ficha para llenado de confialidad

1. FICHA DE PERSONAL Y CONFIDENCIAL
DEL ALUMNO
(para uso su exclusivo)
Apellidos y Nombres: ____________________________________________
Lugar de Nacimiento: ___________________ Fecha de Nac.: día/mes/año
Edad: _____ DNI.: __________________ código: ___________ Estado Civil:
____________
Creció con ambos padres ( ) un solo progenitor ( ) familiares ( ) otro ( )
Profesión u ocupación de los padres: Padre _________________________ Madre:
_______________________
DomicilioActual(mientrasestudia):_______________________________Distrito:__________________________
Alguna referencia:________________________________________Telf.Cel.RPM,RPC: ____________________
Email:______________________________Facebook: ____________________ Twitter: @_____________
Religión: ________________ Vive con: solo ( ) con padres ( ) parientes ( ) otro:
__________________
Padres adventistas: (si) (no) solo padre ( ) solo madre ( ) otro familiar:
__________________________
Alguna alergia: ________________________________ enfermedad:
_________________________________
Operación:___________________________________________________________________________________
Facultad: _________________ EP: _______________ otra carreraestudiada:_____________Terminó:si no
Ocupación Actual: _________________________ CentrodeTrabajo:___________________________________
Confidencial,solo parael capellán.
Pasó usted poralgúnproblemapersonalofamiliarensuniñezo ahora, quele cuestasuperar; sombreeomarque
las quecorrespondan:
o Bulling
o Violenciadesu pareja
o Violenciafamiliar
o Violación
o Intento de suicidio
o Depresión
o Otro: ______________________________
o Ninguna

2. ¿Quisieraustedrecibiralgunodelossiguientes(puedesombrearomarcarmás deunosi lo desea)?:
o Recibirvisita delcapellán
o Deseasque oremosporti
o Conversar de manerapersonalyconfidencial
o Ayuda psicológica
o Estudios bíblicos
o Otro: ______________________________
o Ninguno
Alguna observación,anécdotaoalgoquequisieracompartirdemaneraconfidencial
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