HEMORRAGIA INTRACRANEAL.pptx

HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
Dra. Carolina Villacís
Uyaguari
EMERGENCIÓLOGA

DEFINICIÓN
La hemorragia intracerebral (HIC) es una colección de sangre
dentro del parénquima cerebral, producida por una rotura
vascular no traumática.
Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral 6 de marzo de 2011

HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
PRIMARIA
Rotura de cualquier
vaso de la red vascular
normal del encéfalo
- HTA
- angiopatía amiloide
SECUNDARIA
- rotura de vasos
congénitamente anormales,
con alteraciones de su pared
- alteraciones de la
coagulación,
- procesos como tumores
- MAV
- abuso de drogas
- sangrados en el interior de
la isquemia
Broderick J, y col. Pautas para el manejo de la hemorragia intracerebral espontánea en adultos. Carrera. 2007; 38 (6): 2001–2023

FACTORES DE RIESGO
Ariesen MJ, et al. Risk Factors for Intracerebral Hemorrhage in the General Population. Stroke. 2003.
HTA
80%
ANGIOPATÍA
AMILOIDE
CEREBRAL
Edad avanzada Ingesta de alcohol
Tabaco
Anticoagulación
Elevación Colesterol,
hematocrito, urea
Abuso de drogas

FISIOPATOLOGÍA
Viswanathan A, Greenberg SM. Cerebral amyloid angiopathy in the elderly. Annals of Neurology. 2011
HTA
VASCULOPATIA
HIPERTENSIVA
LIPOHIALINOSIS
CAA:
ACUMULACIÓN DE
AMILOIDE
CAMBIOS
DEGENERATIVOS EN
LA PARED DEL VASO

Cómo enfrentarnos a la HIC ?
Evaluación
primaria Historia clínica TAC
HIC

CUADRO CLÍNICO
 La presentación aguda de HIC
puede ser difícil de distinguir del
accidente cerebrovascular
isquémico
 Aumento de la presión arterial 90%.
 Dolor de cabeza 40%
 Náuseas, vómitos y disminución del
nivel de consciencia 50%
 Convulsiones y síntomas
neurológicos focales o generalizados
 Rigidez del cuello.

Cuadro clínico específico según la topografía del
hematoma
• PUTAMEN: (40 %-50 %)
• Efecto motor contralateral ligero o
severo por afectación del brazo
posterior de la capsula interna.
• Hemianestesia.
• Desviación conjugada de la mirada.
• Depresión de la vigilia según el tamaño
del hematoma.
Cerebral hemorrhage, Ángel Miguel Santos MartínezI, Hermys Vega TretoI, Noel Cabrera Rendón, Invest Medicoquir. 2016

hematoma
 LOBARES: 20 % al 50 %
• clínica depende de la neuroanatomía funcional del
lóbulo cerebral afectado
• FRONTALES: hay una hemiparesia a predominio facio-
braquial, reflejos arcaicos de prensión palmar.
• PARIETALES: acalculia, agnosia digital, apraxia.
• TEMPORALES: hemianopsia homónima superior,
trastornos de memoria.
• OCCIPITALES: hemianopsia homónima
• Hasta el 10 % de los pacientes pueden tener crisis
convulsivas.

hematoma
 TALÁMICAS: 5 % al 20 %,
• Predomina hemianestesia con disestesias
• Tallo cerebral alto o región diencefálica,
alteraciones de la mirada vertical con
desviación de los ojos hacia abajo y
adentro (buscando la punta de la nariz)
• Pupilas se encuentran pequeñas y sin
responder a la luz.

hematoma
 CEREBELOSOS: 10 %,
• Aparición brusca de vómitos, vértigos, cefaleas,
ataxia de la marcha y nistagmos.
• Parálisis del VI y VII nervios craneales por
compresión de la protuberancia
• Abren al IV ventrículo se asocian a hidrocefalia
aguda y alteraciones graves de conciencia.

Cuadro clínico específico según la topografía
del hematoma
 PONTINOS: 5 %-10 %
• Trastornos focales de pares craneales, como
alteraciones de los movimientos oculares hasta
coma
• Paro respiratorio y muerte súbita, esto depende
del tamaño del hematoma y la velocidad de su
instalación.
• Tienen una mortalidad del 80 % en las primeras 48
horas.

Cuadro clínico específico según la topografía
del hematoma
 Intraventriculares:
 Secundarios a la extensión interventricular de
los hematomas talámicos y putaminales.
 Excepcionales ocasiones en que ocurren de
manera aislada (hemorragia interventricular
primaria): ruptura aneurismática o sangrado
tumoral

ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA
FUNCIÓN
VENTILATORIA Y
CARDIOVASCULAR
obtención de
la HCL
hora del inicio
de los
síntomas.
Antecedentes
del paciente
Avisar al centro
hospitalario
receptor
realización de
las pruebas de
neuroimagen

Atención en el Servicio de Urgencias
Estabilización
hemodinámica y
cardiorrespiratoria
Confirmar la
naturaleza
hemorrágica del
ictus
Prevenir las
posibles
complicaciones e
iniciar el
tratamiento
adecuado.

PRUEBAS DE LABORATORIO
 Pacientes jóvenes: análisis de orina para
la detección de tóxicos como cocaína y
otras drogas
 Mujeres en edad fértil se debe realizar
una prueba de embarazo.
Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral 13 de mayo de 2011
• Electrolitos, urea, Función hepatica
• Creatinina y glucosa.
• Tiempo parcial de tromboplastina
activada (TTPA) y el INR.

Determinants of Intracerebral Hemorrhage Growth An Exploratory Analysis: Stroke. 2007;38:1072-1075.)

NEUROIMAGEN: TOMOGRAFIA SIMPLE CRÁNEO
 Técnica muy sensible para la identificación de la
hemorragia en fase aguda.
 menor costo y tiempo de realización que el de la RM.
 Identifica localización precisa de la hemorragia y sus
efectos (efecto masa, edema, extensión ventricular y
subaracnoidea.
 Administración de contraste IV permite diagnosticar
causas de HIC secundarias, como las debidas a MAVo
tumores.
Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral 13 de mayo de 2011

NEUROIMAGEN
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
RESONANCIA
MAGNÉTICA
Estado final:
cavidad
residual que
lo hace
indistinguible
de un infarto
cerebral
antiguo
Semanas: la
densidad
elevada inicial
de la
hemorragia
comienza a
disminuir, desde
la periferia hacia
el centro
Días: rodeada de
un anillo
Hipodenso por
edema vasogénico
1 horas: aumento
de la densidad
en el parénquima
cerebral

NEUROIMAGEN: ANGIOGRAFIA POR TC
Angiografía por TC con contraste identifica pacientes en riesgo de expansión de la hemorragia
basado en la presencia de extravasación de contraste en la hemorragia (spot sign).
Útil para la detección de causas secundarias de HIC, como malformaciones arterio-
venosas, tumores o trombosis venosas
Determinants of Intracerebral Hemorrhage Growth An Exploratory Analysis: Stroke. 2007;38:1072-1075.)

EVIDENCIA
Se recomienda la realización de TC o RM cerebral de manera urgente para
distinguir la HIC de una lesión isquémica u otras lesiones estructurales
nivel de evidencia 1, grado de
recomendación A
La angiografía por TC con contraste puede ser de utilidad para identificar
pacientes con riesgo de crecimiento de la hemorragia
nivel de evidencia 2b, grado de
recomendación B
La angiografía por TC y/o la angio-RM pueden ser útiles para la
identificación de lesiones estructurales etiológicamente relacionadas con la
HIC cuando existe una sospecha radiológica
nivel de evidencias 2a, grado
de recomendación B
La angiografía convencional debe valorarse en pacientes con HIC de
etiología no aclarada por métodos no invasivos en los que presenten
signos radiológicos sugerentes de lesión estructural
Nivel de evidencia 4, grado de
recomendación C
Wada R, Aviv RI, Fox AJ, Sahlas DJ, Gladstone DJ, CT angiography «spot sign» predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage. Stroke. 2007.

TRATAMIENTO
SOPORTE VITAL
 .
 .
El ingreso en una UCI
general frente a una UCI
neurológica especializada
incrementa en 3.4 veces el
riesgo de muerte.
Pacientes con hemorragia
supratentorial y en fosa
posterior presentan
disminución de nivel de
consciencia que precisan
intubación
Intubación precoz en casos
de hemorragias de gran
tamaño con disminución del
nivel de consciencia previene
neumonías aspirativas
Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/ neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage.
Crit Care Med. 2001

TRATAMIENTO
MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA
Debe valorarse
periódicamente el nivel
de consciencia y el déficit
neurológico, al menos
durante las primeras 72 h
de evolución.
La monitorización del
déficit neurológico se
llevará a cabo mediante
la utilización de la escala
NIHSS
nivel de consciencia se
monitorizará mediante la
escala de coma de
Glasgow (grado de
recomendación C).

TRATAMIENTO
PRESIÓN ARTERIAL
Se recomienda tratamiento cuando la
presión arterial sistólica sea superior a
180 mmHg
(nivel de evidencia 2b, grado de
recomendación C).
Presión arterial sistólica entre 150-220
mmHg, la reducción rápida hasta el
límite de 140 mmHg es seguro.
(nivel de evidencia 2a, grado de
recomendación B).

EVIDENCIA
HIPERTENSIÓN EN HIC
 La hipertensión es muy común después de
HIC.
 PAM> 140 en 34%
 PAM> 120 en 78%
 La PA vuelve a la línea de base en el
transcurso de una semana, con el mayor
descenso durante las "primeras 24 H".
Meyer JS, Bauer RB. Medical treatment of spontaneous intracranial hemorrhage by use of hypotensive drugs. Neurology.

LA DISMINUCIÓN DE LA PA EN EL PERÍODO AGUDO DESPUÉS DE LA
HIC MEJORA EL RESULTADO?
Meyer JS, Bauer RB. Tratamiento médico de la hemorragia intracraneal espontánea
mediante el uso de fármacos hipotensores. Neurología. 12: 36-47.
167 pacientes con HIC
123 pacientes tratados
con fármaco
hipotensor.
44 pacientes no
tratados
Por lo general, la presión arterial sistólica alcanza un rango de 160-180 mm Hg.
Resultado: Mortalidad a las 6 semanas.
Resultados: tasa de mortalidad general 81%

LA DISMINUCIÓN DE LA PA EN EL PERÍODO AGUDO DESPUÉS DE LA
HIC MEJORA EL RESULTADO?
Efectos del tratamiento precoz intensivo para reducir la presión arterial sobre el crecimiento de
hematomas y edemas perihematoma en la HIC aguda: el ensayo intensivo de reducción de la presión
arterial en la hemorragia cerebral aguda (INTERACT).
Anderson CS, Huang Y, Arima H, Heeley E, Skulina C, Parsons MW, Peng B.
296 pacientes
151 recibieron
tratamiento intensivo
145 tratamiento
según las guías
vigentes
El tratamiento intensivo temprano para reducir la PA atenuó el crecimiento de hematomas
durante 72 horas en hemorragia intracerebral. No hubo efectos apreciables sobre el edema
perihematoma.
Effects of Early Intensive Blood Pressure-Lowering Treatment on the Growth of Hematoma and Perihematomal Edema in Acute Intracerebral Hemorrhage The Intensive Blood Pressure
Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT) Craig S. Anderson, MD; Yining Huang, MD; Hisatomi Arima, MD; Emma Heeley, PhD

TRATAMIENTO
GLUCEMIA
Debe realizarse un control regular de la
glucosa en sangre, evitando cifras de
hiperglucemia >155 mg/dl
(nivel de evidencia 2c,
grado de recomendación
C).
cifras por debajo de 70 mg/dl con suero
glucosado al 10-20%
(nivel de evidencia 5, grado
de recomendación C).

TRATAMIENTO
TEMPERATURA
Se debe tratar la hipertermia por encima de 37,5◦ C con
paracetamol por vía intravenosa (grado de
recomendación C).

TRATAMIENTO
MANEJO DE LA HEMOSTASIA
deficiencia de factores de coagulación o trombocitopenia grave
deben recibir los factores deficitarios o plaquetas respectivamente
nivel de evidencia 1,
grado de
recomendación B
tratamiento anticoagulante con INR elevado deben recibir complejo
protrombínico y vitamina K IV y plasma fresco hasta la normalización
del INR.
grado de
recomendación B
Recibiendo heparina intravenosa y tienen un TTPA prolongado deben
sulfato de protamina.
grado de
recomendación C
Recibido tratamiento trombolítico debe recibir PFC y plaquetas o
antifibrinolíticos ácido tranhexámico.
grado de
recomendación C

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLIA PULMONAR
TVP debe emplearse la combinación de
compresión mecánica intermitente y medias
de compresión elástica
Nivel de evidencia 1,
grado de
recomendación B
A partir del día 1 podría iniciarse profilaxis con
heparinas de bajo peso molecular.
Nivel de evidencia 2b,
grado de
recomendación B

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
CRISIS CONVULSIVAS
La presencia de crisis convulsivas requiere
la administración de fármacos
antiepilépticos.
A
No está indicado el tratamiento profiláctico
con fármacos antiepilépticos
B

MANEJO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL
GCS ≤ 8, con evidencia de herniación transtentorial o con hidrocefalia
debe realizarse un control de la PIC
nivel de evidencia 2b, grado de
recomendación C
Hidrocefalia se debe considerar la colocación de un drenaje ventricular nivel de evidencia 2a, grado de
recomendación B
primera opción se recomienda el uso de diuréticos osmóticos, aunque
no se recomienda su uso de forma profiláctica
Grado de recomendación C
Los corticoides no se recomiendan en el manejo de la HIC. nivel de evidencia 2, grado de
recomendación B

TRATAMIENTO DE EFECTO DE MASA
 ¿Hay algún beneficio de tratar médicamente el efecto de masa en HIC?
 Corticosteroides
 Manitol

CORTICOSTEROIDES
 Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A y col.
Efectos de la dexametasona en la hemorragia
intracerebral supratentorial primaria. N Engl J Med.
 93 pacientes con CT confirmaron ICH fueron
aleatorizados.
 El tratamiento incluyó dexametasona las
tasas de mortalidad fueron idénticas entre
los grupos, pero la tasa de complicaciones
fue diez veces mayor en el grupo tratado.
NO BENEFICIO
Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J
Med. 1987; 316: 1229-1233.

MANITOL
 La revisión de tres pequeños ensayos, con 226 participantes, encontró que no hay suficientes
pruebas para decidir si el manitol mejora la supervivencia o previene la discapacidad después
de un accidente cerebrovascular agudo.
Bereczki D, Liu M, Fernandes do Prado G, Fekete I. Mannitol foracute stroke.Cochrane Database of Systematic Reviews2007.

RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Hemorragias cerebelosas que presenten deterioro
neurológico, compresión del tronco cerebral o
hidrocefalia se recomienda el tratamiento
quirúrgico lo antes posible.
grado de
recomendación B
En los pacientes con hemorragia lobular de más de 30
ml de volumen, localización a menos de 1 cm de la
corteza cerebral con deterioro neurológico debe
considerarse el tratamiento quirúrgico.
nivel de evidencia 2b,
grado de
recomendación B
No se recomienda la cirugía evacuadora en los casos
de hemorragias profundas
grado de
recomendación B

PRONÓSTICO DE LA HIC
 Postulado diversos factores relacionados con el pronóstico del paciente.
 Edad
 Puntuaciones en las escalas de GCS y NIHSS,
 Volumen
 Localización de la hemorragia,
 Presencia de sangrado intraventricular.
 De la presencia de datos que pudiesen predecir mal pronóstico se podrían establecer medidas
que limiten los cuidados, decisión que repercute en la mortalidad.
SEGÚN LAS EVIDENCIAS NO SE PUEDE ESTABLECER UN PRONÓSTICO DE CERTEZA, POR LO QUE NO
PUEDE SER RECOMENDADO LA DECISIÓN DE LIMITAR LOS CUIDADOS DE FORMA PRECOZ

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