Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia subaracnoidea
Camilo escobar
Universidad Rafael Núñez
Cartagena-colombia
principios de Medicina interna de harrison
ed. 18 vol. 2

HSA
• Es una enfermedad cerebrovascular en la cual
hay paso de sangre hacia el espacio
subaracnoidea.
• Impone al cerebro un estado critico
• Desafío diagnostico y terapéutico
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Epidemiologia
• La incidencia varia de región en región en
Colombia se estima entre 10 a 20 caso x 100
mil.
• Pico de edad sexta década de la vida
• Relación mujeres hombres 2:1
• Mortalidad del 35 a 45%
• 10 a 15% fallece al momento, 10% a la
semana, 25% fallece a la 3 o 4 semana
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Etiología
• Aneurisma intracraneales >75%
• Malformación arteriovenosa
• Fistula arterio-venosa
• Hemorragias intracerebrales con extensión al
espacio subaracnoidea.
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Aneurismas saculares
• Corresponden al 78 al 90% de los aneurismas
• Mortalidad a 30 dias del 45%
• > 93 % aneurismas pequeños
• Ubicados en bifurcación de la arteria carótida,
arteria cerebral media, parte superior arteria
basilar
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Fisiopatología
• Extravasación sanguínea  aumento de la
PIC disminución de la PPF isquemia
cerebral y muerte
• Ruptura eritrocitica  isquemia cerebral
tardía
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Manifestaciones clinicas
• Perdida transitoria de la conciencia (50%)
• Cefalea al despertar (10%)
• Cefalea intensa al hacer ejercicio(«la peor
cefalea de mi vida»)
• Cefalea de instauración súbita, acompañada
de nauseas y vómitos
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Escala de Hunt - Hess
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Deficiencias neurológicas tardías
Rotura
recurrente
Hidrocefalia
vasoespasmo
Hiponatremia
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DIAGNOSTICO HSA
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DIAGNOSTICO
CLINICO
es una manera de clasificar la
severidad de una hemorragia
subaracnoidea no traumática
tienen también una muy
cercana correlación con
la escala de coma de Glasgow.
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DIAGNOSTICO
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Dx IMAGENOLOGICO
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- Es la técnica diagnóstica de elección inicial
(95 - 98%)
- Primero sin contraste para detectar la HSA
- Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo de
hematoma
- Después con contraste para intentar definir la
etiología
DIAGNÓSTICO
TAC
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DIAGNÓSTICO
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CLASIFICACIÓN DE FISHER
Grado I: No se visualiza sangre en la TAC
Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical
Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = o > 1 mm
de capa vertical
Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin capa gruesa
en el espacio subaracnoideo
hecha para predecir el
riesgo de vaso espasmo
cerebral después de una
hemorragia subaracnoidea
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DIAGNÓSTICO
PUNCIÓN LUMBAR
-Sólo si la TC es negativa y persiste sospecha
clínica
-Puede ser normal en las 12 primeras horas
-Es diagnóstica al “100%” entre las 12 horas y 2
semanas
-Prueba de tres tubos: xantocromía por
espectrofotometría
-LCR sanguinolento es absolutamente diagnóstico
de sangre en el espacio subaracnoideoprincipios de Medicina interna de harrison
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• Indicada cuando la TAC es
negativa
• En estadios tardíos de la HSA
• Detección de malformaciones de
tronco
• Diagnóstico de hemosiderosis tras HSA
repetidas
• Detección de aneurismas
trombosados
• Identifica origen de HSA si hay varios
aneurismas
DIAGNÓSTICO
RMN
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- Es imprescindible en el estudio de la HSA
- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas
DIAGNÓSTICO
ARTERIOGRAFÍA
- Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo
DOPPLER TRANSCRANEAL
ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si está contraindicada la arteriografía cerebral
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– Mortalidad  45%
– 10% llegan muertos o moribundos, fallecen
antes de 24 h
– 40% re sangrado o vasoespasmo
– 15% con secuelas graves
– 35% recuperación completa.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
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FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
• Estado neurológico al ingreso. (Escala de HUNT Y HESS)
• Resangrado. Cantidad de sangre en la TC
• Localización de aneurisma en arteria cerebral media
• > 70 años
• Hematoma o inundación ventricular en TC
• Aneurisma de arteria cerebral anterior
• Mortalidad en grados IV y V de HUNT Y HESS
es 5 veces > a los grados I - III
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COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS NO NEUROLÓGICAS
Resangrado
Vasoespasmo
Hidrocefalia
Crisis convulsivas
HTE
Pulmonares: disnea,
neumonía
Cardiacas: Arritmias, IMA
Metabólicas: hiponatremia
Sistémicas: TVP
Infecciones
Renales
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RESANGRADO
Incidencia máx. 1a 24 hr. (4-16%)
Luego aprox. 1% por día durante el 1º mes
6 meses: 50%
Luego 3% por año
50 – 80% de mortalidad a los 3 meses
Riesgo de resangrado:
P.A. inicial >170 mmHg
Disminución del nivel de conciencia
Edad avanzada
La única forma eficaz de prevenirlo es la
cirugía precoz o la realización temprana de un
procedimiento endovascular.
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VASOESPASMO
Causa principal de morbi-mortalidad retardada
Aparece: 1ª y 2ª semana
Localiza: en vecindad del aneurisma roto
Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el 30%
El 50% de vasoespasmos sintomáticos progresa hacia el infarto
La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7%
El principal factor predictor es la cantidad de sangre extravasada
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Espesor del coágulo subaracnoideo
Sangre en los ventrículos laterales
Velocidades > 110 cm/seg en el día 5º
GCS < 14
C.N. VASOESPASMO
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C.N. VASOESPASMO
DIAGNÓSTICO
Clínica
Doppler transcraneano (permite
una aproximación diagnóstica precisa)
Arteriografía
Descartar otras complicaciones
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TRATAMIENTO MÉDICO
VASOESPASMO
• Nimodipino
- Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis
- Día 0 a 14: Dosis de hasta 30 microgramos/kg/hora endovenoso
- Precaución: hipotensión y bradicardia
- Días 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral
- Tras clipaje o embolización: Mantener al menos 1 semana
- Mejora el pronóstico funcional y vital.
• Expansión de volumen
- Fluidoterapia, soluciones
coloides, etc
TRATAMIENTO
comenzar con el tratamiento de la
triple H
(Hemodilución Hipervolémica Hiperte
nsiva) en los casos de aneurismas
excluidos de la circulación.
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HIDROCEFALIA
En la fase aguda de la HSA
- El 14-34% cumplen criterios clínicos de
hidrocefalia
- La hidrocefalia suele resolverse
espontáneamente
- La hidrocefalia es de carácter obstructivo
La hidrocefalia en la fase crónica es de
naturaleza comunicante
Diagnóstico mediante la TAC
TRATAMIENTO
consiste en la colocación de
una ventriculostomía, no es conveniente
efectuar un drenaje demasiado rápido en
presencia de un aneurisma no excluido de
la circulación debido al riesgo de precipitar
un nuevo sangrado
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El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas
La mayoría de las crisis se presentan en el primer día
Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor
resangrado)
Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto,
hematoma
CRISIS CONVULSIVAS
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HIPERTENSION ENDOCRANEANA
• Se produce en el 25% de los casos, en la mayoría de
los pacientes con mal grado neurológico.
TRATAMIENTO
colocación de ventriculostomía y la posibilidad de
drenar LCR.
medidas generales de tratamiento médico, como ser colocar
la cabecera de la cama en un ángulo de 30º con el cuello en
posición neutra
administración de bolos de manitol en dosis de 0,25 a
1 g/kg, Para controlar la presión intracanenana.
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COMPLICACIONES- Según tiempo
TIEMPO COMPLICACIONES
0-3 días Edema cerebral
Resangrado
Hidrocefalia Aguda
Arritmias
Disfunción respiratoria
Edema pulmonar
4-14 días Vasoespasmo
Resangrado
Hipovolemia
Hiponatremia
Hidrocefalia subaguda
neumonía
>15 días Hidrocefalia crónica
Neumonía
Embolia
Resangrado
Vasoespasmo
DHE
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TRATAMIENTO
ESQUEMA TERAPEÚTICO
1. Fase inicial  ABC, resucitación cardiocirculatoria
2. Manejo de complicaciones sistémicas:
 Medidas generales.
 Pulmonares.
 GI. Infecciones
3. Manejo complicaciones neurológicas:
 Resangrado
 Vasoespasmo
 Hidrocefalia
 HTE
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• Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º)
• Control de signos vitales
• Dieta absoluta 24-36 horas
• Enemas / laxantes cada 48 horas
• Profilaxis del tromboembolismo: HBPM
• Control alteraciones ECG: betabloqueantes
• Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas
• Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada, hipovolemia)
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
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TRATAMIENTO
A)Vía aérea-respiración-
circulación:
 Intubación si Hunt & Hess
mayor de 3
 Solución salina 120 cc-hora
B) Reposo absoluto-penumbra-
aislamiento
C)SEDACION:
 Diazepam 10 mgrs-vía oral-
cada 6 horas
 Fenobarbital 100 mgrs-cada
12 horas
D) Dolor
 Morfina: 10 mgrs en
250 cc de dad
(combina analgesia y
sedación) Pasar a 40
microgotas-primera
hora-disminuir a 10
microgotas y ajustar
dosis según escala de
dolor.
 Debe administrarse
con antiemético y
precaución con
retención urinaria
Monitoreo respiratorio
continuo
E)LAXANTE
F) ANTICONVULSIVANTES
solo si presenta
convulsión
Epamín es la droga de
elección.principios de Medicina interna de harrison
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H y H I y II: 75 – 90% de buena recuperación
5 – 15% de estado veg. y muerte
H y H III: 55 – 75% de buena recuperación
H y H IV: 30 – 50% buena recuperación
H y H V: 5 – 15% de buena recuperación
PRONOSTICO A LOS 6 MESES
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GRACIAS.
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