historia clinica y examen fisico en pediatría

1. HISTORA CLÍNICA EN PEDIATRÍA.
Dra. Ivette Samara Chavarría Guido.
Residente 1er año de Pediatría.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
UNAN-LEÓN

2. OBJETIVOS
 Desarrollar habilidades en el método clínico que
incursiona perspectiva diagnóstica, realización de
diagnóstico diferenciales y finalmente la elaboración de
un manejo terapéutico.

3. HISTORIA
CLÍNICA
ORDENADA
DATOS Y
CONOCIMIENTOS
DETALLADA
ENFERMEDAD ACTUAL

4. Diagnóstico
Exámenes
Complementarios
Examen Físico
Anamnesis

5. ELABORACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA
 Crear un ambiente armónico para el niño o niña.
 Disponer de un ambiente adecuado y el material necesario para un examen físico
completo de acuerdo al grupo etáreo.
 Utilizar lenguaje sencillo y comprensible.
 Realizar un interrogatorio preciso, ordenado y secuencial.
 Promover y motivar la participación del niño/a de acuerdo a su edad.
 Reiterar, dirigir o ampliar el interrogatorio a fin de ratificar o rectificar datos
inicialmente obtenidos.
 Respetar todos los aspectos éticos, presencia obligatoria de padres o enfermera.

6. Factores que intervienen en la comunicación
no verbal.
Lenguaje
del cuerpo
Caracteres
físicos
Tacto
Paralenguaje
Artefactos
Proxémicos
Factores
ambientales
Ramos, I. y cols. Semiología Pediátrica. 2da Esdición. Mc Graw Hill Interamericana, Santiago.

7. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.
FILIACIÓN
 Datos Generales
 Fuente de información.
ANAMNESIS E INTERROGATORIO
 Motivo de la consulta y/o queja principal.
 Historia actual de la enfermedad.
 Antecedentes familiares y personales patológicos.
 Antecedentes gineco – obstétricos y perinatales.
 Hospitalizaciones anteriores
 Inmunizaciones

8. Anamnesis
 Arte de recordar.
 Actores principales: médico y paciente.
 Objetiva
 Se realiza en el momento en el que
ingresa el enfermo a la unidad
Motivo de consulta
 Breve descripción del paciente o de
uno de sus padres acerca de los
síntomas o signos principales que
motivaron la consulta.
Enfermedad actual
 Progreso del padecimiento, orden y
fecha de aparición de signos y
síntomas.
 Atención médica recibida,
medicamentos suministrados tiempo,
dosis y vía
Ramos, I. y cols. Semiología Pediátrica. 2da Esdición. Mc Graw Hill Interamericana, Santiago.

9. CARACTERIZACIÓN DE LOS SIGNOS Y
SÍNTOMAS
 Cronología fecha y hora de inicio
 Localización
 Duración
 Tipificación del dolor.
 Síntomas asociados.
 Cosas que lo mejoran.
 Cosas que lo agravan.

10. Antecedentes perinatales
 Prenatales
 Parto
 Postnatales
 Crecimiento y desarrollo.
 Antecedentes alimentarios.
 Inmunizaciones
Antecedentes patológicos
 Ingresos anteriores.
 Infecciones.
 Accidentes
 Tratamiento quirúrgico.
Ramos, I. y cols. Semiología Pediátrica. 2da Esdición. Mc Graw Hill Interamericana, Santiago.

11. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Examen físico
 Signos y síntomas de gravedad
 Examen segmentario
 Signos vitales
 Crecimiento y desarrollo.
 Estado nutricional.
 Impresión diagnóstica o diagnóstico presuntivo
 Plan de manejo y estrategia terapéutica
 Nombre del médico quien atiende y firma.

12. EXAMEN FÍSICO
Pre escolar
 Biotipo.
 Estado General y nutrición.
 Sensorio.
 Motilidad espontánea.
 Facies
 Síndrome funcional respiratorio.
 Examen de órganos y sistemas.Lactante
Recién Nacido
Escolar
Adolescente
Ramos, I. y cols. Semiología Pediátrica. 2da Esdición. Mc Graw Hill Interamericana, Santiago.

13. VALORES NORMALES
FRECUENCIA RESPIRATORIA
 <2 MESES:< 60rpm
 2-11 MESES: < 50 rpm
 1 AÑO A 4 AÑOS: <40rpm

14. PRESIÓN ARTERIAL

15. PESO IDEAL
 3- 11 MESES: meses + 9/2
 1-6 años: edad en años x 2 +8
 6- 12 años: edad en años x 7 -5/2
 7 – 12 años: edad en años x 3+3
ASC:
 <10kg: peso kg x 4 + 9/ 100
 >10kg: peso kg x 4 + 7/ kg + 90
 > 20kg: peso kg x 2+40/100

16. PESO
5 meses duplican el peso de nacimiento.
12 meses triplican el peso de nacimiento.
24 meses cuadriplican el peso de nacimiento.
Aumentan en TALLA:
1er Trimestre: 9 cm.
2do Trimestre: 7 cm.
3er Trimestre: 5 cm.
4to Trimestre: 3 ó 4 cm.
• Al año: aumenta 25 cm.
(50% de la talla al nacer).
Al segundo año: aumenta 12 cm.
(25% de la talla al nacer)
Incremento del PERÍMETRO CEFÁLICO:
1er Trimestre: 2 cm/mes.
2do Trimestre: 1 cm/mes.
 6 meses: 0.5 cm/mes.
En relación al peso del cerebro adulto:
A los 6 meses: 50 %
A los 12 meses: 60 %
A los 18 meses: 75 %
Empleando relaciones
prácticas:

17. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
 Inspección general
 Exploración de cabeza, cara y cuello: PC, Fontanelas y pares craneales.
 Sistema músculo-esquelético: fuerza, sensibilidad y marcha
 Nivel psicomotor: comportamiento, actitud, lenguaje, capacidad de adaptación,
habilidad motora.

18. FONTANELAS
 Anterior o bregma: cierra a los 2 años, unión de la sutura sagital con la
sutura coronaria
 Posterior o lambda: cierra a los 3 meses, unión del hueso parietal y
occipital
 Fontanela mastoidea: cierra a los 18 meses
 Fontanela esfenoidal: cierra a los 6 meses

19. ESCALA DE GLASGOW

20. REFLEJOS NEONATALES
 Reflejo nasopalpebral: ambos ojos se cierran en respuesta a la percusión
sobre el puente de la nariz.
 Reflejo cocleopalpebral: un ruido fuerte produce pestañeo y sobresalto,
por estimulación auditiva. Demuestra normalidad de la vía auditiva.
 Reflejo de succión: mediado por núcleos sensoriales y motores del
trigémino, aparece a las 8 – 13 semanas de gestación
 Puntos cardinales (búsqueda): desaparece a los 3-4 meses de vida.
 Reflejo de prensión palmar: aparece a las 26 SG y desaparece a los 6
meses
 Reflejo de prensión plantar: desaparece 9-12 meses de vida

21. REFLEJOS NEONATALES
 Reflejo extensión cruzada: desaparece entre 1-2 mes de vida
 Reflejo tónico del cuello: aparece a las 29 SG y desaparece 6-7 meses de
vida.
 Reflejo de moro: 28-30 SG aparece y desaparece a los 4-6 meses de vida.
 Reflejo de la marcha automática: aparece a las 34 SG y desaparece a 3-4
meses.
 Reflejo de escalera: aparece a las 36SG desaparece a los 12 meses de vida

22. Índices básicos
 Peso para la edad (P/E): refleja la masa corporal alcanzada en
relación con la edad cronológica. Es un índice compuesto
influenciado por la estatura y el peso relativo.
 Talla para la Edad (T/E): refleja el crecimiento lineal
alcanzado en relación con la edad cronológica y sus déficits.
Se relaciona con alteraciones del estado nutricional y la salud a
largo plazo (desnutrición crónica)

27.  Peso para la talla (P/T): refleja el peso relativo para una talla dada
y define la probabilidad de la masa corporal, independientemente
de la edad. Un peso para la talla bajo es indicador de desnutrición
y alto de sobrepeso y obesidad.
 Índice de masa corporal para la edad (IMC/E): refleja el peso
relativo con la talla para cada edad; con adecuada correlación con
la grasa corporal. Su interpretación es similar a la mencionada
para el Peso/Talla, pero con mas precisión.
Índices básicos

35. Motora:
Ayuda a desarrollar el control de los
diferentes músculos del cuerpo, debido
a la inmadurez neurológica en las
primeras semanas de vida.
Coordinación:
Facilita la adaptación sensorio-motrices
ante objetos y situaciones donde se
observa la coordinación de movimientos
oculares y manuales para alcanzar y
manipular objetos, la habilidad para
utilizar adecuadamente la motricidad en
la solución de problemas prácticos.
Social:
Ayuda a desarrollar las reacciones del
niño/a ante la cultura del medio en que
vive, la relación con la madre y otras
personas, capacidad para vestirse,
alimentarse, jugar, etc.
Lenguaje:
Desarrolla toda forma de comunicación
visible y audible, sean gestos, movimientos
posturales, vocalización, palabras, frases u
oraciones, incluyendo la imitación y
comprensión de lo que expresan otras
personas
DESARROLLO PSICOMOTOR

36. Hitos del Desarrollo
Área Edad media Implicaciones para el desarrollo
MOTOR GRUESO
Cabeza firme, sentado 2 Interacción visual
Empuja para sentarse, no
retraso de la cabeza
3 Tono muscular
Junta las manos en línea
media
3 Autodescubrimiento
Se sienta sin soporte 6 Aumento de la exploración
Rueda de prono a supino 6.5 Riesgo de caídas
Camina solo 12 Exploración
Corre 16 Mayor dificultad de supervisión

37. Hitos del Desarrollo
Área Edad media Implicaciones para el desarrollo
MOTOR FINO
Toma cosas 4 Coordinación visual motora
Transfiere objetos de una
mano a otra
5.5 Comparación de objetos
Prensión pulgar otro dedo 8 Explora objetos pequeños
Pasa páginas del libro 12 Aumento de la autonomía
Garabatea 13 Coordinación visual motora
Construye torres de 2
cubos
15 Uso de objetos
Construye torres de 6
cubos
22 Requiere coordinación visual y motora
gruesa y fina

38. Hitos del Desarrollo
Área Edad media Implicaciones para el desarrollo
COMUNICACIÓN Y LENGUAJE
Sonríe en respuesta a cara 1.5 Participación social más activa
Balbuceo 6 Experimentación con sonido
Inhibe en respuesta a no 7 Respuesta al tono
Dice mamá papá 10 Lenguaje expresivo
Señala objetos 10 Comunicación interactiva
Pronuncia primera palabra
real
12 Comienza a etiquetar
Pronuncia frases de dos
palabras
19 Comienzo de la gramatización

39. Hitos del Desarrollo
Área Edad media Implicaciones para el desarrollo
COGNITIVO
Fija la mirada 2 Ausencia de la permanencia del objeto
Fija la mirada en propia
mano
4 Autodescubrimiento
Entrechoca dos cubos 8 Comparación activa de objetos
Descubre el juguete 8 Permanencia del objeto
Finge juego egocéntrico 12 Comienzo de objeto simbólico
Finge juego con muñeca 17 Pensamiento simbólico

42. EJEMPLO
 Historia clínica pediátrica
 Fecha: 05/03/2015
 Emergencia Pediátrica
 Hora 10:05 am
 Datos generales:
 Nombre: Yorlenys Espinal Edad: 5 años Sexo: femenino
 Raza: mestizo Fecha de nacimiento: 13 de marzo del 2010
 Dirección: B° Coyolar Religión: evangélica Escolaridad: preescolar
 Información suministrada por: la madre del paciente Parentesco: madre

43. EJEMPLO
Motivos de consulta
 1. fiebre , vómito, tos y dolor abdominal
 Historia de la enfermedad actual
 La madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando inicia
un cuadro clínico caracterizado por: Fiebre alta y persistente de 3 días de evolución medicada con
analgésicos tipo acetaminofén, el cual no mejora el cuadro, además, vomito en arcada, de igual data de
evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual coincidía luego de la ingestión de alimentos, no medicado
, de color normal, acompañado además de disnea, de igual data de evolución, sin predominio de horario,
también acompañada de tos ,con esputo de color amarillo, y dolor abdominal, sin precisión de lugar , con
meteorismo nocturno y también con el mismo tiempo de haber evolucionado, por lo cual refiere ingreso al
hospital con fines diagnósticos y terapéuticos.

44.  Antecedentes heredo-familiares:
Padre: muerto de paro cardiaco. Madre: negado (25 años de edad, soltera, nivel escolar:
bachiller, no trabaja y actualmente se encuentra en buen estado de salud)
 Antecedentes patológicos personales
Neonatal: negado Preescolar: negado Niñez: negado
 Vacunas recibidas:
Anti polio: positivo Pentavalente: positivo Toxoide tetánico: positivo Hepatitis: positivo

45.  Antecedentes hospitalarios:
Negado
 Antecedentes personales no patológicos:
 Prenatales: embarazo tipo, natural (sin cesárea), realizado a los 19 años de la
madre, con buen estado de salud y sin ningún tipo de complicaciones ni
traumatismo durante el embarazo.
 Perinatales: fue un parto sin complicaciones, realizado luego de sus nueve meses
de embarazo, y el producto fue obtenido saludable, en buenas condiciones, de
una forma natural sin la utilización de fórceps

46.  Desarrollo Psicomotor:
 Motor fino: aprendió a escribir a los cinco años, sabe hacer figuras como rectángulos,
cuadrados, rayas además de q sabe escribir palabras.
 Motor grueso: aprendió a levantar objetos desde los 3 años de edad, realiza varias
actividades acorde a su edad, dejo el gateo a los 9 meses, etc.
 Lenguaje: posee un lenguaje fluido de más de 3 palabras, con buena pronunciación de
la r y la s .
 Social adaptativo: se relaciona muy bien con sus compañeros y amigos.
 Alimentación: dejo el seno al año, y sigue utilizando la leche en biberón
 Dentición: posee todas sus piezas dentarias, sin presencia de caries

47.  Examen Físico:
Descripción General:
posición: Paciente en decúbito supino
 Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y mucosas, adecuada
ventilación mecánica, coherente.
 Fascie: la cara se encuentra simétrica presenta un estado de serenidad, estado de alerta y
buen ánimo.
Signos Vitales:
T.A:80/60 mmhg FR: 26 rsp/ min Temp.: 38.5 grados C
 FC: 78Lat/min Talla: 111 Cms Peso (ideal): 43Lbs
 Peso (real): desconocido
 PULSO: 80

48.  Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme, buena textura y buena elasticidad.
 Fanera: Pelo: negro, crespo, no presenta alopecia. Uñas: presenta simetría, forma convexa, color uniforme
 Cejas: normales
 Cabeza:
normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel
craneal.
Cara:
simétrica, según talla y peso, con piel homogénea, con leve palidez de piel y mucosas.
Ojos:
iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta cuerpos extraños en parpados, pupilas
isocoricas,foto reactiva, saco lagrimal no inflamado.
Nariz:
Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos), no secreciones, ni aleteo nasal.
Oídos:
Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no doloroso a la digito presión del trago,
permeable no sangrado ni ningún tipo de secreciones.

49.  Lengua: blanquecina, úvula central.
Boca: Labios simétricos, pálidos, arcada dentaria completa, amígdalas en buen estado.
Cuello: Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos palpables, con buena
forma e intensidad, sin adenopatías.
Tórax: simétrico con buena expansión pulmonar, ápex en 5to espacio intercostal con línea media
clavicular izquierda.
 Corazón: Ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.
Pulmones: Buena expansión murmullo vesicular disminuido, frémito táctil normal sin estertores.
Abdomen: Normal, plano, depresible, peritalsis positiva 3 en 5 minutos, no doloroso a la
palpación.
 Miembros superiores e inferiores: Simétricos, móviles, normo coloreados, no lesiones, ni ninguna
otra patología, no crepitación, no acortamiento
Genitales: no realizado
 Tacto Rectal: no realizado

50.  Examen de laboratorio:
 Glicemia.:214
 Tipificación, hemograma, examen de la orina , PCR.

51.  DIAGNOSTICO:
 Diabetes mellitus tipo 1
 Neumonía adquirida