Certificación hospitales

Dr. Juan Pablo Villa Barragán
Lic. En Enfermería. Ma. Cecilia Luengas
Dr. César Scorza
Dra. María de la Luz Iracheta
Lic. Angélica Martínez

Evaluación
1. ¿Qué es calidad?
2. ¿Cuántos tipos de calidad existen?
3. ¿Qué es un sistema?
4. ¿Qué es un sistema de salud?
5. ¿Cómo se mide la calidad y cómo se certifica?
6. ¿Cuáles son los estándares que mide la calidad?
7. ¿Cuáles son las metas internacionales?
8. ¿Qué es una política de calidad?
9. ¿Qué es liderazgo?
10. ¿Qué es un plan maestro?

Complejidad de la organización hospital
Problemática
Transición social, epidemiológica
y social
Políticas Federales SHCP, SFP, ASF, CCINSHAE
Políticas Del Sector Salud
Prestación de servicios
Impacto de las
acciones
Deficiencias en
la identificación
del impacto
Deficiente
regulación de
los servicios
Políticas
Internacionales
Calidad de la atención: Proporción de ingresos x urgencias alto;
Atención de 3er nivel baja; Poca protocolización de la atención;
deficientes modelos de atención alta especialidad
Políticas de salud del
corporativo
Fuente: Proyecto Xochimilco. ONU 2004

Calidad de los servicios y seguridad del
paciente
Sistema de gestión de la Calidad
PACIENTE:
Movilización social y
políticas
institucionales
GESTIÓN: Economía
Desarrollo Hospitalario
sustentable
Programación con Marco Lógico
Sistema de información y de los
indicadores
Coordinación con niveles de menor complejidad
Capacitación de recursos humanos para la salud
Investigación en todos los campos sociomédicos
institucional y
financiamiento
METAS
INTERNACIONALES:
Medio ambiente y
seguridad hospitalaria

Estructura Proceso Resultados
CONJUNTO DE ELEMENTOS
INTERRELACIONADOS ENTRE SÍ QUE
CONFORMAN UN TODO ARMÓNICO

General
Es un atributo del
proceso.
Es la capacidad del
servicio o producto
de satisfacer las
necesidades y
expectativas del
usuario
Técnica
Es la capacidad de
responder al
requerimiento
sustantivo basado
en la necesidad del
cliente. Efectividad
en el servicio
Interpersonal
Es identificada
fundamentalme
nte en el trato
intercultural y
horizontal del
usuario del
servicio, visto
como cliente.

Definición
CALIDAD
“Conjunto de cualidades que representan a una
persona o cosa; es un juicio de valor subjetivo
que describe cualidades intrínsecas de un
elemento.”

Modelo
Deming Donabedian
Norma ISO
Dimensión Técnica
Dimensión Interpersonal
Modelo de Deming ,adaptado al SGC en el INP y a los criterios de Donabedian,
para la Certificación por el CSG

Paradigma de calidad
• Premisas básicas del SGC
•Di lo que haces
•Documéntalo
•Haz lo que dices
•Mide y analízalo
•Mejóralo
•Enfoque de procesos al usuario
•Sistematización para la mejora de
procesos

Mejora
• No se puede mejorar nada que no se haya
controlado
Medición
• No se puede controlar nada que no se haya
medido
Definición
• No se puede medir nada que no se haya
definido
Identificación
• No se puede definir nada que no se haya
identificado

Documentación del Sistema
1 Manual de Gestión de la Calidad
1 Manual de Planeación de la Calidad
1 Manual de Organización
5 Procedimientos Normativos
20 Procedimientos Operativos
Registros de Calidad
1
2
3
4
90 Instrucciones de cuidados enfermeros
37 Instrucciones de aplicación médica
Manuales Técnicos y Guías Clínicas

Comité de Calidad
Alta Dirección
Representante de la Dirección
Comité de Calidad Institucional
Auditores Internos
Solicitudes de Acción
Indicadores, Encuestas
Solicitudes de Modificación o Creación
Gerentes de Calidad
Subdirecciones del área médica y de servicios de apoyo
Áreas Operativas
Flujo de Información
Toma de decisiones
FLUJO DE INFORMACIÓN
Fuente: Manual del Comité de Calidad Institucional del INP, 2007
I
n
f
o
r
m
a
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S
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g
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G o
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SATISFACCION DEL USUARIO
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN
GESTION DEL
SISTEMA DE
CALIDAD
REVISIÓN POR
LA DIRECCIÓN
PROCESOS BÁSICOS
PROCESOS DE SOPORTE
MEDICIÓN,
ANÁLISIS Y
MEJORA
CONTROL DE
DOCUMENTOS

Modelos de evaluación
Modelo ISO
Es un sistema genérico que especifica los componentes necesarios de un
sistema de gestión de calidad. (Misión, políticas y procedimientos). Certifica
procesos.
Modelo Joint
Commission
Promover continuamente la seguridad y calidad asistenciales ofertadas a la
población. Determina estándares de calidad en el sector sanitario. Evalúa
todos los sistemas de la oranización.Incluye derechos de los pacientes.
Modelo EFQM
Premio europeo de calidad. Promover la excelencia en sus organizaciones.
Indicadores de resultados económicos, clínicos, satisfacción del cliente,
administración y gestión de recursos humanos.
Modelo
VISITATIE
Originó en Holanda. Se basa en estándares explícitos de calidad clínica.
(Revisión de casos de práctica clínica) Propósito es la mejora no la
obtención de un certificado de cumplimento.

¿Qué es el Consejo de
Salubridad General?

Historia
• 1999, se integra la Comisión
nacional de Certificación
• 2001, se redefinieron los criterios de
evaluación y el CSG
• 2008, el CSG publicó Acuerdo para
el desarrollo y funcionamiento del
Sistema Nacional de Certificación de
Establecimientos de Atención Médica
(SiNaCEAM); con la participación de
la Joint Commission International
(JCI)

Consejo de Salubridad General
• (CSG) es un órgano del Estado que tiene su fundamento
en el artículo 73 de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos, donde se establece su dependencia
directa del Presidente de la República y representa la
segunda autoridad sanitaria del país.

Su ámbito de acción
• Las organizaciones públicas y privadas, que
constituyen al Sistema Nacional de Salud,
• Todas aquellas relacionadas, incluyendo los tres
órdenes de gobierno federal, estatal y municipal.
• El CSG emite disposiciones en materia de
salubridad general de la República, que son
obligatorias en todo el país.

¿Quien o Que es la
Joint Commission International (JCI) ?

Joint Commission
• La Joint Commission organización no gubernamental,
independiente y sin ánimo de lucro
• Acredita a más de 20 000 organizaciones en EUA
• Hospitales, servicios a domicilio, servicios ambulatorios, sanidad
mental, servicios de asilos, laboratorios, sistemas de salud

¿Qué es un
Estándar de Calidad?

Estándares
Requisitos que definen las expectativas de funcionamiento
con respecto a la estructura, el proceso y a los resultados
que deben estar solidamente establecidos en la
organización para alcanzar la seguridad y la calidad para el
cuidado del paciente.

Estándar Internacional de
Acreditación de Hospitales-Joint Commission
International Acreeditation
Los estándares se agrupan en funciones
directamente relacionadas con la
atención al paciente y otras funciones
orientadas a facilitar una organización
segura, eficaz y bien gestionada.
Estas funciones se aplican a toda la
organización así como a cada
departamento, servicio o unidad dentro
de la organización.

Criterios de Evaluación del Consejo de
Salubridad General
Consejo de Salubridad
General
Capítulo de
Procesos y
Resultados
•II. Funciones de Atención al Paciente
•III. Funciones de Apoyo a la Atención
•IV. Sistema de Información
Capítulo de
Estructura
• I Estructura

Características de la Cédula de
Certificación de Hospitales
• Auditoría de acuerdo con los padecimientos que atiende cada hospital.
• Aplica el método de rastreadores para evaluar el cumplimiento de
estándares
• El nivel de cumplimiento de cada estándar se simplifica en: cumple,(10)
no cumple (0)o cumple parcialmente (5).
• Se enfoca en sistemas y procesos críticos.
• Las prioridades son la calidad y seguridad en la atención.

¿Que es método rastreador?
• Sigue la atención brindada a un paciente durante su
estancia y la operación de sistemas críticos para la
atención, por lo que el proceso de evaluación es más
sencillo y lógico.

Política General
de Calidad y Seguridad
Los integrantes del Hospital Infantil de Tamaulipas estamos
comprometidos en implementar, aplicar y mejorar sistemas de atención
y de gestión de los servicios de salud , acordes con los estándares y
metas internacionales por la calidad de la atención y seguridad del
paciente, su familia y de los prestadores de servicio de acuerdo a lo
establecido por el Consejo de Salubridad General.

Metodología de Consultoría-
Fase 2. Fase 3. Fase 4. Fase 5. Fase 6.
Diagnóstico
de calidad
Planeación
Del
proyecto
Capacitación
al Personal
Documentación
e
Implementación
Auditorias
Internas
Acciones de
mejora y
Revisión por la
Dirección
Criterios y estándares del
Certificación por el Consejo
CAPACITACIÓN
• Criterios de Salud
• Norma NMX-CC-9001-IMNC-
2000
•Joint Commission International
Acreeditation
Programa Hospitales

Estándares
Centrados
En el Paciente

Estándares centrados en el
Paciente
ACC Acceso y continuidad de la Atención
PFR Derechos del Paciente y de su familia
AOP Evaluación de pacientes
SAD Servicios Auxiliares de Diagnóstico
COP Atención de pacientes
ASC Anestesia y atención Quirúrgica
MMU Manejo y uso de medicamentos
PFE Educación del paciente

PASOS ESTRATÉGICOS
Primero
Que exista una
política escrita y
accesible para todo
el personal y
pacientes
Segundo
Que existe un
registro en
expediente y una
fuente definida de
registro y de
estadística
Tercero
Que se lleve a cabo
en los servicios
finales, de apoyo y
generales

Acceso a la atención y continuidad
de la misma
La atención que un establecimiento hospitalario
proporciona a sus pacientes forma parte de un sistema
integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades
de atención, todo lo cual constituye una atención
continuada.
La información es fundamental para tomar decisiones correctas acerca de:
– Las necesidades del paciente que puede cubrir,
– El flujo eficiente de servicios al paciente, y
– La transferencia o el alta adecuadas del paciente a su domicilio o a otro entorno de
atención.

ACC Acceso y continuidad
de la atención
ACC1. Evaluación inicial de las
necesidades del paciente.
ACC 1.1 Ingreso a hospital/
observación / cuando no hay
camas.
ACC 1.1.1 Triage, 90% pacientes
en urgencias < 15 minutos, CERO
rechazos a mujeres
embarazadas/ equipo en
urgencias.
ACC 1.1.2 Necesidades
identificadas en el paciente.
ACC 1.4 Criterios de ingreso y
egreso a TI.
ACC.2 PP garantizar la
continuidad y la coordinación
durante todo el proceso de
atención.
ACC 3. Planificación apropiada
del alta
ACC 3.1 Necesidades de
servicios de apoyo alta.
ACC 3.2 Instrucciones alta.
ACC 4. Transferencia/ opciones
DE referencia.
ACC 4.2 Resumen clínico de
transferencia.
ACC 4.4 Registros de la
transferencia.
ACC 5. Transporte adecuado a/
Lista de servicios de ambulancia
terrestre y aérea.
ACC 6. Normatividad del
transporte.
ACC. 6.1 Calidad y Seguridad del
Transporte.
ACC 3.3 Instrucciones al alta.
Expediente Clínico
ACC 1.3 Resumen clínico
ACC3.2 Resumen de alta
ACC 4.4 Transferencia de
pacientes
Información al Paciente
ACC 1 / ACC 1.2 Información: 1. Atención propuesta, 2. Resultados
esperados, 3. Costos, 4. Demoras diagnóstico o tratamiento.
ACC 1.3 Procedimientos para barreras en la comunicación / Accesos
seguros discapacitados/ Comunicación efectiva médico-paciente.
ACC 2.1 Información cambio y motivos de profesional responsable.
ACC 3. Información al egreso.
Competencias del Personal
ACC.2.1 hay una persona calificada y responsable
de la atención.
ACC 4.3 durante el traslado.
Admisión Continuidad
Alta, derivación y
seguimiento
Transferencia de
pacientes
Transporte

Derechos del Paciente y su Familia
La atención médica proporcionada debe brindarse de manera equitativa,
fundamentada en un marco ético y legal adecuados, y bajo la seguridad de
que se respeten los derechos, valores y creencias del paciente y su familia
para que puedan ser partícipes en las decisiones y procesos de la atención.

Derechos del Paciente y de su Familia
Generales
Consentimiento
Informado
Investigación
Donación de
Órganos
PFR1/PFR1.1 /PFR4
Identificación respeto a los
derechos, sus valores y
creencias
PFR1.1.1 Apoyo espiritual
PFR 1.2 necesidades de
privacidad
PFR 1.3 Responsabilidad con las
pertenencias
PFR 2 Participación del paciente
y su familia
PFR 3 Derecho a queja
PFR 6 Consentimiento informado
PFR 6.2 por terceros
PFR 6.3 Para atención general
PFR 6.4/4.1 Para procedimientos
específicos
PFR7 Investigación en seres
humanos:
-Beneficios
-Riesgos
-Alternativas,
-No participación,
-Protocolo
-Consentimiento
PFR 8 Consentimiento informado
en investigación
PFR 9 Supervisión de la
investigación por el Comité
PFR 10 Información sobre la
donación de órganos
PFR 11 PP sobre obtención y
donación de órganos
Información al paciente
PFR 1 Información a la familia
PFR 1.6 Confidencialidad
PFR 2.1/PFR 2.1/PFR 6.1 estado de salud del paciente
PFR 5 escrita sobre sus derechos
PFR 7/PFR 7.1 sobre investigaciones clínicas
PFR10 sobre donación de órganos o tejidos
Pacientes vulnerables
PFR 1.4 Protección contra agresiones físicas
PFR 1.5 Identificación y protección
Educación y capacitación del personal
PFR 2 Respaldar las decisiones del paciente y su familia
Pacientes con dolor y en agonía en Expediente
PFR 2.3 Derechos sobre la suspensión de reanimación y renuncia a
tratamientos para prolongar la vida
PFR 2.4 Evaluación y manejo del dolor
PFR 2.5 Agonía

Evaluación de pacientes
La evaluación del paciente es un proceso constante y dinámico que tiene lugar
en múltiples áreas y servicios, requiere de una coordinación entre ellos y los
profesionales de la salud responsables para llevar a cabo un proceso efectivo
de evaluación dando como resultado la oportunidad y la asertividad en la
toma de decisiones.

Evaluación de
Pacientes
Evaluación de pacientes
AOP 1. / AOP 1.1 / AOP 4. Información necesaria
para la valoración por cada disciplina clínica.
AOP 1.2 Valoraciones iniciales al paciente /
Valoración psicológica / Evaluación social y
económica.
AOP 1.3 Valoraciones médicas y de enfermería.
AOP 1.3.1 Valoraciones a pacientes de urgencias.
AOP 1.4 / AOP 1.4.1 Tiempos establecidos para
valoraciones y revaloraciones.
AOP 1.5.1 Valoraciones de pacientes quirúrgicos.
AOP 1.6 Valoración nutricional / Valoración
funcional.
AOP 1.7 Valoración de poblaciones especiales.
AOP 1.8 Valoraciones especializadas.
AOP 1.8.2 Valoración del dolor.
AOP 1.5.1 Evaluación preanestésica y pre
quirúrgica.
AOP 4. Análisis e integración de las
evaluaciones.
AOP 2. Revaloraciones / marcos de tiempo.
Planificación del Alta
AOP 1.8.1 Identificación de pacientes críticos /
planeación del alta desde la admisión.
AOP 2. Revaloraciones para la planificación del
alta.
Información al paciente
AOP 4.1 Información sobre resultados de
evaluaciones y diagnóstico confirmado.
Expediente Clínico
AOP 1.5 / AOP 1.5.1 Evaluaciones documentadas
en expediente / marcos de tiempo.
AOP 1.8 Documentación de evaluaciones
especializadas.
Competencias y Educación del Personal
Personal calificado para:
ACC 1.6 Realizar la valoración nutricional /
valoración funcional.
AOP 3. Realizar evaluaciones y revaloraciones.
VALORACIÓN Y REVALORACIÓN DEL
PACIENTE

Servicios Auxiliares de
Diagnóstico
Son una base fundamental para un proceso efectivo de
evaluación de los pacientes. Por lo anterior es necesario que
funcionen bajo criterios de calidad y seguridad que permitan
responder con precisión y oportunidad a las necesidades
médicas de los pacientes y los requerimientos del personal clínico.

Servicios Auxiliares de
Diagnóstico
LABORATORIO Y PATOLOGÍA
SAD 1. Cumplimiento a la normatividad aplicable /
laboratorio de urgencias / selección de fuentes
externas.
SAD 1.1 Programa de seguridad, desecho RPBI.
SAD 1.2 Realizar e interpretar estudios de laboratorio
y patología / radiología.
SAD 1.3 Marco de tiempo y disponibilidad de
resultados / Documentación en expediente clínico.
SAD 1.3.1Los resultados de laboratorio se informan
por escrito o verbal empleando los dos identificadores
SAD 1.4 Programa para la administración de equipo
para laboratorio y patología.
SAD 1.5 Disponibilidad, almacenamiento e
identificación de reactivos y suministros.
SAD 1.6 Solicitud, recolección, identificación y
transporte de muestras.
SAD 1.7 Normas y rangos de referencia.
SAD 1.9 / SAD 1.9.1 / SAD 1.10 Programa de Control
de calidad.
SAD 1.11 Relación con expertos en el área si es
necesario.
RADIOLOGÍA E IMAGEN
SAD 2. /SAD 2.1 Cumplimiento a la normatividad
aplicable / servicio de radiología para estudios de
urgencias / selección de fuentes externas.
SAD 2.2/2.1 Programa de seguridad con personal y
pacientes / Manejo de RPBI.
SAD. 2.3 el personal que interpreta los resultados
esta debidamente identificado
SAD 2.4/2.4.1 Políticas de tiempo para informes de
resultados. / Documentación en expediente
clínico./Reporte de estudios radiológicos y
diagnóstico por imagen.
SAD 2.5 Programa para la administración de equipo
para radiología e imagen.
SAD 2.6 Disponibilidad, almacenamiento e
identificación de suministros.
SAD 2.8 / SAD 2.9 Programa de Control de Calidad.
SAD 2.10 Relación con expertos en el área si es
necesario.

Atención de pacientes
Perspectiva General
Brindar una atención adecuada con un alto
nivel de planificación, coordinación e
integración de todos los profesionales que
atienden al paciente.

Pacientes y Servicios de Alto Riesgo
Terapia de Alimentos y Nutrición
Cop.3 Identificación de pacientes de alto riesgo.
Políticas y procedimientos guían la atención de pacientes:
COP3.1 Emergencias
COP3.2 Que requieren servicios de RCP
COP 3.3 En el uso manipulación, administración de sangre y
hemoderivados, priorización en situaciones críticas, disponibilidad
365 días-24 hrs
COP3.4 Comatosos o con soporte vital
COP3.5 Enfermedades contagiosa o inmunodeprimidos
COP3.6 Dializados
COP3.7 Pacientes con sujeción
COP 3.8 Mayores, con discapacidad, niños y población en riesgo
de abuso, urgencias neonatales, cuidados intensivos
COP 3.9 con quimioterapia o medicación de alto riesgo
COP 4. Los alimentos o nutrición administrados en el
establecimiento son adecuados de acuerdo al estado y
necesidades del paciente.
COP 4.1 La preparación, manipulación, almacenamiento,
distribución, conservación de acuerdo a reglamentación
vigente.
COP 5. Administración y control de la terapia nutricional
ATENCIÓN DE PACIENTES
Prestación de la atención para todos los
pacientes (Atención Uniforme)
COP 1. Políticas, procedimiento, leyes y reglamentos guían la atención uniforme.
COP2/COP2.1/COP2.2/COP2.3/COP2.4 Coordinación e integración de la atención
(planificada, documentada y actualizada). INFORMACIÓN AL PACIENTE
COP 2.4 Resultados de la atención, tratamiento, imprevistos.
Manejo del Dolor y Pacientes Terminales
COP 6. Manejo del dolor: Identificación de pacientes,
atención conforme a guías/ Acupuntura.
COP 7./ COP 7.1/ COP 7.2 Enfermedades Terminales:
atención adecuada a las necesidades del paciente y la
familia, respeto a las necesidades y preferencias del
paciente y su familia, apoyo y orientación espiritual, atención
alternativa, factores de riesgo de los sobrevivientes, atención
sensible en autopsia y donación de órganos, participación
del paciente y su familia durante el proceso.

Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
COP 8. Políticas y procedimientos:
Atención a la salud de la mujer en todas las etapas de
su vida reproductiva.
APEO, salud sexual, violencia familiar, detección
oportuna de cáncer , atención del embarazo, parto y
puerperio, atención del recién nacido (vacunación, tamiz
neonatal).
COP 8.1 Interrupción del embarazo, cesárea, legrado.
COP. 8.2/8.3 Políticas, procedimientos, marcos
legales y éticos
COP.8.4 Atención a emergencias obstétricas y
neonatales neonatal.
COP 2.1 Atención planeada/ atención prestada
COP 2.2 Órdenes médicas (indicación, justificación)
COP 2.3 Procedimientos
COP 4. Órdenes de alimentación (todos los pacientes)
COP 5. Terapia nutricional
Medicina Complementaria : Acupuntura
Pacientes con sobrepeso y obesidad
COP 3. Personal capacitado para pacientes/ servicios de
alto riesgo
COP 4. Educación a familiares sobre suministros y
limitaciones de la dieta
COP 6. Educación a pacientes, familiares y personal
sobre manejo del dolor
COP 3.2 Personal capacitado en reanimación neonatal
(Tococirugía) RCP avanzado (Servicios Críticos).
ATENCIÓN DE PACIENTES
Expediente Clínico
Educación y Capacitación

Anestesia y atención Objetivo
quirúrgica
Conocer los elementos aplicables a todos los entornos donde se
utilicen anestesia y/o sedación moderada o profunda, los
procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos que
requieran un consentimiento informado.
El empleo de anestesia, sedación e intervenciones quirúrgicas son
procesos comunes y complejos dentro de un hospital, donde la
seguridad del paciente es crucial, se requieren una evaluación
completa, integral y un constante control del paciente, así como un
consentimiento informado y un adecuado manejo de la
información, del registro y documentación de la misma.

Organización y Gestión
Anestesia y atención quirúrgica
ASC. 1 Disponibilidad de servicios de anestesia, con cumplimiento de leyes y reglamentación correspondiente.
ASC. 2 Anestesiólogo responsable del servicio de anestesia. (elaboración de políticas y procedimientos, supervisión y
control)
Sedación Anestesia Atención Quirúrgica
ASC. 3 Administración de sedación
moderada y profunda: políticas y
procedimientos, diferencias entre
pacientes pediátricos y adultos, control,
consentimiento informado,
disponibilidad y uso del equipo,
evaluaciones pre sedación, control
recuperación. Sedación por médicos no
anestesiólogos.
ASC. 4 Valoraciones preanestésica y pre-inducción.
ASC. 5 Planificación de la anestesia.
ASC.5.1 Riesgos, beneficios y alternativas.
ASC.5.2 Técnica anestésica.
ASC.5.3 Control permanente del estado
fisiológico de pacientes.
ASC.6 Control postanestésico,
recuperación, alta y traslado.
ASC.7 Planeación pre quirúrgica, riesgos.
ASC.7.1 Beneficios y alternativas de la
atención quirúrgica.
ASC. 7.2 Técnica quirúrgica, diagnóstico y
estado postoperatorio.
ASC.7.3 / ASC.4 Control fisiológico
permanente durante y después de la
cirugía.
Expediente Clínico
Educación y Capacitación
ASC.4/ASC.5/ASC.5.2/ASC.5.3/ASC.6
Documentación del proceso anestésico
ASC.7/ASC.7.2/ASC.7.3/ASC.7.4
Documentación del proceso quirúrgico
ASC.3 Competencias del anestesiólogo para la
sedación
ASC.5.1 Educación a pacientes y familiares sobre
riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia.
ASC.5.3 Médico anestesiólogo calificado durante el
proceso anestésico.
ASC.7.1 Educación a pacientes y familiares sobre
riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento
quirúrgico.

Perspectiva General
garantizar la efectividad y la continuidad del
proceso de manejo y uso de medicamentos desde
la selección y obtención del medicamento hasta el
control de sus efectos sobre el paciente y los
procesos de mejora de la calidad y seguridad del
paciente involucrado.
Manejo y uso de
medicamentos

Manejo y uso de medicamentos
Organización y Gestión
MMU 1. Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de medicamentos cumpliendo
con reglamentación vigente, información y supervisión del proceso
MMU 1.1 Supervisión de todo el proceso por químico farmacobiólogo, anestesiólogo o
farmacólogo clínico
Selección y
adquisición
Almacenamiento Orden y transición
Preparación y
dispensación
Administración
MMU 2 Selección del
medicamento según
necesidades del paciente;
medicamento disponible y
alternativas
MMU 2.1 Comité de
farmacovigilancia,
protección de
medicamentos, adquisición
y control de nuevos
MMU 2.2 Obtención de
medicamentos inexistentes
o fuera de horario
MMU 3 Almacenamiento
debido y seguro: estabilidad,
etiquetado, inspección, los
que trae el paciente
MMU 3.1 Almacenamiento
de productos nutricionales,
medicamentos radiactivos y
experimentales, muestras
médicas, medicamentos de
urgencia
MMU 3.2 Medicamentos de
urgencias: disponibilidad,
accesibilidad, protección y
control
MMU 3.3 Sistema de retiro
de circulación de
medicamentos
MMU 4 Seguridad del
paciente, recetas y órdenes
ilegibles, capacitación y
conciliación de
medicamentos
MMU 4.1 Orden o receta
completas y aceptadas
MMU 4.2 Personal calificado
y autorizado para ordenar y
recetar
MMU 4.3 Transcripción de
medicamentos segura través
de dos identificadores.
MMU 4.4 Documentación en
expediente clínico .
MMU4.5 .Conciliación de
medicamentos al ingreso y
egreso.
MMU 5 Preparación y
dispensación con
seguridad e higiene
MMU 5.1 Idoneidad de
recetas: tipo, dosis,
frecuencia, vía, alergias,
interacciones, fisiología
MMU 5.2 Dispensación
correcta
MMU 5.3 Alimentación
parenteral con seguridad e
higiene
MMU 6 Personal calificado,
identificado, autorizado y
limitado para administración
MMU 6.1 Verificación de
correctos
MMU 6.2 Autoadministración
de medicamentos.

Perspectiva General
Se debe garantizar la participación y la toma de
decisiones del paciente y de su familia
fundamentados en un proceso de educación y
aprendizaje efectivo durante todo el proceso de la
atención.
1
Evaluación de
necesidades
2
Aprendizaje:
Valores
culturales,
religiosos y
destrezas
3
Conocimiento
- Durante el
proceso de
atención
-Posterior al alta
Educación del Paciente
Interacción con el profesional de la salud

Educación del paciente y de su familia PFE 1.
1. Existe una estructura y un proceso adecuado para la
educación en todo el establecimiento.
Temas específicos de educación
PFE. 1 Planificación de la educación. basados en
la misión.
PFE. 2 Evaluación de necesidades. Desde la
valoración inicial. Evaluar tipos de procedimientos
quirúrgicos, invasivos, tratamientos planificados y
necesidades de enfermería para la atención después
del alta.
• Consentimiento informado
•Prevención y autocuidado de enfermedades crónico
degenerativas
•Prevención, detección y atención de cáncer
•Prevención de adicciones
•Enfermedades prevenibles por vacunación
•Factores de riesgo y signos de alarma
PFE.2.1 Evaluación factores emocionales e
intelectuales que obstaculicen las capacidades
aprendizaje.
• Creencias y valores; alfabetización
• Barreras emocionales; limitaciones física y
cognitivas; habilidad para un procedimiento.
PFE. 4.1 Educación en áreas de alto
riesgo:
•Consejería para adolescentes,
planificación familiar, violencia familiar,
enfermedades crónico-degenerativas,
patologías oncológicas, adicciones,
vacunación, datos de alarma en las
embarazadas.
PFE. 5 Método de educación
adecuados y útiles para el aprendizaje.
•Interacción entre el personal y pacientes
y familiares.
•Reforzar educación oral con materiales
escritos
PFE 6. Profesionales de la salud
colaboran en la educación.
• Conocimiento del tema, tiempo y
destrezas de comunicación.
PFE. 3 Capacitación después del alta, debe
incluir información sobre:
• Cuando retomar actividades diarias; medidas
preventivas; información cómo sobrellevar la
enfermedad o discapacidad.
• Recursos educativos de la comunidad.
Organizaciones promoción a la salud. Se
establecen relaciones de cooperación.
PFE. 4 Educación incluye temas:
•Uso seguro y efectivo de medicamentos
•Uso seguro y efectivo de equipo médico
•Prevención de interacciones medicamentosas y
con alimentos
•Dieta y nutrición
•Manejo del dolor
•Técnicas de rehabilitación
•Higiene de manos dentro de la organización.
Acciones para garantizar el aprendizaje
PFE 2 / PFE 2.1 Evaluación de necesidades educativas, evaluaciones específicas de factores que puedan obstaculizar el aprendizaje
considerando: creencias y valores, nivel de alfabetización, nivel educativo, idioma, barreras emocionales, motivaciones, limitaciones físicas y
cognitivas, disposición para el aprendizaje
PFE 5 La información oral se refuerza con material escrito y el personal confirma que se comprendió la información

Estándares
Centrados en la
GESTIÓN

Estándares Centrados en la Gestión
QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del
Paciente
PCI Derechos del Paciente y de su familia
GLD Evaluación de pacientes
FMS Atención de pacientes
SQE Anestesia y atención Quirúrgica
MCI Manejo y uso de medicamentos

Quality Improvement and Patient Safety
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

Perspectiva General
Mejora de la Calidad y Seguridad
del Paciente
La reducción permanente de los riesgos para el
paciente y el personal es compromiso del establecimiento
por lo que el Programa de Calidad y Seguridad del
Paciente debe tener un enfoque global e integral
cimentado en el liderazgo, cultura y cambio
organizacional, proactividad y demostración de mejoras
sostenidas.

Áreas de Enfoque
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente
Liderazgo y planificación
Diseño de los procesos clínicos y de gestión
Recolección de datos para el control de calidad
(indicadores)
Análisis de los datos
Implementación y estandarización de mejoras

¿ Qué se evalúa?
Programa de la calidad y seguridad del paciente
• Dirección y control de procesos
• Cultura de calidad todas las áreas y servicios de atención
• Programa de calidad de laboratorio clínico y manejo de riesgos
• Oficina de seguridad del paciente
Priorización de procesos a controlar
• Metas internacionales para la seguridad del paciente
• Capacitación para el análisis de la información y uso de tecnología
• Difusión de la información

¿ Qué se evalúa?
Diseño de los procesos clínicos y de gestión
Modificar / diseñar sistemas y procesos bajo principios de mejora de la calidad
• Fuentes legales, leyes, normas oficiales, guías y lineamientos de práctica clínica,
literatura científica
• Coincidencia con la misión y planes del Instituto
• Prioridades de los pacientes y su familia
• Indicadores
Guías y lineamientos de práctica clínica / rutas clínicas para la atención
• Estandarización de procesos de atención médica
• Reducción de riesgos
• Uso eficiente de recursos
• Atención oportuna y efectiva
• Implementación de una guía, lineamiento o ruta clínica al año a través de un proceso
metodológico

¿ Qué se evalúa?
Consentimiento informado
Identificar, recolectar, analizar y controlar indicadores prioritarios
• Laboratorio, radiología e imagen, antibióticos y medicamentos, anestesia y sedación,
contenido y uso del EC, infecciones, investigación clínica, riesgos, recursos, normatividad,
satisfacción del usuario y del personal, datos demográficos y dx clínicos, administración
financiera, metas internaciones para la seguridad del paciente
• Alto riesgo al paciente, mayor frecuencia, áreas prioritarias para el INP
Seleccionar proceso,
procedimiento o
resultado a medir
Ciencia y evidencia de
respaldo
Forma, fuente y
frecuencia de medición
Seguimiento de control
(estructura, proceso y
resultado) / Relación con
Análisis
Relación con mejora de
la calidad y seguridad del
paciente
Difusión

¿ Qué se evalúa?
Análisis de los datos de control
Personal con experiencia, conocimiento y habilidades para agrupar y analizar información
• Uso de técnicas y herramientas estadísticas para el análisis
• Equipos multidisciplinarios, del área clínica y de gestión
Proceso de análisis
• Frecuencia de mediciones
• Comparaciones internas, externas y estándares o prácticas reconocidas
Eventos centinela
• Definición operativa: muerte imprevista o pérdida permanente de una función no relacionada con
el curso natural de la enfermedad; cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto
o al paciente equivocado
• Procedimiento para su recolección, análisis y TDD
Evitar tendencias y variaciones no deseadas
• Reacciones confirmadas ante transfusiones, eventos adversos a fármacos, errores en la
administración de medicamentos, discrepancia entre dx pre y pos operatorios, eventos adversos
en sedación y anestesia, brotes de enfermedades infeccionas, los eventos adversos definidos
por el al hospital
Comité de Calidad
• Proceso definido para identificar y analizar “ocasiones que pudieron representar una omisión”

¿ Qué se evalúa?
Uso de información para realizar actividades de mejora coordinadas y
multidisciplinarias que sirvan de base para la toma de decisiones
• Asignación de responsabilidades a personas o equipos
• Periodo de prueba / Análisis / Incorporar cambios / Capacitación y difusión
Programa permanente de identificación y reducción de eventos adversos
• Identificar áreas de alto riesgo en seguridad del paciente y del personal
• Priorizar riesgos al menos una vez al año
• Uso de herramienta para reducción de riesgos
• Medidas para rediseño de procesos en base al análisis

Mejora de la calidad y la seguridad del paciente
QPS
Diseño de los procesos
clínicos y de gestión
Recolección de datos Análisis de datos Mejora
QPS 2 El establecimiento diseña y
modifica procesos conforme a los
principios de mejora de la calidad,
coincidiendo con las características del
hospital y las necesidades del paciente
y cumpliendo con reglamentación
vigente, mejores prácticas y guías
QPS 2.1 La atención clínica se otorga
de acuerdo a guías y lineamientos
actualizados y estandarizados / Existe
una guía para los 10 motivos de egreso
más frecuentes
QPS 3 Identificación de indicadores
clave
QPS 3.1 a QPS 3.11 Control Clínico
Evaluación del paciente: laboratorio –
radiología e imagen – cirugía – uso de
medicamentos y errores de medicación
– anestesia y sedación – uso de sangre
y hemoderivados – disponibilidad,
contenido y uso del expediente clínico –
control de infecciones – investigación
clínica
QPS 3.12 a QPS 3.20 Control de
Gestión
Obtención de suministros – informe de
actividades – manejo de riesgos –
satisfacción del paciente y su familia –
datos demográficos y diagnósticos
clínicos – seguridad del paciente y del
personal
QPS 4 Personal capacitado,
experiencia, uso de herramientas y
técnicas estadísticas
QPS 4.1 Frecuencia del análisis
QPS 4.2 Comparaciones internas y
externas o con estándares
QPS 5 Eventos centinela (definición,
análisis y acciones)
QPS 6 Análisis e identificación de
eventos adversos (transfusiones,
efectos graves y errores de medicación,
discrepancia entre diagnósticos pre y
pos operatorios, sedación y anestesia)
QPS 7 Identificación, análisis y acciones
sobre eventos por omisión
QPS 8 Lograr y mantener las mejoras
de la calidad y seguridad,
documentarlas
QPS 9 Actividades de mejora y de
seguridad para las áreas prioritarias que
identificaron los líderes, recursos
necesarios, evidencia disponible de una
mejora efectiva y sostenida,
documentación y difusión
QPS 10 Definir e implementar un
programa permanente de identificación
y reducción de eventos adversos y
riesgos inesperados de seguridad y para
los pacientes y personal
P l a n
M a e s t r o
Liderazgo y
planificación
QPS 1 Participan en la prestación y control del programa
QPS 1.1 Colaboran en la ejecución del programa
QPS 1.2 Priorizan los procesos y actividades de mejora
QPS 1.3 Proporcionan apoyo tecnológico
QPS 1.4 Establecen comunicación efectiva con el personal
QPS 1.5 Educa al personal en las actividades del programa

Prevention and Control of Infections
Prevención y control de Infecciones

Perspectiva General
El “Programa de Control de
Infecciones”
tiene como objetivo identificar y
disminuir, de manera proactiva y
coordinada, los riesgos de contraer y
transmitir infecciones entre los
pacientes, el personal y toda persona que
se encuentre en el hospital.
Prevención
y Control de Infecciones

Áreas de enfoque
Liderazgo y coordinación del programa
Foco del programa
Procedimientos de aislamiento
Técnicas de barrera e higiene de manos
Integración con la mejora de la calidad y la seguridad del
paciente
Educación al personal
Prevención

Liderazgo y coordinación
Es supervisado y elaborado por
personal capacitado y
multidisciplinario
se basa en el conocimiento científico
actual y tiene fundamento en
normatividad y reglamentación vigente
abarca todas las áreas del
establecimiento y cuenta con los
insumos necesarios
Foco del programa
Se identifican los procesos asociados
al riesgo de infección
Se implementan estrategias para
reducir los riesgos
Se integra el Programa con la mejora
de la calidad y la seguridad del
paciente
¿Qué se evalúa?
Prevención
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:

Procedimientos de
aislamiento
Precauciones de barrera y
procedimientos de protección a
pacientes, visitantes, personal y
pacientes inmunodeprimidos.
Técnicas de barrera
e higiene de manos
Identificación de situaciones dónde se
requieran y capacitación para su uso
Identificación de áreas precisas de
lavado de manos y procesos de
desinfección de superficies
Evaluación de procedimientos de lavado
de manos y desinfección
¿Qué se evalúa?
Prevención

Integración con la mejora de la
calidad y seguridad
Se realizan mediciones, construyen
indicadores y tasas
se emplean para diseñar o
modificar procesos que reduzcan
los riesgos de infección
Se comparan con otros
establecimientos
los resultados se comunican al
personal y a las autoridades
correspondientes.
Educación al personal
Imparte educación y capacitación al
personal, pacientes y familiares
para la reducción de las infecciones
nosocomiales
¿Qué se evalúa?
Prevención

Prevención ¿Cómo se evalúa?
Revisión de Documentos
Rastreador del Sistema de Infecciones
Nosocomiales
Rastreadores de paciente

PCI 1. Supervisión del programa por personal capacitado.
PCI 2. Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales: funciones y constitución.
PCI 3. El programa está basado en conocimiento científico actual, pautas de práctica aceptadas y conforme a la reglamentación vigente
PCI 4. Disponibilidad de recursos / Sistemas de manejo de información respaldan el programa de control de infecciones
PCI 5. Programa Integral, adecuado a las características del establecimiento y
necesidades del paciente. Vigilancia sistémica y proactiva.
PCI 5.1 Cubre todas las áreas de pacientes, personal y visitantes de la organización.
PCI 6. Prioridades del Programa: Infecciones de vías respiratorias, vías urinarias,
dispositivos invasivos, heridas quirúrgicas, enfermedades y organismos relevantes,
infecciones emergente o recurrentes.
PCI 7. Identifica e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección.
PCI 7.1 Métodos de limpieza y esterilización de equipos / re-uso de
materiales desechables / manejo de ropa sucia y ropa de cama.
PCI 7.2 Desecho de residuos peligrosos biológico-infecciosos
PCI 7.3 Desecho de objetos punzocortantes y agujas.
PCI 7.4 Instalaciones asociadas con el servicio de alimentación, controles
mecánicos y de ingeniería.
PCI 7.5 Demoliciones, construcción o reformas.
PCI 8. Protección a pacientes,
visitantes y personal. Aislamiento
conforme a normas y guías clínicas,
capacitación del personal en técnicas
de aislamiento, políticas de acceso.
Habitaciones: limpieza y presión
negativa.
PCI 9. Disponibilidad de recursos, uso
correcto, identificación de áreas.
PCI 11. Educación sobre prevención y
control de infecciones a personal,
pacientes y familiares.
PCI 10. Integración del programa con el programa de mejora de la calidad y
seguridad del paciente, liderazgo, supervisión.
PCI 10.1 / PCI 10.2 Medición de riesgos, tasas, tendencias / Uso de
indicadores/ Reportes de notificación inmediata y notificación mensual de
infecciones nosocomiales.
PCI 10.3 Empleo de la información para reducir el riesgo de infecciones.
PCI 10.4 Bases de datos comparativas.
PCI 10.5 Comunicación de los resultados de control a directivos y personal.
PCI 10.6 Notificación a autoridad sanitaria correspondiente.
LIDERAZGO Y
COORDINACIÓN DEL
PROGRAMA
FOCO DEL PROGRAMA
PROCEDIMIENTOS DE
AISLAMIENTO
TÉCNICAS DE BARRERA E
HIGIENE DE MANOS
EDUCACIÓN AL PERSONAL
INTEGRACIÓN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA DE
LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Prevención y Control de
Infecciones
PLAN MAESTRO
Prevención

Goverment, Leadership and Direction

Perspectiva General
Gobierno , Liderazgo y
Todas las actividades del hospital se gestionan con un
liderazgo efectivo que ejercen quienes gobiernan,
administran y conducen el establecimiento, de acuerdo a la
misión y visión del hospital, la normatividad y
reglamentación vigente y bajo un marco ético que genere
mejores resultados.
Dirección

Áreas de Enfoque
Gobierno
Liderazgo
Dirección de Departamentos y Servicios
Ética
Gobierno , Liderazgo y
Dirección

Definición, establecimiento
y control del marco ético y
legal del establecimiento y
del personal
Los responsables del cuerpo de
gobierno llevan a cabo la
planeación estratégica y operativa
del establecimiento
 Capacitación en la mejora de la calidad y
seguridad del paciente
 Selección y capacitación del personal
 Control de los servicios y desempeño del
personal
GLD
Garantizan los recursos
necesarios
Cumplimiento de leyes,
reglamentos y normatividad
vigente
Supervisión de servicios
subrogados
Humanos
Materiales
Financieros
Tecnológicos
 Identificación de necesidades de los
pacientes y la comunidad
¿Qué se evalúa?

• GLD.6 Definición y establecimiento del marco ético por los
directivos
• GLD.6.1 Marco ético incluye conflictos comerciales y
profesionales
Ética
Gobierno Liderazgo Dirección de deptos. y
servicios
GLD.1/GLD.4 Documentos que establezcan la
estructura organizativa del establecimiento, las
responsabilidades y evaluación del desempeño
de los directivos / Existen estructuras
organizacionales efectivas de acuerdo a la
estructura y complejidad de la organización /
Personal familiarizado con misión, visión y
valores del hospital.
GLD.1.1/GLD.1.2/GLD.1.3/GLD.1.6 Aprobación
de: misión, planes estratégicos, políticas y
procedimientos, programas de capacitación,
educación médica e investigaciones / Aprobación
del capital y presupuestos / Aprobación del plan
del establecimiento para la calidad y seguridad
del paciente / Recepción de informes del
seguimiento del plan.
GLD.1.4/GLD.1.5 Responsabilidad sobre:
nombramiento del director general / Evolución
del desempeño del gerente general /
Implementación de procesos que propician y
respaldan la comunicación y cooperación /
Licencia del Responsable Sanitario del Hospital.
GLD.2 Responsabilidades del director del establecimiento.
GLD.3 Participación de los responsables de áreas,
participan en la elaboración de la misión, así como las
políticas y procedimientos para cumplir con la misma.
GLD.3.1/GLD.3.2 El establecimiento participa en la
educación de la comunidad sobre promoción de la salud y
prevención de enfermedades / Se proporcionan servicios
acorde con la misión.
GLD.3.21/GLD.3.3 Se toman en cuenta recomendaciones
de organismos gubernamentales en relación con el equipo
y los insumos para proporcionar los servicios /Existe un
proceso para la aprobación de servicios contratados así
como evaluaciones a estos servicios.
GLD.3.4 Los líderes médicos, enfermería y otros recibieron
educación con conceptos y métodos de mejora de la
calidad / Participan en procesos de mejora de la calidad y
seguridad de los pacientes / Se controla el desempeño
profesional.
GLD.3.5 Proceso para el reclutamiento de personal,
retención del personal, desarrollo individual y educación
continua del personal.
GLD.5.1 Planificación de servicios / Coordinación e
integración de servicios dentro de cada área y con
otras áreas o servicios.
GLD.5.1.2 Los responsables de cada área o servicio
recomiendan: el espacio, equipo, competencia del
personal, otros recursos para prestar el servicio.
GLD.5.5 Los responsables de área implementan
controles de calidad en los servicios prestados,
desempeño del personal/ Se proporciona a los
responsables de área o servicio los datos y la
información necesaria para mejorar los servicios e
informan los resultados obtenidos.
GDL.6.2 Respaldo de toma de decisiones del paciente.
GLD.7 Acciones de promoción de la industria farmacéutica.
GLD Gobierno, liderazgo y dirección

Facility Management and Safety

Perspectiva General
Existencia de una gestión efectiva de la infraestructura del establecimiento, el equipo
médico y no médico para proporcionar una instalación segura y funcional que ofrezca
apoyo a los pacientes, familiares, personal y visitantes, a través de acciones y
estrategias clave, como:
Reducir y
controlar
peligros y
riesgos
Prevenir
accidentes
y lesiones
Mantener
condicion
es seguras
Gestión y Seguridad de la
Instalación

Áreas de Enfoque y ¿Qué se
evalúa?
Liderazgo y
planificació
n
- Reducir y
controlar peligros y
riesgos
- Prevenir
accidentes y
lesiones
- Mantener
condiciones
seguras
Seguridad
y
protección
Materiales
peligrosos
Manejo de
emergencia
s
Seguridad
contra
incendios
Educación
al personal
Equipo
médico
Sistemas
de
servicios
básicos
Instalación

FMS 1. Cumplimiento de reglamentación
vigente.
FMS 2. Diseño e implementación de planes
para el manejo de riesgos
FMS 3. Personal calificado para la
supervisión e implementación
FMS 4. Programa para controlar el manejo
de riesgos
Seguridad y protección
FMS.4 Planificación e implementación de un
programa para proporcionar un entorno físico seguro
y protegido. Comité de Protección Civil.
FMS. 4.1 Inspección de los edificios para la
reducción de riesgos
FMS. 4.2 Planificación y presupuestación de la
actualización o sustitución de sistemas, edificios o
componentes clave, por inspección de la instalación
y cumplimiento de leyes.
Materiales Peligrosos
FMS 5. Identificación de materiales y RPBI, manejo,
almacenamiento, etiquetado y usos seguros, notificación sobre
accidentes, cumplimiento de reglamentación vigente. Contenidos
específicos
Gestión y seguridad de las
instalaciones
Instalación

Instalación
Manejo de Emergencias
Seguridad contra incendios
FMS.7 Programa integral de seguridad contra
incendios que incluya todas las áreas del Hospital.
FMS. 7.1 Programa incluye: reducción y evaluación
de riesgos, detección temprana y extinción de fuego
y humo, evacuación segura.
FMS. 7.2 Simulacros, capacidad de respuesta,
capacitación.
FMS. 7.3 Tabaquismo. Reglamentación de áreas
libres de humo de tabaco.
instalaciones
FMS.6 Identificación de Desastres y emergencias,
planificación de la respuesta, coordinación de
acciones con el Comité Estatal de Protección Civil.
Documentación, dictamen de seguridad estructural,
mapa de riesgos del establecimiento.
FMS. 6.1 Simulacros y capacidad de respuesta.
Equipo Médico
FMS.8 Programa de manejo y mantenimiento
FMS. 8.1 Control del Programa, mejora.
FMS. 8.2 Sistema de retiro de circulación de
productos y equipo.

Sistema Servicios Básicos
FMS. 9 Disponibilidad de agua potable y energía
eléctrica
FMS. 9.1/ FMS. 9.2 Fallas eléctricas, contaminación
o interrupción del agua potable, fuentes alternativas.
FMS. 10. Inspección, mantenimiento y mejora de los
sistemas clave.
FMS. 10.1 Calidad del agua
FMS. 10.2 Información y mejora del Programa.
Educación del Personal
FMS. 11 Capacitación al personal para proporcionar
una instalación segura.
FMS. 11.1/ FMS. 11.2 Capacitación del personal en
cada una de las áreas de enfoque (planes).
FMS. 11.3. Simulacros
instalaciones
Instalación

Instalación
instalaciones
FUEGO
EQUIPO MEDICO
MATERIALES
PELIGROSOS
EMERGENCIAS Y
DESASTRES
SISTEMAS Y SERVICIOS
BASICOS
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
Equipo contra incendios
Programa contra el tabaquismo
Mantenimiento preventivo y correctivo
Programa de retiro de equipo obsoleto
Inventario de sustancia químicas, radioactivas y
quimioterapias. RPBI
Simulacros
Plan para Pandemias
Agua, Energía eléctrica, gases medicinales
Plantas de emergencia
Uso de identificación
Robo o extravió de infante

Staff Qualifications and Education

Perspectiva General
Calificación y Educación del
Es necesario contar con personal capacitado y
calificado para cumplir la misión del
establecimiento y cubrir las necesidades de los
pacientes.
Los responsables del hospital deben de contar
con políticas y procesos coordinados,
estandarizados y eficientes para el
reclutamiento, evaluación, designación y
capacitación del personal
Personal

Áreas de Enfoque
 Planificación
 Orientación y Educación
 Personal Médico
 Personal de Enfermería
 Otros Profesionales de la Salud
Personal

Evaluación de Capacitación del Personal
Planificación
 Definición de la educación, aptitudes, conocimientos y
requisitos internos
 Define las responsabilidades conforme al perfil de
puesto
 Elabora e implementa procesos de evaluación,
reclutamiento y designación
 Asegura el conocimiento y aptitudes del personal sean
coherentes con las necesidades del paciente
 Obtiene información documentada del personal y asigna
al personal
Orientación y
Educación
 Educación al personal acerca del funcionamiento de su
área y responsabilidades
 Capacitación al personal designado en RCP y su
actualización cada 2 años
 Programa académico para médicos, enfermeras,
profesionales de la salud y administrativos
 Programa de salud y seguridad para el personal
(vacunación, prevención y control de infecciones)
Personal

Evaluación de Capacitación del Personal
Personal
Médico
 Proceso de verificación de competencia,
documentación (Originalidad) y revisión de
expediente cada 3 años
 Evaluación de desempeño
Personal de
Enfermería,
Profesionales de la
Salud
 Proceso de verificación de competencia,
documentación (Originalidad)
 Identificación y asignación de responsabilidades
 Participación en actividades de mejora
Personal

Sesión
de
apertura
Revisión de
Documentos
Sesión sobre
calificaciones
y educación
del personal
Rastreador
del sistema
de
información
Sesión de
Liderazgo
Rastreadores de
paciente y de
sistemas
¿ Cómo se evalúa?
Personal

Calificaciones y Educación del Personal
SQE 1. Definición de la educación, las aptitudes, conocimientos y demás requisitos deseados de todos el personal.
SQE 1.1 Define las responsabilidades de acuerdo al perfil de puesto.
SQE 2. Elabora e implementa procesos para reclutar, evaluar y designar al personal.
SQE 3. / SQE 4. Utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y aptitudes del personal clínico y no
clínico sean coherentes con las necesidades del paciente.
SQE 5. Obtiene información documentada sobre el personal (calificaciones, resultados de evaluaciones, historial
laboral)
SQE 6. Asignación del personal.
SQE 7. Educación al personal acerca del funcionamiento del área asignada y sus responsabilidades.
SQE 8.1 Capacitación al personal designado en RCP y actualización cada 2 años
SQE 8.2 Se dispone de instalaciones y tiempo para la educación y capacitación del personal.
SQE 8.3 La educación al personal sanitario está guiada por parámetros educativos definidos por un programa
académico. Supervisión de médicos residentes y profesionales de la salud en formación. Asignación de médicos
internos y residentes: supervisión, prácticas clínicas complementarias, número de alumnos.
SQE 8.4 Programa de salud y seguridad para el personal (vacunas, prevención y control de infecciones)
SQE 9. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar
competencias. Verificación de fuente original, documentos
actualizados y vigentes, revisión de expedientes al menos cada 3
años.
SQE 10. Autorización y otorgamiento de privilegios.
SQE 11. Evaluación del desempeño.
SQE 12. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar
competencias. Verificación de fuente original.}SQE 13. Identificación y
asignación de responsabilidades.
SQE 14. Participación en actividades de mejora.
PLANIFICACIÓN
ORIENTACIÓN Y
EDUCACIÓN
PERSONAL MÉDICO
PERSONAL DE ENFERMERÍA Y OTROS
PROFESIONALES DE LA SALUD
Plan Maestro
SQE

Management of Communication and Information

Perspectiva General
Manejo de la Comunicación
Las fallas de comunicación son una de las
causas principales y más comunes de los
incidentes de seguridad de los pacientes y de
la mala calidad de la atención.
La información es un recurso que las
autoridades deben manejar en forma efectiva
para mejorar los resultados de los pacientes y
el desempeno de la organización
y de la Información

Áreas de Enfoque
Comunicación con la comunidad
Comunicación con los pacientes y sus
familiares
Comunicación entre prestadores, dentro
y fuera del establecimiento
Expediente clínico del paciente
Manejo de la
Comunicación y de la
Información

Con la Comunidad
o Facilitar el acceso a la atención.
o Información sobre los servicios otorgados y su calidad.
Con pacientes y familiares
o Pacientes y familiares sobre su atención y servicios y
alternativas cuando el establecimiento no puede prestar
atención.
o Formato e idioma comprensible. Carta de los derechos
de paciente.
¿Qué se evalúa?
Manejo de la
Comunicación y de la
Información

¿Qué se evalúa?
En el establecimiento
Comunicación efectiva en todo el establecimiento y con otros
establecimientos, con pacientes y familiares.
Comunicación y coordinación entre áreas y servicios.
Disponibilidad del expediente clínico.
Información del paciente durante la transferencia del paciente.

Planificación y diseño
de procesos del
manejo de la
información.
Privacidad /
Confidencialidad.
Seguridad e
integridad de la
información.
Conservación del
expediente
Requisitos para
elaborar políticas y
procedimientos.
Educación y
capacitación del
personal para el
manejo y uso de la
información.
Tecnología de
información
¿Qué se evalúa?
Comunicación e Información

¿Qué se evalúa?
Expediente Clínico del Paciente
Expediente Clínico para cada paciente
Información en el expediente clínico de
acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998
Expediente en atención de urgencia
Personal autorizado para registrar
información.
Notas con nombre, fecha y firma

Manejo de la comunicación y la información
Con la comunidad
Con pacientes
familiares
En el establecimiento
MCI 1 Para facilitar el acceso a la atención /
Información sobre los servicios otorgados y
su calidad
MCI 2 A pacientes y familiares sobre su
atención y servicios y alternativas
cuando no se puede otorgar atención
MCI 3 Formato e idioma comprensibles /
Cartas de derechos de los pacientes
MCI 4 Comunicación efectiva en todo el
establecimiento, con paciente y familia
MCI 5 / MCI 6 Comunicación y coordinación
entre áreas y servicios, entre personal y
cada turno
MCI 7 Disponibilidad del expediente clínico
MCI 8 Información del paciente durante la
transferencia
Liderazgo y planificación Expediente clínico
Datos e información
agregados
MCI 9 Planificación y diseno de procesos del manejo
de la información
MCI 10 Privacidad / Confidencialidad
MCI 11 Seguridad e integridad de la información
MCI 12 Conservación del EC
MCI 13 Códigos estandarizados
MCI 14 Necesidades de información
MCI 15 Tecnología de información
MCI 16 Protección de expedientes e información
MCI 17 Educación y capacitación del personal para
manejo y uso de info.
MCI 18 Requisitos para elaborar políticas y
procedimientos
MCI 19 Expediente clínico para cada
paciente
MCI 19.1 Información en el expediente de
acuerdo NOM-168
MCI 19.1.1 Expediente en atención a
urgencia
MCI 19.2 Personal autorizado para
registrar información
MCI 19.3 Notas con nombre, fecha y firma
MCI 14 Proceso de revisión y evaluación
MCI 20 Respaldan la atención y la
gestión
MCI 19.1 Proceso de agregación de
datos
MCI 19.1.1 La atención, educación,
investigación y gestión se respaldan
con información científica actual
MCI 19.2 Bases de datos externas
COMUNICACIÓN
INFORMACIÓN

Relación con otros apartados
MCI Estándares
centrados en el
paciente
MIPS
Metas internacional
es para la seguridad
del paciente
GDL
Gobierno y liderazgo
PCI
Prevención y control
de infecciones
QPS
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente

Metas
Internacionales
de Seguridad del
Paciente
Versus Indicas

Metas internacionales de seguridad del paciente
Los eventos adversos aumentan la morbi mortalidad de los
pacientes generan mayor tiempo de estancia hospitalaria,
aumentan costos, aumenta la desconfianza, el estrés para quien
lo recibe como para quien lo produce deteriora el desarrollo
profesional altera los aspectos técnicos científicos, humanos y
éticos, bajo las cuales de desarrolla el ejercicio profesional.

Metas internacionales de Seguridad del
Paciente
La Organización Mundial de la
Salud (OMS) lanza "Nueve
soluciones para la seguridad del
paciente" con la finalidad de
ayudar a reducir el tributo de
daños relacionados con la
atención sanitaria y salvar vidas y
evitar daños.
2 de mayo de 2007
Washington/Ginebra –

Las Soluciones para la Seguridad del
Paciente se centran en los siguientes
aspectos:
• Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
• Identificación de pacientes
• Comunicación durante el traspaso de pacientes
• Realización del procedimiento correcto en el
lugar del cuerpo correcto

• Control de las soluciones concentradas de electrólitos
• Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones
asistenciales
• Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
• Usar una sola vez los dispositivos de inyección
• Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones
asociadas a la atención de salud

Metas Internacionales de Seguridad del
paciente
El propósito de las MISP es promover mejoras especificas
en cuanto a la seguridad del paciente.
Los objetivos destacan las áreas problemática dentro de la
atención medica y describen soluciones consensuadas
para estos problemas, basada tanto en evidencia como en
el conocimientos de expertos.

paciente
Reconociendo que un diseño sólido del sistema es
fundamental para la prestación de la atención
medica segura y de alta calidad, los objetivos se
centran en soluciones que abarcan todo el sistema
siempre que sea posible

Paciente
IDENTIFICACION DEL
PACIENTE
MEJORAR LA COMUNICACION
EFECTIVA
MEJORAR LA SEGURIDAD DE
LOS MEDICAMENTO DE ALTO
RIESGO

Paciente
GARANTIZAR CIRUGIA EN EL LUGAR,
PROCEDIMIENTO Y PACIENTE
CORRECTO
REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCION MEDICA
REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL
PACIENTE POR CAUSA DE CAIDA

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