitoína a
velocidades de hasta 50 mg/min o 20 mg de equivalente de
fenitoína/kg de fosfenitoína, este último administrado a
velocidades de hasta 150 mg/min [21–23]. La fenitoína y la
fosfenitoína están autorizadas por la FDA para el
tratamiento del estado epiléptico en los adultos. La
fosfenitoína es un profármaco soluble en agua que se
convierte en fenitoína por esterasas plasmáticas. La
fenitoína, aunque no la fosfenitoína, está autorizada para su
uso en niños. Actúan en el canal de sodio en lugar de en el
receptor de ácido gamma-aminobutírico (GABA) y, por lo
tanto, representan una elección racional para el tratamiento
de pacientes cuyas convulsiones no cesan con los agonistas
de GABA de benzodiacepina. La bradicardia y la
hipotensión pueden ocurrir a altas velocidades de infusión
con las fenitoínas, especialmente en los ancianos o en
aquellos con enfermedad cardíaca significativa.
Aunque los eventos adversos relacionados con la
fenitoína, por lo general son autolimitados, algunos
médicos que tratan el estado epiléptico prefieren enfoques
alternativos. Un pequeño estudio aleatorizado sugirió que el
valproato de sodio por via endovenosa puede tener una
eficacia similar en el estado epiléptico, en comparación con
la fenitoína [21]. El valproato de sodio de 20 a 40 mg/kg se
administra por vía endovenosa durante 10 minutos, con un
adicional de 20 mg/kg administrados en 5 minutos si el
paciente todavía está convulsionando. Aunque los eventos
adversos no fueron estadísticamente ni significativamente
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diferentes en el estudio aleatorizado, el valproato de sodio
probablemente tiene efectos secundarios cardiopulmonares
menores que la fenitoína y puede preferirse en pacientes
con hipotensión o dificultad respiratoria.
El fenobarbital endovenoso también está indicado por la
FDA para el tratamiento del estado epiléptico en los adultos
y los niños y sigue siendo una opción razonable, pero
actualmente es mucho menos elegido entre los adultos, a
menos que se contraindiquen o no estén disponibles otros
agentes. El fenobarbital de 20 mg/kg endovenoso se
administra a una velocidad de 50 a 100 mg/min. Una dosis
adicional de 5-10 mg/kg se puede administrar después de
10 minutos, si es necesario. El fenobarbital también actúa
en el receptor de GABA y puede ser una opción menos
racional en pacientes que no han respondido a las
benzodiacepinas, aunque hay una escasez de datos que
abordan este tema. El levetiracetam se usa a menudo,
aunque sin autorización de la FDA, como un agente de
segunda línea para tratar el estado epiléptico y se puede
administrar como una dosis de 1-3 g endovenoso durante
cinco minutos o infundirse a 2-5 mg/kg min [24].
Los agentes anticonvulsivantes de segunda línea también
se utilizan generalmente en el servicio de urgencias, en las
mismas dosis, para suprimir las convulsiones recurrentes en
pacientes después de que ha terminado el estado epiléptico.
Si un paciente deja de convulsionar, pero no se despierta o
no vuelve al estado pre-convulsivo, se debe obtener un EEG
para detectar un estado epiléptico continuo no convulsivo.
Los agentes anticonvulsivantes de segunda línea puede
ser menos eficaces, y a veces puede estar contraindicados
para la terapia de control de urgencia en pacientes con
estado epiléptico, que es secundaria a la intoxicación o al
envenenamiento. El estado epiléptico conocido que deriva
de la isoniazida o de fosfatos orgánicos preferentemente
debe tratarse con antídotos específicos. Los efectos
cardíacos de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos
pueden exacerbarse por el intento de prevenir las
convulsiones con algunos anticonvulsivos de segunda línea.
Dosificación de anticonvulsivos
La terapia de control urgente se utiliza para prevenir la
recurrencia de las crisis después de que haya terminado el
estado epiléptico, o ponerle fin en aquellos pacientes con
convulsiones persistentes o recurrentes sin despertar. Si han
cesado las convulsiones y el paciente se ha despertado,
deben empezar a administrarse dosis de carga de
medicamentos antiepilépticos con vidas medias más largas
y pueden administrarse por vía intravenosa o por vía oral.
Una dosis de carga oral única de fenitoína de 20 mg/kg
puede derivar en niveles terapéuticos dentro de las 3 horas.
Para aquellos que necesitan una carga endovenosa, puede
utilizarse fosfenitoína de 20 mgPE/kg a una velocidad no
superior a 150 mgPE/min, o valproato de sodio de 40
mg/kg durante 10 minutos con un adicional de 20 mg/kg
durante cinco minutos si todavía persisten las convulsiones.
El monitoreo mediante EEG es útil si el paciente no ha
despertado. Las razones para las convulsiones persistentes
deben establecerse mediante la determinación de los niveles
de fármacos anticonvulsivantes, la imagenología cerebral,
la toxicología de la orina y cualquier otra prueba adecuada.
La causa más importante de estupor persistente después del
estado epiléptico convulsivo son las convulsiones eléctricas
continuas (convulsiones subclínicas o
electroencefalográficas) que solo pueden ser detectadas
mediante un monitoreo por EEG.
Tratamiento de estado epiléptico refractario
El estado epiléptico normalmente será resuelto mediante las
drogas primarias y secundarias descritas anteriormente. Si
el paciente permanece en el servicio de urgencias y las
convulsiones no han cesado a pesar del tratamiento urgente
con fármacos, el estado epiléptico se considera refractario.
Se recomiendan la anestesia general y el estado de coma
inducido por fármacos en estas circunstancias.
No es necesario, y por lo general no es aconsejable
retrasar la terapia avanzada con administraciones repetidos
de los fármacos anticonvulsivantes alternativos de segundo
nivel. Algún período, generalmente de menos de una hora y
tal vez incluso de 30 minutos, es adecuado para determinar
si el enfoque convencional descrito anteriormente tendrá
éxito.
La intubación endotraqueal es necesaria para permitir la
inducción del coma y se debe realizar rápidamente en
estado epiléptico refractario. Debido a que la parálisis
neuromuscular que se requiera una vez que se ha intubado
al paciente puede enmascarar las convulsiones en curso, es
conveniente realizar un EEG continuo.
Los agentes más comúnmente usados para inducir un
estado anestésico general de coma son infusiones continuas
de midazolam o propofol [25–28]. Las infusiones
endovenosas de midazolam por lo general son precedidas
por una dosis de carga de 0,2 mg/kg a 2 mg/min, con bolos
repetidos de 0,2-0,4 mg/kg cada 5 minutos hasta que cesen
las convulsiones, hasta una dosis máxima de carga de 2
mg/kg. Luego debe iniciarse la administración de una
infusión continua a 0,05 a 2 mg/kg hora. Las infusiones
endovenosas de propofol por lo general incluyen una dosis
de carga de 1-2 mg/kg endovenosa durante 3 a 5 minutos,
con bolos repetidos de la misma cantidad cada 3 a 5
minutos hasta que cesen las convulsiones, hasta dosis de
carga total máxima de 10 mg/kg. La infusión de propofol
entonces debe mantenerse a una velocidad de 30 a 200
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mcg/kg min. Puede observarse hipotensión con dosis más
altas.
El pentobarbital (en comparación con el tiopental en
algunos países) es un agente alternativo para el tratamiento
del estado epiléptico refractario. Tiene efectos secundarios
significativos, incluida la hipotensión, y una vida media
efectiva prolongada, pero sigue siendo una opción
razonable cuando otros agentes han fracasado o están
contraindicados. El uso de una infusión de pentobarbital
requiere una estrecha vigilancia y debe llevarse a cabo en
un entorno de atención con los recursos de enfermería y de
control adecuados. Las infusiones endovenosas de
pentobarbital incluyen una dosis de carga de 5 a 15 mg/kg
endovenosa a una velocidad de hasta 50 mg/min, con bolos
repetidos de 5-10 mg/kg hasta que cesen las convulsiones, y
luego el mantenimiento de 0,5 a 5 mg/kg hora.
Los sedantes y los anestésicos utilizados para el
tratamiento del estado epiléptico pueden tener varios
efectos secundarios y con frecuencia se pueden asociar con
hipotensión dependiente de la dosis que requiere de soporte
vasopresor endovenoso [25]. La hipotensión puede ser vista
con más frecuencia con el pentobarbital, mientras que el
uso prolongado de propofol se asocia con el síndrome de
infusión relacionada con propofol, rara pero con frecuencia
fatal. El síndrome de infusión de propofol se caracteriza por
rabdomiólisis, acidosis metabólica y cardíaca e
insuficiencia renal [28]. El pentobarbital se utiliza con
mayor frecuencia en niños con estado epiléptico refractario
debido a este efecto adverso con propofol.
El valproato de sodio endovenoso puede ser utilizado
preferentemente en los pacientes con estado epiléptico
refractario que no pueden o no deben ser intubados [29–32].
No se recomienda el valproato de sodio en niños menores
de 2 años debido a su asociación con la hepatotoxicidad
fatal. Otras opciones terapéuticas potencialmente útiles pero
no probadas en estado epiléptico refractario incluyen la
ketamina, la lacosamida y la hipotermia leve inducida.
En el servicio de urgencias, los agentes sedantes
endovenosos por lo general serán dosificados para el cese
de las manifestaciones clínicas de estado epiléptico
convulsivo o sutil. Cuando está disponible el monitoreo
continuo mediante EEG, la velocidad de administración se
puede dosificar para los hallazgos electroencefalográficos
deseados, que van desde la supresión de las convulsiones
francas a la supresión de brote o a antecedentes totalmente
suprimidos. Hay pocos datos disponibles para identificar el
nivel óptimo de tratamiento de la supresión.
Se recomienda continuar con fármacos
anticonvulsivantes de segunda línea para alcanzar niveles
terapéuticos durante el tratamiento del estado epiléptico
refractario. La admisión urgente a una unidad de
cuidados/terapia intensivos, de preferencia con monitoreo
continuo mediante EEG, es aconsejable para pacientes
tratados por estado epiléptico refractario.
Estado epiléptico en niños
En general, el tratamiento urgente de estado epiléptico en
niños es idéntico al de los adultos. Las infecciones del
sistema nervioso central o trastornos genéticos o
metabólicos subyacentes son más comúnmente la fuente del
estado epiléptico en los niños, especialmente en el lactante
y en niños pequeños. También existe una mayor incidencia
de estado epiléptico febril en lactantes y en niños.
Los agentes utilizados para el tratamiento urgente del
estado epiléptico son los mismos que en los adultos. Los
agentes utilizados para tratar el estado epiléptico refractario
también son similares, aunque el pentobarbital y el
midazolam se prefieren sobre el propofol debido a
preocupaciones con respecto a los efectos secundarios
asociados con este ultimo. Las infusiones intravenosas
continuas en los niños con estado epilptico refractario a
menudo no se usan hasta después del fracaso de tres agentes
de primera o segunda línea. A causa de un raro trastorno
genético del metabolismo de la piridoxina (vitamina B6), se
recomienda que los niños con estado epiléptico refractario,
en especial los lactantes y los niños pequeños, reciban
suplementos de esta vitamina por vía endovenosa (Tabla 2)
en forma temprana en el curso de la reanimación. La
piridoxina también se debe utilizar para tratar el estado
epiléptico asociado con envenenamiento con isoniazida en
niños o adultos.
El aumento de dosis antiepiléptica puede provocar
depresión respiratoria transitoria e inestabilidad
hemodinámica. La atención cuidadosa al manejo de la vía
aerea y de la presión arterial evitará complicaciones y el
riesgo de lesión cerebral secundaria.
Comunicación
Al comunicarse con un médico que acepta o deriva
pacientes acerca de un paciente con estado epiléptico,
considere incluir los elementos clave que se detallan en la
Tabla 3.
Tabla 2 Tratamiento del estado epiléptico en niños
Neurocrit Care
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Etapa de tratamiento Fármaco
Terapia urgente inicial lorazepam, IV de 0,1 mg/kg, dosis máxima de 4 mg
Terapia de control urgente fosfenitoína, 20 mg/kg, en infusión no más rápida que 150 mg/min o 3 mg/kg min
Tratamiento del estado epiléptico refractario fenobarbital de 20 mg/kg, en infusión a 1 mg/kg min, a no más de 30 a 60 mg/min
O, comenzar a administrar midazolam: midazolam, de 0,2 mg/kg, dosis máxima de 10 mg. Si las convulsiones continúan durante
otros 5 minutos, repetir la dosis a 0,2 mg/kg y comenzar la infusión de 0,1 mg/kg
hora.
Si las convulsiones continúan durante otros 5 minutos,
administrar otra de 0,2 mg/kg y aumentar la
infusión de 0,2 mg/kg hora. Si continúan las
convulsiones, repetir el bolo de midazolam y luego
comenzar a administrar pentobarbital.
pentobarbital, 5 mg/kg, seguido de infusión de 1 mg/kg hora, aumentar según sea
necesario a 3 mg/kg hora
Tabla 3 Comunicación del estado epiléptico con respecto a la
evaluación y la derivación
Comunicación
 Presentación clínica
 Duración del estado epiléptico
 Antecedentes de historia clínica anterior/quirúrgicos anteriores
relevantes
 Medicamentos previos, medicamentos administrados hasta ahora,
niveles séricos de fármacos anticonvulsivantes si se obtienen
 Examen neurológico
 Imagenología cerebral/punción lumbar/otros resultados (si están
disponibles)
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Tratamiento urgente del estado epiléptico

  • 1. Neurocrit Care DOI 10.1007/s12028-015-0172-3 ARTÍCULO PARA REVISIÓN Springer  Jan Claassen jc1439@columbia.edu 1 División de Neurología de Atención Crítica, Columbia University College of Physicians & Surgeons, Nueva York, EE. UU. 2 División de Neurología Infantil, Columbia University College of Physicians & Surgeons, Nueva York, EE. UU. 3 Departamento de Medicina de Emergencia, University of Michigan, Ann Arbor, EE. UU. Soporte vital de emergencias neurológicas: Estado epiléptico Jan Claassen1 • James J. Riviello Jr.2 • Robert Silbergleit3 © Springer Science+Business Media New York 2015 Resumen Los pacientes con convulsiones prolongadas o rápidamente recurrentes que duran más de 5 minutos están en estado epiléptico y requieren de reanimación inmediata. Aunque existen relativamente pocos ensayos clínicos aleatorizados, la evidencia y las experiencias disponibles sugieren que el tratamiento precoz y agresivo del estado epiléptico mejora los resultados clínicos del paciente, por lo que este fue elegido como un protocolo de Soporte vital de emergencias neurológicas. El enfoque actual del tratamiento urgente del estado epiléptico hace hincapié en la iniciación rápida de dosis adecuadas de tratamiento de primera línea, así como de fármacos anticonvulsivantes de segunda línea y coma inducido cuando estos fallan, junto con el ingreso en una unidad capaz de dar cuidados intensivos neurológicos y monitoreo mediante electroencefalograma. Este protocolo se centrará en el tratamiento inicial del estado epiléptico, y también en revisar los pasos subsiguientes en el protocolo una vez que el paciente esté hospitalizado. Palabras clave Estado epiléptico • Convulsiones • Anticonvulsivos • Coma farmacológico • Monitoreo mediante EEG • Protocolo Introducción Cada año en los Estados Unidos, las salas de urgencias hospitalarias experimentan un promedio de un millón de visitas relacionadas con convulsiones según datos basados en la codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD)-9. Estas visitas representan aproximadamente el 20 % de las visitas al servicio de urgencias por problemas neurológicos y el 1 % de todas las visitas [1–3]. Aproximadamente, 200.000 pacientes en Estados Unidos por año tienen convulsiones prolongadas o rápidamente recurrentes que duran más de 5 minutos: las características que definen el estado epiléptico. La mortalidad a 30 días de pacientes con estado epiléptico convulsivo generalizado va del 19 al 27 % [4–8], mientras que los ensayos clínicos controlados y aleatorizados más recientes sugieren que estos datos podrían ser menores (mortalidad al alta del hospital de 9,4 %) con definiciones más estrictas del estado epiléptico [9]. Las convulsiones prolongadas se asocian con una mayor mortalidad y peores resultados clínicos [7, 8, 10–12]. Los efectos adversos del estado epiléptico incluyen los problemas sistémicos indirectos derivados de este (es decir, la ventilación deteriorada, la aspiración pulmonar y las aberraciones metabólicas) y la lesión celular neuronal directa de la excitotoxicidad, causando una inmediata pérdida neuronal y la muerte celular programada retrasada. El control rápido de las convulsiones es fundamental para el tratamiento de emergencia del SE (Fig. 1). El control rápido del estado epiléptico reduce el daño neuronal en modelos animales, y se asocia con mejores resultados clínicos en los estudios observacionales humanos. En el estado epiléptico experimental, las benzodiacepinas son más propensas a terminar con las convulsiones cuando se administran más cerca del inicio de estas mientras que se aprecia la disminución de la eficacia a medida que aumenta la duración de dichas convulsiones. Esto está más
  • 2. Neurocrit Care Springer probablemente relacionado con los cambios en la composición de la subunidad del receptor de ácido gamma- aminobutírico neuronal (gamma-aminobutyric acid, GABA) relacionado con la duración de las convulsiones [13]. El cese rápido de las convulsiones también puede prevenir la activación inducida dependiente de la duración y los efectos adversos de mediados por citoquinas como se ha observado en modelos experimentales [14, 15]. El algoritmo sugerido para el ENLS con respecto al control inicial del estado epiléptico se muestra en la Fig. 1. Las acciones sugeridas a llevar a cabo dentro de la primera hora de evaluar a un paciente con estado epiléptico se muestran en la Tabla 1. Diagnóstico La importancia de un tratamiento más rápido de las convulsiones prolongadas se refleja en las definiciones actuales del estado epiléptico. Las definiciones desactualizadas del SE requerían que las convulsiones persistieran o reaparecieran durante más de 30 minutos sin un retorno al inicio neurológico previo a las convulsiones. Dicha definición ha sido re-evaluada y basados en la evidencia científica, la duración más útil y clínicamente relevante es aquella que define estado epiléptico a cualquier convulsión mayor que cinco minutos [16, 17]. Al igual que en pacientes con cualquier otra enfermedad grave, la evaluación diagnóstica de los pacientes con estado epiléptico se busca simultáneamente con el tratamiento y la estabilización. Sin embargo, es importante asegurarse de que las pruebas de diagnóstico no interfieran con o retrasen el control de las convulsiones. Aproximadamente, dos tercios de los pacientes evaluados en el servicio de urgencias con estado epiléptico tienen antecedentes previos de convulsiones. Aproximadamente, se descubrió que la mitad de estos pacientes tenía un mal cumplimiento con los fármacos antiepilépticos o la retirada de los antiepilépticos u otras sustancias, y la otra mitad tendrá convulsiones con brotes idiopáticos. Una proporción más pequeña tiene otros diagnósticos que disminuyen el umbral de las convulsiones. La importancia de un tratamiento rápido temprano ha sido demostrada en la fase prehospitalaria, donde la administración intramuscular de midazolam conlleva un control más eficaz de las convulsiones comparado con la vía endovenosa; presumiblemente, el resultado de las demoras en la obtención del acceso venoso [18]. El tratamiento prehospitalario del estado epiléptico se analiza a continuación. En el servicio de urgencias, también es útil una evaluación neurológica detallada, la cual incluye una descripción de las convulsiones en curso, automatismos, déficits focales, cambios pupilares y nivel de excitación. La hipoglucemia, la hipoxia, y la inestabilidad hemodinámica son abordadas durante la evaluación y la estabilización inicial del paciente. La saturación de oxígeno y el monitoreo cardíaco generalmente se inician durante esta fase. La evaluación de laboratorio sanguíneo suele incluir un hemograma completo, pruebas metabólicas básicas y las determinaciones de calcio y magnesio. Los estudios de laboratorio seleccionados que pueden ser útiles en algunos pacientes incluyen las enzimas hepáticas, los marcadores de daño cardíaco, el examen toxicológico y las determinaciones de gases arteriales. Los niveles séricos de anticonvulsivantes, como la fenitoína/la fosfenitoína, acido Estado epiléptico Diagnóstic o Tratamiento inicial urgente Terapia de control urgente ¿Terminó el estado epiléptico? Dosificación de anticonvulsivos Tratamiento de SE refractario Sí No Fig. 1 Protocolo del estado epiléptico del ENLS
  • 3. Neurocrit Care Springer Tabla 1 Lista de los pasos a seguir en el control del estado epiléptico durante la primera hora Lista de control  Tira reactiva para glucosa  Obtener el acceso venoso  Oximetría de pulso, monitor de PA, suplemento de O2 y líquidos endovenosos según sea necesario, monitor cardíaco  Análisis de laboratorio: Hemograma completo, panel metabólico básico, niveles de calcio, magnesio, agentes anticonvulsivantes  TAC cerebral  EEG continuo (si está disponible); notificar al técnico del EEG en cuanto esté disponible a menos que el paciente vuelva a pre-estado epiléptico inicial. valproico y la carbamazepina se deberían obtener en la fase aguda ya que pueden ayudar en el manejo del paciente. Debe determinarse la necesidad de realizar estudios por imágenes neurológicas para cada individuo, pero en general se justifica en pacientes que no regresan a un nivel normal de conciencia, tienen nuevos hallazgos neurológicos focales, o tienen un nuevo estado epiléptico inicial sin etiología identificable de otra forma obvia. La TAC cerebral sin contraste ayuda a identificar condiciones que necesiten atención inmediata y es el estudio por imágenes inicial más común en la evaluación inicial de pacientes en estado epiléptico. Las radiografías de tórax y los electrocardiogramas también deben obtenerse en forma selectiva. Debe realizarse una punción lumbar en pacientes febriles y cuando hay sospecha de infección en el sistema nervioso central o hemorragia subaracnoidea, preferiblemente después de realizar una TAC. Según se indica en las secciones acerca de tratamiento hospitalario que aparecen a continuación, es necesario un electroencefalograma (EEG) para identificar el estado epiléptico no convulsivo [19] en pacientes que no vuelven a un nivel de conciencia normal. El EEG también puede guiar la terapia en estos pacientes y proporcionar otra información de diagnóstico. Los síntomas no epilépticos que simulan el estado epiléptico (''pseudoestado'') se observan en pacientes con o sin trastornos convulsivos auténticos y pueden ser difíciles de diferenciar. Pueden representar problemas de comportamiento voluntario o trastornos de somatización no voluntarios. Los indicadores que sugieren periodos no epilépticos incluyen un nivel de conciencia preservado, movimientos deliberados, movimientos violentos y mal coordinados, arquear la espalda, mantener los ojos cerrados, girar la cabeza y movimientos de contorsión pélvica. Terapia inicial urgente en el contexto prehospitalario Los primeros minutos después del inicio de las convulsiones ofrecen una oportunidad más eficaz para la interrupción farmacológica de estas. El ensayo clínico de Tratamiento prehospitalario del estado epiléptico (Prehospital Treatment of Status Epilepticus, PHTSE) aleatorizó a los pacientes con estado epiléptico a recibir el tratamiento prehospitalario con diazepam endovenos, lorazepam o placebo. El PHTSE demostró que la administración por parte de los servicios paramédicos prehospitalarios de benzodiacepinas se tradujo en una mayor proporción de cese de las convulsiones antes de la llegada al servicio de urgencias en comparación con el placebo. El cese temprano de las convulsiones se asoció con mejores resultados clínicos en el PHTSE [9]. Si bien de 2–4 mg de lorazepam endovenoso fue más eficaz en el ensayo del PHTSE [9], generalmente no es práctico para su uso en el ámbito prehospitalario debido a una vida media corta sin refrigeración. La administración intramuscular de midazolam puede llegar a sustituir a la recomendada anteriormente de 5-10 mg de diazepam endovenosa. Más recientemente, la administración intramuscular de midazolam (10 mg en adultos, 5 mg en niños) se comparó con la administración endovenosa de lorazepam (4 mg en adultos, 2 mg en niños) en un ensayo prospectivo hospitalario y aleatorizado [18]. El midazolam administrado por vía intramuscular fue al menos tan eficaz como el lorazepam endovenoso para controlar el estado epiléptico. Esto tiene ventajas ya que el midazolam no necesita refrigeración, y la administración de un fármaco por via intramuscular es significativamente más sencilla y más rápida que obtener acceso venoso. El control de la via aérea y/o los suplementos de oxígeno pueden ser necesarios durante el estado epiléptico. Debe establecerse una línea venosa o intraósea para permitir la corrección de la hipotensión con la reanimación con líquidos. Las líneas intraóseas permiten un rápido acceso al espacio vascular para la administración de medicamentos cuando el acceso venoso es difícil de lograr. Otras alternativas incluyen el midazolam por vía intramuscular o a través de las membranas nasales o bucales, o el diazepam administrado por vía rectal. Los extremos en los valores de glucemia pueden ocasionar convulsiones y deben ser identificados y tratados rápidamente. El elemento modificable más importante de la terapia para determinar el cese satisfactorio de las convulsiones es el momento en que se comienzan a administrar las benzodiacepinas (terapia inicial urgente). Cuando se ha iniciado el tratamiento con agentes endovenosos durante los primeros 30 minutos del inicio de las convulsiones, el
  • 4. Neurocrit Care Springer fármaco anticonvulsivo inicial ha sido eficaz para controlar los síntomas de estado epiléptico en el 80 % de los casos; sin embargo, esta proporción se redujo hasta un 40 % si el tratamiento se inició 2 horas después del inicio de las convulsiones [20]. Esto fue ampliamente documentado en el ensayo clinico reciente de midazolam administrado en el ámbito prehospitalario, en el que la administración intramuscular fue superior a la endovenosa. Los paramédicos deben estar preparados para tratar la insuficiencia respiratoria en pacientes con estado epiléptico. Las dosis de benzodiacepina recomendadas para el estado epiléptico son relativamente más altas que las que se utilizan para muchas otras indicaciones en el servicio de urgencias y pueden contribuir a la depresión respiratoria. Sin embargo, las convulsiones continuas son más propensas a causar problemas respiratorios que la administración de las benzodiacepinas [9]. Terapia inicial urgente en el ámbito hospitalario El tratamiento inicial del estado epiléptico en el servicio de urgencias continúa o completa los elementos que deberían haber sido iniciados en el ámbito prehospitalario. Deben reevaluarse la vía aerea, la respiración y la circulación y debe continuar la atención de soporte. Si todavía no se ha obtenido el acceso venoso, esta debe lograrse al llegar el paciente al servicio de urgencias. Se debe descartar la presencia de hipoglucemia mediante glucometría primero y luego confirmar con la medición de glucosa sérica tan pronto ingrese el paciente. Para pacientes hospitalizados, la terapia urgente debe continuar sin problemas. En pacientes que siguen convulsionando o no recuperan la conciencia luego de la terapia inicial urgente convulsiones o evidencia electrográfica, se les debe administrar benzodiacepinas adicionales. El ensayo clínico cooperativo de la Administración de Servicios a Veteranos (Veterans Administration, VA) identificó 4 mg de lorazepam endovenoso como el medicamento inicial preferido, pero el diazepam endovenoso también fue eficaz en el cese de las convulsiones [4]. Si las dosis adecuadas de las benzodiacepinas ya han sido administradas por los paramédicos, la administración de un fármaco anticonvulsivante de segunda línea (terapia de control de urgencia), se debe iniciar al arribo al servicio de urgencias como se indica en la siguiente sección. Si el paciente no recibió benzodiacepinas antes de la llegada al servicio de urgencias y aún sigue convulsionando, la primera dosis de lorazepam puede ser seguida de una dosis repetida de 5 a 10 minutos después, la cual es seguida inmediatamente por un tratamiento de control urgente con un fármaco anticonvulsivo de segunda línea. Desafortunadamente las benzodiacepinas se dosifican frecuentemente en cantidades menores porque la dosis inicial de 4 mg de lorazepam para el estado epiléptico es mayor que la dosis inicial utilizada para la mayoría de otras indicaciones en el servicio de urgencias. El fracaso del tratamiento inicial es a menudo el resultado de la utilización de dosis iniciales inadecuadas de benzodiacepinas endovenosas y de esperar luego demasiado tiempo para repetir las dosis de benzodiacepina y pasar a agentes de segunda línea o a anestesia general y a estado de coma inducido por fármacos. Terapia de control urgente en el hospital La mejor opción de anticonvulsivantes de segunda línea para los pacientes con estado epiléptico establecido que no responde a las benzodiacepinas es incierta, ya que los fármacos antiepilépticos de segunda línea no se han comparado de manera adecuada en ensayos clínicos controlados aleatorizados. Las opciones incluyen la fenitoína/la fosfenitoína, el fenobarbital, el valproato de sodio y el levetiracetam [4]. Entre los fármacos anticonvulsivantes de segunda línea, los medicamentos preferidos en la mayoría de las unidades han sido 20 mg/kg por via endovenosa de fenitoína a velocidades de hasta 50 mg/min o 20 mg de equivalente de fenitoína/kg de fosfenitoína, este último administrado a velocidades de hasta 150 mg/min [21–23]. La fenitoína y la fosfenitoína están autorizadas por la FDA para el tratamiento del estado epiléptico en los adultos. La fosfenitoína es un profármaco soluble en agua que se convierte en fenitoína por esterasas plasmáticas. La fenitoína, aunque no la fosfenitoína, está autorizada para su uso en niños. Actúan en el canal de sodio en lugar de en el receptor de ácido gamma-aminobutírico (GABA) y, por lo tanto, representan una elección racional para el tratamiento de pacientes cuyas convulsiones no cesan con los agonistas de GABA de benzodiacepina. La bradicardia y la hipotensión pueden ocurrir a altas velocidades de infusión con las fenitoínas, especialmente en los ancianos o en aquellos con enfermedad cardíaca significativa. Aunque los eventos adversos relacionados con la fenitoína, por lo general son autolimitados, algunos médicos que tratan el estado epiléptico prefieren enfoques alternativos. Un pequeño estudio aleatorizado sugirió que el valproato de sodio por via endovenosa puede tener una eficacia similar en el estado epiléptico, en comparación con la fenitoína [21]. El valproato de sodio de 20 a 40 mg/kg se administra por vía endovenosa durante 10 minutos, con un adicional de 20 mg/kg administrados en 5 minutos si el paciente todavía está convulsionando. Aunque los eventos adversos no fueron estadísticamente ni significativamente
  • 5. Neurocrit Care Springer diferentes en el estudio aleatorizado, el valproato de sodio probablemente tiene efectos secundarios cardiopulmonares menores que la fenitoína y puede preferirse en pacientes con hipotensión o dificultad respiratoria. El fenobarbital endovenoso también está indicado por la FDA para el tratamiento del estado epiléptico en los adultos y los niños y sigue siendo una opción razonable, pero actualmente es mucho menos elegido entre los adultos, a menos que se contraindiquen o no estén disponibles otros agentes. El fenobarbital de 20 mg/kg endovenoso se administra a una velocidad de 50 a 100 mg/min. Una dosis adicional de 5-10 mg/kg se puede administrar después de 10 minutos, si es necesario. El fenobarbital también actúa en el receptor de GABA y puede ser una opción menos racional en pacientes que no han respondido a las benzodiacepinas, aunque hay una escasez de datos que abordan este tema. El levetiracetam se usa a menudo, aunque sin autorización de la FDA, como un agente de segunda línea para tratar el estado epiléptico y se puede administrar como una dosis de 1-3 g endovenoso durante cinco minutos o infundirse a 2-5 mg/kg min [24]. Los agentes anticonvulsivantes de segunda línea también se utilizan generalmente en el servicio de urgencias, en las mismas dosis, para suprimir las convulsiones recurrentes en pacientes después de que ha terminado el estado epiléptico. Si un paciente deja de convulsionar, pero no se despierta o no vuelve al estado pre-convulsivo, se debe obtener un EEG para detectar un estado epiléptico continuo no convulsivo. Los agentes anticonvulsivantes de segunda línea puede ser menos eficaces, y a veces puede estar contraindicados para la terapia de control de urgencia en pacientes con estado epiléptico, que es secundaria a la intoxicación o al envenenamiento. El estado epiléptico conocido que deriva de la isoniazida o de fosfatos orgánicos preferentemente debe tratarse con antídotos específicos. Los efectos cardíacos de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos pueden exacerbarse por el intento de prevenir las convulsiones con algunos anticonvulsivos de segunda línea. Dosificación de anticonvulsivos La terapia de control urgente se utiliza para prevenir la recurrencia de las crisis después de que haya terminado el estado epiléptico, o ponerle fin en aquellos pacientes con convulsiones persistentes o recurrentes sin despertar. Si han cesado las convulsiones y el paciente se ha despertado, deben empezar a administrarse dosis de carga de medicamentos antiepilépticos con vidas medias más largas y pueden administrarse por vía intravenosa o por vía oral. Una dosis de carga oral única de fenitoína de 20 mg/kg puede derivar en niveles terapéuticos dentro de las 3 horas. Para aquellos que necesitan una carga endovenosa, puede utilizarse fosfenitoína de 20 mgPE/kg a una velocidad no superior a 150 mgPE/min, o valproato de sodio de 40 mg/kg durante 10 minutos con un adicional de 20 mg/kg durante cinco minutos si todavía persisten las convulsiones. El monitoreo mediante EEG es útil si el paciente no ha despertado. Las razones para las convulsiones persistentes deben establecerse mediante la determinación de los niveles de fármacos anticonvulsivantes, la imagenología cerebral, la toxicología de la orina y cualquier otra prueba adecuada. La causa más importante de estupor persistente después del estado epiléptico convulsivo son las convulsiones eléctricas continuas (convulsiones subclínicas o electroencefalográficas) que solo pueden ser detectadas mediante un monitoreo por EEG. Tratamiento de estado epiléptico refractario El estado epiléptico normalmente será resuelto mediante las drogas primarias y secundarias descritas anteriormente. Si el paciente permanece en el servicio de urgencias y las convulsiones no han cesado a pesar del tratamiento urgente con fármacos, el estado epiléptico se considera refractario. Se recomiendan la anestesia general y el estado de coma inducido por fármacos en estas circunstancias. No es necesario, y por lo general no es aconsejable retrasar la terapia avanzada con administraciones repetidos de los fármacos anticonvulsivantes alternativos de segundo nivel. Algún período, generalmente de menos de una hora y tal vez incluso de 30 minutos, es adecuado para determinar si el enfoque convencional descrito anteriormente tendrá éxito. La intubación endotraqueal es necesaria para permitir la inducción del coma y se debe realizar rápidamente en estado epiléptico refractario. Debido a que la parálisis neuromuscular que se requiera una vez que se ha intubado al paciente puede enmascarar las convulsiones en curso, es conveniente realizar un EEG continuo. Los agentes más comúnmente usados para inducir un estado anestésico general de coma son infusiones continuas de midazolam o propofol [25–28]. Las infusiones endovenosas de midazolam por lo general son precedidas por una dosis de carga de 0,2 mg/kg a 2 mg/min, con bolos repetidos de 0,2-0,4 mg/kg cada 5 minutos hasta que cesen las convulsiones, hasta una dosis máxima de carga de 2 mg/kg. Luego debe iniciarse la administración de una infusión continua a 0,05 a 2 mg/kg hora. Las infusiones endovenosas de propofol por lo general incluyen una dosis de carga de 1-2 mg/kg endovenosa durante 3 a 5 minutos, con bolos repetidos de la misma cantidad cada 3 a 5 minutos hasta que cesen las convulsiones, hasta dosis de carga total máxima de 10 mg/kg. La infusión de propofol entonces debe mantenerse a una velocidad de 30 a 200
  • 6. Neurocrit Care Springer mcg/kg min. Puede observarse hipotensión con dosis más altas. El pentobarbital (en comparación con el tiopental en algunos países) es un agente alternativo para el tratamiento del estado epiléptico refractario. Tiene efectos secundarios significativos, incluida la hipotensión, y una vida media efectiva prolongada, pero sigue siendo una opción razonable cuando otros agentes han fracasado o están contraindicados. El uso de una infusión de pentobarbital requiere una estrecha vigilancia y debe llevarse a cabo en un entorno de atención con los recursos de enfermería y de control adecuados. Las infusiones endovenosas de pentobarbital incluyen una dosis de carga de 5 a 15 mg/kg endovenosa a una velocidad de hasta 50 mg/min, con bolos repetidos de 5-10 mg/kg hasta que cesen las convulsiones, y luego el mantenimiento de 0,5 a 5 mg/kg hora. Los sedantes y los anestésicos utilizados para el tratamiento del estado epiléptico pueden tener varios efectos secundarios y con frecuencia se pueden asociar con hipotensión dependiente de la dosis que requiere de soporte vasopresor endovenoso [25]. La hipotensión puede ser vista con más frecuencia con el pentobarbital, mientras que el uso prolongado de propofol se asocia con el síndrome de infusión relacionada con propofol, rara pero con frecuencia fatal. El síndrome de infusión de propofol se caracteriza por rabdomiólisis, acidosis metabólica y cardíaca e insuficiencia renal [28]. El pentobarbital se utiliza con mayor frecuencia en niños con estado epiléptico refractario debido a este efecto adverso con propofol. El valproato de sodio endovenoso puede ser utilizado preferentemente en los pacientes con estado epiléptico refractario que no pueden o no deben ser intubados [29–32]. No se recomienda el valproato de sodio en niños menores de 2 años debido a su asociación con la hepatotoxicidad fatal. Otras opciones terapéuticas potencialmente útiles pero no probadas en estado epiléptico refractario incluyen la ketamina, la lacosamida y la hipotermia leve inducida. En el servicio de urgencias, los agentes sedantes endovenosos por lo general serán dosificados para el cese de las manifestaciones clínicas de estado epiléptico convulsivo o sutil. Cuando está disponible el monitoreo continuo mediante EEG, la velocidad de administración se puede dosificar para los hallazgos electroencefalográficos deseados, que van desde la supresión de las convulsiones francas a la supresión de brote o a antecedentes totalmente suprimidos. Hay pocos datos disponibles para identificar el nivel óptimo de tratamiento de la supresión. Se recomienda continuar con fármacos anticonvulsivantes de segunda línea para alcanzar niveles terapéuticos durante el tratamiento del estado epiléptico refractario. La admisión urgente a una unidad de cuidados/terapia intensivos, de preferencia con monitoreo continuo mediante EEG, es aconsejable para pacientes tratados por estado epiléptico refractario. Estado epiléptico en niños En general, el tratamiento urgente de estado epiléptico en niños es idéntico al de los adultos. Las infecciones del sistema nervioso central o trastornos genéticos o metabólicos subyacentes son más comúnmente la fuente del estado epiléptico en los niños, especialmente en el lactante y en niños pequeños. También existe una mayor incidencia de estado epiléptico febril en lactantes y en niños. Los agentes utilizados para el tratamiento urgente del estado epiléptico son los mismos que en los adultos. Los agentes utilizados para tratar el estado epiléptico refractario también son similares, aunque el pentobarbital y el midazolam se prefieren sobre el propofol debido a preocupaciones con respecto a los efectos secundarios asociados con este ultimo. Las infusiones intravenosas continuas en los niños con estado epilptico refractario a menudo no se usan hasta después del fracaso de tres agentes de primera o segunda línea. A causa de un raro trastorno genético del metabolismo de la piridoxina (vitamina B6), se recomienda que los niños con estado epiléptico refractario, en especial los lactantes y los niños pequeños, reciban suplementos de esta vitamina por vía endovenosa (Tabla 2) en forma temprana en el curso de la reanimación. La piridoxina también se debe utilizar para tratar el estado epiléptico asociado con envenenamiento con isoniazida en niños o adultos. El aumento de dosis antiepiléptica puede provocar depresión respiratoria transitoria e inestabilidad hemodinámica. La atención cuidadosa al manejo de la vía aerea y de la presión arterial evitará complicaciones y el riesgo de lesión cerebral secundaria. Comunicación Al comunicarse con un médico que acepta o deriva pacientes acerca de un paciente con estado epiléptico, considere incluir los elementos clave que se detallan en la Tabla 3. Tabla 2 Tratamiento del estado epiléptico en niños
  • 7. Neurocrit Care Springer Etapa de tratamiento Fármaco Terapia urgente inicial lorazepam, IV de 0,1 mg/kg, dosis máxima de 4 mg Terapia de control urgente fosfenitoína, 20 mg/kg, en infusión no más rápida que 150 mg/min o 3 mg/kg min Tratamiento del estado epiléptico refractario fenobarbital de 20 mg/kg, en infusión a 1 mg/kg min, a no más de 30 a 60 mg/min O, comenzar a administrar midazolam: midazolam, de 0,2 mg/kg, dosis máxima de 10 mg. Si las convulsiones continúan durante otros 5 minutos, repetir la dosis a 0,2 mg/kg y comenzar la infusión de 0,1 mg/kg hora. Si las convulsiones continúan durante otros 5 minutos, administrar otra de 0,2 mg/kg y aumentar la infusión de 0,2 mg/kg hora. Si continúan las convulsiones, repetir el bolo de midazolam y luego comenzar a administrar pentobarbital. pentobarbital, 5 mg/kg, seguido de infusión de 1 mg/kg hora, aumentar según sea necesario a 3 mg/kg hora Tabla 3 Comunicación del estado epiléptico con respecto a la evaluación y la derivación Comunicación  Presentación clínica  Duración del estado epiléptico  Antecedentes de historia clínica anterior/quirúrgicos anteriores relevantes  Medicamentos previos, medicamentos administrados hasta ahora, niveles séricos de fármacos anticonvulsivantes si se obtienen  Examen neurológico  Imagenología cerebral/punción lumbar/otros resultados (si están disponibles) Referencias bibliográficas 1. Pallin DJ, Goldstein JN, Moussally JS, Pelletier AJ, Green AR, Camargo CA Jr. Seizure visits in US emergency departments: epidemiology and potential disparities in care. Int J Emerg Med. 2008;1:97–105. 2. Farhidvash F, Singh P, Abou-Khalil B, Arain A. 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