TRASNSPORTE INTERHOSPITALARIO

1. Evaluación, Transporte,
Monitoreo y Atención del
Paciente Critico
MR. MEDICINA INTENSIVA
EDGAR GONZALO MEDINA SAGREDO
HNGAI

2. OBJETIVOS:
• Identificar al Paciente Crítico; establecer el nivel de gravedad; determinar la prioridad de la
conducta y el tratamiento inicial ante un paciente crítico
• Tener criterios generales de admisión y alta de UCI
• Evaluar al paciente crítico en base a sistemas y con criterio de prevención de disfunciones
• Monitorizar al paciente crítico, conocer el concepto de monitorización, los principales métodos
para realizarlo, el nivel de importancia y la limitación de cada uno de ellos
• Realizar el transporte de un paciente crítico en el ámbito hospitalario de forma segura y
adecuada
• Disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes críticos, asociada al procedimiento del
transporte
• Conocer los escores pronósticos más difundidos, para tener un panorama general del pronóstico
esperado de cada paciente.
• Conocer elementos generales de limitación del esfuerzo terapéutico basados en la ética

3. ¿Que es una UCI y que es un intensivista?
• La unidad de cuidados intensivos (UCI) es la unidad hospitalaria que
proporciona vigilancia continua y atención altamente especializada a
pacientes gravemente enfermos, ya sea médico o quirúrgico, cuya
condiciones son potencialmente mortales y requieren cuidado
integral.
• Los intensivistas que cuidan de estos pacientes no son especialistas
de un órgano o aparato, son especialistas de la “agudeza”, que es
gravedad de la enfermedad y el riesgo del paciente.
• Domı´nguez-Rolda´n J-M. Specialty of intensive care: primary specialty vs supraspecialty. In: Kuhlen R,
Moreno R, Ranieri M, Rhodes A, editors. Controversies in intensive care medicine. Berlin: MVV
Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2008. pp. 421–429.

4. Cuando referir a UCI?
“El principio rector de ingreso en la UCI es que debería ser para los
pacientes con condiciones médicas reversibles que tienen una
perspectiva razonable de recuperación sustancial.”
Care of the critically ill
Patient Kwabena Mensah, Stanislaw Jankowski

5. Reconocer al paciente crítico:
“Un error común es asumir que un paciente que está sentado en la
cama y hablando no puede ser crítico.”
La pista esta casi siempre en los signos vitales.

6. “Surprisingly, most cardiac arrests in hospital are predictable. One
study found that 84% of patients had documented observations of
clinical deterioration or new complaints within eight hours of arrest.”
• Schein RM, Hazday N, Pena N, Ruben BH. Clinical antecedents to in-
hospital cardio-pulmonary arrest. Chest 1990;98:1388-92.

7. Reconocimiento de los pacientes en riesgo:
• Airway
• Breathing
• Circulation
• Disability: discapacidad neurológica (AVPU)
• Exposure: completar examen físico

8. Early warning scores:

9. Puntos clave para la prioridad de la conducta:
• ● ¿Dónde estás y cual es la solicitud?
• ● Una breve historia
• ● fisiología actual

10. The three main categories of care
• Supportive care
• The treatment of primary critical illness
• The prevention of secondary insults

11. Soporte
• El clínico debe continuar de forma agresiva con mantenimiento de via
aérea, oxigenación, ventilación, y soporte hemodinámica para dar
tiempo a los pacientes a recuperarse de la injuria primaria.

12. Treatment of primary critical illnesses
• Órgano evidente? Vs
• Enfermedad multisistémica (“de la cabeza a los pies”)
• No olvidar problema social y familiar a largo plazo

13. PREVENCIÓN DE INSULTOS SECUNDARIOS
• ELEVACIÓN DE LA CABECERA
• PROFILAXIS DE SANGRADP GASTROINTESTINAL
• PROFILAXIS ANTITROMBOTICA

14. CRITERIOS DE ADMISIÓN Y ALTA DE UCI
Griner encontró dos situaciones donde ingresar UCI no mostraba
beneficio:
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Crit Care Med 1999 Mar; 27(3):633-638

15. Modelo por prioridades
PRIORIDAD 1
PACIENTE
CRITICAMENTE
ENFERMO
TERAPIA ACTIVA Y
MONITOREO
GENERALMENTE
NO HAY LIMITES
DEBERIA INCLUIR
PACIENTE
POTENCIALEMNTE
DONANTE
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16. PRIORIDAD II POTENCIALMENTE CRÍTICO NECESITA MONITOREO
GENERALMENTE NO HAY
LIMITES
PACIENTES CON
SITUACIONES COMORBIDAS
QUE DESARROLLAN
EMERGENCIA MEDICA O QX
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17. PRIORIDAD III
Criticamente
enfermo
Poca
probabilidad de
beneficio
Existen limites
Clásico ejemplo
malignidad
metastásica
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18. Demasiado bien para
UCI
Ejemplos:
cetoaciodosis estable
hemodinamicamente
Prioridad
4a
Demasiado mal para
beneficiarse de UCI
PACIENTE CON
INJURIA CEREBRAL
IRREVERSIBLE,
ESTADOS VEGETATICOS
PERSISISTENES.
Prioridad
4b
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19. MODELOS POR DIAGNOSTICOS:
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22. MODELO POR PARAMETROS OBJETIVOS
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24. CRITERIOS DE ALTA UCI
• A. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y la
necesidad de la vigilancia y cuidado de la UCI ya no es necesario
• B. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado y las
intervenciones activas ya no se realizaran, transferir a un nivel más
bajo de la atención es adecuado.
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25. Monitorización del paciente crítico y los
principales métodos
• Sistema cardiovascular
Monitorización cardiovascular: líneas arteriales, cvc, doppler
esofágico, ecocardiogradia.
Drogas vasoactivas e inotropicas

26. Soporte ventilatorio
• La mayoría de paciente en UCI requieren algún tipo de soporte
ventilatorio, ya sea ventilación mecánica invasiva o no invasiva, o
sistemas de aporte de oxigeno.

27. Soporte renal
“Acute renal failure (ARF) occurs in up to 40% of critically ill patients
and carries around a 50% mortality.”
• Treatment of AKI rests on the cornerstones of modern intensive
therapy: early recognition of the condition, followed by rapid
restoration of haemodynamic status (replenishing the circulating
volume and increasing cardiac output) and removal of precipitating
causes.

28. Necesidad de hemodiálisis:
• Once AKI is established the only remaining option is to institute renal
replacement therapy (RRT). Broad indications for RRT include:
• volume overload/control
• hyperkalaemia (potassium >6.0 mmol/litre or rapid rise)
• uraemia with symptoms or rapidly rising urea and
• creatinine
• metabolic acidosis (pH <7.15 or base deficit 10).

30. Transporte del paciente crítico
• “Lo primero a tener en cuenta es valor el beneficio o el riesgo que
conlleva el transporte.”

31. Transporte intrahospitalario
• 4 consideraciones :
• Comunicación
• Personal
• Equipo
• Monitoreo

32. Comunicación y coordinación pre- transporte
• Cuando un equipo alterno recibe al paciente debe existir
comunicación medico-medico o enfermera- enfermera para valorar
condición del paciente y plan de tratamiento sea el caso.
• Las indicaciones de transporte deben estar escritas en la historia
clínica además del estado del paciente antes de salir de la unidad de
origen.

33. Personal acompañante
• Es de fuerte recomendación que mínimamente 2 personas lleven a cabo el
transporte del paciente crítico.
• Generalmente un(a) enfermera(o) entrenado es quien acompaña al
paciente.
• Esta fuertemente recomendado que un médico capacitado en:
Manejo de via aérea
ACLS
Personal adicional puede ser considerado : como técnico o terapista
respiratorio.

34. Equipo acompañante
• Monito de presión arterial o esfingomanómetro para toma manual.
• Pulsioxímetro
• Desfibrilador cardiaco debería acompañar encada trasnporte.
• Equipo para la vía aérea, de tamaño apropiado para cada paciente,
también se transporta con cada paciente balones de oxigeno ya que
es una fuente de oxígeno de amplia oferta que debe ser proyectado
para necesidades más una reserva de 30 min.

36. Monitoreo durante el transporte
• “Todos los paciente críticamente enfermos que están siendo
transportados reciben el mismo monitoreo de signos, como el que
esta en la unidad de cuidados intensivos.”
• Esto incluye como mínimo:
• Monitoreo electrocardiográficos continuo.
• Pulsioximetría contínua.
• Monitoreo periódico de presión arterial, frecuencia de pulso y
frecuencia respiratoria.

38. ¿Qué buscamos evaluar con scores en UCI?
• EVALUAR SEVERIDAD DE ENFEMERDAD Y PREDICCIÓN PRONÓSTICA.
• EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA

39. Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE)
• En 1981 el score original APACHE fue lanzado.
• En 1985 fue revisado y se concluyo un resumen APACHE II.
• Actualmente APACHE II es el score mas ampliamente usado en el
mundo para valorar severidad de enfermedad en lo que respecta a
pronostico.

41. Simplified Acute Physiology Score (SAPS)
• SAPS Publicado en 1984 en Francia, usa 13 variables y la edad para
predecir el riesgo de muerte en UCI
• Se usan los peores valores en las primeras 24 horas.
• SAPS II: (1993) incluye 17 variables:
• 12 fisiológicas; edad; tipo de admisión; y 3 relacionada a la patología
subyacente.

42. SAPS III
• AÑO 2005
• El score incluye 20 variables divididas en 3 sub scores:
• Características relacionadas al paciente previas a la admisión.
• Motivo de admisión.
• El grado de desequilibrio fisiológicos 1 hora antes y después del ingreso a
UCI.
• el score puede variar de 0 a 217.
• SAPS III incluye ecuaciones para cada zona geográfica a diferencia de otros
scores.
• SAPS III muestra buena discriminación y calibración.

43. Mortality Probability Model (MPM)
• En el primer MPM se usan 7 variables durante las primeras 24 horas.
• La revisión de 1993 MPM II consiste 2 scores:
MPM 0: 15 VARIABLES
MPM 24: 5 de las primeras variables y 8 de los pacientes que estarán
por mas de 14 horas.
• A diferencia de APACHE y SAPS, el modelo MPM usa un sistema de 1 o 0 de
acuerdo a la presencia o ausencia de la variable a excepción de la edad.
• Luego la ecuación es utilizada para dar un predictor de mortalidad
hospitalaria.

44. Discusión… cual usar?
• Conclusión : SAPS II tuvo mejor rendimiento, pero APACHE II tuvo
mejor calibración.

45. • CONCLUSIONS:
• We found substantial variation in the ICU risk-adjusted mortality rates
that persisted regardless of the risk-adjustment model. With
unlimited resources, the APACHE IV model offers the best predictive
accuracy. If constrained by cost and manual data collection, the
MPM(0) III model offers a viable alternative without a substantial loss
in accuracy.

46. Conclusión general:
• Todos los modelos de predicción de resultados en general pueden
solamente con su mejor uso predecir el comportamiento de un grupo
de pacientes que coincide exactamente con los pacientes en el que
desarrollo dicho sistema.
• La calidad del sistema es operador dependiente.

47. Evaluación de falla de órgano:
• SOFA SCORE:
• Publicación 1994
• Implica evaluación de 6 sistemas:
• Respiratorio, cardiovascular, renal, hepático, nervioso y coagulación.
• Puntuación de normal : 0 a más anormal :4
• Se usa el peor valor del día.

48. SOFA score

49. • In a prospective analysis of 1,449 patients, a maximum total SOFA
score greater than 15 correlated with a mortality rate of 90%
Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter P, Sprung C,
Colardyn FC, Blecher S: Use of the SOFA score to assess the incidence of
organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicentric,
prospective study. Crit Care Med 1998, 26:1793-1800.
More recently, SOFA was reported to have
superior discriminative ability for hospital mortality
and unfavorable neurologic outcome compared to
MODS in patients with brain injury
Zygun D, Berthiaume L, Laupland K, Kortbeek J, Doig C: SOFA is superior to
MOD score for the determination of non-neurologic organ dysfunction in
patients with severe traumatic brain injury: a cohort study. Crit Care 2006,
10:R115.

51. Limitación de esfuerzo terapéutico
valor metodológico en la
toma de decisiones
No maleficencia
beneficencia
justicia
autonomía

52. No es una limitación real…
• “ en realidad es el traspaso de la atención a otras áreas”
• Formas de LET:
1. Limitación de ingreso a UCI
2. Limitación de medidas de soporte vital
3. La retirada de medidas una vez instauradas.

53. La LET es según D. Callahan:
“Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a
pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento
es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la
enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz y no iniciar
medidas de soporte...

54. Futilidad:
• “Es aquel acto médico cuya aplicación a un enfermo está
desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el
pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes, porque
previsiblemente produce perjuicios personales, familiares,
económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado”

55. Tipos de tratamiento
• a) tratamiento que no tiene ningún efecto fisiológico beneficioso.
• b) tratamiento que es extremadamente improbable que sea
beneficioso.
• c) tratamiento con efecto beneficioso pero extremadamente
costoso.
• d) tratamiento cuyo beneficio es incierto o controvertido

56. Partiendo de esta realidad:
las decisiones de LET se pueden tomar a partir de estas tres
posibilidades u orientaciones que recomienda Quintana:
a) declaraciones expresas que hubiera hecho el paciente previamente.
b) lo que decida el allegado más próximo al enfermo.
c) actuar en función de lo que más favorezca al enfermo, entendiendo
que lo que más le favorece es lo que le proporciona mayor
bienestar.

57. PROPUESTAS DE ACTUACIÓN PARA LA
TOMA DE DECISIONES DE LIMITACIÓN
DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN LOS
PACIENTES DE MEDICINA INTENSIVA
• Decisión en lo posible basada en evidencia
• Debería ser en consenso
• Se debe tratar de llegar a un acuerdo con la familia
• Una vez tomada la decisión no se abandona al paciente.