HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Dra. Edda Leonor Velásquez
Gutiérrez
Medicina Interna

DEFINICION
 La hemorragia
subaracnoidea es
una extravasación de
sangre en el espacio
subaracnoideo o
leptomeníngeo.
Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo
de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. 2011;
22: 93-115

HSA
• TCE
• MAV
• H. Intraparenquimatosa
• Aneurisma

EPIDEMIOLOGIA
 China: 2.0/100 000 habitantes/año.
 Finlandia: 22,5/100 000.
 Estados Unidos: 9.7/100,000.
 Mundial: 2-16/100,000/año.
 Edad de aparición: mayores de 50 años.
 Relación mujer-hombre: 1.24
 Raza: mayor en Negros e Hispanos.
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 Aneurismas de la circulación anterior: mayor
susceptibilidad de ruptura en pacientes 55
años.
 Eventos de vida significativos pueden
aumentar el riesgo.
 Tamaño  7mm.
 Embarazo, parto y puerperio: no aumento de
Riesgo.
Factores de Riesgo
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

ANEURISMAS
 Aneurismas saculares.
 Aneurismas fusiformes.
 Aneurismas disecantes
Cerebral Aneurysms
Author: David S Liebeskind, MD; Chief Editor:

Aneurismas saculares
 Surgen en los puntos de bifurcación arterial,
con mayor frecuencia en el polígono de Willis.
 El saco aneurismático se compone
generalmente solo de túnica íntima y
adventicia.
Cerebral Aneurysms
Author: David S Liebeskind, MD; Chief Editor:

Síndromes genéticos.
 Poliquistosis renal autosomica dominante.
 Enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV.
 Displasia fibromuscular.
 Síndrome de Marfan.
Factores de Riesgo
Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo
de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. 2011;
22: 93-115

Factores de Riesgo
 Hipertensión.
 Tabaquismo.
 Alcohol.
 Simpaticomiméticos.
 Sexo femenino.
 HSA previa.
 Aneurismas familiares
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

RECOMENDACIONES PARA LA
PREVENCION
 Tratamiento de hipertensión arterial con medicamentos antihipertensivos. (Clase I, nivel
de evidencia A) .
 Evitar el consumo de tabaco y el abuso del alcohol (Clase I, nivel de evidencia B) .
 Puede ser razonable considerar las características morfológicas y hemodinámicas del
aneurisma, además del tamaño y la ubicación del mismo, cuando se evalúa el riesgo de
ruptura . (Clase IIb, nivel de evidencia B) .(Nueva recomendación)
 Dieta rica en verduras puede reducir el riesgo de HSA aneurismática (Clase IIb, nivel de
evidencia B) . (Nueva recomendación)
 Puede ser razonable realizar pruebas de detección no invasiva para los pacientes con
historia familiar de aneurisma y / o historia de la HSA previa, pero los riesgos y beneficios
de esta detección requieren más estudio. (Clase IIb, nivel de evidencia B) .
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

MANIFESTACIONES CLINICAS
DE HSA
 Cefalea: "el peor dolor de cabeza de mi
vida”(80% de los pacientes).
 Vómitos: 77%
 Rigidez de nuca: 35%
 Pérdida del estado de alerta: 53%
 Déficit neurológicos focales.
 Nauseas.
 Fotofobia.
 Muerte antes de recibir atención: 12%
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

SIGNOS FISICOS
 Rigidez de nuca.
 Alteración del nivel de
conciencia.
 Hemorragias subhialoidea.
 Alteraciones pupilares (por
lo general dilatadas).
 Oftalmoplejía.
 Neuropatías craneales
 Otros déficits focales.
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

DIAGNOSTICO
 Piedra angular:
 TAC sin contraste.
 Mayor sensibilidad: Primeros 3 días.
 5-7 día: tasa de TAC negativa aumenta.
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

ESCALA DE FISHER
Grado Hallazgo TAC
1 Sin evidencia de Hemorragia
2 HSA 1mm grosor, coágulo 5x3
mm
3 HSA 1mm grosor, coágulo 5x3
mm
4 HSA con Hemorragia intraventricular
o Parenquimatosa

DIAGNOSTICO
 El método diagnóstico en la fase aguda debe
incluir TAC sin contraste; Si no es
concluyente debe ir seguida de una punción
lumbar.
(Clase I, nivel de evidencia B) .

 Si se detecta un aneurisma en la TAC, este
estudio podría ayudar a guiar la decisión para
el tipo de tratamiento a seguir. Pero si la TAC
no es concluyente, se recomienda la
angiografía digital
(Clase IIb, nivel de evidencia C)

OPCIONES DE TRATAMIENTO
 Existen tres opciones:
 Observación.
 Craneotomía con la ligadura con clip.
 Oclusión endovascular con el uso de coills.
Cerebral Aneurysms
N Engl J Med 2006;355:928-39

Cerebral Aneurysms
N Engl J Med 2006;355:928-39

Cerebral Aneurysms
N Engl J Med 2006;355:928-39

Principales indicaciones de
Embolización.
 1.- Fallo de la exploración quirúrgica.
 2.- Mal grado clínico inicial.
 3.- Mala condición médica.
 4.- Aneurismas complejos con alto riesgo quirúrgico.
 5.- Aneurismas de circulación posterior.
 6.- Inoperabilidad por consideraciones anatómicas.
 7.- Rechazo cirugía.
Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo
de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. 2011;
22: 93-115

Embolización no está indicada en:
 1.- Aneurismas con cuellos anchos.
 2.- Hematomas intraparenquimatosos que requieren
evacuación urgente.
 3.- Aneurismas gigantes y grandes de fácil acceso
neuroquirúrgico (circulación anterior).
 4.- Aneurismas de cerebral media.
Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo
de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. 2011;
22: 93-115

RECOMENDACIONES
 El clipaje quirúrgico o la colocación de un
espiral endovascular en el aneurisma roto, se
debe realizar tan pronto como sea factible.
(Clase I, nivel de evidencia B) .
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 La elección del tratamiento, debe ser una
decisión multidisciplinaria basada en las
características del paciente y del aneurisma
(Clase I, nivel de evidencia C)
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 El Clipaje debe ser considerado en pacientes con
hematomas intraparenquimatosos grandes (> 50 ml) y
aneurismas de la arteria cerebral media.
 La colocación de espirales endovasculares debe recibir
mayor consideración en pacientes de la tercera edad
(mayores de 70 años de edad), deterioro grave del
estado neurológico (clasificación IV / V de la WFNS) y
en aquellos con aneurismas de la arteria basilar
(Clase IIb; Nivel de evidencia C)
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 La colocación de Stent se asocia con mayor
morbilidad y mortalidad, y sólo debe
considerarse cuando las opciones de menor
riesgo han sido excluidos.
(Clase III, nivel de evidencia C)
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

COMPLICACIONES

DEFICIENCIAS
NEUROLOGICAS TARDIAS
 Desgarro nuevo:
 Incidencia en el primer mes: 30%
 Pico máximo: 7 días
 Mortalidad: 60%
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

MEDIDAS PARA PREVENIR EL
RESANGRADO
 Resangrado precoz: 2-12 horas
 Factores asociados con el resangrado:
 Retraso en la instauración del tratamiento del
aneurisma.
 Cefalea centinela previa.
 Aneurismas de mayor tamaño.
 Presión sistólica > 160 mm Hg.
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

RESANGRADO
 Desde la aparición de los síntomas de HSA
hasta la obliteración del aneurisma, la presión
arterial debe ser controlada con un
medicamento que permita equilibrar el riesgo
de evc, resangrado y mantenimiento de la
presión de perfusión cerebral.
(Clase I, nivel de evidencia B)
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 La disminución de la presión arterial sistólica
a <160 mm Hg es razonable.
(Clase IIa, nivel de evidencia C).
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

VASOESPASMO
 Causa principal de complicaciones tardías y
muerte.
 30% de pacientes.
 Origina isquemia e infarto sintomáticos.
 Presentación: 4-14 días (7° día.)
 Origina síntomas atribuibles al territorio
vascular correspondiente.
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

TRATAMIENTO DEL
VASOESPASMO
 Nimodipina oral se debe administrar a todos
los pacientes con HSA aneurismática.
(Clase I, nivel de evidencia A)
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 Se recomienda Mantener la euvolemia para
prevenir la isquemia cerebral.
(Clase I, nivel de evidencia B)
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 El Doppler transcraneal es la opción
recomendada para monitorear el desarrollo
de vasoespasmo arterial .
(Clase IIa, nivel de evidencia B)
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

HIDROCEFALIA
 Aguda: Estupor y coma
 Subaguda: Somnolencia, abulia.
 Crónica: dificultad en la marcha,
Incontinencia, lentitud mental.
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

HIDROCEFALIA
 Hidrocefalia aguda: 15-87% de casos.
 Hidrocefalia crónica: 8.9-48% de pacientes.
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

HIDROCEFALIA AGUDA
 Drenaje ventricular:
 Sospecha de Hidrocefalia obstructiva.
 Drenaje lumbar:
 Asociado a menor riesgo de vasoespasmo.
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

RECOMENDACIONES
 La Hidrocefalia aguda asociada a HSA debe
ser tratada con derivación del líquido
cefalorraquídeo (Drenaje ventricular externo o
drenaje lumbar)
(Clase I, nivel de evidencia B)
 La Hidrocefalia crónica asociada a HSA debe
tratarse con derivación permanente de líquido
cefalorraquídeo.
(Clase I, nivel de evidencia C)
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

CRISIS CONVULSIVAS
 La incidencia, consecuencias y manejo de las
convulsiones es controvertido.
 Presentes hasta en el 26% de los pacientes.
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 Factores de Riesgo:
 Hematoma intracerebral.
 Hipertensión de difícil manejo.
 Infarto o aneurisma en la arteria cerebral
media.
 Menor incidencia en pacientes tratados con
espirales endovasculares.
CRISIS CONVULSIVAS
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 El uso de anticonvulsivantes profilácticos se pueden
considerar en el período posthemorrágica inmediato.
(Clase IIb, nivel de evidencia B) .
 No se recomienda el uso rutinario de anticonvulsivantes a
largo plazo.
( clase III, nivel de evidencia B )
RECOMENDACIONES
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

COMPLICACIONES MEDICAS
 HIPONATREMIA
 10-30%
 No se debe a SIADH si no a natriuresis excesiva
“Síndrome de perdida de sal cerebral”.
 Mas frecuente en:
 Aneurisma de la arteria comunicante anterior.
 Hidrocefalia.
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 Hipertermia:
 Complicación médica más común.
 Asociado con:
 Severidad de la lesión.
 Cuantía de la hemorragia.
 Desarrollo de vasoespasmo.
 Provoca aumento del flujo sanguíneo cerebral
(Aumento de la PIC).
COMPLICACIONES
MEDICAS
Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo
de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. 2011;
22: 93-115

 No se recomienda la administración de grandes
volúmenes de líquidos hipotónicos después de la HSA
aneurismática
(Clase III, Nivel de evidencia B) .
COMPLICACIONES
MEDICAS
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 Es recomendable el monitoreo del estado de volemia en
ciertos pacientes con HSA aneurismática reciente, con la
presión venosa central y el balance hídrico. También el
tratamiento de la contracción de volumen con cristaloides o
coloides líquidos.
(Clase IIa, nivel de evidencia B) .
COMPLICACIONES
MEDICAS
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 El control agresivo de la fiebre es razonable en la
fase aguda de la HSA.
Clase IIa, nivel de evidencia B) . (Nueva
recomendación)
 El manejo de la glucosa, evitando la
hipoglucemia, se considera parte del tratamiento
general de los pacientes con HSA aneurismática
(Clase IIb, nivel de evidencia B) .
COMPLICACIONES
MEDICAS
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 La transfusión de concentrados de glóbulos rojos para tratar la
anemia podría ser razonable en los pacientes con HSA
aneurismática que están en riesgo de isquemia cerebral.
 La objetivo de hemoglobina óptima está aún por determinarse.
(Clase IIb, nivel de evidencia B) .(Nueva recomendación)
COMPLICACIONES
MEDICAS
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

 El uso de acetato de fludrocortisona y solución salina
hipertónica es razonable para prevenir y corregir la
hiponatremia.
(Clase IIa, nivel de evidencia B) .
COMPLICACIONES
MEDICAS
Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and
Warren R. Selman, M.D

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and
Warren R. Selman, M.D