1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
AREA ACADEMICA DE MEDICINA
CLINOPATOLOGÍA DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
DIFTERIA
Quinto Semestre Grupo 3
Luis Raúl Ortega Arroyo
México, Pachuca Hidalgo a 15 de Agosto del 2015
5. CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE
Corynebacterium tiene aproximadamente 100 especies.
Arabinosa,
galactosa, acido
meso-DAP
Ácidos micolicos
de cadenas cortas
Catalasa
positivas
Colonizan piel aparato
respiratorio, gastrointestinal y
genitourinario
0.3 a 0.8 x
1 a 8 um
Klebs-Löffler
1883 • Edwin Klebs
1884 • Friedrich Loffler
1920 • Vacuna
6. CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE
Medios de cultivo específicos (telurina, colistina, nalidixidico)
Fenotipos (tox -) y (tox +)
Bacilo aerobio pleomorfo grampositivo
No encapsulado, no móvil, no formador de esporas
Aspecto característico de bastón (formando letras chinas)
7. CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE
Gravis Mitis
Belfanti Intermedius
Sobrevive durante semanas, posiblemente
meses en superficies medioambientales
Morfología de las colonias, reacciones
hemolíticas y bioquímicas diversas
8. Conversión a forma toxígena.
TOXINA DIFTERICA
Toxina difteria
Codificada por el gen estructural “tox”
El gen lo porta el corinebacteriófago B
Conversión lisogénica del fenotipo
ocurre “en situ”
Familia de corinebacteriófagos son
encargados de la conversión
9. TOXINA DIFTERICA
Proliferación de cepas toxígenas en condiciones de limitación de hierro conduce a expresión optima de la toxina
La exotoxina inhibe la síntesis proteica de todas las células
DTxR (represor de la toxina diftérica) se activa en concentraciones elevadas de hierro en presencia de hierro
10. EPIDEMIOLOGÍA
Se encuentra en todo el mundo, pero en muchos países esta prácticamente erradicada.
En EUA y
Europa se ha
controlado,
brotes
epidémicos
esporádicos
Común en el
Caribe, América
latina y
subcontinente
de la india
Vacunacióneficaz
Faltadeprogramas
En muchos países 40% de la población no posee niveles protectores de antitoxina en la circulación.
Pico de la
enfermedad
en meses
fríos, (cutánea
tropicales)
Niños no
vacunados y
adultos
mayores
11. Respiratoria: Se transmite a través de
aerosoles (gotitas respiratorias) durante
contacto cercano
Cutanea: Infección secundaria a una lesión
cutánea primaria por traumatismo, alergia o
autoinmunidad (sobreinfección)
*Edad Avanzada *Falta de vacunación
*Nivel socioeconómico
bajo
*Países en vías de
desarrollo
*Alcoholismo
*Hacinamiento
*Origen étnico
Factores de
riesgo
No hay reservorios importantes además del
ser humano
EPIDEMIOLOGÍA
12. 0
50
100
150
200
250
1921 1980
Numero de casos en Estados
Unidos
Desarrollo de antitoxina diftérica y del toxoide
diftérico condujo a la casi eliminación de la
difteria en países occidentales
Aproximadamente el 82% de la población esta
bien vacunada
*7000 casos en 2008
La inmunidad
por
vacunación
disminuye en
forma gradual
30% de varones
vacunados de 60-
69 años no están
protegidos
Mayores de 10
años tenia
inmunidad
Hacia los 20 años
inmunidad
Los lactantes
eran protegidos
por IgG
maternos, se
tornaban
susceptibles
después de 6
meses
En regiones
templadas hay
difteria respiratoria
durante todo el
año, mayor
frecuencia en
invierno
Cepas no toxígenas
se han vinculado
con bacteriemia y
faringitis (en
varones
homosexuales y
drogas i.v.)
EPIDEMIOLOGÍA
14. EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de las infecciones nasofaríngeas dan
lugar a un portador asintomático
La enfermedad clínica se desarrolla en solo 1/7
de la población
Portador asintomático es importante para esta
transmisión
15. CPATOGENIA Y RESPUESTA INMUNITARIA
C. Diphtheriae coloniza
superficie mucosa de la
nasofaringe
Se multiplica localmente
sin invadir torrente
C. Diphtheriae coloniza
superficie mucosa de la
nasofaringe Toxina liberada causa
necrosis tisular local
provocando
seudomembranas C. Diphtheriae coloniza
superficie mucosa de la
nasofaringe
Inhibición de la síntesis
de proteínas
Toxina es un ejemplo de la clásica
exotoxina A-B
Inhibición de la síntesis de
proteínas
58,300 Da
Unida por enlace disulfuro
Toxina tiene 3
regiones funcionales
o Catalítica subunidad A
o De translocación Subunidad B
o Unión al receptor
16. Toxina es el factor de
virulencia primario
Toxina se sintetiza en
forma de precursor
Se libera como proteína
de una sola cadena (535
aminoácidos)
La toxina se produce en
la lesión
seudomembranosa
Alcanza el torrente
sanguíneo y se
distribuye a todos los
aparatos y sistemas
Se interioriza a la célula
provocando la muerte
de esta.
PATOGENIA Y RESPUESTA INMUNITARIA
Receptor de la toxina: Factor de
crecimiento epidérmico de unión a la
heparina
La región de translocación se inserta en
la membrana endosomica
Facilita movimiento de región catalítica
hacia el citosol
La subunidad A inhibe el factor de
elongación 2 necesario para el
movimiento de cadenas peptídicas en
ribosoma
Inhibición de síntesis de proteínas y
subsiguiente muerte célular
18. PATOGENIA Y RESPUESTA INMUNITARIA
Absorción de la toxina varia según su sitio, mayor en faringe, menor en piel
Seudomembrana:
Lamina de fibrina que simula tejido
Inflamación
exudativa
purulenta
Focos supurados
en diversos
órganos
(mucosas,
serosas)
Profunda,
adherente,
histológicamente
hay necrosis
20. CLINICA
ComplicacionesSeudomembranas
Degradación de
células, infiltración
necrosis
Edema e hiperemia
en tejidos
infectados
Contagio de 2
semanas en
fase aguda
Portadores
crónicos
(6 meses)
• Enfermedad bacteriana aguda difteriaPeriodo de incubación de 2 a 5 días
• Infecciones locales, asociadas a
fiebre de aparición gradualManifestaciones de dos días
• Miocarditis - PolineuropatiasComplicaciones 2 - 12 semanas
22. DIFTERIA RESPIRATORIA
Se basa en un conjunto de
manifestaciones clínicas
Faringodinia
Lesiones
seudomembranosas
adherentes
Febrícula
Necesidad de caso comprobado
Portadores: individuos con cultivos
positivos con o sin síntomas Sin seudomembranas
Faringitis Fiebre
La manifestaciones
sistémicas se
originan de efectos
de la toxina
incluyen:
Debilidad por
neurotoxicidad
Arritmias cardiacas o
insuficiencia por
miocarditis
Paciente consulta
23. DIFTERIA RESPIRATORIA
Grisaceas
Blanquecinas
Lesiones seudomembranosas se localizan más a menudo en región faringoamigdalina
Con
menos
frecuencia
en
Laringe Narinas Tráquea Bronquios
Mayor extensión,
mayor daño
Edema de
cuello
Disnea
Mal
pronostico
Enfermedad avanzada
*Desprendimiento puede causar hemorragia
* Adherencia y fiebre elevada las diferencia de lesiones exudativas por faringitis
estreptocócica
26. COMPLICACIONES
Obstrucción de vías respiratorias
Miocarditis
Polineuropatías
Neumonía
Insuficiencia renal
Encefalitis
Infarto cerebral
Embolia pulmonar
Hipersensibilidad por antitoxina
Respuesta
inmunológica
Muerte
celular
Mecánico
Mediana de tiempo de muerte en
pacientes hospitalizados fue de 4.5 días
Administración de la toxina es
un determinante
27. DIAGNOSTICO
Signos y
síntomas
clínicos
Diagnostico
de
laboratorio
D
X
CASOSOSPECHOSO
SIGNOS Y
SINTOMAS
Caso Caso
CASOPROBABLE
SIGNOS Y
SINTOMAS
+
FACTOR
AGREGADO
CASOPROBABLE
CASOCOMPROBADO
SIGNOS Y
SINTOMAS
+
CULTIVO
POSITIVO
Dirigido a sospecha de difteria
Selectivos de Loeffler o Tinsdale
Diagnostico se
basa en
Cultivo de C.
diphtheriae o
C. ulcerans
En difteria
cutánea,
realizar cultivo
nasofaríngeo
Lesiones
cutáneas
indistinguibles
de otras
dermatosis
Difteria
respiratoria es
de
notificación
obligatoria
28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe de sospecharse en:
Faringitis
grave
Disfagia Afectación
respiratoria
Signo de
enfermedad
generalizada
Causas principales de faringitis:
Virus respiratorios
25%
Estreptococos
grupo A
15 A 30%
Estreptococos
Grupo C
5%
Bacterias atípicas
(M,C) pneumoniae
15 a 20 %
Virus del herpes
simple
4%
Virus de Epstein-
Barr
<1%
Infección aguda por VIH
Neiseria gonorrhoeae
fusobacterias
candidiosis
30. TRATAMIENTO
Antitoxina
diftérica
Antisuero equino
Reduce extensión de
enfermedad local
Disminuye el riesgo de
complicaciones (mortalidad)
La antitoxina no puede
neutralizar la toxina unida a
células
Dosis de prueba
En hipersensibilidad deben
ser desensibilizados antes
de dosis terapéutica
La administración rápida de antitoxina diftérica es fundamental en el tratamiento eficaz de difteria respiratoria.
Limite mas bajo de protección 0,01 U/ml
31. TRATAMIENTO
Las dosis de antitoxina recomendadas por la O.M.S. para los distintos tipos de difteria son:
•10.000 – 20.000 U (IM)Difteria nasal
•15.000 – 25.000 U (IM O IV)Difteria tonsilar
•20.000 – 40.000 U (IM O IV)Difteria faríngea
•40.000 – 60.000 U (IV)
Tipos mixtos o
diagnostico tardío
•60.000 – 100.000 U (IV, O PARTE IV, PARTE IM)Difteria severa
32. TRATAMIENTO
Antimicrobiano
Penicilina G
procaínica (IM)
*600, 000 U
*12, 500 – 25, 000 U/Kg
(Niños)
*C/12 hrs (hasta deglutir)
Penicilina V 125-
250mg/6hrs
(ciclo de 14 días)
Eritromicina (IV)
*500 mg/6 hrs
*40-50 mg/kg/dia
(2-4/dia hasta deglutir)
500 mg/6hrs V. O
(ciclo de 14 días)
Para prevenir la transmisión a otros contactos susceptibles
Ciclo adicional de 10 días si no se ha erradicado el microorganismo (posterior a un cultivo)
Alérgicos a
penicilina
que no puedan
tomar
eritromicina
Rifampicina
Clindamicina
33. PRONOSTICO
Cuello de
toro
>60 años o
<6 meses
Fibrilación
auricular
Seudo
Membranas
extensas
Miocarditis
con
taquicardia
ventricular
Factores de
riesgo de
muerte
Alcoholismo
Bloqueo
cardiaco
completo
Afectación
laríngea,
traqueal o
bronquial
Las seudomembranas letales por lo general
Se observan en pacientes con títulos no
protectores
Las seudomembranas pueden
aumentar de tamaño
La difteria cutánea tiene baja
tasa de mortalidad
50% de pacientes que mueren presentan neumonia
5 - 10 % DE MORTALIDAD AGREGADO DE AÑOS ULTIMOS AÑOS >50 %
34. PREVENCIÓN
Pentavalente acelular
DPaT + VPI + Hib
Difteria, tosferina, tétanos, poliomielitis
e infecciones por H. Influenzae b
2 meses 4 meses 6 meses 18 meses
Vacunación
Campañas de
vacunación en niños
Refuerzos apropiados
en adultos
(DPT) Difteria, tosferina y tétanos
4 años (Refuerzo)
(Tdpa) Tétanos, difteria y
tosferina, única a partir de la
semana 20 del embarazo
Refuerzo con esquema
completo cada 10 años
Esquema incompleto o no
documentado
Primera: Dosis inicial
Segunda: 1 mes después
Tercera 12 meses posteriores
35. PROFILAXIS DE CONTACTOS
En contacto (periodo de 7 días) con pacientes con difteria:
1
• Cultivo faríngeo (determinar portadores)
2
• Profilaxis antimicrobiana (aun para aquellos
negativos)
3
• Eritromicina oral 7 - 10 días
• Una dosis (im) de Penicilina G benzatinica
(1.2 millones de U > 6 años, <6 años 600 mil U)
4
• Enfermos con estado de vacunación desconocido,
vacuna apropiada con toxoide diftérico
Después de la enfermedad no necesariamente se confiere inmunidad
