Dr. Claudio Coveñas Coronado

2.  Las demandas de servicios médicos (unidad
crítica  exceden la disponibilidad de
recursos.
 En el contexto de estas limitadas condiciones,
las instituciones se ven obligadas a usar
definiciones éticas para distribuir equitativa y
eficientemente los recursos disponibles.

3.  Hace 100 años, se admitía y agrupaba a los pacientes
de acuerdo a su severidad de enfermedad.
 Este concepto recién es aceptado en los 1940’s con
las unidades de quemados y trauma: concepto
administrativo.
 En los 1960’s primeras UCIs coronarias, médicas y
quirúrgicas.
 1983: 1ra conferencia de consenso sobre medicina
crítica. National Institute of Health (NIH) señala que
deben expandirse las indicaciones de admisión a las
UCIs.
 1999: ACCCM Y SCCM publica lineamientos de
admisión y alta a UCI.

4. Pregunta :
¿ Existe un mecanismo
confiable que sea capaz de
distinguir a aquellos pacientes
que se beneficiarán en las UCIs
de aquellos que no lo harán ?
Controversial

5.  Predictores inespecificos : APACHE, MPM.
 Predictores específicos : ECG, Hunt Hess,
Ranson, Trauma Score , etc
 Lo recomendable es que deben ser
evaluados y validados por cada institución.

7.  El 8% de los pac. de un hospital consumen 90% de
recursos. Estos pac. tienen una mortalidad del 70%.
 Los índices pronósticos y sistematización de datos
resultan poco útiles cuando somos llamados para
definir un ingreso a UCI.
 Podemos aplicar todos nuestros conocimientos o
actuar intuitivamente si debemos decir NO.
 El médico solicitante debe conocer y evaluar las
razones de su solicitud.

8. Muchos médicos opinan que el estado de
salud de los pacientes es el criterio mas
importante para determinar la admisión
a una UCI, por encima de otras
consideraciones legales, económicas,
éticas, pero … deberíamos responder las
siguientes preguntas antes de diseñar
nuestros criterios de admisión:

9. 1. Son diferentes los resultados en aquellos
pacientes de bajo riesgo que ingresan a UCI
contra aquellos que se rechazan y se tratan
en unidades alternativas ?
2. Si no hay diferencia en este grupo ¿ qué
punto en la escala de gravedad utilizada al
ingreso hace la diferencia ?
3. Pueden los pacientes con 0% de sobrevida
ser identificados antes del ingreso y ser
tratados en unidades especiales ?

10.  Disponibilidad de camas.
 Recursos humanos y técnicos.
 Consideraciones éticas, morales, económicas.
 Capacidad de ofertar un mínimo de nivel de
calidad.
DEBEN SER TRATADAS EN CADA CASO
PARTICULAR POR LA INSTITUCION, CON EL
PACIENTE, CON LA FAMILIA Y CON EL
MEDICO TRATANTE

11. Las normas para acreditación de
Organizaciones de Salud manda a
los Jefes de UCI establecer políticas
escritas que dirijan las acciones
cuando la demanda excede la
capacidad operacional

12.  Cuando demanda > oferta  médicos
de UCI pierden objetividad y asumen
responsabilidades ético-legales.
 La responsabilidad de plasmar y difundir
la política de triage recae en el jefe de
UCI para ser ejecutadas por el personal
a cargo.

15.  Por norma general los pac. admitidos a UCI
deben ser agudos graves o críticos con
posibilidades de recuperación.
 No debemos basar el criterio de admisión
en un diagnóstico específico sino en la
necesidad de los recursos de UCI.
 En lo posible evitar el ingreso de casos
terminales con pronóstico fatal a corto
plazo.

17.  Modelo de Priorización.
 Modelo por Diagnósticos.
 Modelo por Parámetros
Objetivos.
Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.
Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

18.  Establece 4 niveles de prioridad:
I, II, III y IV
 Los mas beneficiados: PRIORIDAD I
 Los que no lo harán al ingresar a
UCI: PRIORIDAD IV
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Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

19.  Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA
TERAPIA.

20.  Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA
TERAPIA.

21. Ej: Metástasis complicada con infecciones,
taponamiento cardíaco, obstrucción de vía aérea.

22.  Pacientes que generalmente NO SON
APROPIADOS PARA ADMITIR A UCI.
 La admisión debe ser individualizada
bajo circunstancias inusuales e
individualizadas bajo la supervisión del
médico tratante, intensivista o Jefe de
la UCI.
 Existen 2 categorías.

23. 1. Pacientes que se beneficiarán poco
de los cuidados brindados por UCI
(poca intervención) : “demasiado bien
para beneficiarse”.
Ej.: cirugía vascular periférica,
cetoacidosis diabética hemodinami-
camente estable, ICC leve,
sobredosis de droga sin compromiso
de conciencia, etc.

24. 2. Pacientes con enfermedad terminal e
irreversible con inminencia de muerte:
“demasiado enfermos para
beneficiarse”.
Ej.: daño cerebral irreversible, ME
(excepto donantes), FOMS terminal,
cáncer metastásico que ha fallado el
tto., estado vegetativo persistente,
pacientes con mala calidad de vida.

25.  Se basa en un listado de condiciones
o enfermedades específicas que
determinan admisiones apropiadas a
las UCIs
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26. SISTEMA CARDIOVASCULAR
1) IMA complicado
2) Shock cardiogénico
3) Arritmias con compromiso hemodinámico
4) ICC con falla respiratoria y/ó necesidad de
soporte hemodinámico
5) Emergencias hipertensivas
6) Angina inestable
7) Paro cardíaco
8) Taponamiento cardíaco
9) Disección aórtica
10) Bloqueo AV completo u otro que requiera MP

27. SISTEMA RESPIRATORIO
1) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere
soporte ventilatorio
2) Embolia pulmonar con inestabilidad
hemodinámica
3) Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio
4) Necesidad de cuidados respiratorios de
enfermería que no se brindan en unidades de
menor complejidad
5) Hemoptisis masivas
6) Falla respiratoria con intubación inminente
7) Obstrucción de vía aérea PO

28. DESORDENES NEUROLOGICOS
1) ACV con deterioro del estado de conciencia.
2) Coma agudo
3) Hemorragia intracerebral
4) Hemorragia sub-aracnoidea
5) Meningitis con alteración de conciencia o
respiratoria
6) Estado epiléptico
7) Encefalopatía hipertensiva
8) TEC
9) Vasoespasmo
10) Muerte encefálica ó potencial en tto. pleno en
vías de determinar condición de donante

29. SOBREDOSIS DE DROGAS
1) Ingestión de drogas con inestabilidad
hemodinámica
2) Ingestión de drogas con alteración
significativa del estado de conciencia
3) Ingestión de drogas con riesgo de
aspiración pulmonar
4) Convulsiones post-ingesta de drogas

30. DESORDENES GASTROINTESTINALES
1) Hemorragia digestiva masiva
2) Pancreatitis aguda grave
3) Insuficiencia hepática aguda
4) Perforación esofágica con o sin mediastinistis

31. SISTEMA ENDOCRINO
1) Cetoacidosis diabética complicada
2) Tormenta tiroidea, coma mixedematoso con
inestabilidad hemodinámica
3) Estado hiperosmolar con coma y/ó inestabilidad
hemodinámica
4) Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica
5) Hipercalcemia severa con alteración conciencia
6) Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración del
estado mental
7) Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad
8) Hipo/hipermagnesemia con compromiso
hemodinámico,conciencia y/o arritmias
9) Hipofosfatemia con debilidad muescular

32. QUIRURGICOS
1) Pacientes postoperados con necesidad
de monitoreo hemodinámico, soporte
ventilatorio y cuidado de enfermería
intensivo (drenajes, ostomías, etc)

33. MISCELANEA
1) Shock séptico
2) Monitoreo hemodinámico
3) Terapias con cuidados d enfermeria especiales
(ventilación mecánica no invasiva)
4) Injurias ambientales (radiación, ahogamiento,
hipo/hipertermia).
5) Terapias nuevas con potenciales complica
ciones (trombolisis de ACV, TEP)
6) PO trasplantes
7) Cirugía en EPOC

34.  El objetivo es estandarizar la
atención de salud y protocolos
de acreditación aplicados en
forma individual a cada hospital
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35.  Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5
parámetros a considerar : signos vitales, laboratoriales,
imagenología, EKG y signos físicos de comienzo
agudo.
 Cada hospital tiene la obligación de incorporar
nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de
pacientes y patologías mas frecuentes.
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36.  Los parámetros propuestos por la
JCAHO mientras no se establezca un
consenso son arbitrarios.
 No hay datos que algún criterio
propuesto haya demostrado mejoría
de los resultados.
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40. CRITERIOS DE ALTA DE
UCI

42.  La condición de los pacientes en UCI
debe ser evaluada continuamente para
identificar cuál de ellos ya no se está
beneficiando de UCI y su atención
pueda ser brindada en otras unidades de
menor complejidad, sin poner en riesgo al
paciente.
 Dos son las principales condiciones :

43. 1. Sistemas fisiológicos
mayores estables y/o
monitoreo y cuidados en
UCI no necesarios.

44. 2. Estado fisiológico del paciente
deteriorado sin respuesta a la
terapia, o NO planteamiento de
nuevas terapias.
Considerar la posibilidad de
transferir a un área de menor
cuidado

47. Consideraciones
Administrativas

48.  Todas las normas, lineamientos o
criterios revisados deben servir para
que cada UCI establezca sus políticas
de ingreso, egreso y triage de
acuerdo a su realidad.
 Deben ser revisadas periódicamente
por un grupo multidisciplinario.

49. 1. Los resultados obtenidos con la
aplicación de los criterios de
admisión/alta deben estar respaldados
con una base de datos los que deben
ser revisados para conocer las
características de las admisiones, la
toma de decisiones y la mortalidad
ajustada.

50. 2. La admisión de pacientes de bajo riesgo
puede servir para calibrar la eficiencia
del proceso de admisión.
3. Hacer seguimiento de los pacientes
rechazados para evaluar si en otras
áreas se aseguró una atención similar a
UCI.
4. Evaluar las altas precoces que
generaron conflicto así como los
reingresos antes de las 48 hs