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Pericarditis 2009
 

Pericarditis 2009

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    Pericarditis 2009 Pericarditis 2009 Presentation Transcript

    • PERICARDITIS Cecilia Peña Perret Cardiología HMA 09/03/09 USJB
    •  
    •  
      • Pericarditis Aguda
      • Taponamiento Cardíaco
      • Pericarditis con derrame pericárdico crónico
      • Pericarditis constrictiva
      • Pericarditis constrictiva con derrame
      CLASIFICACION
    • Pericarditis Aguda Triada clásica : Dolor Frote Cambios ECG
      • Etiología : Viral
        • Bacteriana
        • Urémica
        • Traumática
        • Síndrome post- IMA
        • Síndrome post-pericardiotomía
        • Neoplásica
        • Idiopática
      Pericarditis Aguda
    • Cuadro clínico ECG : ST “en bandera” TeleRx tórax, C y GV Ecocardiograma Doppler Pericardiocentesis Pericarditis Aguda
    •  
    •  
    • Fibrinosa Purulenta
    •  
      • Tratamiento (1)
      • Reposo en hospital.
      • Etiológico: Punción.
      • Antiinflamatorios: P. viral, síndrome post-pericardiotomía:
      • 3-4 gr. AAS/día , 600-800 mg ibuprofeno/día ó 75 mg Indometacina /día.
      • Corticoides: Prednisona 30-60-80 mg/día por 5 días, a reducir
      • paulatinamente
      Pericarditis Aguda
      • Tratamiento (2)
      • Analgésicos en P. post-infarto.
      • Pericardiocentesis y AINE ó corticoides (instilación con catéter en
      • pericarditis urémica)
      • Ventana pericárdica subxifoidea.
      • Recidiva: Decorticación pericárdica. (20% casos)
      • Taponamiento cardíaco: Pericardiocentesis de urgencia.
      Pericarditis Aguda
    • TRATAMIENTO DEL DERRAME PERICARDICO MODERADO Y GRAVE DP moderado y severo Tap. clínico grave Tap. clínico leve Sin sg clínicos de taponamiento Drenaje pericárdico Sospecha de PAI Sospecha de pericarditis específica ó urémica Sospecha Per. Pur. DPC Resto Tto. médico Drenaje pericárdico Drenaje pericárdico Tto. conservador Trastorno hemodinámico de difícil valoración (procesos asociados, enfermedad respiratoria) Eco-doppler colapsos/ flujos venosos Taponamiento Sin taponamiento Drenaje pericárdico Tto. conservador PAI: Pericarditis aguda idiopática. DPC: Derrame pericárdico crónico
    •  
    • Taponamiento cardíaco
      • DATOS CARACTERÍSTICOS:
      • Aumento de presión venosa.
      • Disminución de PA.
      • Disminución de RC.
      • Taquicardia.
      • Pulso paradójico.
      • EXAMEN FISICO:
      • Taponamiento agudo :
          • Injurgitación yugular.
          • Taquicardia.
          • Pulso paradójico mayor de 10 mmHg..
          • Presión diferencial menor de 30 mmHg.
          • PAS menor de 100 mmHg.
          • Frote pericárdico.
          • Disminución de ruidos cardíacos.
      Taponamiento cardíaco
      • Taponamiento crónico :
      • Injurgitación yugular.
      • Taquicardia.
      • Hepatomegalia-ascitis.
      • Pulso paradójico.
      • “ X ” e “ y ” profundos.
      EXAMEN FISICO: Taponamiento cardíaco Auscultación: Disminución de RC. Frote: A veces por fricción entre pericardio parietal y pleura.
    • Diagnóstico: - Cuadro clínico: Hipertensión venosa, hipotensión arterial, pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica. - Radiografía simple de tórax : Muy útil al encontrar gran cardiomegalia. - Electrocardiograma : Alternancia eléctrica y disminución de voltaje del complejo QRS. - Ecocardiograma : Estudio más sensible y exacto. Evalúa estado hemodinámico. - Pericardiocentesis : Dx. Terapéutica: Compensación HD Drenaje contínuo (ventana SX) Taponamiento cardíaco
      • Técnica de punción pericárdica:
      • Asepsia, antisepsia.
      • Anestesia local : Aguja 4.5 cm, Nº 20, profundidad 4-5 cm.
      • Jeringa 50 cc, aguja de aspiración 7.5 cm (Nº 16-18), bisel corto.
      • Conexión a electrodo torácico, monitorización PVC, PA.
      Taponamiento cardíaco
      • Riesgos:
      • Reacción vagal.
      • Laceración de arteria coronaria, mamaria interna.
      • Laceración cardíaca.
      • FV
      • Neumotórax.
    •  
    • Características del líquido pericárdico Exudado Trasudado Aspecto, color Claro ó turbio Claro purulento ó Hx Pajizo ó ámbar Pajizo ó ámbar con filamentos de fibrina Proteínas totales Más de 3 gr. Menos de 3 gr. Seromucina (+) (-) Células Muchas Pocas Glucosa Menos que en plasma Igual que en plasma Microorganismos Presentes generalmente Ausentes
      • Tratamiento:
      • Soporte hemodinámico.
      • Líquidos EV rápido.
      • BIAC
      • Post-urgencia: (posibilidad de recurrencia)
      • Swan-Ganz : Probable taponamiento, si:
      • Aumento presión AD y disminución PAS.
      • Presión AD, PD-VD, PD-AP y CP se acercan
      • ó igualan.
      • Tratamiento definitivo según el caso.
      • Catéter pericárdico a permanencia con múltiples orificios
      • laterales (urémica, neoplásica, purulenta)
      • Ventana subxifoidea ó pericardiectomía si no resulta drenaje.
      Taponamiento cardíaco
    • BCIA
    • Catéter de Swan-Ganz Lumen distal Lumen proximal Válvula para insuflación Balón insuflado
    • Catéter de Swan-Ganz
    • TAPONAMIENTO CARDIACO: SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS
      • Cambios respiratorios anormales en las dimensiones ventriculares
      • durante el ciclo respiratorio.
      • Colapso de AD y VD.
      • Colapso de cavidades izquierdas.
      • Dilatación de VCI con ausencia de variaciones respiratorias.
      • Variaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, aórtico y
      • tricuspídeo.
    • TAPONAMIENTO CARDIACO
    •  
    • INDICACIONES DE TC O RM EN PACIENTES CON DP Ó TAPONAMIENTO CARDÍACO
      • Mala ventana ecocardiográfica.
      • DP localizado poco definido en ecocardiograma.
      • Taponamiento cardíaco sin clínica inflamatoria.
      • Pericarditis neoplásica.
      • (Elección depende de disponibilidad de técnicas)
    • PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO DATOS CARACTERISTICOS: - Silueta cardíaca crecida. -Injurgitación yugular. -Disminución de ruidos cardíacos.
      • SINTOMAS :
        • Mayoría asintomáticos.
        • Disnea de esfuerzo.
        • Pesadez de tórax.
        • Tos (N. Frénico), Ronquera (N. L. Recurrente), Disfagia
        • (esófago) .
      • EXAMEN FISICO:
        • Choque de punta difuso o ausente.
        • Disminución de RC.
        • Signo de Ewart.
      PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO
    • Radiografía anteroposterior de tórax: Aumento de tamaño significativo de la silueta cardíaca, la que es de forma globulosa, compatible con derrame pericárdico. No hay signos de insuficiencia cardíaca.
      • RX :
        • 1. Puede ser normal.
        • 2. VCS ensanchada.
        • 3. Engrosamiento o derrame pleural (hasta 60% de casos).
      • 4. Calcificación de pericardio 30-60% (TBC).
      PERICARDITIS CONSTRICTIVA
    •  
    • CALCIFICACIÓN PERICÁRDICA EN CASO DE PERICARDITIS CONSTRICTIVA
    •  
    • ECG : 1. RS: 80%, resto FA. 2. Disminución voltaje de QRS 90%: Aislamiento por pericardio fibroso o calcificado. Atrofia o fibrosis miocárdica subyacente. 3. Fibrosis miocárdica puede producir Q anchas y profundas. 4. Aplanamiento o inversión de T: común, no específica. PERICARDITIS CONSTRICTIVA
    •  
      • ECOCARDIOGRAMA :
      • DP (por lo menos 1 mm).
      • Disminución de movimiento de PPVI.
      • Movimiento protodiastólico posterior rápido de PPVI
      • seguido de interrupción brusca del movimiento.
      • Movimiento anormal de SIV.
      • Puede ser normal.
      PERICARDITIS CONSTRICTIVA
    • SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (1)
      • Ecocardiograma modo M :
        • Muesca protodiastólica de SIV
        • Muesca del SIV con la contracción auricular.
        • Aplanamiento de la PP del VI durante la diástole.
      • Ecocardiograma modo B :
        • Reducción del tamaño de los V. con dilatación de las A.
        • Pericardio denso e inmóvil.
        • Dilatación de VCI y venas suprahepáticas.
        • Desplazamiento de SIV hacia la izquierda con la inspiración.
        • Cese brusco del llenado diastólico ventricular.
      • Doppler :
        • Disminución del flujo del llenado ventricular durante la inspiración.
        • Aumento de la relación E/A.
        • Flujos venosos con morfología en “W”.
      SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (2)
    • FLUJOS AORTICO Y MITRAL EN TAPONAMIENTO CARDIACO
    • ECOCARDIOGRAMA MODO M EN CASO DE PERICARDIS CONSTRICTIVA
    • TC EN CASO DE PERICARDITIS CONSTRICTIVA
      • DIAGNÓSTICO :
      • Aumento de PVC, hepatomegalia, ascitis.
      • Golpe protodiastólico en punta.
      • Desaparición de crecimiento de silueta cardíaca ( Rx )
      • ó de un gran derrame pericárdico( Eco ) …
      • y persistencia de aumento de PVC.
      • Calcificación pericárdica más aumento de PVC.
      • FA con o sin QRS de bajo voltaje ( ECG )
      PERICARDITIS CONSTRICTIVA
      • TRATAMIENTO:
      • PERICARDIECTOMÍA:
      • No si hay pocos síntomas ó en ancianos.
      • Tratamiento anti-TBC 2 semanas Pre-Qx
      • Pre-Qx: Reposo en cama por 2 semanas.
      • Extracción de derrames.
      • Reemplazo de líquidos.
      PERICARDITIS CONSTRICTIVA
      • 4. Técnicas:
      • Resección completa de pericardio
      • Desde un nervio frénico hasta el otro.
      • Tratar de liberar cavas de todo tejido que las rodea.
      • Liberar primero a VI para evitar EAP
      • Resección subtotal
      • Si existe infiltrado de calcio en miocardio
      • Si existe compromiso adhesivo de venas y arterias
      • coronarias.
      PERICARDITIS CONSTRICTIVA PERICARDIECTOMIA:
      • 5. Resultado excelente.
      • 6. Algunos nunca mejoran por:
      • Pericardiectomía incompleta
      • Invasión de miocardio por pericardio calcificado con fibrosis. miocárdica difusa.
      PERICARDITIS CONSTRICTIVA PERICARDIECTOMIA:
    • PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME Presenta: Engrosamiento de pericardio visceral y Taponamiento por derrame acumulado. Signo diagnóstico fundamental: Datos persistentes de compresión cardíaca aún luego de evacuación de líquido.
      • EXAMEN FISICO :
      • IY
      • Descenso “x” prominente (antes de pericardiocentesis)
      • Descenso “y”más prominente (luego de pericard.)
      • Presión diferencial normal o lig. disminuída.
      • Pulso paradójico poco prominente.
      • RC: N ó disminuídos.
      PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME
    • TC LUEGO DE TORACOCENTESIS EN CASO DE DP POR METASTASIS DE ADENOCARCINOMA PULMONAR