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INTERVENCIONES PARA EL DOLOR DE HOMBRO
Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A
Esta revisión debe ser citada como: Green S, Buchbinder R, Glazier
R, Forbes A. Intervenciones para el dolor de hombro (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update
Software.
A substantive amendment to this systematic review was last made
on 24 Febrero 1999. Cochrane reviews are regularly checked and
updated if necessary.
R E S U M E N
Antecedentes:
Objetivos: Revisar la eficacia de las intervenciones más comunes
para el dolor de hombro.
Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas electrónicas en
Registro de estudios del Grupo Cochrane de Lesiones
Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group), el Registro
Cochrane de Estudios Controlados (Cochrane Controlled Trial
Register), Medline, Embase, Cinahl y el Science Citation Index, hasta
Mayo de 1998, y búsquedas manuales en los libros de texto más
importantes, bibliografía de la literatura más relevante y los libros de
resúmenes de los siguientes congresos científicos: American College
of Rheumatology, British College of Rheumatologists, Biennial
Conference of the Manipulative Physiotherapy Association of
Australia, International Federation of Manual Therapists conference
proceedings, British Orthopaedic Association y American Orthopaedic
Association.
Criterio de selección: Dos revisores independientes evaluaron cada
estudio identificado para su posible inclusión, basándose en la
sección métodos (de forma ciega). Los determinantes de la inclusión
fueron: que el estudio incluyera una intervención de interés
(antiinflamatorios no esteroideos, infiltración intraarticular o
subacromial con corticoides, corticoides orales, fisioterapia,
manipulación bajo anestesia, hidrodilatación o cirugía); que la
asignación al tratamiento fuera aleatoria y que la evaluación fuera
ciega.
Recopilación y análisis de datos: La calidad metodológica fue
evaluada de forma ciega e independiente por dos revisores. Se
obtuvieron de forma ciega los datos sobre criterios de selección,
medidas de resultado y efecto del tratamiento. Los valores del rango
de movimiento fueron ingresados como grados de limitación del
movimiento, y todas las puntuaciones sobre el dolor y efecto general
del tratamiento se transformaron en escalas de 100 puntos. Para la
medidas de resultado continuas, cuando no se reportaba la
desviación estándar ésta fue calculada ya sea a partir de los datos
disponibles o a partir del error estándar de la media. Cuando no se
informaba ninguno de ellos, se contactó a los autores para tratar de
obtener los datos que faltaban. Cuando la población del estudio, el
desenlace, y la intervención eran comparables, se calculó el tamaño
de efecto y se combinó en un análisis por el método de agregación.

2. Resultados principales: Treinta y un estudios cumplieron los
criterios de inclusión. La puntuación promedio de calidad
metodológica fue 16.8 (9.5-22), para un total posible de 40. Los
criterios de selección fueron sumamente variables, aun para el
mismo diagnóstico. No hubo uniformidad en las medidas de
resultado utilizadas, y sus propiedades de medición fueron
reportadas raramente. Los tamaños del efecto para los estudios
individuales fueron pequeños (-1.4 a 3.0). Sólo tres estudios sobre
tendinitis del manguito rotador pudieron ser analizados por el
método de agregación. El único hallazgo positivo fue el efecto
beneficioso de la infiltración subacromial con corticoides con respecto
al placebo para mejorar el rango de abducción (diferencia ponderada
de medias DPM= 35º, IC del 95%: 14 a 55).
Conclusiones de los revisores: Existe poca evidencia para apoyar
o refutar la eficacia de las intervenciones más comunes para el
tratamiento del hombro doloroso. Además de la necesidad de contar
con estudios clínicos adicionales bien diseñados, se debería
establecer un método uniforme para definir las patologías del
hombro y desarrollar medidas de resultado válidas, consistentes y
sensibles al cambio en esta población.
A N T E C E D E N T E S
El dolor de hombro es un problema frecuente, habiéndose reportado una prevalencia
de 6.9% a 34% en la población general (1) y de 21% en personas mayores de 70
años (2). Este síntoma representa el 1.2% de las consultas médicas, ocupando el
tercer lugar después de los síntomas lumbares y cervicales, como causa de consulta
musculoesquelética al médico de atención primaria (3). Si bien existen diversas formas
aceptadas de tratamiento conservador para los problemas del hombro, incluyendo
antiinflamatorios, infiltración con glucocorticoides, esteroides orales, manipulación
bajo anestesia, terapia física, hidrodilatación (artrografía de distensión) y cirugía, no
existen pruebas bien establecidas de la eficacia de estos tratamientos. Más aún, la
interpretación de los resultados de los estudios con frecuencia se ve dificultada por el
hecho de que estos desórdenes son clasificados y definidos de formas diversas y a
menudo conflictivas. Realizamos una revisión sistemática de los estudios controlados
aleatorios sobre las intervenciones más comunes en el tratamiento del dolor de
hombro, con el propósito de determinar la eficacia de estas modalidades. Se realizó
además una revisión metodológica de los criterios de selección y las medidas de
resultado utilizadas en estos estudios para determinar si los resultados podían ser
comparados y/o agrupados.
O B J E T I V O S
El propósito fue revisar la eficacia de las intervenciones más comunes en el
tratamiento del dolor de hombro; revisar los criterios de selección utilizados para
definir los problemas del hombro; y revisar las medidas de resultado utilizadas en
estos estudios.
C R I T E R I O S D E C O N S I D E R A C Í O N
Tipos de estudios
Cada estudio identificado por la estrategia de búsqueda fue evaluado para su posible
inclusión, primero por el revisor que realizó la búsqueda, a medida que fueron
identificados, y luego nuevamente por dos revisores de forma ciega en base a las
sección métodos, la cual fue reescrita. Cuatro categorías determinaron la inclusión:
criterios metodológicos (tipos de estudios), población (tipos de participantes),

3. intervención y medidas de resultado.
Criterios metodológicos (tipos de estudios)
a) Estudios verdaderamente controlados aleatorios, que compararan una intervención
para el hombro doloroso versus placebo (ideal) u otra intervención.
b) Evaluación ciega de las medidas de resultado. Se excluyeron los estudios donde el
evaluador conociera la asignación al grupo tratamiento o control, dado que esta
situación generaría un sesgo en la evaluación.
c) Se incluyeron artículos en todos los idiomas, pero que contaran con un resumen en
Inglés, y cuando fue necesario se consultó a un traductor.
Tipos de participantes
Se incluyeron todos los estudios sobre dolor de hombro en la población adulta (mayor
de 18 años de edad), independientemente del diagnóstico. Los estudios donde los
pacientes tenían diversas enfermedades reumatológicas fueron incluidos siempre que
reportaran separadamente los resultados de los pacientes con hombro doloroso o si el
90% o más de los pacientes del estudio tenían hombro doloroso. Las causas
específicas de exclusión fueron: duración del dolor menor de tres semanas, artritis
reumatoidea y fractura.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron todas las comparaciones controladas aleatorias entre cualquier
antiinflamatorio no esteroideo, infiltración intraarticular o subacromial con corticoides,
corticoides orales, manipulación bajo anestesia, hidrodilatación (artrografía de
distensión), fisioterapia o cirugía, versus placebo u otra intervención. Los estudios
fueron categorizados de acuerdo al tipo de grupo de comparación.
Tipos de medidas de resultados
Ningún estudio fue excluido en base a las medidas de resultado utilizadas. Entre las
medidas de resultado reportadas se incluyeron: dolor (nocturno, de reposo, con el
movimiento), rango de movimiento (activo y/o pasivo: flexión, abducción, rotación
externa, rotación interna y mano detrás de la espalda), función, fuerza, y regreso al
trabajo o escuela.
E S T R A T E G I A D E B Ú S Q U E D A P A R A I D E N T I F I C A C I Ó N
D E L O S E S T U D I O S
See: Cochrane Musculoskeletal Group search strategy
Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review
Group)
El propósito de la búsqueda fue identificar todos los estudios disponibles acerca de
intervenciones para el hombro doloroso, siendo realizada por SG. Todas las etapas
fueron cuidadosamente documentadas, y los artículos obtenidos fueron divididos de
acuerdo a la intervención.
I) Búsqueda electrónica
Se realizaron búsquedas en MEDLINE (para esta base de datos se utilizó la estrategia
de búsqueda de sensibilidad óptima recomendada por la Colaboración Cochrane
(Cochrane Collaboration), EMBASE y CINAHL (incluye las revistas más importantes
sobre fisioterapia y terapia ocupacional de EE.UU, Canadá, Inglaterra, Australia y
Nueva Zelanda), desde 1966.
El Mesh "shoulder" (exploded), se combinó con la estrategia de búsqueda de óptima
sensibilidad. Además se realizó una nueva búsqueda con cualquier palabra clave
adicional identificada en los artículos.

4. II) Registro Cochrane de Estudios Controlados (Cochrane Controlled Trials Register)
III) Búsqueda manual
Con el objeto de obtener todos los estudios relevantes, incluyendo aquellos no
incluidos en las bases de datos electrónicas, se realizaron búsquedas manuales en los
libros de texto de evaluación y tratamiento del hombro, la bibliografía de los artículos
relevantes, y las listas de referencias de los artículos identificados en la búsqueda
electrónica, incluyendo tanto los estudios seleccionados como los descartados.
También se revisaron los libros de resúmenes de los siguientes congresos científicos:
Reumatología
1. American College of Rheumatology ( suplemento de la revista "Arthritis and
Rheumatism")
2. British College of Rheumatologists ( suplemento de la revista "British Journal of
Rheumatology")
Fisioterapia
1. Biennial Conference of the Manipulative Physiotherapy Association of Australia
(realizada en la Australian Physiotherapy Association)
2. International Federation of Manual Therapists conference proceedings (realizada en
la Australian Physiotherapy Association)
Cirugía ortopédica
1. British Orthopaedic Association
2. American Orthopaedic Association
(ambos en la base de datos "Orthopaedic Transactions")
Todos los artículos fueron codificados, y los datos sobre fuente, intervención, población
y financiamiento fueron volcados en una ficha. El investigador que realizó la búsqueda
(SG) seleccionó los artículos relevantes (aquellos artículos sobre una intervención para
el hombro doloroso), y marcó estos estudios para una inclusión preliminar. La sección
métodos de estos estudios fue reescrita en un formato idéntico, con el cegamiento de
referencias como la revista, autor o país de origen, enviándose a los revisores
"cegados" (RB y RG) para una segunda evaluación para la inclusión.
Se revisaron todos los artículos que se consideró cumplían los criterios de inclusión, de
acuerdo a la opinión de SG, y también algunos que no cumplían los criterios de
inclusión, y cualquiera que fuera cuestionable. El éxito del cegamiento se determinó
solicitando a cada revisor que intentara identificar el autor (es), revista y año del
estudio.
M É T O D O S D E R E V I S I Ó N
Para determinar los estudios a incluir, dos investigadores (RB, RG) con entrenamiento
en epidemiología clínica, un reumatólogo y un especialista en medicina familiar,
revisaron de forma independiente y de acuerdo a criterios predeterminados, la sección
métodos reescrita (para asegurar el cegamiento) de todos los estudios identificados.
Se incluyeron estudios controlados aleatorios que evaluaran tratamientos habituales
para el hombro doloroso en adultos (> de 18 años), siempre que tuvieran una
evaluación ciega de las medidas de resultado. Para el propósito de esta revisión, las
intervenciones fueron categorizadas como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
infiltración intraarticular o subacromial con corticoides, corticoides orales, fisioterapia,
manipulación bajo anestesia (MBA), hidrodilatación (distensión del hombro), y cirugía.
Se incluyeron todos los estudios sobre dolor de hombro independientemente del
diagnóstico. Los estudios donde los pacientes tenían diversas enfermedades
reumatológicas fueron incluidos siempre que reportaran separadamente los resultados
de los pacientes con hombro doloroso o si el 90% o más de los pacientes del estudio
tenían hombro doloroso.
EVALUACION DE LA VALIDEZ
Para determinar la calidad metodológica, los mismos dos investigadores (RB, RG)

5. revisaron de forma independiente la sección métodos reescrita y la sección resultados
de los estudios incluidos. En este caso también se utilizaron criterios predeterminados,
similares a los empleados previamente por los revisores. Se calculó una puntuación de
calidad metodológica total (máximo 40 puntos), en base a la evaluación de : A)
población del estudio (criterios de selección, aleatorización, características basales
comparables y seguimiento completo) (10 puntos); B) descripción del régimen
terapéutico (9 puntos); C) medición del efecto (cegamiento del paciente y evaluador,
medidas de resultado) (14 puntos) y D) análisis de los datos (incluyendo la
presentación completa de los resultados y consideración del tamaño de la muestra) (7
puntos). Estas puntuaciones se calcularon para evaluar la calidad general de los
estudios pero no se utilizaron para ponderar el análisis por el método de agregación.
EVALUACION DE LOS CRITERIOS DE SELECCION Y LAS MEDIDAS DE RESULTADO
Dos investigadores (RB, SG) revisaron de forma independiente los criterios de
selección y medidas de resultado utilizadas en los estudios incluidos, de acuerdo a un
protocolo estandarizado. En el caso de los criterios de selección, se determinó si los
estudios incluían pacientes con diagnósticos específicos, y si se había registrado la
definición de estos diagnósticos. También se examinaron los criterios de inclusión y
exclusión. En el caso de las medidas de resultado, se registraron los tipos de medidas
de resultado utilizadas, el método de medición y si se habían considerado las
propiedades clinimétricas. Además se consignó el momento de la evaluación de las
medidas de resultado.
ANALISIS DE LOS DATOS
Para evaluar la eficacia, se obtuvieron los datos (medias y desviaciones estándar) de
las medidas de resultado cuando se disponía de los mismos en las publicaciones,
siendo ingresados en el Review Manager. En el caso de los estudios que no informaron
los datos requeridos, se solicitaron detalles a los primeros autores, sin obtenerse
información adicional. Los valores del rango de movimiento fueron ingresados como
grados de limitación del movimiento, y todas las puntuaciones sobre el dolor y efecto
total se transformaron en escalas de 100 puntos.
D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S
Ver tabla de estudios incluidos
M E T O D O L O G Í A D E C A L I D A D
Para la evaluación metodológica, se envió a los revisores la sección métodos y la
sección resultados de los estudios incluidos (ambas de forma ciega). Esta información
determinó la calidad de los estudios revisados. Se realizó una evaluación metodológica
general (incluyendo la descripción de la selección, retiros, evaluación de la
aleatorización, descripción de la intervención, duración del seguimiento, cegamiento
del paciente y del evaluador, consistencia y validez de las medidas de resultado,
presentación y análisis de datos). Los estudios fueron calificados de acuerdo a la
calidad metodológica, y las puntuaciones de calidad fueron ingresadas en la tabla de
estudios incluidos.
Se utilizó la siguiente tabla para facilitar la evaluación metodológica:
EVALUACION METODOLOGICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS
POBLACION DEL ESTUDIO SI NO NO PUEDO DECIR DETALLES
1. Fuente de la población
2. Descripción de la selección:
Criterios de inclusión descritos
Criterios de exclusión descritos
Razones para el rechazo descritas
3. Procedimiento de aleatorización:

6. Descrito
Adecuado
4. Características basales:
Descritas
Comparables
5. Retiros:
Reporte del número
Descripción de las causas
DESCRIPCION DEL REGIMEN TERAPEUTICO
1. Intervenciones adecuadamente descritas
2. Cointervención:
Discutida
Evitada
3. Cumplimiento:
Evaluado
Adecuado
4. Contaminación:
Descrita
Evitada
5. Cruzamiento:
Descrito
Evitado
MEDICION DEL EFECTO
1. Cegamiento del paciente:
Intentado
Evaluado
Exitoso
2. Cegamiento del evaluador:
Intentado
Evaluado
Exitoso
3. Medidas de resultado:
Función
Dolor
Rango
Fuerza
Otras
4. Evaluación de los efectos adversos:
Intentado
Adecuado
5. Duración del seguimiento

7. 6. Número de pacientes perdidos del seguimiento
ANALISIS DE LOS DATOS Y PRESENTACION DE LOS RESULTADOS:
1. Análisis estadístico:
Descripción adecuada de las pruebas estadísticas. Análisis del tipo "intención de tratar"
(intention-to-treat analysis)
Ajuste por factores de confusión y/o diferencias al inicio
Técnicas estadísticas apropiadas
2. Presentación de los resultados:
Promedios de las medidas de resultado más importantes
Desviación estándar de las medidas de resultado más importantes
3. Poder estadístico del estudio:
Discusión con respecto a lo apropiado del tamaño de la muestra
R E S U L T A D O S
IDENTIFICACION Y SELECCION DE LOS ESTUDIOS
Las búsquedas electrónicas y manuales identificaron 58 estudios sobre el tratamiento
del hombro doloroso con una o más de las intervenciones de interés. De ellos, 31
estudios cumplieron los criterios de inclusión (ver tabla de estudios incluidos). Las
causas de exclusión fueron: falta de aleatorización (n=23), y/o falta de cegamiento
(n=12), y/o población o intervención diferentes a las de interés (n=5, n=6
respectivamente). El acuerdo entre los dos revisores con respecto a la selección de los
estudios a incluir fue del 100%. Se incluyó uno de cuatro estudios publicados en
idioma no Inglés (Corbeil). No se incluyeron estudios no publicados. A pesar del
cegamiento de los artículos originales, en 8 de 58 estudios (13%) uno o ambos
revisores pudieron identificar el autor, revista o año. Los estudios incluidos evaluaron
AINEs (17 estudios), infiltración intraarticular o subacromial con corticoides (10
estudios), fisioterapia (5 estudios), corticoides orales (2 estudios), hidrodilatación (2
estudios), y MBA (1 estudio). No hubo estudios controlados aleatorios sobre
tratamiento quirúrgico.
CRITERIOS DE SELECCION
En 24 estudios (77%), se especificaron distintos diagnósticos para caracterizar a la
población, mientras que en 7 (23%), no se utilizaron clasificaciones diagnósticas
específicas. Los diagnósticos específicos utilizados fueron periartritis (7 estudios),
capsulitis adhesiva (6 estudios), hombro congelado (3 estudios), tendinitis del
manguito rotador (7 estudios), tendinitis del supraespinoso (3 estudios), bursitis (2
estudios), tendinitis del infraespinoso (1 estudio), tendinitis del subescapular (1
estudio), torcedura de la articulación acromioclavicular (1 estudio) y lesión del
manguito rotador (1 estudio). En 16 de 24 estudios (52%), se especificó la definición
de los diferentes diagnósticos .
En base a la revisión de los diferentes diagnósticos y/o la población incluida, la
mayoría de los estudios podían ser clasificados en términos generales como estudios
sobre capsulitis adhesiva ( incluyéndose también como diagnóstico específico
periartritis y hombro congelado) (23 estudios), y/o estudios sobre tendinitis del
manguito rotador (incluyéndose también como diagnóstico específico tendinitis del
supraespinoso, infraespinoso y subescapular) (12 estudios).
En seis estudios no se reportaron los criterios de selección o la definición de la
población.
En general, la capsulitis adhesiva fue definida como la presencia de dolor con
limitación de la movilidad activa y pasiva de la articulación glenohumeral, y la
tendinitis del manguito rotador como la presencia de un arco doloroso y dolor a la
movilidad contra resistencia, y/o un rango de movimiento pasivo normal. Sin
embargo, no se aplicaron definiciones estandarizadas y con frecuencia los diferentes
estudios utilizaron criterios conflictivos para definir la misma condición. Por ejemplo,

8. para definir a la tendinitis del manguito rotador, en un estudio se utilizó como criterio
la presencia de dolor durante el movimiento del hombro contra resistencia más la
pérdida de la abducción pasiva, mientras que en otro ésta fue definida como la
presencia de dolor durante la abducción contra resistencia más un rango de
movimiento pasivo completo.
Los criterios de exclusión fueron especificados en 28 estudios (90%), aunque también
éstos fueron ampliamente variables. Entre las causas de exclusión reportadas se
incluyeron: enfermedades inflamatorias como artritis reumatoidea (22 estudios), dolor
referido de la columna cervical o por síntomas neurológicos (9 estudios),
contraindicaciones para los AINEs (8 estudios), ruptura del manguito rotador (8
estudios), tendinitis bicipital ( 4 estudios), calcificación del tendón (4 estudios),
enfermedades psiquiátricas (3 estudios), contraindicaciones para los corticoides (2
estudios), fractura (2 estudios), tuberculosis (1 estudio), diabetes (1 estudio),
derrame en la articulación glenohumeral (1 estudio), antecedentes de traumatismo (1
estudio), y enfermedades tiroideas (1 estudio).
CRITERIOS DE SELECCION UTILIZADOS EN LOS ESTUDIOS DE HOMBRO DOLOROSO
ENFERMEDAD DEL MANGUITO ROTADOR (NUMERO DE ESTUDIOS)
* Sin definición especificada (2)
* Dolor de hombro + arco doloroso (1)
* Al menos dos de: abducción dolorosa; arco doloroso; dolor en la inserción del
supraespinoso (1).
* Arco doloroso entre los 40º y 120º de abducción (1)
* Dolor durante la abducción contra resistencia + dolor sobre el tendón supraespinoso
+ movilidad pasiva normal (1)
* Dolor durante la abducción, rotación interna y externa contra resistencia (1)
* Dolor durante los movimientos del hombro contra resistencia + pérdida de la
abducción pasiva (1)
* Dolor durante la abducción contra resistencia +/- rotación externa contra resistencia
(1)
* Dolor exacerbado por el movimiento contra resistencia, rango pasivo> activo, rango
de movimiento pasivo normal (1)
* Rango de movimiento pasivo completo + dolor durante la abducción contra
resistencia (1)
CAPSULITIS ADHESIVA
* Sin definición especificada (8)
* Rotación externa < 30º y abducción < 90º (1)
* Movilidad pasiva total < 50% de lo normal + empeoramiento del dolor por la noche
(1)
* Limitación generalizada de la movilidad glenohumeral + dolor de reposo o durante el
movimiento (5)
* Dolor + limitación de la movilidad activa y pasiva > 20º + dolor durante la
abducción o rotación contra resistencia + deterioro de la movilidad glenohumeral (1)
* Pérdida de la movilidad pasiva de la articulación glenohumeral (1)
* Dolor + limitación de la movilidad + pérdida de la función completa + dolor nocturno
con imposibilidad de apoyar sobre el lado afectado (1)
* Dolor nocturno + imposibilidad de apoyar sobre el lado afectado + limitación de la
movilidad activa y pasiva + limitación de la rotación externa > 50% (2)
* Limitación de la abducción y la rotación externa (1)
* Limitación marcada de la movilidad activa y pasiva (1)
* Abducción y flexión < 90º y rotación externa < 20º (1)

9. * Abducción y flexión < 70% + rotación externa <20% (1)
MEDIDAS DE RESULTADO
En 25 estudios (93%) se evaluó el dolor, y en 27 estudios (87%) se reportó al menos
una medida de rango de movimiento del hombro. Sólo en 4 de estos 27 estudios
(15%) se informó el método de evaluación del rango de movimiento del hombro,
incluyendo la descripción del instrumento utilizado y la forma de definir el rango final.
En 5 estudios (26%) se evaluó la función, medida ya sea por una escala visual análoga
o el regreso al trabajo. En ningún estudio se incluyó un índice de discapacidad. Dos
estudios hicieron referencia a un estudio de consistencia previo para el método de
evaluación del rango de movimiento utilizado, mientras que en el resto no se hicieron
referencias acerca de la consistencia, validez o respuesta al cambio de las medidas de
resultado utilizadas. El momento de la evaluación para el análisis primario de eficacia
varió entre 1 y 24 semanas.
MEDIDAS DE RESULTADO UTILIZADAS EN ESTUDIOS DE HOMBRO DOLOROSO
Medida de resultado Número de estudios (%)
Dolor 29 (93)
Puntuación total 17 (55)
Durante la actividad 14 (45)
Nocturno 11 (36)
De reposo 4 (13)
Durante el día 4 (13)
Rango de movimiento 27 (87)
Abducción activa 13 (42)
Abducción pasiva 14 (45)
Rotación externa activa 4 (13)
Rotación externa pasiva 12 (39)
Flexión activa 5 (16)
Flexión pasiva 5 (16)
Mano detrás de la espalda (rotación interna) 5 (16)
Puntuación combinada 5 (16)
Función 8 (26)
Puntuación global de mejoría (paciente) 5 (16)
Puntuación global de mejoría (evaluador ciego) 7 (23)
Severidad general (paciente) 6 (19)
Severidad general (evaluador ciego) 5 (16)
Dolor 3 (10)
Fuerza 1 (3)
Rigidez (paciente) 4 (13)
Recuento de analgesia 6 (19)
Efectos adversos 9 (29)
VALIDEZ DE LOS ESTUDIOS INDIVIDUALES
Las puntuaciones totales de calidad metodológica y las puntuaciones para cada
categoría (A-D) de cada estudio se reportan en la tabla de estudios incluidos. La
puntuación promedio de calidad metodológica de todos los estudios combinados fue
16.8 (42%). Ningún estudio tuvo una puntuación superior a 22, para un máximo
posible de 40 puntos (rango 9.5-22).

10. EFICACIA
1. Estudios individuales
En general, los tamaños del efecto fueron pequeños, lo que sugiere la ausencia de un
claro efecto beneficioso de cualquiera de los tratamientos investigados.
2. Análisis por el método de agregación
La mayor parte de los resultados de los estudios individuales no pudieron ser
agrupados debido a las diferencias entre las poblaciones, y/o medidas de resultado,
y/o momento de la evaluación, o por reportarse datos insuficientes. Se realizó análisis
por el método de agregación de dos estudios sobre tratamiento con AINEs versus
placebo en la tendinitis del manguito rotador (Petri, Adebago). La diferencia ponderada
de medias (DPM) sugirió que los AINEs podrían ser superiores al placebo en la mejoría
del grado de limitación de la abducción (DPM= 26; IC del 95%: -9 a 61). La DPM para
el dolor fue 3 (IC del 95%:-19 a 25). Los datos de estos dos estudios fueron
analizados por el método de agregación para determinar la eficacia de la infiltración
subacromial con corticoides versus placebo en la tendinitis del manguito rotador. La
DPM sugirió que la infiltración fue superior al placebo para mejorar el rango de
abducción (DPM=35; IC del 95%: 14 a 55).
Se realizó además análisis por el método de agregación de dos estudios que
compararon AINEs más infiltración con esteroides versus AINE solo, en la tendinitis del
manguito rotador (Petri, Berry). La DPM no demostró un beneficio adicional de la
infiltración con respecto a la limitación de la abducción (DPM=4; IC del 95%: -14 a
22) y el dolor (DPM= -2; IC del 95%: -11 a 7).
D I S C U S I O N E S
Esta revisión confirma la falta de uniformidad en la manera de clasificar y definir la
patología del hombro. También pone en evidencia la amplia variación en la evaluación
de las medidas de resultado en los estudios clínicos que investigan la eficacia de
diferentes intervenciones para el hombro doloroso. Estos factores limitan la posibilidad
de comparar y/o agrupar los resultados de los distintos estudios. Además, la
heterogeneidad de la intervención, el momento de la evaluación, la mala calidad
metodológica, el reporte inadecuado de los resultados, y los pequeños tamaños de la
muestra, impiden establecer conclusiones firmes acerca de la eficacia de cualquiera de
las intervenciones estudiadas.
En base a nuestra revisión, las únicas conclusiones con respecto a la eficacia, serían
que los AINEs y la infiltración subacromial con corticoides podrían ser superiores al
placebo para mejorar el rango de la abducción en la tendinitis del manguito rotador, y
que el agregado de una infiltración con corticoides al tratamiento con AINEs no parece
conferir un efecto beneficioso adicional. También estos resultados obtenidos por el
método de agregación deberían ser interpretados con cautela, debido a los factores
detallados previamente y a la gran cantidad de manipulación estadística de resultados
inadecuadamente presentados que se requiere para realizar estos análisis. No puede
concluirse acerca de la eficacia de la intervenciones estudiadas para la capsulitis
adhesiva.
Simultáneamente, realizamos una revisión sistemática de las modalidades más
comúnmente utilizadas para el tratamiento del hombro doloroso. Existen revisiones
realizadas previamente por investigadores de Holanda, sobre AINEs, infiltraciones con
corticoides y fisioterapia ("otras referencias" 4, 5, 6). Si bien nuestra revisión confirma
sus conclusiones con respecto a la mala calidad metodológica de los estudios
revisados, por otro lado difiere en varios aspectos importantes. En primer lugar,
intentamos diferenciar a los estudios en base a la población incluida, considerando que
el efecto del tratamiento podría ser variable de acuerdo a la causa del hombro
doloroso. Segundo, calculamos el tamaño del efecto para la misma medida de
resultado en diferentes estudios. Esto permite una comparación directa entre estudios
que utilizan la misma medida de resultado, aunque es importante remarcar que si un
tamaño del efecto es mayor que otro, podría deberse a que en los diferentes estudios
el numerador (el efecto del tratamiento) es mayor, el denominador (la variabilidad
entre los sujetos en cada grupo) es menor, o a la combinación de los dos. En los
estudios previos, se comparó la eficacia general de las intervenciones en base al
cálculo de la tasa de éxito para cada grupo de intervención. Esta fue determinada

11. dividiendo el número de éxitos documentados (definido como la recuperación o
mejoría sustancial desde el inicio, de acuerdo al paciente) al final del período de
intervención, por el número de pacientes asignados a la intervención por
aleatorización. Por lo tanto, la definición exacta de éxito fue diferente entre los
estudios y es, en esencia, subjetiva.
Tercero, los estudios previos no intentaron realizar análisis por el método de
agregación debido a la preocupación válida acerca de las conclusiones sesgadas que
podrían obtenerse al combinar estudios de mala calidad metodológica. No obstante,
nosotros agrupamos los resultados de los estudios sobre AINEs e infiltración con
corticoides que tuvieron la puntuación de calidad más alta en su revisión, lo que
agrega un peso adicional a las conclusiones de nuestra revisión.
Por último, realizamos una evaluación detallada de las medidas de resultado utilizadas
en estudios previos. Mientras que la mayoría de los estudios incluyeron la evaluación
del dolor y el rango de movimiento, la discapacidad acompañante, que podría ser de
mayor importancia para el paciente, y por lo tanto un desenlace más apropiado, en
general no estuvo incluida entre las medidas de resultado. Más aún, la consistencia y
capacidad de respuesta de las medidas de resultado utilizadas en la mayoría de los
estudios no ha sido establecida. Los investigadores clínicos en otras áreas de la
Reumatología, como artritis reumatoidea, han recomendado el uso de medidas de
resultado estandarizadas en los estudios clínicos sobre terapéutica. Se considera que
de esta forma mejorará la capacidad de interpretar y comparar los resultados de
diferentes estudios. Las medidas de resultado son seleccionadas en base a las pruebas
de que son válidas, consistentes y sensibles al cambio. Este principio debería también
guiar la selección de las medidas de resultado a utilizar en los estudios sobre
patologías del hombro. Afortunadamente, existen progresos al respecto con el
desarrollo y prueba de protocolos para medir el rango de movimiento del hombro e
instrumentos para evaluar discapacidad específicos para el hombro.
Una revisión sistemática reciente sobre infiltración con corticoides de la tendinitis del
manguito rotador concluyó que la infiltración con corticoides es efectiva en el
tratamiento de esta patología ("otras referencias" 7). No obstante, esta conclusión no
puede verificarse con los resultados presentados. Dicha revisión incluyó estudios no
aleatorios, reportó los resultados de los estudios primarios sólo como significativos o
no significativos, y no se intentó cuantificar el tamaño del efecto o agrupar los
resultados.
C O N C L U S I O N E S
Implicaciones para práctica
Existe poca evidencia ya sea para apoyar o refutar la eficacia de las intervenciones
más comunes para el tratamiento del hombro doloroso.
Implicaciones para búsqueda
La reciente tendencia a realizar una revisión sistemática o metanálisis de estudios
controlados aleatorios, ha sido de utilidad para identificar áreas de la práctica clínica
donde se requiere investigación adicional. Cuando luego de este proceso no puede
concluirse acerca de la eficacia, existe la necesidad de estudios controlados aleatorios
de adecuada metodología, para justificar o censurar estrategias corrientes de
tratamiento. La actualización regular de esta revisión a través del Grupo Cochrane de
Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group) facilitará la
diseminación de los resultados de estudios futuros sobre intervenciones para el
hombro doloroso. Se necesitan estudios clínicos adicionales para determinar la eficacia
de todas las intervenciones comúnmente utilizadas para el tratamiento del hombro
doloroso. Los investigadores deberían considerar cuidadosamente la población del
estudio y las medidas de resultado. La adopción de un método uniforme para clasificar
y definir la patología del hombro y la incorporación de un conjunto de medidas de
resultado podría ser también de gran utilidad.

12. A C E P T A C I Ó N
Australasian Cochrane Centre brindó apoyo metodológico
Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group)
brindó apoyo metodológico
C O N F L I C T O S D E I N T E R É S
Ninguno
T A B L A S D E R E V I S I O N E S
Características de inclusión
Study Adebajo 1990
Randomised, double blind, placebo controlled trial. Validity score:
Study population 7/10 Description of therapeutic regime 1/9 Effect
Methods
measurement 7/14 Data analysis 5/7 TOTAL VALIDITY SCORE =
16/40.
Inclusion Criteria - Rotator cuff tendonitis, defined as:1. pain
exacerbated by resisted movement2. passive range > active range3.
Participants
normal passive rangeExclusion Criteria:1. Inflammatory conditions2.
Rotator cuff tear 3. Biceps tendonitis
Interventions 50 mg diclofenac 3 times a day for 7 days, versus placebo.
Outcome assessed at 4 weeks1. Overall pain severity using a 10cm
VAS (0-10cm)2. Range of active and passive shoulder movement
Outcomes
measured to the nearest 5 degrees with a pendulum goniometer.3.
Limitation of function.
Notes
Quality A
Study Berry 1980
Randomised, double blind controlled trial. Validity score: Study
population 5/10; Description of therapeutic regime 0.5/9; Effect
Methods
measurement 7/14; Data analysis 4.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE =
17/40.
Inculsion Criteria - Rotator cuff lesion "pain on resisted movements of
Participants the shoulder and loss of passive abduction". Exclusion Criteria - 1.
Inflammatory conditions2. Fracture3. Frozen shoulder (not defined)
Group 1:400mg tolmetin sodium 3x day plus anterior injection 40mg
Interventions methyl prednisolone Group 2: 2 ml 2% lignocaine vs 400mg tolmetin

13. sodium 3x day only.i.e NSAID plus injection vs NSAID alone.
1. Pain using a 100mm visual analogue scale.2. 4 point scale for
none, mild, moderate and severe pain.3. Shoulder abduction using a
Outcomes
goniometer.4. Comparative assessment by patient and assessor5.
Success or failure of treatment6. Adverse effects
Notes
Quality B
Study Binder 1986
Randomised controlled trial. Validity score: Study population 3/10;
Methods Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 6/14;
Data analyses 5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 14/40.
Inclusion Criteria - Pain with sleep disturbance restricted active and
Participants passive movement reduction of external rotation >/= 50%Exclusion
Criteria - Inflammatory Conditions Contraindication NSAIDs
Interventions Group 1: 10 mg oral steroid daily for 4 weeks Group 2: No treatment
1. Pain at night: 10cm VAS2. Pain on movement: 10cm VAS3. Pain at
rest during day: 10cm VAS4.Passive movement with
Outcomes hydrogoniometera. Total flexionb. GH flexionc. Total abductiond. GH
abductione. Total rotationf. External rotationCalculated a "principal
component" from these measures.
Notes
Quality B
Study Cohen 1968
Randomised, double blind, placebo controlled trial. Validity score:
Study population 3.5/10; Description of therapeutic regime 1/9;
Methods
Effect measurement 7.5/14; Data analysis 1/7 TOTAL VALIDITY
SCORE = 13/40.
Inclusion Criteria - Acute bursitis or exacerbation of chronic
Participants bursitisExclusion Criteria - 1. Inflammatory conditions2.
Contraindications to NSAID 3. Psychiatric conditions.
Interventions 25 mg indomethacin 4 times daily vs placebo
1. Pain on a scale 1-52. Limitation of movement by both active and
passive motion. A percent of limitation of motion determined and
graded 1-5.3. Range of movement also photographed against a grid
Outcomes
on the wall to give a graphic representation of restriction of range.4.
Classification by patient into "mild", "moderate", "severe" and "very
severe".5. Tenderness
Notes

14. Quality B
Study Duke 1981
Randomised, double blind trial of two types of NSAID. Validity score:
Study population 5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect
Methods
measurement 8/14; Data analysis 3.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE =
18/40.
Inclusion Criteria - rotator cuff tendonitis and adhesive capsulitis1.
shoulder pain + painful arc2. painful limitation of passive
Participants
movementExclusion Criteria -1. Inflammatory conditions2.
Neurological or cervical spine referral 3. Psychiatric conditions.
Interventions 825mg naproxen 1x day versus 100mg indomethacin 1x day.
1. Painful arc flexion (scale 0-3)2. Painful arc abduction (scale 0-3)3.
Global pain VAS4. Passive abduction and flexion (glenohumeral). 5.
Passive external rotation. 6. Hand behind back. 7. Ability to work
Outcomes measured as "Does not interfere with work", "Interferes with work but
continues" and "Cannot work"8. Overall effect measured as "Worse",
"Same", "Better"" or "Cured".9. Adverse effects measured as "How is
the treatment suiting you?"
Notes
Quality B
Study England 1989
Randomised single blind controlled trial of NSAID versus laser
treatment. Validity score: Study population 3.5/10; Description of
Methods
therapeutic regime 1.5/9; Effect measurement 6.5/14; Data analysis
2.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 14/40.
Inclusion Criteria - Supraspinatus + biceps tendonitis - full range of
passive mvt with pain on resisted abduction + pain on resisted elbow
Participants
flexion and supinationExclusion Criteria -1. Inflammatory conditions
2. Calcification
Active infrared laser therapy at 904nm 3 x week for 2 weeks versus
Interventions placebo laser therapy versus naproxen sodium 550mg 2x day for 2
weeks
1. Active range of shoulder flexion, abduction and extension
Outcomes
measured with a goniometer at 0 and 2 weeks.
Notes
Quality B
Study Famaey 1984

15. Randomised double blind controlled trial of two types of NSAID.
Validity score: Study population 4.5/10; Description of therapeutic
Methods
regime 1/9; Effect measurement 8/14; Data analysis 3.5/7 TOTAL
VALIDITY SCORE = 17/40.
Inclusion Criteria - Periarthritis Shoulder pain Tendonitis Frozen
Participants
shoulder (not defined) No exclusion criteria given.
Interventions 400mg ibuprofen 4 x day vs 25mg diclofenac 4x day for 2 weeks.
1. Degree of pain: mild, moderate, severe, very severe2. Amplitude
of rotation (degrees), not described if active or passive motion or how
it was measured.3. Amplitude of abduction (degrees) not described if
Outcomes
active or passive motion or how it was measured.4. Treatment
efficacy (patient)5. Treatment efficacy (clinician)6. Need for
corticosteroid injection
Notes
Quality B
Study Friis 1992
Randomised double blind trial comparing two types of ibuprofen.
Validity score: Study population 6/10; Description of therapeutic
Methods
regime 4/9; Effect measurement 8/14; Data analysis 4/7 TOTAL
VALIDITY SCORE = 22/40.
Inclusion Criteria - Non traumatic shoulder painExclusion Criteria -1.
Participants
Inflammatory conditions 2. Rotator cuff tear
1200mg slow release ibuprofen 2 x day versus 600mg ibuprofen 4 x
Interventions
day for 3 weeks.
1. Presence of painful arc2. "Localisation tenderness" 3. "Limitation of
shoulder movement" with method of measurement not described4.
Outcomes Tablet count5. Five point scale "much worse", "worse", "unchanged",
"better", "free of symptoms"6. Three point scale "worse", "no
change", "better"7. Active questioning re adverse effects
Notes
Quality B
Study Hollingworth 1983
Randomised, double blind trial comparing 2 types of injection of
Methods steroid, with cross-over at one week to other group if outcome not
successful.
Inclusion Criteria - Diagnosis of soft tissue origin shoulder or upper
arm pain. Pain on "selective tissue tensioning" of the shoulder
structures including: 1. Supraspinatus tendonitis2. Infraspinatus
Participants

16. tendonitis3. Subscapularis tendonitis4. Bursitis5. A.C. joint sprain6.
CapsulitisExclusion Criteria - 1. Inflammatory Condition2. Neurological
or Cervical spine Referral3. Psychiatric Conditions
1. Tender or trigger point injection of 2ml, 40 mg methylprednisolone
acetate mixed with 1% lignocaine. The most tender point which
reproduced the patients pain was identified by deep palpation.2.
Interventions "Functional" injection, the site of the injection being the anatomical
area (ie rotator cuff tendon, subacromial bursa) indicated by the
selective tissue tension examination. The same injection solution was
used.
1. Pain assessed only in terms of need for another injection.2. No
ROM assessed.3. Adverse effects, outcome determined by "success"
Outcomes or "failure" based on need for a steroid injection in other site. This
was determined by pain cleared completely or considerably
diminished.
Notes
Quality C
Study Huskisson 1983
Randomised, double blind, placebo controlled trial. Validity score:
Study population 6.5/10; Description of therapeutic regime 1.5/9;
Methods
Effect measurement 7.5/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY
SCORE = 18.5/40.
Inclusion Criteria - Painful stiff shoulderExclusion Criteria - 1.
Inflammatory conditions of the shoulder2. Contra-indications to
NSAID 3. Neurological signs or cervical spine referral 4. Systemic
Participants
disease recent history of myocardial infarction 5. Hemiplegia 6. A
history of taking the trial drugs7. Previous local cortico-steroid
injection
1. 400mg ibuprofen 3 times daily with diclofenac placebo for 2
Interventions weeks2. 50mg diclofenac sodium 3 times daily with ibuprofen placebo
for 2 weeks
Outcome assessed at 2 weeks (ie on completion of course of
medication). No longer term follow up. 1. Pain by day or by night on a
VAS2. Pain on passive abduction3. Daily assessment of pain relief
Outcomes using a VAS4. Shoulder abduction and glenohumeral abduction
(measurement method not described)5. Hand behind back (distance
between C7 and index finger)6. Patient assessment of efficacy of
treatment
Notes
Quality B
Study Leclaire 1991
Randomised, placebo controlled trial. Validity score: Study population
Methods 4/10; Description of therapeutic regime 2.5/9; Effect measurement

17. 8/14; Data analysis 4.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 19/40.
Inclusion Criteria - periarthritis, defined as:1. pain2. limited active
and passive movement > 20%3. pain on resisted abduction or
rotation4. impaired glenohumeral joint motionExcluded - severe
Participants
capsulitis (flexion 400 degrees, abduction <90 degrees, rotation >20
degreesExclusion Criteria - 1. Inflammatory condition2. Calcification3.
Cuff Tear
Electromagnetic therapy vs sham therapy 3 times a week for 12
Interventions
weeks or until complete resolution of symptoms
1. Pain at rest, on motion and lying down using a semi ordinal scale
(1 - 4) and linear VAS (0-100mm)2. Measured range of flexion,
Outcomes
extension, abduction, adduction, ER, IR. 3. Interference with daily
activities.4. Adverse effects.
Notes
Quality B
Study Nicholson 1985
Randomised controlled trial. Validity score: Study population
Methods
4/10Description of therapeutic regime 1/9
Shoulder pain plus limited passive motion of the glenohumeral
jointEXCLUSION CRITERIA:1. Unstable fracture of the humerus,
scapula or clavicle2. Recurrent dislocation or subluxation of the
Participants shoulder3. Rheumatic disease4. Advanced osteoporosis5.
Malignancy6. History of extensive steroid therapy7. Severe pain
unrelieved by resting the joint8. Peripheral neurological involvement
in the upper extremity
Group 1: Mobilisation and active exercise 2-3 times a week for 4
Interventions
weeksGroup 2: Active exercise only
1. Range of active internal rotation2. Range of active abduction3.
Outcomes
Range of passive abduction4. Pain score
Notes
Quality C
Study Petri 1987
Randomised, double blind, placebo controlled trial of subacromial
glucocorticosteroid injection, and of naproxen. Validity score: Study
Methods population 7.5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect
measurement 8.5/14; Data analysis 4.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE =
22/40.
Inclusion Criteria - Rotator Cuff Tendonitis defined as having at least
2 of:1. painful abduction2. painful arc of movement3. tenderness of
Participants supraspinatus insertion.Exclusion criteria: 1. Frozen shoulder (marked

18. restriction of both active and passive motion)2. Inflammatory
conditions3. Contraindication to NSAID 4. Rotator cuff tear
1000mg naproxen 1 x day + placebo injection, vs subaromial bursae
Interventions injection 4cc 1% lidocaine + placebo tablets vs placebo injection +
placebo tablets vs active injection + active naproxen.
1. Presence of painful arc2. Pain exacerbated by resisted internal and
external rotation3. Patient grading of pain on linear scale (0=worst
Outcomes 5=best)4. Active and passive elevation5. Active and passive flexion6.
Active and passive internal and external rotationNo description of
measurement technique.7. Linear scale 0=worst - 5=best
Notes
Quality A
Study Rhind 1982
Randomised, double blind, comparative trial. Validity score: Study
population 5.5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect
Methods
measurement 8/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE =
17.5/40
Inclusion Criteria - Shoulder pain + limitation of passive
Participants motionExclusion Criteria -1. Inflammatory Conditions2. Neurological
3. Cervical spine referral
1. Naproxen 125mg capsules at a dosage of 250mg in the morning,
Interventions and 500 mg at night for 4 weeks.2. Indomethacin as 25mg capsules
given at a dosage of 50mg b.d. for 4 weeks.
1. Pain on a 10cm VAS.2. Active and passive abduction measured
with a goniometer.3. Active internal and external rotation with the
Outcomes arm by the side.4. Subjective restriction of movement.5. Subjective
stiffness.6. Patient assessment of condition compared to admission.7.
Adverse effects.
Notes
Quality B
Study Smith 1986
Randomised double blind trial of two types of NSAID. Validity score:
Study population 7/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect
Methods
measurement 7/14; Data analysis 4/7; TOTAL VALIDITY SCORE =
19/40
Inclusion Criteria -1. Pain on shoulder movement2. Decreased range
Participants
of motionExclusion Criteria - 1. Contra-indications to NSAID
Interventions 20mg piroxicam 1 x day vs 250mg naproxen 2 x day.

19. 1. Pain on active movement (10cm VAS)2. Pain at night (10cm
Outcomes VAS)3. Goniometric Measurement. a. Abduction with elbow straight.
b. External rotation with arm by side.4. Tablet count.
Notes
Quality B
Study Thomas 1980
Randomised, single blind trial. METHODOLOGICAL ASSESSMENT:
Study population 3/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect
Methods
measurement 1.5/14; Data analysis 1/7 TOTAL VALIDITY SCORE =
5/40.
Inclusion Criteria - Frozen Shouler = generalised limitation of
shoulder movement at glenohumeral joint plus pain at rest or on
Participants movement. EXCLUDED R.C. lesions.Exclusion Criteria -1.
Inflammatory Condition 2. Rotator Cuff Tear 3. Biceps Tendonitis 4.
Neurological 5. Cervical spine referral
Manipulation under anaethesia plus intra-articular cortisone injection
Interventions
versus intra-articular cortisone injection only.
1. Spontaneous pain and night pain graded as absent, mild,
moderate, severe and very severe.2. ROM in degrees of active
Outcomes
flexion, extension and abduction. ? how measured.Internal rotation as
hand behind back, distance in cms from C7.3. Functional disability
Notes
Quality B
Study Thumb 1987
Randomised double blind controlled trial of two types of NSAID.
Validity score: Study population 5.5/10; Description of therapeutic
Methods
regime 1.5/9; Effect measurement 7/14; Data analysis 3.5/7 TOTAL
VALIDITY SCORE = 17.5/40.
Inclusion Criteria - Peri-arthritis (not defined)Exclusion Criteria -1.
Participants
Inflammatory Conditions2. Contraindications to NSAID
Interventions 200mg fentiazac 2 x day vs 50mg diclofenac 2 x day for 3 weeks
1. Pain at rest2. Pain on movement measured on a 5 point verbal
rating scale (none, mild, moderate, severe, very severe)3.
Abduction4. Adduction5. E.R.6. Extension7. FlexionMeathod of
Outcomes
measuring motion and whether passive or active not described.8.
How well have the study drugs helped you this week? (not at all,
minimally, moderately well, well, and very well)
Notes

20. Quality B
Study Ward 1986
Randomised, double blind placebo controlled trial. Validity score:
Study population 4/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect
Methods
measurement 6/14; Data analysis 1/7 TOTAL VALIDITY SCORE =
12/40.
Inclusion Criteria - Painful stiff shoulders Exclusion Criteria - None
Participants
described
Interventions 50mg diclofenac 3 x day for 7 days vs placebo
1. 10cm visual analogue scale ("no pain" to "worst pain ever")2.
Outcomes Number of "escape tablets" (codeine) taken3. Patient preferred
treatment
Notes
Quality B
Study White 1986
Randomised, double blind controlled trial of indomethacin vs
subacromial gluco-cortico steroid injection. Validity score: Study
Methods population 7/10; Description of therapeutic regime 2/9; Effect
measurement 6.5/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE =
12/40.
Inclusion Criteria - "Rotator cuff tendonitis"1. Painful arc b/w 40-120
degrees abduction2. No adhesive capsulitis (defined as E.R. < 30
Participants degrees, abduction <90 degrees)Exclusion Criteria - Inflammatory
conditions Calcification Containdication to NSAIDs Rotator cuff tear
Biceps tendonitis
Subacromial injection of 40mg triamcinalone acetonide plus placebo
Interventions
tablets versus 100mg indomethacin daily plus placebo injection.
1. Two separate 9cm VAS for severity of day pain and night pain.2. A
0-3 point patient appraisal score to quantify overall severity of the
Outcomes problem.3. Range of abduction measured with a goniometer.4.
Physician's estimate of overall severity of pain and overall severity of
motion deficit
Notes
Quality B
Study Wielandts 1979
Randomised double blind trial of two types of NSAID. Validity score:
Study population 3.5/10; Description of therapeutic regime 1/9;
Methods

21. Effect measurement 8.5/14; Data analysis 2.5/7 TOTAL VALIDITY
SCORE = 16/40.
Inclusion Criteria - Acute tendonitis (25 shoulder, 1 elbow) (not
Participants
defined) Exclusion Criteria - none given.
Interventions 100mg phenylbutazone 4 x day vs 100mg fentiazac 4 x day.
1. Pain on motion recorded by assessor on 4 point scale 0=none,
1=mild, 2=moderate,3=severe2. Subjective ROM recorded daily by
Outcomes patient on 10cm VAS3. Range of motion recorded by assessor on a 4
point grading system 0=none, 1=mild, 2=moderate, 3=severe4.
Change recorded daily by patient on 10cm VAS
Notes
Quality B
Study Yamamoto 1983
Randomised, double blind study of two types of NSAID. Validity score:
Study population 3/10; Description of therapeutic regime 2/9; Effect
Methods
measurement 7/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE =
20/40.
Inclusion Criteria - stiff shoulder and cervicobrachial syndrome (pain
Participants neck, shoulder or arms). The two groups were reported
separately.Exlusion Criteria - Contraindication to NSAID.
Interventions 25mg indomethacin 3 x day vs piroxicam 20mg day for 2 weeks
1. Spontaneous pain2. Night time pain3. Tenderness4. Radiating
pain5. Pain on movement 6. Abnormal sensitivityAll measured on 4
point scale (mild, moderate, severe)7. Limitation of shoulder
Outcomes
movement (no description of how measured)8. Overall severity on a 4
point scale (absent, mild, moderate, or severe)9. Overall effect on a 7
point scale (markedly improved to markedly worse)
Notes
Quality B
Características de exclusión
Study Reason for exclusion
Andren
Not a randomized controlled trial.
1965
Arciero 1994 Population not comparable with this review.
Met inclusion criteria of the review but did not report means, standard

22. deviations, nor the means from which to calculate it.
Inclusion criteria: Pain with resistance in abd ER, IR
EXCLUDED "FROZEN SHOULDER" (painful and restricted)
Exclusion Criteria - Inflammatory conditions
Calcification
Rotator Cuff tear
Neurological or cervical spine referral.
INTERVENTIONS:
Group 1: Pulsed electro magnetic field 4 weeks daily treatment (self
administed).
Group 2: Placebo
OUTCOME ASSESSMENT:
1. Pain score = the sum of the severity of the pain at night, on
movement, and at rest, as estimated to the nearest 0.5cm on 10cm
visual analogue scales.
2. Total range of active movement: calculated as the sum of total
abduction, forward flexion, and rotation. Measurements taken with a
spirit goniometer strapped to upper arm with velcro. Flexion and
abduction measured in sitting, rotation in supine with shoulder at 90
degrees and goniometer attached to dorsal aspect of the forearm.
3. Also assessed pain of resisted abduction, internal and external
rotation as measured by a visual analogue scale. 0-3.
4. Painful arc on abduction.
RESULTS:
Reported the treated group had a significant benefit over the control
group during the first four weeks of the study, when the control group
received a placebo. In the second 4 weeks, when all patients received
the active treatment, no significant differences were found between the
groups. This lack of difference persisted over the third phase when
neither group received active treatment for 8 weeks. At the end of the
study, 19 (65%) of the patients were symptomless, and five others
much improved. All had had electromagnetic treatment.
No standard deviations given nor data presented from which standard
deviation could be calculated.
METHOD:
Randomized placebo controlled trial.
Validity score: Study population 6/10;
Description of therapeutic regime 2/9;
Effect measurement 5/14;
Data analysis 2/7
TOTAL VALIDITY SCORE = 15/40.
PARTICIPANTS:
Inclusion Criteria - Periarthritis one or both shoulders
Blockey
Exclusion Criteria - Inflammatory Condition
1954
INTERVENTION:
Group 1: cortisone acetate suspension in syrup (concentration =
12.5mg/ml) daily
Group 2: placebo
OUTCOME MEASUREMENT:
1. Spontaneous pain
2. Pain on movement (Both measured by 0=none, 1=slight,
2=moderate, 3=severe)
3. Total abduction
4. Glenohumeral abduction
5. Rotation

23. Blyth 1993 Excluded on basis of population.
Insufficient data reported, and no way to calculate mean and standard
deviation. This is a randomized, double blind controlled study
comparing arthroscopic subacromial decompression to placebo laser,
and to a supervised exercise program.
PARTICIPANTS:
125 patients.
Inclusion criteria:
18-66 years of age
Pain in the shoulder for at least 3 months that had been resistant to
outpatient physiotherapy and non-steroidal anti-inflammatory
medication
Dysfunction or pain on abduction
Normal passive range of glenohumeral abduction
Pain on isometric contraction
Positive impingement signs
Reduction of pain on subacromial lidocaine injection.
Exclusion criteria: Arthritis of the subacromial joint
Cervical spine syndrome
Rotator cuff rupture
Glenohumeral instability
Brox 1993 Muscle pain and tension
Lack of informed consent.
INTERVENTIONS:
Group 1: Arthroscopic subacromial decompression.
Group 2: Supervised low resistance exercises repeated many times.
Group 3: Detuned (ie placebo) laser.
OUTCOME MEASURES:
1. Neer shoulder score (verbal rating of pain, clinical testing of function
and active range of motion).
2. X-ray changes
3. Pain on activity, at rest and night pain on 10 point scale,
4. Emotional distress as determined by the Hopkins symptom checklist
5. Absence from work
6. Analgesia intake.
RESULTS:
There were no differences between the three groups in terms of sick
leave taken and daily intake of analgesics. After 6 months the
differences in overall Neer score between surgery and supervised
exercises was 2.0 (95%Confidence Interval = -1.4 to 5.4) after
adjustment for sex. The condition improved significantly compared to
placebo in both groups given the active treatments.
Met inclusion criteria for review, but results not presented to enable
entry into Review Manager (no means or standard deviations).
The authors decided not to use pain as an outcome measure in the
analysis as subjects had trouble reporting it accurately. Range of
motion presented as recovery curves.
Inclusion Criteria - "frozen shoulder" =
1. pain in shoulder
2. night pain
3. inability to the affected side
4. restriction of active and passive movements
5. restriction of E.R. to at least 50%

24. Exclusion Criteria - Inflammatory Condition
OUTCOME MEASURES:
1. Pain: night pain
pain on movement
rest pain during the day
10cm VAS, and verbally "better", "worse", "the same".
2. Passive movements: ER
Total rotation
Total flexion
Total abduction
Glenohumeral flexion
HBB
Measured to nearest 5 degrees.
Reported results that no tested intervention benefitted subjects in long
term, but some short term improvement in early pain and range of
motion in the steroid injection group.
Population was neck and shoulder pain with no separately reported
Chee 1986
data.
Met inlusion criteria for the review but provided no standard deviations,
p-values or data from which to calculate these.
Inclusion Criteria - "Adhesive capsulitis" - no definition given
Exclusion Criteria - T.B
Thyroid
Inflammatory Conditions
Contra-indications to cortisone.
Intervention: intra-articular injection of steroid (n=20) vs
hydrodilatation (n=25).
Corbeil 1992 OUTCOME MEASURES: (1 and 3 months):
1. Activity and night pain using the McGill questionnaire 0-5 (reported
average scores with no standard deviation).
2. Radiology: articular capacity and state of synovium.
3. Passive abduction and passive external rotation at the
scapulohumeral joint measured in degrees with the aid of a
goniometer.
No mention of how measured or of endpoint.
Reported average with no standard deviation
Conclusions:
Reported no significant difference between groups, but no p value
given.
METHOD:
Randomized, single blind study comparing physiotherapy to local
steroid and to both physiotherapy and local steroid.
Validity score: Study population 4/10;
Description of therapeutic regime 0.5/9;
Effect measurement 6/14;
Data analysis 3/7
TOTAL VALIDITY SCORE = 13.5/40.
SUBJECTS:
Inclusion Criteria - Periarthritis =
1. Pain and stiffness
2. Restrictionof movement
3. Loss of full function
4. Pain at night with inability to lie on the affected side

25. Exclusion Criteria - Inflammatory Conditions, Bicep Tendonitis,
Neurological or Cervical spine Referral
INTERVENTION:
Group 1. Four to six weeks of "physiotherapy thought most
appropriate", performed by one therapist and mainly comprised of
mobilisation.
Group 2: Local steroid injections of 20mg triamcinolone with 1 ml 2%
lignocaine injected anteriorly around the shoulder joint by 1 physician.
Group 3: Both physiotherapy and injection as above.
OUTCOME MEASUREMENT:
Outcome assessed at baseline, six weeks and six months by a blinded
outcome assessor.
1. Day pain, night pain, pain on active movement and pain on passive
movement all assessed on individual 10cm visual analogue scales.
2. Range of passive movement measured with a goniometer of
shoulder abduction, glenohumeral abduction and external rotation.
Passive internal rotation as hand behind back.
3. Treatment costs.
RESULTS:
All groups demonstrated improvement in pain at six weeks, but with no
significant differences between groups.
Darlington
Not a randomized controlled trial
1977
De Silva
Not a randomized controlled trial, not specific to shoulder pain.
1995
Dreiser
Population too general, ie not shoulder specific.
1991
Assessed the intervention of audioanalgesia as a way to better tolerate
Echternach
mobilisation, not whether mobilisation was effective, hence not an
1966
intervention under review.
Ekelund
Not a randomized controlled trial.
1992
Famaey
Not shoulder specific.
1983
Fareed 1989 Not a randomized controlled trial.
Gavant
Not a randomized controlled trial.
1994
Insufficient data reported.
METHODS:
Two separate but related randomized double blind, placebo controlled
trials
PARTICIPANTS:
Bicipital tendonitis and /or subdeltoid bursitis of the shoulder. No
selection criteria given.

26. INTERVENTIONS:
STUDY 1:
1. 1 tablet daily of slow release 300mg fentiazac plus 3 placebo tablets
to give 1 tablet, 4 times daily
2. 1 tablet, 4 times daily of 100mg fentiazac
STUDY 2:
1. One tablet sustained release 300mg fentiazac, plus one placebo to
equal two tablets per day
2. 1 tablet, twice daily of standard 200mg fentiazac.
OUTCOME MEASURES:
Outcome was assessed at Day 7 and Day 14
1. Evaluation of tenderness
2. Swelling
3, Redness and pain on motion, all on 4-point scales and rated by the
iinvestigator. Evaluation of the overall severity of the pain on a 4 point
scale, pain relief (improved, unchanged, or worse), tenderness,
swelling, range of motion and activity interference all on 10 point
scales were performed by the subject. Side effects established by
general questionning.
Not clear if it is a randomized controlled trial, symptoms for less than 4
Gotter 1987
weeks, and standard deviations not reported.
Poor methodology and clinically irrelevant interventions. Not
Hamer 1976
randomized.
Hazleman
Not a randomized controlled trial.
1972
Helbig 1983 Not a randomized controlled trial (case series).
Not randomized. Prospective study comparing manipulation under
anaesthetic and physiotherapy with arthroscopic distention and
physiotherapy, and with physiotherapy alone in patients with "frozen
shoulder", defined as shoulder pain for more than 3 months, and
abduction restricted to less than 90 degrees.
OUTCOME:
Outcome was assessed at weeks 1,2, 3, 5 and 8.
Outcome measures:
1. Percentage of pain relief
Hsu 1991
2. Range of shoulder flexion and abduction
3. Functional score (not measured with a disability index)
4. Strength of abduction as measured by Cybex isokinetic machine.
RESULTS:
No significant difference between distension and manipulation groups
in terms of pain, range of motion or function. Clinically arthroscopic
distention offers advantages in terms of less risk of fracture, and
opportunity to view the shoulder joint and assess for rotator cuff
pathology.
Population is hemiplegia therefore considered not comparable and is an
Inaba 1972
exclusion criteria.
Met inclusion criteria for review but no reported means or standard
deviations and no information from which to calculate them.

27. PARTICIPANTS:
Capsulitis of the shoulder defined by abduction and forward flexion of
less than 90 degrees, external rotation less than 20 degrees, an intact
rotator cuff clinically and normal shoulder radiographs.
INTERVENTION:
Group 1: shoulder distension with air
Group 2: intra-articular steroid injection
Group 3: distension with air and steroid
OUTCOME MEASUREMENT:
Outcome was assessed at 16 weeks
1. Pain
2. Range of abduction, flexion and external rotation
3. Strength
Changes in pain were reported for the whole population and not by
treatment group, and improvement in range of motion and strength
was reported by group as a mean change, but with no baseline scores
and no standard deviations.
RESULTS:
The authors concluded intra-articular steroid injection and distension
with steroid to be superior to distension alone, but no significant
difference between steroid with distension, and intra-articular steroid
injection without distension.
Jorgensen
Population not appropriate for this review.
1995
Leandri
Population excluded (hemiplegia).
1990
Leboeuf Population is repetitive strain injury of entire upper limb with shoulder
1987 not reported seperately.
Lee 1973 Injection not given in isolation, therefore not able to compare
Lee 1974 Not able to establish if is a randomised controlled trial or if blinded.
Livesley Population not equivalent to other trials. Aims to look at effect of
1992 magnetic field for early pain relief following fracture.
Lundberg
Not a comparable population (humeral head fractures).
1979
Matthews
Population not comparable.
1995
McClure
Not a randomized controlled trial (case series).
1992a
McClure
Not a randomized controlled trial (case study).
1992b
Maximum duration of symptoms 4 days (ie very acute population), no
average duration of symptoms given (ie not able to assess our
inclusion criteria of pain for at least 72 hours duration). Insufficient

28. data reported.
METHOD:
Randomized, double blind placebo controlled trial.
PARTICIPANTS:
Sixty eight patients aged 14 to 70 years old with acute bursitis or
tendonitis of the shoulder (35 in active group and 34 in placebo).
Inclusion Critera: Acute episode of no more than 4 days duration
Localized tenderness over the shoulder area
Limitation of motion
Pain on motion
Pain severity interfering with sleep
Either normal X-Rays or periarticular calcification
in the affected shoulder.
Exclusion criteria: History of acute bursitis secondary to chronic
underlying disease
Hypersensitivity to the study drugs
Medical conditions incompatible with the investigative
nature of the trial.
INTERVENTION:
Flurbiprofen 200-300mg, four times daily or identical placebo. Both
groups also received physiotherapy (not described).
OUTCOME MEASUREMENT:
Blinded outcome assessor assessed patients at day zero, 1, 3 or 4 and
7.
Outcome assessment:
1. Sellf rated improvement on 3 point scale (the same, better and
worse)
2. Pain at rest
3. Pain on movement
4. Tenderness
5. Range of abduction and external rotation (method of measurement
not described)
6. Swelling
RESULTS:
Patients who had not responded at 3 days were withdrawn from the
study. Results were presented as numbers of patients improved for
each outcome measure, with no magnitude of improvement, standard
deviation or the data from which to calculate it given. For this reason
the trial was not included in the review. The authors overall conclusion
was that flurbiprofen is well tolerated and effective for the treatment of
acute shoulder pain.
Mueller
Not a randomized controlled trial
1954
Mulcahy
Not a randomized controlled trial.
1994
Murnaghan Subjects not randomized but allocated to study groups by day of
1955 presentation.
Ogilive-
Not a randomized controlled trial (case series).
Harris 1986
Partridge
Population not comparable and therefore excluded.
1990

29. Quigley
Not a randomized controlled trial (case series).
1982
Quin 1965 Subjects not randomized, instead allocated alternately.
Quin 1969 Not a randomized controlled trial.
Met inclusion criteria for review, but no means or standard deviations
reported, report instead percent of patients still with pain and
restriction at 6 weeks following injection.
PARTICIPANTS:
Inclusion Criteria
1. Tendonitis Group - pain on resisted abduction and/ or external
rotation
2. Capsulitis Group - loss of passive movement of glenohumeral joint
Exclusion Criteria - Inflammatory conditions
Biceps tendonitis
Neurological or cervical spine referral
INTERVENTIONS:
Richardson
Intra-articular steroid injection vs saline injection as placebo
1975
OUTCOME MEASUREMENTS:
Assessed at 2 and 4 weeks
1. Pain on resisted abduction or external rotation
2. Night pain
No description of how pain was measured.
3. Loss of passive abduction external, and/or internal rotation. No
mention of how range of movement was measured.
RESULTS:
Reported a trend toward the steroid group being more effective than
the control group. Reported results as percentage of patients improved
in terms of each outcome measure, not providing any magnitude of
improvement.
Rizk 1983 Not able to determine if blinded or randomized.
Met inclusion criteria for review but insufficient data presented (ie. no
standard deviations).
PARTICIPANTS:
Selection criteria:
1. Total passive range of motion < 50 percent of normal
2. Pain worse at night
3. Excluded inflammatory conditions, cortisone contra-indications,
glenohumeral joint effusions, history of trauma, neurological signs and
cervical spine referral.
INTERVENTIONS:
Patients randomized to 4 treatment groups
A: intra-articular methyl prednisolone and lidocaine
B: intra-bursal methylpredisolone and lidocaine
Rizk 1991
C: intra-articular lidocaine
D: intra-bursal lidocaine.
OUTCOME MEASURES:
1. 6 point pain rating scale
2. Shoulder passive range of motion expressed as the sum of shoulder

30. motion in 3 planes (internal rotation- external rotation, flexion-
extension, adduction- abduction). No reporting of method of measuring
range.
RESULTS:
Reported mean pain score and mean total range at baseline, 4 weeks,
8 weeks, 11 weeks and 24 weeks for groups A, B, and C and D
combined (ie presented as one group). No standard deviations
reported. Concluded no significant difference between groups.
Rizk 1994 Not a randomized controlled trial.
Sachs 1994 Patient population not homogenous with other trials.
Sheldon
Not a randomized controlled trial.
1972
Snadow
Not a comparable population for this review
1995
Thorsen
Not a comparable population.
1992
Valtonen Not randomized, patients paired off then given placebo or intervention
1974 in series.
Valtonen
Not a randomized controlled trial
1976
Valtonen
Patients not randomly allocated, instead by birth date.
1978
Met inclusion criteria for review but no reported means or standard
deviations and no information from which to calculate them.
PARTICIPANTS:
Fifty seven subjects with clinically defined rotator cuff tendonitis
(shoulder pain exacerbated by resistance in at least one of flexion,
abduction, external or internal rotation, and normal passive motion).
Adhesive capsulitis, rotator cuff tears, biceps tendinitis and arthritic
shoulders were excluded. Duration of symptoms was less than 12
weeks duration.
INTERVENTIONS:
Group 1: subacromial injection of 1% lignocaine, 1ml.
Vecchio Group 2: subacromial injection of 40mg methylprednisolone plus 1ml
1993 1% lignocaine
OUTCOME MEASURES:
Outcome was assessed every 2 weeks for 12 weeks
1. Pain at rest, night and on movement on a 10 cm visual analogue
scale
2. Active and passive range of abduction, flexion, internal and external
rotation.
RESULTS:
Median changes in clinical variables between 0 and 2 weeks, 0 and 4
weeks and 0 and 12 weeks were presented with interquartile ranges.
There were no statistically significant differences between the

31. treatment and placebo groups.
Weiss 1978 Not a randomized controlled trial.
Williams Outcome assessment not blinded. One intervention not relevant to this
1975 review (stellate ganglion block).
Williams Population is rheumatoid arthritis, not comparable and excluded from
1986 this review.
Met inclusion criteria for the review but no reported data on outcome
or standard deviations. 7 patients in treatment group were reported as
"considered to have responded" at 2 weeks versus 4 in the placebo
group. At 8 weeks 5 in treatment group and 3 in control group were
considered to have responded.
Mean improvement in VAS score (did not report of what) of 3.71 cm
Withrington between 0 and 2 weeks compared with 1.75 in control group.
1985
The VAS score improved by a mean of 2.72 in the treatment group
between week 0 and week 8, while the control group improved by
1.16.
Also reported no statistically significant difference between groups in
terms of paracetamol count in the first 2 weeks of the trial (treatment
group mean= 16.75 tablets, control group mean = 17.92 tablets)
Zuinen 1993 Duration of symptoms of population less than 72 hours
C I T A C I O N E S
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