calida de los servicios de enfermería ary_compressed (1).pdf

Lic. En enfermería ARIANNA CAMACHO M.

Evaluación
1. ¿Qué es calidad?
2. ¿Cuántos tipos de
calidad existen?
3. ¿Qué es un sistema?
4. ¿Qué es un sistema de salud?
5. ¿Cómo se mide la calidad y cómo se certifica?
6. ¿Cuáles son los estándares que mide la calidad?
7. ¿Cuáles son las metas internacionales?
10. ¿Qué es un plan maestro?

8. ¿Qué es una política de calidad?
9. ¿Qué es liderazgo?

Problemática
Transición social, epidemiológica
y social
Prestación de servicios
Políticas Federales SHCP, SFP, ASF, CCINSHAE
Políticas Del Sector Salud
Impacto de las
acciones
Deficiencias en
la identificación
del impacto
Deficiente
regulación de
los servicios
Calidad de la atención: Proporción de ingresos x urgencias alto;
Atención de 3er nivel baja; Poca protocolización de la atención;
deficientes modelos de atención alta especialidad
Complejidad de la organización hospital
Políticas
Internacionales
Políticas de salud del
corporativo
Fuente: Proyecto Xochimilco. ONU 2004

Calidad de los servicios y seguridad del
paciente
GESTIÓN: Economía
institucional y
financiamiento
METAS
INTERNACIONALES:
Medio ambiente y
seguridad hospitalaria
PACIENTE:
Movilización social y
políticas
Coordinación con niveles de menor complejidad
Capacitación de recursos humanos para la salud
Sistema de gestión de la Calidad
institucionales
Desarrollo Hospitalario
sustentable
Programación con Marco Lógico
Sistema de información y de los
indicadores

Investigación en todos los campos sociomédicos

Definición
CALIDAD
“Conjunto de cualidades que representan a
persona o cosa; es un juicio de valor sub
que describe cualidades intrínsecas de
elemento.”

Modelo
Deming Donabedian
Norma ISO
Dimensión Técnica
Dimensión Interpersonal

Paradigma de calidad
• Premisas básicas del SGC
•Di lo que haces
•Documéntalo
•Haz lo que dices
•Mide y analízalo
•Mejóralo
•Enfoque de procesos al usuario
•Sistematización para la mejora de
procesos

Mejora
•No se puede mejorar nada que no se haya
controlado
Medición
•No se puede controlar nada que no se haya
medido
Definición
•No se puede medir nada que no se haya
definido
Identificación
•No se puede definir nada que no se haya
identificado

Documentación del Sistema
Comité de Calidad
FLUJO DE INFORMACIÓN
1 Manual de Gestión de la Calidad
Manual de Planeación de la Calidad
1
Manual de Organización
1
5 Procedimientos Normativos
20 Procedimientos Operativos
Registros de Calidad
1
2
3
4
Instrucciones de cuidados enfermeros
90
37 Instrucciones de aplicación médica
Manuales Técnicos y Guías Clínicas

Áreas Operativas
Auditores Internos
Gerentes de Calidad
Comité de Calidad Institucional
Representante de la Dirección
Alta Dirección
Solicitudes de Acción
Indicadores, Encuestas
Solicitudes de Modificación o Creación
Subdirecciones del área médica y de servicios de apoyo
I
n
f
o
r
m
a
n
S
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o
G
e
n
e
r
a
n
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN

Modelos de evaluación
Modelo ISO
Es un sistema genérico que especifica los componentes
necesarios de un sistema de gestión de calidad. (Misión,
políticas y procedimientos). Certifica procesos.
Modelo Joint
Commission
Promover continuamente la seguridad y calidad asistenciales
ofertadas a la población. Determina estándares de calidad en el
sector sanitario. Evalúa todos los sistemas de la
oranización.Incluye derechos de los pacientes.
Modelo
EFQM
Premio europeo de calidad. Promover la excelencia en sus
organizaciones. Indicadores de resultados económicos, clínicos,
satisfacción del cliente, administración y gestión de recursos
humanos.

Modelo
VISITATIE
Originó en Holanda. Se basa en estándares explícitos de calidad
clínica. (Revisión de casos de práctica clínica) Propósito es la
mejora no la obtención de un certificado de cumplimento.

Historia
• 1999
, se integra la Comisión
nacional de Certificación
• 2001
, seredefinieronlos criterios de
evaluación y el CSG
• 2008
, el CSG publicó Acuerdo para
el desarrollo y funcionamiento del
Sistema Nacionalde Certificaciónde
Establecimientosde Atención Médica
(SiNaCEAM)
; conla participación de
la Joint Commission International
(JCI)

Consejo de Salubridad General
• (CSG) es un órgano del Estado que tiene su fundamento
en el artículo 73 de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos, donde se establece su dependencia
directa del Presidente de la República y representa la
segunda autoridad sanitaria del país.

Su ámbito de acción
• Las organizaciones públicas y privadas, que
constituyen al Sistema Nacional de Salud,
• Todas aquellas relacionadas, incluyendo los tres
órdenes de gobierno federal, estatal y municipal .
• El CSG emite disposiciones en materia de
salubridad general de la República, que son
obligatorias en todo el país .

¿Quien o Que es la
Joint Commission International (JCI) ?

JointCommission
• La Joint Commission organizaciónno gubernamental,
independiente y sin ánimo de lucro
• Acredita a más de 20000 organizaciones en EUA
• Hospitales,servicios a domicilio,servicios ambulatorios,sanidad
mental, servicios de asilos, laboratorios,sistemasde salud

¿Qué es un
Estándar de Calidad?

Estándares
Requisitos que definen las expectativas de funcionamiento
con respecto a la estructura, el proceso y a los resultados
que deben estar solidamente establecidos en la
organización para alcanzar la seguridad y la calidad para el
cuidado del paciente .

Estándar Internacional de
Acreditación de Hospitales -Joint Commission
International Acreeditation
Losestándares
seagrupan
enfunciones
directamente relacionadas con la
atención
al paciente
y otrasfunciones
orientadas
a facilitaruna organización
segura,
eficaz
ybiengestionada
.
Estasfunciones
se aplicana toda la
organización así como a cada
departamento,
servicio
o unidaddentro
delaorganización
.

Criterios de Evaluación del Consejo de
Salubridad General
Capítulo de
Procesos y
Resultados
•II. Funciones de Atención al Paciente
•III. Funciones de Apoyo a la Atención
•IV. Sistema de Información
Capítulo de
Estructura
• I Estructura

Características de la Cédula de
Certificación de Hospitales
• Auditoría de acuerdo con los padecimientos que atiende cada
• Aplica el método de rastreadores
para evaluar el cumplimiento de
estándares
• El nivel de
cumplimiento
de cada estándar se simplifica en:
cumple,(10)
no cumple (0)o cumple parcialmente (5).
• Seenfoca
ensistemas y procesos críticos.
• Las prioridades son la calidad y seguridad en la atención.

¿Que es método rastreador?
• Sigue la atención
brindada a un paciente durante s
estancia y la
operación de sistemas críticos para
atención
, por lo que el proceso de evaluación es
sencillo y lógico.

Política General
de Calidad y Seguridad
Los integrantesdel Hospital Infantil de Tamaulipasestamos
comprometidos
enimplementar,
aplicar
ymejorar
sistemas
de atención
y degestiónde losservicios
desalud, acordes
conlosestándares
y
metasinternacionales
por la calidadde la atención
y seguridad
del
paciente,
su familiay de los prestadores
de servicio
de acuerdo
a lo
establecido
porelConsejo
deSalubridad
General
.

Fase 2. Fase 3. Fase 4. Fase 5. Fase 6
.
Diagnóstico
de calidad
Planeación
Del
proyecto
Capacitación
al Personal
Documentación
e
Implementación
Auditorias
Internas
Acciones de
mejora y
Revisión por la
Dirección
Criterios y estándares del
Certificación por el Consejo
CAPACITACIÓN
• Criterios de Salud
• Norma NMX
-CC
-9001
-IMNC
-
2000
•Joint Commission International
Acreeditation
Metodología de Consultoría
-
Programa Hospitales

Estándares
Centrados
En el Paciente

ACC Acceso y continuidad
de la Atención
PFR Derechos del Paciente y
de su familia
AOP Evaluación de pacientes
SAD Servicios Auxiliares de Diagnóstico
COP Atención de pacientes
ASC Anestesia y atención Quirúrgica
MMU Manejo y uso de medicamentos
PFE Educación del paciente
Estándares centrados en el
Paciente

PASOS ESTRATÉGICOS
Primero
Que exista una
política escrita y
accesible para todo
el personal y
pacientes
Segundo
Que existe un
registro en
expediente y una
fuente definida de
registro y de
estadística
Tercero
Que se lleve a cabo
en los servicios
finales, de apoyo y
generales

Acceso a la atención y continuidad
de la misma
La atención que un establecimiento
hospitalario
proporciona
a sus pacientesformaparte de un sistema
integrado
deservicios,
profesionales
dela saludy unidades
de atención,todo lo cual constituyeuna atención
continuada
.
La información es fundamental para tomar decisiones correctas acerca
– Las necesidades del paciente que puede cubrir,
– El flujo eficiente de servicios al paciente, y
– La transferencia o el alta adecuadas del paciente a su domicilio o a otro ent
atención.

Derechos del Paciente y su Familia
La atenciónmédicaproporcionada
debebrindarse
de maneraequitativa,
fundamentada
enunmarcoéticoy legaladecuados,
y bajola seguridad
de
quese respeten
losderechos,
valores
y creencias
delpaciente
y su familia
paraquepuedan
serpartícipes
enlasdecisiones
yprocesos
delaatención
.

Derechos del Paciente y de su Familia
Generales
Consentimiento
Informado
Investigación
Donación de
Órganos
PFR1/PFR1.1 /PFR4
Identificación respeto a los
derechos, sus valores y
creencias
PFR1.1.1 Apoyo espiritual
PFR 1.2 necesidades de
privacidad
PFR 1.3 Responsabilidad con las
pertenencias
PFR 2 Participación del paciente
y su familia
PFR 3 Derecho a queja
PFR 6 Consentimiento informado
PFR 6.2 por terceros
PFR 6.3 Para atención general
PFR 6.4/4.1 Para procedimientos
específicos
PFR7 Investigación en seres
humanos:
-Beneficios
-Riesgos
-Alternativas,
-No participación,
-Protocolo
-Consentimiento
PFR 8 Consentimiento informado
en investigación
PFR 9 Supervisión de la
investigación por el Comité
PFR 10 Información sobre la
donación de órganos
PFR 11 PP sobre obtención y
donación de órganos
Información al paciente
PFR 1 Información a la familia
PFR 1.6 Confidencialidad
PFR 2.1/PFR 2.1/PFR 6.1 estado de salud del paciente
PFR 5 escrita sobre sus derechos
PFR 7/PFR 7.1 sobre investigaciones clínicas
PFR10 sobre donación de órganos o tejidos
Pacientes vulnerables
PFR 1.4 Protección contra agresiones físicas
PFR 1.5 Identificación y protección
Educación y capacitación del personal
PFR 2 Respaldar las decisiones del paciente y su familia
Pacientes con dolor y en agonía en Expediente
PFR 2.3 Derechos sobre la suspensión de reanimación y renuncia a
tratamientos para prolongar la vida
PFR 2.4 Evaluación y manejo del dolor
PFR 2.5 Agonía

Evaluación de pacientes
Laevaluación
delpaciente
esunproceso
constante
y dinámico
quetienelugar
enmúltiples
áreasy servicios,
requiere
deunacoordinación
entreellosy los
profesionales
dela saludresponsables
parallevara cabounproceso
efectivo
deevaluación
dando
comoresultado
la oportunidad
y la asertividad
enla
toma
dedecisiones
.

Servicios Auxiliares de
Diagnóstico
Son una base fundamental
para un procesoefectivode
evaluación
de los pacientes
. Por lo anteriores necesario
que
funcionen
bajocriterios
de calidady seguridad
que permitan
responder
con precisióny oportunidad
a las necesidades
médicas
delospacientes
ylosrequerimientos
delpersonal
clínico
.

Servicios Auxiliares de
Diagnóstico
LABORATORIO Y PATOLOGÍA RADIOLOGÍA E IMAGEN
SAD 2. /SAD 2.1 Cumplimiento a la normatividad
aplicable / servicio de radiología para estudios de
urgencias / selección de fuentes externas.
SAD 2.2/2.1 Programa de seguridad con personal y
pacientes / Manejo de RPBI.
SAD. 2.3 el personal que interpreta los resultados esta
debidamente identificado
SAD 2.4/2.4.1 Políticas de tiempo para informes de
resultados. / Documentación en expediente
clínico./Reporte de estudios radiológicos y diagnóstico
por imagen.
SAD 2.5 Programa para la administración de equipo
para radiología e imagen.
SAD 2.6 Disponibilidad, almacenamiento e
identificación de suministros.
SAD 2.8 / SAD 2.9 Programa de Control de Calidad.
SAD 2.10 Relación con expertos en el área si es
necesario.

SAD 1. Cumplimiento a la normatividad aplicable /
laboratorio de urgencias / selección de fuentes
externas.
SAD 1.1 Programa de seguridad, desecho RPBI. SAD
1.2 Realizar e interpretar estudios de laboratorio y
patología / radiología.
SAD 1.3 Marco de tiempo y disponibilidad de
resultados / Documentación en expediente clínico. SAD
1.3.1Los resultados de laboratorio se informan por
escrito o verbal empleando los dos identificadores SAD
1.4 Programa para la administración de equipo para
laboratorio y patología.
SAD 1.5 Disponibilidad, almacenamiento e
identificación de reactivos y suministros.
SAD 1.6 Solicitud, recolección, identificación y
transporte de muestras.
SAD 1.7 Normas y rangos de referencia.
SAD 1.9 / SAD 1.9.1 / SAD 1.10 Programa de Control
de calidad.
SAD 1.11 Relación con expertos en el área si es
necesario.

Atención de pacientes
Perspectiva General
Brindaruna atención
adecuada
con un alto
nivel de planificación,coordinacióne
integración
de todoslos profesionales
que
atienden
alpaciente
.

Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
COP8. Políticas
yprocedimientos
:
Atención
a la saluddela mujerentodaslasetapas
de
suvidareproductiva
.
APEO, salud sexual, violenciafamiliar, detección
oportuna
de cáncer, atención
delembarazo,
partoy
puerperio,
atención
delrecién
nacido(vacunación,
tamiz
neonatal)
.
COP8.1Interrupción
delembarazo,
cesárea,
legrado
.
COP
. 8.2/8.3 Políticas,procedimientos,
marcos
legales
yéticos
COP
.8.4 Atención a emergenciasobstétricasy
neonatales
neonatal
.
COP2.1Atención
planeada/
atención
prestada
COP2.2Órdenes
médicasindicación,
( justificación)
COP2.3Procedimientos
COP4. Órdenes
dealimentación
(todos
lospacientes)
COP5. Terapia
nutricional
COP3. Personal
capacitado
parapacientes/
servicios
de
alto riesgo
COP 4. Educación
a familiares
sobresuministros
y
limitaciones
deladieta
COP6. Educación
a pacientes,
familiares
y personal
sobre
manejo
deldolor
COP3.2 Personal
capacitado
en reanimación
neonatal
)
Tococirugía
( RCPavanzado
Servicios
( Críticos)
.
ATENCIÓN DE PACIENTES
Expediente Clínico
Educación y Capacitación
Medicina Complementaria : Acupuntura
COP9. Políticas
yprocedimientos
:
Pacientes con sobrepeso y obesidad
COP10. Políticas
yprocedimientos
:

Conocer los elementos aplicables a todos los entornos donde se
utilicen anestesia y/o sedación moderada o profunda, los
procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos que
requieran un consentimiento informado.
El empleo de anestesia, sedación e intervenciones quirúrgicas son
procesos comunes y complejos dentro de un hospital, donde la
seguridad del paciente es crucial, se requieren una evaluación
completa, integral y un constante control del paciente, así como un
consentimiento informado y un adecuado manejo de la
información, del registro y documentación de la misma.
Objetivo
Anestesia y atención
quirúrgica

garantizarla efectividady la continuidad
del
proceso
demanejo
y usodemedicamentos
desde
laselección
y obtención
delmedicamento
hastael
controlde sus efectossobreel pacientey los
procesos
demejora
dela calidad
y seguridad
del
paciente
involucrado
.
Perspectiva General
Manejo y uso de
medicamentos

Manejo y uso de medicamentos
Organización y Gestión
MMU 1. Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de medicamentos cumpliendo
con reglamentación vigente, información y supervisión del proceso
MMU 1.1 Supervisión de todo el proceso por químico farmacobiólogo, anestesiólogo o
farmacólogo clínico
Selección y
adquisición
Almacenamiento Orden y transición
Preparación y
dispensación
Administración
MMU 2
Selección del
medicamento según
necesidades del paciente;
medicamento disponible y
alternativas
MMU 2.1
Comité de
farmacovigilancia,
protección de
medicamentos, adquisición
y control de nuevos
MMU 2.2
Obtención de
medicamentos inexistentes
o fuera de horario
MMU 3
Almacenamiento
debido y seguro: estabilidad,
etiquetado, inspección, los
que trae el paciente
MMU 3.1
Almacenamiento
de productos nutricionales,
medicamentos radiactivos y
experimentales, muestras
médicas, medicamentos de
urgencia
MMU 3.2
Medicamentos de
urgencias: disponibilidad,
accesibilidad, protección y
control
MMU 3.3
Sistema de retiro
de circulación de
medicamentos
MMU 4
Seguridad del
paciente, recetas y órdenes
ilegibles, capacitación y
conciliación de
medicamentos
MMU 4.1
Orden o receta
completas y aceptadas
MMU 4.2
Personal calificado
y autorizado para ordenar y
recetar
MMU 4.3
Transcripción de
medicamentos segura través
de dos identificadores.
MMU
4.4Documentación en
expediente clínico .
MMU4.5
.Conciliación de
medicamentos al ingreso y
egreso
.
MMU 5
Preparación y
dispensación con
seguridad e higiene
MMU 5.1
Idoneidad de
recetas: tipo, dosis,
frecuencia, vía, alergias,
interacciones, fisiología
MMU 5.2
Dispensación
correcta
MMU 5.3
Alimentación
parenteral con seguridad e
higiene
MMU 6
Personal calificado,
identificado, autorizado y
limitado para administración
MMU 6.1
Verificación de
correctos
MMU 6.2
Autoadministración
de medicamentos
.

Perspectiva General
Se debegarantizar
la participación
y la tomade
decisiones del paciente y de su familia
fundamentados
en un procesode educacióny
aprendizaje
efectivodurantetodoel procesode la
atención
.
1
Evaluación de
necesidades
2
Aprendizaje:
Valores
culturales,
religiosos y
destrezas
3
Conocimiento
- Durante el
proceso de
atención
-Posterior al alta
Educación del Paciente
Interacción con el profesional de la salud

Educación del paciente y de su familia
Temas específicos de educación
PFE. 1 Planificación de la educación.
basados en la misión.
PFE. 2 Evaluación de necesidades. Desde
la valoración inicial. Evaluar tipos de
procedimientos quirúrgicos, invasivos,
tratamientos planificados y necesidades de
enfermería para la atención después del
alta.
• Consentimiento informado
•Prevención y autocuidado de
enfermedades crónico degenerativas
•Prevención, detección y atención de
cáncer
•Prevención de adicciones
•Enfermedades prevenibles por vacunación
•Factores de riesgo y signos de alarma
PFE.2.1 Evaluación factores emocionales
e intelectuales que obstaculicen las
capacidades aprendizaje.
• Creencias y valores; alfabetización
• Barreras emocionales;
limitaciones física y cognitivas;
habilidad para un procedimiento.
PFE. 3 Capacitación después del alta,
debe incluir información sobre:
• Cuando retomar actividades
diarias; medidas preventivas;
información cómo sobrellevar la
enfermedad o discapacidad.
• Recursos educativos de
la comunidad.
Organizaciones promoción a
la salud. Se establecen
relaciones de cooperación.
PFE. 4 Educación incluye temas:
•Uso seguro y efectivo de
medicamentos
•Uso seguro y efectivo de equipo
médico
•Prevención de interacciones
medicamentosas y con alimentos •Dieta
y nutrición
•Manejo del dolor
•Técnicas de rehabilitación
•Higiene de manos dentro de la
organización.
PFE. 4.1 Educación en áreas de
alto riesgo:
•Consejería para adolescentes,
planificación familiar, violencia
familiar, enfermedades crónico-
degenerativas, patologías
oncológicas, adicciones,
vacunación, datos de alarma en las
embarazadas.
PFE. 5 Método de educación
adecuados y útiles para el
aprendizaje.
•Interacción entre el personal y
pacientes y familiares.
•Reforzar educación oral con
materiales escritos
PFE 6. Profesionales de la salud
colaboran en la educación.
• Conocimiento del tema, tiempo y
destrezas de comunicación.
PFE 1.
1. Existe una estructura y un proceso adecuado
para la educación en todo el establecimiento.

Acciones para garantizar el aprendizaje
PFE 2 / PFE 2.1 Evaluación de necesidades educativas, evaluaciones específicas de factores que puedan
obstaculizar el aprendizaje considerando: creencias y valores, nivel de alfabetización, nivel educativo, idioma,
barreras emocionales, motivaciones, limitaciones físicas y cognitivas, disposición para el aprendizaje
PFE 5 La información oral se refuerza con material escrito y el personal confirma que se comprendió la información

Estándares
Centrados en la
GESTIÓN

QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del
Paciente
PCI Derechos del Paciente y de su familia
GLD Evaluación de pacientes
FMS Atención de pacientes
SQE Anestesia y atención Quirúrgica
MCI Manejo y uso de medicamentos
Estándares Centrados en la Gestión

Quality Improvement and Patient Safety
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

Mejora de la Calidad y Seguridad
del Paciente
Perspectiva General
La reducciónpermanente
de los riesgospara el
paciente
y el personal
escompromiso
delestablecimiento
por lo que el Programa
de Calidady Seguridad
del
Pacientedebe tener un enfoqueglobale integral
cimentado en el liderazgo, cultura y cambio
organizacional,
proactividad
y demostración
demejoras
sostenidas
.

Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente
Áreas de Enfoque
Liderazgo y planificación
Diseño de los procesos clínicos y de gestión
Recolección de datos para el control de calidad
(indicadores
)
Análisis
de los datos
Implementación y estandarización de mejoras

¿ Qué se evalúa?
Programa de la calidad y seguridad del paciente
• Dirección
ycontrol
deprocesos
• Cultura
decalidad
todas
lasáreas
yservicios
deatención
• Programa
decalidad
delaboratorio
clínico
ymanejo
deriesgos
• Oficina
deseguridad
delpaciente
Priorización de procesos a controlar
• Metas
internacionales
paralaseguridad
delpaciente
• Capacitación
paraelanálisis
delainformación
yusodetecnología
• Difusión
delainformación

¿ Qué se evalúa?
Diseño de los procesos clínicos y de gestión
Modificar / diseñar sistemas y procesos bajo principios de mejora de la calidad
• Fuenteslegales,leyes,normasoficiales,guíasy lineamientos
de prácticaclínica,
literatura
científica
• Coincidencia con la misión y planes del Instituto
• Prioridades de los pacientes y su familia
• Indicadores
Guías y lineamientos de práctica clínica / rutas clínicas para la atención
• Estandarización de procesos de atención médica
• Reducción de riesgos
• Uso eficiente de recursos
• Atención oportuna y efectiva
• Implementación de una guía, lineamiento o ruta clínica al año a través de un proceso
metodológico

¿ Qué se evalúa?
Consentimiento informado
Identificar, recolectar, analizar y controlar indicadores
prioritarios
• Laboratorio,
radiologíae imagen,antibióticos
y medicamentos,
anestesiay sedación,
contenido
y usodel EC,infecciones,
investigación
clínica,riesgos,
recursos,
normatividad,
satisfacción
del usuarioy del personal,
datosdemográficos
y dx clínicos,administración
financiera,
metas
internaciones
paralaseguridad
delpaciente
• Alto riesgo al paciente, mayor frecuencia, áreas prioritarias para el INP
Seleccionar proceso,
procedimiento o
resultado a medir
Ciencia y evidencia de
respaldo
Forma, fuente y
frecuencia de medición
Seguimiento de control
(estructura, proceso y
resultado) / Relación con
Análisis
Relación con mejora de
la calidad y seguridad del
paciente
Difusión

¿ Qué se evalúa?
Análisis de los datos de control
Personal con experiencia, conocimiento y habilidades para agrupar y analizar inform
• Uso de técnicas y herramientas estadísticas para el análisis
• Equipos multidisciplinarios, del área clínica y de gestión
Proceso de análisis
• Frecuencia de mediciones
• Comparaciones internas, externas y estándares o prácticas reconocidas
Eventos centinela
• Definición operativa: muerte imprevista o pérdida permanente de una función no relaciona
el curso natural de la enfermedad; cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento inco
o al paciente equivocado
• Procedimiento para su recolección, análisis y TDD
Evitar tendencias y variaciones no deseadas
• Reacciones confirmadas ante transfusiones, eventos adversos a fármacos, errores en la
administración de medicamentos, discrepancia entre
dxpre y pos operatorios, eventos adversos
en sedación y anestesia, brotes de enfermedades infeccionas, los eventos adversos defin
por el al hospital
Comité de Calidad
• Proceso definido para identificar y analizar “ocasiones que pudieron representar una omis

¿ Qué se evalúa?
Uso de información para realizar
actividades de mejora coordinadas y
multidisciplinarias que sirvan de base para la toma de decisiones
• Asignación de responsabilidades a personas o equipos
• Periodo de prueba / Análisis / Incorporar cambios / Capacitación y d
Programa permanente de identificación y reducción de eventos ad
• Identificar áreas de alto riesgo en seguridad del paciente y del pers
• Priorizar riesgos al menos una vez al año
• Uso de herramienta para reducción de riesgos
• Medidas para rediseño de procesos en base al análisis

Mejora de la calidad y la seguridad del paciente
Diseño de los procesos
clínicos y de gestión
Recolección de datos Análisis de datos Mejora
QPS 2
El establecimiento diseña y
modifica procesos conforme a los
principios de mejora de la calidad,
coincidiendo con las características del
hospital y las necesidades del paciente
y cumpliendo con reglamentación
vigente, mejores prácticas y guías
QPS 2.1
La atención clínica se otorga
de acuerdo a guías y lineamientos
actualizados y estandarizados / Existe
una guía para los 10 motivos de egreso
más frecuentes
QPS 3
Identificación de indicadores
clave
QPS 3.1 a QPS 3.11 Control Clínico
Evaluación del paciente: laboratorio
–
radiología e imagen
–cirugía
–uso de
medicamentos y errores de medicación
–anestesia y sedación
–uso de sangre
y hemoderivados
–disponibilidad,
contenido y uso del expediente clínico
–
control de infecciones
–investigación
clínica
QPS 3.12 a QPS 3.20 Control de
Gestión
Obtención de suministros
–informe de
actividades
–manejo de riesgos
–
satisfacción del paciente y su familia
–
datos demográficos y diagnósticos
clínicos
–seguridad del paciente y del
personal
QPS 4Personal capacitado,
experiencia, uso de herramientas y
técnicas estadísticas
QPS 4.1
Frecuencia del análisis
QPS 4.2
Comparaciones internas y
externas o con estándares
QPS 5
Eventos centinela (definición,
análisis y acciones)
QPS 6
Análisis e identificación de
eventos adversos (transfusiones,
efectos graves y errores de medicación,
discrepancia entre diagnósticos pre y
pos operatorios, sedación y anestesia)
QPS 7
Identificación, análisis y acciones
sobre eventos por omisión
QPS 8
Lograr y mantener las mejoras
de la calidad y seguridad,
documentarlas
QPS 9
Actividades de mejora y de
seguridad para las áreas prioritarias que
identificaron los líderes, recursos
necesarios, evidencia disponible de una
mejora efectiva y sostenida,
documentación y difusión
QPS 10
Definir e implementar un
programa permanente de identificación
y reducción de eventos adversos y
riesgos inesperados de seguridad y para
los pacientes y personal
Plan
Maestro
Liderazgo y
planificación
QPS 1
Participan en la prestación y control del programa
QPS 1.1
Colaboran en la ejecución del programa
QPS 1.2
Priorizan los procesos y actividades de mejora
QPS 1.3
Proporcionan apoyo tecnológico
QPS 1.4
Establecen comunicación efectiva con el personal
QPS 1.5
Educa al personal en las actividades del programa

Prevention
and Control of
Infections
Prevención y control de Infecciones

El“Programa de Control de
Infecciones
”
tiene como objetivo
identificar
y
disminuir
, de manera proactiva
y
coordinada
, los riesgos de contraer
y
transmitir
infecciones entre los
pacientes, el personal y toda persona que
se encuentre en el
hospital.
Perspectiva General
Prevención
y Control de Infecciones

Áreas de enfoque
Liderazgo y coordinación del programa
Foco del programa
Procedimientos de aislamiento
Técnicas de barrera e higiene de manos
Integración con la mejora de la calidad y la seguridad del
paciente
Educación al personal
Prevención

Liderazgo y coordinación
Es supervisado y elaborado por
personal capacitado y
multidisciplinario
se basa en el conocimiento científico
actual y tiene fundamento en
normatividad y reglamentación vigente
abarca todas las áreas del
establecimiento y cuenta con los
insumos necesarios
Foco del programa
Se identifican los procesos asociados
al riesgo de infección
Se implementan estrategias para
reducir los riesgos
Se integra el Programa con lamejora
de la calidad y la seguridad del
paciente
¿Qué se evalúa?
Prevención
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:

Procedimientos de
aislamiento
Precauciones de barrera y
procedimientos de protección a
pacientes, visitantes, personal y
pacientes inmunodeprimidos.
Técnicas de barrera
e higiene de manos
Identificación de situaciones dónde se
requieran y capacitación para su uso
Identificación de áreas precisas de
lavado de manos y procesos de
desinfección de superficies
Evaluación de procedimientos de lavado
de manos y desinfección
¿Qué se evalúa?
Prevención

Integración con la mejora de la
calidad y seguridad
Se realizan mediciones, construyen
indicadores y tasas
se emplean para diseñar o
modificar procesos que reduzcan
los riesgos de infección
Se comparan con otros
establecimientos
los resultados se comunican al
personal y a las autoridades
correspondientes.
Educación al personal
Imparte educación y capacitación al
personal, pacientes y familiares
para la reducción de las infecciones
nosocomiales
¿Qué se evalúa?
Prevención

Revisión de Documentos
Rastreador del Sistema de
Infecciones
Nosocomiales
Rastreadores de
paciente
¿Cómo se evalúa?
Prevención

Goverment, Leadership and Direction

Todaslas actividades
del hospitalse gestionan
con un
liderazgoefectivoque ejercen quienesgobiernan,
administran
y conducen
elestablecimiento,
deacuerdo
a la
misión y visión del hospital, la normatividady
reglamentación
vigente
y bajounmarco
éticoquegenere
mejores
resultados
.
Perspectiva General
Gobierno , Liderazgo y
Dirección

Gobierno
Liderazgo
Dirección de Departamentos y Servicios
Ética
Áreas de Enfoque
Gobierno , Liderazgo y
Dirección

Definición, establecimiento
y control del marco ético y
legal del establecimiento y
del personal
➢ Capacitación en la mejora de la calidad y
seguridad del paciente
➢ Selección y capacitación del personal
➢ Control de los servicios y desempeño del
personal
GLD
Los responsables del cuerpo de
gobierno llevan a cabo la
planeación estratégica y operativa
del establecimiento
Garantizan los recursos
necesarios
Cumplimiento de leyes,
reglamentos y normatividad
vigente
Supervisión de servicios
subrogados
➢Humanos
➢Materiales
➢Financieros
➢Tecnológicos
➢ Identificación de necesidades de los
pacientes y la comunidad
¿Qué se evalúa?

Facility Management and Safety

Existencia
deunagestión
efectiva
de la infraestructura
delestablecimiento,
el equipo
médico
y nomédico
paraproporcionar
unainstalación
segura
y funcional
queofrezca
apoyoa los pacientes,
familiares,
personaly visitantes,
a travésde accionesy
estrategias
clave,
como
:
Perspectiva General
Reducir y
controlar
peligros y
riesgos
Prevenir
accidentes
y lesiones
Mantener
condicion
es seguras
Gestión y Seguridad de la
Instalación

Áreas de Enfoque y ¿Qué se
evalúa?
- Reducir y
controlar peligros y
riesgos
- Prevenir
accidentes y
lesiones
- Mantener
condiciones
seguras
Liderazgo y
planificació
n
Seguridad
y
protección
Materiales
peligrosos
Manejo de
emergencia
s
Seguridad
contra
incendios
Equipo
médico
Sistemas
de
servicios
básicos
Educación
al personal
Instalación

FMS 1. Cumplimiento
de reglamentación
vigente
.
FMS2. Diseño
e implementación
deplanes
paraelmanejo
deriesgos
FMS 3. Personal calificado para la
supervisión
eimplementación
FMS4. Programa
paracontrolar
el manejo
deriesgos
Seguridad y protección
FMS
.4 Planificación
e implementación
de un
programa
paraproporcionar
unentorno
físicoseguro
yprotegido
. Comité
deProtección
Civil
.
FMS
. 4.1 Inspecciónde los edificiospara la
reducción
deriesgos
FMS
. 4.2 Planificación
y presupuestación
de la
actualización
o sustitución
de sistemas,
edificios
o
componentes
clave,porinspección
dela instalación
ycumplimiento
deleyes
.
Materiales Peligrosos
FMS 5. Identificaciónde materiales y RPBI, manejo,
almacenamiento,
etiquetado
y usosseguros,
notificación
sobre
accidentes,
cumplimiento
de reglamentación
vigente
. Contenidos
específicos
Gestión y seguridad de las
instalaciones
Instalación

Manejo de Emergencias
FMS
.7 Programaintegral de seguridadcontra
incendios
queincluya
todas
lasáreas
delHospital
.
FMS
. 7.1 Programa
incluye
: reducción
y evaluación
deriesgos,
detección
temprana
y extinción
defuego
yhumo,
evacuación
segura
.
FMS
. 7.2 Simulacros,
capacidadde respuesta,
capacitación
.
FMS
. 7.3 Tabaquismo
. Reglamentación
de áreas
libresdehumo
detabaco
.
Seguridad contra incendios
FMS
.6 Identificación
de Desastres
y emergencias,
planificación
de la respuesta,coordinación
de
acciones
conel Comité
Estatalde Protección
Civil
.
Documentación,
dictamen
de seguridad
estructural,
mapa
deriesgos
delestablecimiento
.
FMS
. 6.1Simulacros
ycapacidad
derespuesta
.
Equipo Médico
FMS
.8Programa
demanejo
ymantenimiento
FMS
. 8.1Control
delPrograma,
mejora
.
FMS
. 8.2 Sistemade retiro de circulaciónde
productos
yequipo
.
instalaciones
Instalación

Sistema Servicios Básicos
FMS
. 9 Disponibilidad
de aguapotabley energía
eléctrica
FMS
. 9.1/ FMS
. 9.2 Fallaseléctricas,
contaminación
ointerrupción
delaguapotable,
fuentes
alternativas
.
FMS
. 10. Inspección,
mantenimiento
y mejora
delos
sistemas
clave
.
FMS
. 10.1Calidad
delagua
FMS
. 10.2Información
ymejora
delPrograma
.
Educación del Personal
FMS
. 11Capacitación
al personal
paraproporcionar
unainstalación
segura
.
FMS
. 11
.1/ FMS
. 11
.2 Capacitación
delpersonal
en
cadaunadelasáreas
deenfoque
(planes
).
FMS
. 11
.3. Simulacros
instalaciones
Instalación

Instalación
instalaciones
FUEGO
EQUIPO MEDICO
MATERIALES
PELIGROSOS
EMERGENCIAS Y
DESASTRES
SISTEMAS Y SERVICIOS
BASICOS
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
Equipo contra incendios
Programa contra el tabaquismo
Agua, Energía eléctrica, gases medicinales
Plantas de emergencia
Inventario de sustancia químicas, radioactivas y
quimioterapias. RPBI
Uso de identificación
Robo o extravió de infante
Simulacros
Plan para Pandemias
Mantenimiento preventivo y correctivo
Programa de retiro de equipo obsoleto

Staff Qualifications and Education

Es necesario contar con personal capacitado y
calificado para cumplir la misión del
establecimiento y cubrir las necesidades de los
pacientes.
Los responsables del hospital deben de contar
con políticas y procesos coordinados,
estandarizados y eficientes para el
reclutamiento, evaluación, designación y
capacitación del personal
Perspectiva General
Calificación y Educación del
Personal

✓ Planificación
✓ Orientación
yEducación
✓ Personal
Médico
✓ Personal
deEnfermería
✓ Otros
Profesionales
delaSalud
Áreas de Enfoque
Personal

Planificación
✓ Definición de la educación, aptitudes, conocimientos y
requisitos internos
✓ Define las responsabilidades conforme al perfil de
puesto
✓ Elabora e implementa procesos de evaluación,
reclutamiento y designación
✓ Asegura el conocimiento y aptitudes del personal sean
coherentes con las necesidades del paciente
✓ Obtiene información documentada del personal y asigna
al personal
Orientación y
Educación
✓ Educación al personal acerca del funcionamiento de su
área y responsabilidades
✓ Capacitación al personal designado en RCP y su
actualización cada 2 años
✓ Programa académico para médicos, enfermeras,
profesionales de la salud y administrativos
✓ Programa de salud y seguridad para el personal
(vacunación, prevención y control de infecciones)
Evaluación de Capacitación del Personal
Personal

Personal
Médico
✓ Proceso de verificación de competencia,
documentación (Originalidad) y revisión de
expediente cada 3 años
✓ Evaluación de desempeño
Personal de
Enfermería,
Profesionales de la
Salud
✓ Proceso de verificación de competencia,
documentación (Originalidad)
✓ Identificación y asignación de responsabilidades
✓ Participación en actividades de mejora
Evaluación de Capacitación del Personal
Personal

Sesión
de
apertura
Revisión de
Documentos
Sesión sobre
calificaciones
y educación
del personal
Rastreador
del sistema
de
información
Sesión de
Liderazgo
Rastreadores de
paciente y de
sistemas
¿ Cómo se evalúa?
Personal

Management of Communication and Information

Perspectiva General
Las fallasde comunicación
son una de las
causasprincipales
y más comunesde los
incidentes
deseguridad
delospacientes
y de
lamalacalidad
delaatención
.
La informaciónes un recurso que las
autoridades
debenmanejar
en formaefectiva
paramejorar
losresultados
delospacientes
y
eldesempeno
delaorganización
Manejo de la Comunicación
y de la Información

Áreas de Enfoque
Comunicación con la comunidad
Comunicación con los pacientes y sus
familiares
Comunicación entre prestadores, dentro
y fuera del establecimiento
Expediente clínico del paciente
Manejo de la
Comunicación y de la
Información

Con la Comunidad
o Facilitar el acceso a la atención.
o Información sobre los servicios otorgados y su calidad.
Con pacientes y familiares
o Pacientes y familiares sobre su atención y servicios y
alternativas cuando el establecimiento no puede prestar
atención.
o Formato e idioma comprensible. Carta de los derechos
de paciente.
¿Qué se evalúa?
Manejo de la
Comunicación y de la
Información

En el establecimiento
Información del paciente durante la transferencia del paciente.
Disponibilidad del expediente clínico.
Comunicación y coordinación entre áreas y servicios.
Comunicación efectiva en todo el establecimiento y con otros
establecimientos, con pacientes y familiares.
¿Qué se evalúa?

Planificación y diseño
de procesos del
manejo de la
información.
Privacidad /
Confidencialidad.
Seguridad e
integridad de la
información.
Conservación del
expediente
Tecnología de
información
Educación y
capacitación del
personal para el
manejo y uso de la
información.
Requisitos para
elaborar políticas y
procedimientos.
¿Qué se evalúa?
Comunicación e Información

Expediente Clínico del Paciente
Expediente Clínico para cada paciente
Información en el expediente clínico de
acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998
Expediente en atención de urgencia
Personal autorizado para registrar
información.
Notas con nombre, fecha y firma
¿Qué se evalúa?

Relación con otros apartados
MCI
Estándares
centrados en el
paciente
MIPS
Metas internacional
es para la seguridad
del paciente
GDL
Gobierno y liderazgo
PCI
Prevención y control
de infecciones
QPS
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente

Metas
Internacionales
de Seguridad del
Paciente
Versus
Indicas

Metas internacionales de seguridad del pa
Los eventosadversos aumentan
la morbimortalidad
de los
pacientes generanmayortiempode estanciahospitalaria,
aumentan
costos,
aumenta
la desconfianza,
el estrés paraquien
lo recibecomoparaquienlo produce deteriora
el desarrollo
profesional alteralos aspectos
técnicos
científicos,
humanos
y
éticos,
bajolascuales
dedesarrolla
elejercicio
profesional
.

Metas internacionales de Seguridad
Paciente
La Organización
Mundialde la
Salud (OMS
) lanza "Nueve
soluciones
parala seguridad
del
paciente"con la finalidad de
ayudara reducirel tributo de
daños relacionados con la
atención
sanitariaysalvar
vidasy
evitardaños
.
2 de mayo de 2007
Washington/Ginebra
–

• Medicamentos
deaspecto
onombre
parecidos
• Identificación
depacientes
• Comunicación
durante
eltraspaso
depacientes
• Realización
del procedimiento
correctoen el
lugardelcuerpo
correcto
Las Soluciones para la Seguridad del
Paciente se centran en los siguientes
aspectos:

• Control
delassoluciones
concentradas
deelectrólitos
• Asegurarla precisiónde la medicaciónen las transiciones
asistenciales
• Evitar
loserrores
deconexión
decatéteres
ytubos
• Usarunasolavezlosdispositivos
deinyección
• Mejorarla higienede las manospara prevenirlas infecciones
asociadas
alaatención
desalud

Metas Internacionales de Seguridad
paciente
El propósito
delasMISPespromover
mejoras
especificas
encuanto
alaseguridad
delpaciente
.
Losobjetivos
destacan
lasáreasproblemática
dentro
dela
atenciónmedicay describen
soluciones
consensuadas
paraestosproblemas,
basada
tantoenevidencia
comoen
elconocimientos
deexpertos
.

Metas Internacionales de Seguridad
paciente
Reconociendo
queundiseñosólidodelsistema
es
fundamental
para la prestación
de la atención
medicaseguray de altacalidad,
los objetivos
se
centran
ensoluciones
queabarcan
todoelsistema
siempre
queseaposible

Metas Internacionales de Seguridad de
Paciente
IDENTIFICACION DEL
PACIENTE
MEJORAR LA COMUNICACION
EFECTIVA
MEJORAR LA SEGURIDAD DE
LOS MEDICAMENTO DE ALTO
RIESGO

Metas Internacionales de Seguridad de
Paciente
GARANTIZAR CIRUGIA EN EL LUGAR,
PROCEDIMIENTO Y PACIENTE
CORRECTO
REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCION MEDICA
REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL
PACIENTE POR CAUSA DE CAIDA

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