CASO CLÍNICOMENDOZA BENITES ,ALBERTOMIRANDA ALCANTARA, JOSE MIRANDA CHIGNE, JAVIER
Paciente mujer de 34 años de edad, con historia de 2 meses deevolución de cefaleas recurrentes, las que aumentan enintensi...
Se realiza tomografía computarizada (TC) que muestrahemorragia subaracnoídea (HSA) Fischer III (Figura 1), porlo que ingre...
Al 7º día de hospitalización, la paciente está en comafarmacológico, sin respuesta motora, con gran compromisorespiratorio...
Se realiza angiografía cerebral, la cual muestra aneurisma dela arteria comunicante anterior (Figura 3). Se decide realiza...
Tres días post-procedimiento, y al disminuir sedación, sepesquisa cuadriplejia. Se realiza electromiografía quemuestra uni...
La paciente presenta evolución posterior satisfactoria,siendo extubada 12 días posterior al ingreso a nuestrocentro hospit...
Un año después la paciente se encuentra bien, sin secuelasneurológicas, con recuperación de su peso previo, yreintegrada a...
consiste en la extravasación de sangre,generalmente de origen arterial, en el       espacio subaracnoideo                 ...
causa más frecuente70-80%                 MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
• La incidencia de la HSA espontánea varía entre 2-  22 casos por 100.000 habitantes al año• Aumenta con la edad y es más ...
CEFALEA “EN ESTALLIDO”, de comienzo brusco y granintensidad, que en un 30% de los casos se relaciona conun esfuerzo físico...
Exploración neurológicaSÍNDROME MENÍNGEO Con rigidez de nuca y signos dekernig y brudzinsky (+)EXAMEN DEL FONDO DE OJOCRIS...
Escala Hunt y HessTiene una puntuación de 0 a 5 (0 el pacienteasintomático y 5 la situación de coma profundo conrigidez de...
MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
La presencia de una cefalea de inicio súbito y  máxima intensidad, acompañada de signos ysíntomas de irritación meníngea o...
MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
CEREBRAL                                                    Hipertensión arterial                                         ...
SUBARACNOIDEA              CONGÉNITO                              ADQUIRIDO:                              - ARTERIOSCLERÓT...
SUBARACNOIDEA
ANEURISMAS • La hemorragia subaracnoidea (HSA) debida a   aneurismas rotos es una urgencia neurológica   con alta morbi-mo...
CLINICA• Antes de la ruptura “mayor” de un aneurisma, pueden  ocurrir síntomas premonitorios (“cefalea centinela”) hasta  ...
• Es importante estimar el grado clínico de cada  paciente ya que existe una buena correlación  entre la evolución final y...
LUGAR DESANGRADO
•   La TC es la prueba más sensible en el diagnóstico de la HSA, siempre se debe        practicar lo antes posible después...
ALTERACIONES VASCULARES                                                              MALFORMACIONES                  TELAN...
CLINICA  La mayoría de la gente que padece de malformaciones  arteriovenosas presenta muy pocos síntomas de importancia  y...
Los síntomas más generalizados de las MAV incluyen     convulsiones y dolores de cabeza, pero no se ha identificado     un...
DIAGNOSTICO  Examen físico y neurológico completo.  TC de la cabeza  Angiografía cerebral  IRM de la cabeza  ARM (ang...
INTEGRACION DE DIVERSOS ESCALAS PARA MANEJO QUIRURGICO DE ANEURISMAS.
TRATAMIENTO
Hemorragia subaracnoidea
•   Bederson et al . Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Statement for Healthcare Profe...
rECOMENDACIONES        En los casos en los que no está indicada la terapia endovascular, la cirugía precoz (<         72 ...
Hemorragia subaracnoidea                     Tratamiento quirúrgico •      Modo más efectivo de prevenir nuevo evento •   ...
Tratamiento quirúrgico •    Aunque hoy día se recomienda cirugía precoz (0-3 días) en aquellos pacientes en      buen grad...
Tratamiento Quirúrgico     Clipeo Quirúrgico          BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;35...
Neurosurgical clipping of intracranialaneurysms. A ruptured IA is shownrelative to the adjacent subarachnoidspace, with te...
Coiling•J. Vivancos, F. Rubio, L. Soler y N. Vila. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. 2004•BrismanJ...
•BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.
•BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.
•   Brust J. Diagnóstico y tratamiento: Neurología. Madrid: Mc Graw Hill; 2008•   Coppadoro A, Citerio G. Subarachnoid hem...
Hemorragia subaracnoidea
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Hemorragia subaracnoidea

  1. 1. CASO CLÍNICOMENDOZA BENITES ,ALBERTOMIRANDA ALCANTARA, JOSE MIRANDA CHIGNE, JAVIER
  2. 2. Paciente mujer de 34 años de edad, con historia de 2 meses deevolución de cefaleas recurrentes, las que aumentan enintensidad durante la semana previa al ingreso. Iniciacompromiso de conciencia súbito y mientras es evaluada en elservicio de urgencia presenta paro respiratorio, requiriendointubación orotraqueal, durante la cual presenta aspiraciónmasiva de contenido gástrico.
  3. 3. Se realiza tomografía computarizada (TC) que muestrahemorragia subaracnoídea (HSA) Fischer III (Figura 1), porlo que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).Durante las horas sucesivas presenta deterioro progresivode su función respiratoria. La radiografía de tórax muestraimágenes compatibles con síndrome de distressrespiratorio del adulto (SDRA) (Figura 2a). Durante lasemana siguiente requiere altas dosis de drogasvasoactivas (DVA) y soporte ventilatorio.
  4. 4. Al 7º día de hospitalización, la paciente está en comafarmacológico, sin respuesta motora, con gran compromisorespiratorio. Es trasladada a nuestro centro hospitalario,con los siguientes diagnósticos de ingreso: shock sépticoorigen pulmonar, SDRA y HSA Fischer III – Hunt-Hess IV. Laradiografía de tórax al ingreso a nuestro hospital muestraaclaración importante de las imágenes de condensacióniniciales (Figura 2b)
  5. 5. Se realiza angiografía cerebral, la cual muestra aneurisma dela arteria comunicante anterior (Figura 3). Se decide realizarembolización por punción femoral derecha, con colocaciónde espirales (coils) endoluminales y oclusión subtotal delaneurisma. El procedimiento es bien tolerado y hay buenaevolución posterior.
  6. 6. Tres días post-procedimiento, y al disminuir sedación, sepesquisa cuadriplejia. Se realiza electromiografía quemuestra unidades motoras de amplitud disminuida,compatible a polineuropatía del paciente crítico (Figura 4).Se decide conducta expectante y la paciente iniciamovimientos voluntarios, débiles, con mejoría progresiva.
  7. 7. La paciente presenta evolución posterior satisfactoria,siendo extubada 12 días posterior al ingreso a nuestrocentro hospitalario (19 post inicio del cuadro). Se da de altade la UCI al decimoquinto día desde su ingreso, en buenascondiciones neurológicas (Figura 2c) pero con una grandisminución de su masa muscular.
  8. 8. Un año después la paciente se encuentra bien, sin secuelasneurológicas, con recuperación de su peso previo, yreintegrada a su vida laboral.
  9. 9. consiste en la extravasación de sangre,generalmente de origen arterial, en el espacio subaracnoideo MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
  10. 10. causa más frecuente70-80% MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
  11. 11. • La incidencia de la HSA espontánea varía entre 2- 22 casos por 100.000 habitantes al año• Aumenta con la edad y es más frecuente en las mujeres• Se estima que entre el 27-44% de los pacientes que sufren una HSA fallecen Medicine. 2011;10(72):4904-14
  12. 12. CEFALEA “EN ESTALLIDO”, de comienzo brusco y granintensidad, que en un 30% de los casos se relaciona conun esfuerzo físico.NÁUSEASVÓMITOSINTRANQUILIDAD O AGITACIÓNDISMINUCIÓN VARIABLE DEL NIVEL DE CONCIENCIA MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
  13. 13. Exploración neurológicaSÍNDROME MENÍNGEO Con rigidez de nuca y signos dekernig y brudzinsky (+)EXAMEN DEL FONDO DE OJOCRISIS CONVULSIVAS DIPLOPÍA, AFASIA, PARESIA MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
  14. 14. Escala Hunt y HessTiene una puntuación de 0 a 5 (0 el pacienteasintomático y 5 la situación de coma profundo conrigidez de descerebración).La puntuación en la escala de Hunt y Hessal ingreso tiene valor predictivo sobre lamortalidad MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
  15. 15. MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
  16. 16. La presencia de una cefalea de inicio súbito y máxima intensidad, acompañada de signos ysíntomas de irritación meníngea o disminución del nivel de conciencia deben hacer sospechar la posibilidad de una HSA MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
  17. 17. MEDICINE. 2011;10(72):4904-14
  18. 18. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
  19. 19. CEREBRAL Hipertensión arterial Arterioloesclerosis Angiopatía amiloide Malformaciones vasculares Enfermedades hematológicas PARENQUIMATOSA Tratamiento anticoagulante Tratamiento trombolítico Tumores cerebrales Fármacos y drogasMuñoz Garzón, V M et al 2do congreso latinoamericano de la asociacion latinoamericana de terapia oncologica,Cancún , Mexico, 2009
  20. 20. SUBARACNOIDEA CONGÉNITO ADQUIRIDO: - ARTERIOSCLERÓTICO - INFECCIOSO O MICÓTICO ANEURISMA (70-80%) - NEOPLÁSICO - DISECANTE - TRAUMÁTICO - RADIACIÓN - INFLAMATORIO - OTRAS - ANGIOMA VENOSOMALFORMACIÓN VASCULAR (5 - ANGIOMA CAVERNOSO12%) - TELANGIECTASIA CAPILAR - MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA
  21. 21. SUBARACNOIDEA
  22. 22. ANEURISMAS • La hemorragia subaracnoidea (HSA) debida a aneurismas rotos es una urgencia neurológica con alta morbi-mortalidad que mantiene una incidencia estable (6-8 casos / 100.000 habitantes / año) • Los supervivientes tienen la posibilidad de retornar a su vida normal, lo cual obliga a los médicos a reevaluar constantemente el tratamientoRoda, J.M., Conesa, G., Díez Lobato, R., et al.: Hemorragia subaracnoidea aneurismática. Introducción a algunosaspectos más importantes de esta enfermedad. Neurocirugía2000; 11: 156-168.
  23. 23. CLINICA• Antes de la ruptura “mayor” de un aneurisma, pueden ocurrir síntomas premonitorios (“cefalea centinela”) hasta en un 45% de los casos• El síntoma más frecuente es una cefalea brusca, debido probablemente a un pequeño sangrado aneurismático, que se diagnostica mal en un 12% de los casos• La ruptura mayor del aneurisma sucede a la cefalea centinela entre 1 y 6 semanasA. Lagares; P.A Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento delGrupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. Neurocirugía2011; 22: 93-115
  24. 24. • Es importante estimar el grado clínico de cada paciente ya que existe una buena correlación entre la evolución final y el grado clínico inicialHunt WE, Hess RM: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranialaneurysms. J Neurosurg 1968; 28:14-19. A. Lagares; P.A Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo de PatologíaVascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. Neurocirugía2011; 22: 93-115
  25. 25. LUGAR DESANGRADO
  26. 26. • La TC es la prueba más sensible en el diagnóstico de la HSA, siempre se debe practicar lo antes posible después del diagnóstico clínico del sangrado ya que con el paso de los días pierde sensibilidad al irse lisando la sangre depositada en el espacio subaracnoideocuantificación del depósito hemático en el valoración del estado de la circulación cerebralespacio subaracnoideo (predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.) Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980; 6:1-9.
  27. 27. ALTERACIONES VASCULARES MALFORMACIONES TELANGIECTASIAS ARTERIOVENOSAS CAPILARES (MAV) HEMANGIOMAS CAVERNOSOS HEMORRAGIA ANGIOMAS CEREBRAL VENOSOSNational Institute of Neurological Disorders and StrokeNational Institutes of Health "Malformaciones arteriovenosas", NINDS. Noviembre 2003http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/malformaciones_arteriovenosas.htm
  28. 28. CLINICA La mayoría de la gente que padece de malformaciones arteriovenosas presenta muy pocos síntomas de importancia y las malformaciones tienden a ser descubiertas sólo por casualidad, usualmente durante una autopsia o en tratamientos por causas no relacionadas. Sin embargo, en aproximadamente el 12 por ciento de la población afectada (cerca de 36 mil de los 300 mil estadounidenses que se estima que padecen de MAV) estas anomalías, llamadas también lesiones, causan síntomas cuyo grado de severidad varía considerablemente.National Institute of Neurological Disorders and StrokeNational Institutes of Health "Malformaciones arteriovenosas", NINDS. Noviembre 2003http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/malformaciones_arteriovenosas.htmM. D. Macías Roble,et al Malformación arteriovenosa cerebral emergencias 2005;17:202-203
  29. 29. Los síntomas más generalizados de las MAV incluyen convulsiones y dolores de cabeza, pero no se ha identificado un patrón específico de estos síntomas. Las MAV también pueden causar una amplia gama de síntomas neurológicos más específicos que varían de persona a persona, dependiendo sobre todo de la localización de la malformación arteriovenosa.M. D. Macías Roble,et al Malformación arteriovenosa cerebral.Emergencias 2005;17:202-203
  30. 30. DIAGNOSTICO  Examen físico y neurológico completo.  TC de la cabeza  Angiografía cerebral  IRM de la cabeza  ARM (angiografía por resonancia magnética)M. D. Macías Roble,et al Malformación arteriovenosa cerebral emergencias 2005;17:202-203
  31. 31. INTEGRACION DE DIVERSOS ESCALAS PARA MANEJO QUIRURGICO DE ANEURISMAS.
  32. 32. TRATAMIENTO
  33. 33. Hemorragia subaracnoidea
  34. 34. • Bederson et al . Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 2009;40;994-1025• I. E. Silverman and M. M. Rymer. Hemorrhagic Stroke. Atlas Medical Publishing Ltd 2010.
  35. 35. rECOMENDACIONES  En los casos en los que no está indicada la terapia endovascular, la cirugía precoz (< 72 horas) disminuye el riesgo de resangrado. Se recomienda la cirugía precoz en pacientes con buena situación clínica y aneurismas no complicados. En los demás casos depende de las características del paciente y del centro en que se encuentre (niveles de evidencia II-V, grado de recomendación B).  El drenaje ventricular se recomienda en casos de hidrocefalia aguda o hidrocefalia crónica sintomática (niveles de evidencia IV y V, grado de recomendación C).  Se debe realizar un seguimiento de al menos 2 años de los pacientes tratados con técnicas endovasculares para la detección de la reperfusión del aneurisma (nivel de evidencia II-V, grado de recomendación C).• Guerrero L, De la linde V, Pino S. Manejo general en Cuidados Intensivosdel paciente con hemorragia subaracnoidea espontánea MedIntensiva. 2008;32(7):342-53
  36. 36. Hemorragia subaracnoidea Tratamiento quirúrgico • Modo más efectivo de prevenir nuevo evento • La cirugía temprana reduce el riesgo de nuevo evento pero no varía el pronóstico en comparación con cirugía tardía • Operar durante el periodo de vasoespasmo incrementa el riesgo de mal pronóstico • La cirugía temprana no disminuye el riesgo de isquemia cerebral • El engrapado o clipado incompleto no es tan efectivo como la obliteración directa •J. Vivancos, F. Rubio, L. Soler y N. Vila. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. 2004 •BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.
  37. 37. Tratamiento quirúrgico • Aunque hoy día se recomienda cirugía precoz (0-3 días) en aquellos pacientes en buen grado clínico (I-III de la WFNS) y aneurismas no complejos, el día de la cirugía por sí mismo, no tiene valor predictivo. • En la decisión también influyen otros factores como la edad, enfermedades concomitantes, localización, tamaño, complejidad del aneurisma y disponibilidad de medios. • Un factor decisivo a tener en cuenta en el momento de la decisión de intervención precoz o demorada, es el mal grado clínico inicial (Grados IV-V de la WFNS). • Antiguamente estos pacientes eran manejados conservadoramente o se practicaba cirugía tardía en aquellos que sobrevivían; varios autores han preconizado un tratamiento médico y quirúrgico agresivo en estos casos, demostrando una mejor evolución final, incluso en pacientes en grado V obteniendo una buena recuperación o incapacidad leve entre 20-40% del total de pacientes tratados.Lagares A et al. Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo de Patología Vascular dela Sociedad Española de Neurocirugía. Neurocirugía 2011; 22: 93-115
  38. 38. Tratamiento Quirúrgico Clipeo Quirúrgico BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.
  39. 39. Neurosurgical clipping of intracranialaneurysms. A ruptured IA is shownrelative to the adjacent subarachnoidspace, with temporal clips that ‘trap’ thelesion. During surgical repair (A, left),surgical clips are placed on the proximalfeeding artery alone, or on both theproximal and distal arteries to secure thelesion. Trapping causes ischemia and thepotential for infarction. A permanentclip is placed (A, right), to exclude the IAfrom the circulation. The skull base maybe partly removed to enhance operativeexposure. The adjacent branches aroundthe lesion are assessed visually and withDoppler ultrasound to ensure that theirarterial flow is preserved (imageadapted from Ellegala and Day11).Clipping of an unruptured aneurysm.This IA, on the tonsillar loop of theposterior inferior cerebellar artery, wasexposed via a midline suboccipitalcraniotomy and C1 vertebroplasty (B);the cerebellum is located directlysuperior and left, relative to theaneurysm.The second image is following placementof a surgical clip (C) (intra-operativephotographs courtesy of Inam Kureshi,MD).
  40. 40. Coiling•J. Vivancos, F. Rubio, L. Soler y N. Vila. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. 2004•BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.
  41. 41. •BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.
  42. 42. •BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.
  43. 43. • Brust J. Diagnóstico y tratamiento: Neurología. Madrid: Mc Graw Hill; 2008• Coppadoro A, Citerio G. Subarachnoid hemorrhage: an update for the intensivist. Minerva Anestesiologica Vol. 77 – N° 1

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