El documento proporciona información sobre diferentes tipos de pericarditis, incluyendo pericarditis aguda, taponamiento cardíaco, pericarditis con derrame pericárdico crónico y pericarditis constrictiva. Describe los síntomas, hallazgos físicos, pruebas de diagnóstico y opciones de tratamiento para cada una, con énfasis en el tratamiento quirúrgico de la pericarditis constrictiva a través de la pericardiectomía.

1. PERICARDITIS Cecilia Peña Perret Cardiología HMA 09/03/09 USJB

4. Pericarditis Aguda Taponamiento Cardíaco Pericarditis con derrame pericárdico crónico Pericarditis constrictiva Pericarditis constrictiva con derrame CLASIFICACION

5. Pericarditis Aguda Triada clásica : Dolor Frote Cambios ECG

6. Etiología : Viral Bacteriana Urémica Traumática Síndrome post- IMA Síndrome post-pericardiotomía Neoplásica Idiopática Pericarditis Aguda

7. Cuadro clínico ECG : ST “en bandera” TeleRx tórax, C y GV Ecocardiograma Doppler Pericardiocentesis Pericarditis Aguda

10. Fibrinosa Purulenta

12. Tratamiento (1) Reposo en hospital. Etiológico: Punción. Antiinflamatorios: P. viral, síndrome post-pericardiotomía: 3-4 gr. AAS/día , 600-800 mg ibuprofeno/día ó 75 mg Indometacina /día. Corticoides: Prednisona 30-60-80 mg/día por 5 días, a reducir paulatinamente Pericarditis Aguda

13. Tratamiento (2) Analgésicos en P. post-infarto. Pericardiocentesis y AINE ó corticoides (instilación con catéter en pericarditis urémica) Ventana pericárdica subxifoidea. Recidiva: Decorticación pericárdica. (20% casos) Taponamiento cardíaco: Pericardiocentesis de urgencia. Pericarditis Aguda

14. TRATAMIENTO DEL DERRAME PERICARDICO MODERADO Y GRAVE DP moderado y severo Tap. clínico grave Tap. clínico leve Sin sg clínicos de taponamiento Drenaje pericárdico Sospecha de PAI Sospecha de pericarditis específica ó urémica Sospecha Per. Pur. DPC Resto Tto. médico Drenaje pericárdico Drenaje pericárdico Tto. conservador Trastorno hemodinámico de difícil valoración (procesos asociados, enfermedad respiratoria) Eco-doppler colapsos/ flujos venosos Taponamiento Sin taponamiento Drenaje pericárdico Tto. conservador PAI: Pericarditis aguda idiopática. DPC: Derrame pericárdico crónico

16. Taponamiento cardíaco DATOS CARACTERÍSTICOS: Aumento de presión venosa. Disminución de PA. Disminución de RC. Taquicardia. Pulso paradójico.

17. EXAMEN FISICO: Taponamiento agudo : Injurgitación yugular. Taquicardia. Pulso paradójico mayor de 10 mmHg.. Presión diferencial menor de 30 mmHg. PAS menor de 100 mmHg. Frote pericárdico. Disminución de ruidos cardíacos. Taponamiento cardíaco

18. Taponamiento crónico : Injurgitación yugular. Taquicardia. Hepatomegalia-ascitis. Pulso paradójico. “ X ” e “ y ” profundos. EXAMEN FISICO: Taponamiento cardíaco Auscultación: Disminución de RC. Frote: A veces por fricción entre pericardio parietal y pleura.

19. Diagnóstico: - Cuadro clínico: Hipertensión venosa, hipotensión arterial, pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica. - Radiografía simple de tórax : Muy útil al encontrar gran cardiomegalia. - Electrocardiograma : Alternancia eléctrica y disminución de voltaje del complejo QRS. - Ecocardiograma : Estudio más sensible y exacto. Evalúa estado hemodinámico. - Pericardiocentesis : Dx. Terapéutica: Compensación HD Drenaje contínuo (ventana SX) Taponamiento cardíaco

20. Técnica de punción pericárdica: Asepsia, antisepsia. Anestesia local : Aguja 4.5 cm, Nº 20, profundidad 4-5 cm. Jeringa 50 cc, aguja de aspiración 7.5 cm (Nº 16-18), bisel corto. Conexión a electrodo torácico, monitorización PVC, PA. Taponamiento cardíaco Riesgos: Reacción vagal. Laceración de arteria coronaria, mamaria interna. Laceración cardíaca. FV Neumotórax.

22. Características del líquido pericárdico Exudado Trasudado Aspecto, color Claro ó turbio Claro purulento ó Hx Pajizo ó ámbar Pajizo ó ámbar con filamentos de fibrina Proteínas totales Más de 3 gr. Menos de 3 gr. Seromucina (+) (-) Células Muchas Pocas Glucosa Menos que en plasma Igual que en plasma Microorganismos Presentes generalmente Ausentes

23. Tratamiento: Soporte hemodinámico. Líquidos EV rápido. BIAC Post-urgencia: (posibilidad de recurrencia) Swan-Ganz : Probable taponamiento, si: Aumento presión AD y disminución PAS. Presión AD, PD-VD, PD-AP y CP se acercan ó igualan. Tratamiento definitivo según el caso. Catéter pericárdico a permanencia con múltiples orificios laterales (urémica, neoplásica, purulenta) Ventana subxifoidea ó pericardiectomía si no resulta drenaje. Taponamiento cardíaco

24. BCIA

25. Catéter de Swan-Ganz Lumen distal Lumen proximal Válvula para insuflación Balón insuflado

26. Catéter de Swan-Ganz

27. TAPONAMIENTO CARDIACO: SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS Cambios respiratorios anormales en las dimensiones ventriculares durante el ciclo respiratorio. Colapso de AD y VD. Colapso de cavidades izquierdas. Dilatación de VCI con ausencia de variaciones respiratorias. Variaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, aórtico y tricuspídeo.

28. TAPONAMIENTO CARDIACO

30. INDICACIONES DE TC O RM EN PACIENTES CON DP Ó TAPONAMIENTO CARDÍACO Mala ventana ecocardiográfica. DP localizado poco definido en ecocardiograma. Taponamiento cardíaco sin clínica inflamatoria. Pericarditis neoplásica. (Elección depende de disponibilidad de técnicas)

31. PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO DATOS CARACTERISTICOS: - Silueta cardíaca crecida. -Injurgitación yugular. -Disminución de ruidos cardíacos.

32. SINTOMAS : Mayoría asintomáticos. Disnea de esfuerzo. Pesadez de tórax. Tos (N. Frénico), Ronquera (N. L. Recurrente), Disfagia (esófago) . EXAMEN FISICO: Choque de punta difuso o ausente. Disminución de RC. Signo de Ewart. PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO

33. Radiografía anteroposterior de tórax: Aumento de tamaño significativo de la silueta cardíaca, la que es de forma globulosa, compatible con derrame pericárdico. No hay signos de insuficiencia cardíaca.

34. RX : 1. Puede ser normal. 2. VCS ensanchada. 3. Engrosamiento o derrame pleural (hasta 60% de casos). 4. Calcificación de pericardio 30-60% (TBC). PERICARDITIS CONSTRICTIVA

36. CALCIFICACIÓN PERICÁRDICA EN CASO DE PERICARDITIS CONSTRICTIVA

38. ECG : 1. RS: 80%, resto FA. 2. Disminución voltaje de QRS 90%: Aislamiento por pericardio fibroso o calcificado. Atrofia o fibrosis miocárdica subyacente. 3. Fibrosis miocárdica puede producir Q anchas y profundas. 4. Aplanamiento o inversión de T: común, no específica. PERICARDITIS CONSTRICTIVA

40. ECOCARDIOGRAMA : DP (por lo menos 1 mm). Disminución de movimiento de PPVI. Movimiento protodiastólico posterior rápido de PPVI seguido de interrupción brusca del movimiento. Movimiento anormal de SIV. Puede ser normal. PERICARDITIS CONSTRICTIVA

41. SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (1) Ecocardiograma modo M : Muesca protodiastólica de SIV Muesca del SIV con la contracción auricular. Aplanamiento de la PP del VI durante la diástole. Ecocardiograma modo B : Reducción del tamaño de los V. con dilatación de las A. Pericardio denso e inmóvil. Dilatación de VCI y venas suprahepáticas. Desplazamiento de SIV hacia la izquierda con la inspiración. Cese brusco del llenado diastólico ventricular.

42. Doppler : Disminución del flujo del llenado ventricular durante la inspiración. Aumento de la relación E/A. Flujos venosos con morfología en “W”. SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (2)

43. FLUJOS AORTICO Y MITRAL EN TAPONAMIENTO CARDIACO

44. ECOCARDIOGRAMA MODO M EN CASO DE PERICARDIS CONSTRICTIVA

45. TC EN CASO DE PERICARDITIS CONSTRICTIVA

46. DIAGNÓSTICO : Aumento de PVC, hepatomegalia, ascitis. Golpe protodiastólico en punta. Desaparición de crecimiento de silueta cardíaca ( Rx ) ó de un gran derrame pericárdico( Eco ) … y persistencia de aumento de PVC. Calcificación pericárdica más aumento de PVC. FA con o sin QRS de bajo voltaje ( ECG ) PERICARDITIS CONSTRICTIVA

47. TRATAMIENTO: PERICARDIECTOMÍA: No si hay pocos síntomas ó en ancianos. Tratamiento anti-TBC 2 semanas Pre-Qx Pre-Qx: Reposo en cama por 2 semanas. Extracción de derrames. Reemplazo de líquidos. PERICARDITIS CONSTRICTIVA

48. 4. Técnicas: Resección completa de pericardio Desde un nervio frénico hasta el otro. Tratar de liberar cavas de todo tejido que las rodea. Liberar primero a VI para evitar EAP Resección subtotal Si existe infiltrado de calcio en miocardio Si existe compromiso adhesivo de venas y arterias coronarias. PERICARDITIS CONSTRICTIVA PERICARDIECTOMIA:

49. 5. Resultado excelente. 6. Algunos nunca mejoran por: Pericardiectomía incompleta Invasión de miocardio por pericardio calcificado con fibrosis. miocárdica difusa. PERICARDITIS CONSTRICTIVA PERICARDIECTOMIA:

50. PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME Presenta: Engrosamiento de pericardio visceral y Taponamiento por derrame acumulado. Signo diagnóstico fundamental: Datos persistentes de compresión cardíaca aún luego de evacuación de líquido.

51. EXAMEN FISICO : IY Descenso “x” prominente (antes de pericardiocentesis) Descenso “y”más prominente (luego de pericard.) Presión diferencial normal o lig. disminuída. Pulso paradójico poco prominente. RC: N ó disminuídos. PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME

52. TC LUEGO DE TORACOCENTESIS EN CASO DE DP POR METASTASIS DE ADENOCARCINOMA PULMONAR