descripción de la anatomía renal durante el embarazo y descripción de las infecciones urinarias durante el embarazo ( concepto , anatomía renal, fisiopatológica, clasificación de las ITU , patógenos , tratamiento

1. Universidad Central de Venezuela
HGO Dr. José Gregorio Hernández
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina Luis Razetti
Servicio de Ginecología y obstetricia
Exponente
IP María J. Ortega
Caracas, febrero de 2014

3. En términos generales las ITU en el embarazo se presentan en el 17 % - 20 % de los embarazos
siendo así la segunda causa de morbilidad médica, superada solo por la anemia
ITU sintomáticas (bajas y altas) con una incidencia del 17,9 % y asintomáticas (bacteriuria
asintomática) que se presenta con un rango de 2,5 % a 13 % de todos los embarazos
Según el protocolo de atención ,cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia del
2012 y Según el Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
El diagnóstico de bacteriuria asintomática durante la gestación es importante puesto que entre
en un 20 % a 40 % de los casos se puede desarrollar pielonefritis aguda
Protocolo de atención ,cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia del 2012 , Capítulo 14 INFECCIONES DEL EMBARAZO Y PUERPERIO: INFECCIONES
URINARIAS y Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Caracas, capítulo VIII, Infecciones Urinarias durante el embarazo p.113-122.

4. Indica que las infecciones del tracto urinario en pacientes embaradas ocurren en un
45-60 % de las pacientes embarazadas y estas tan solo un 25% hacen recurrencia
durante el embarazo
Las ITU en el embarazo ocurren en cualquier momento de de este pero tienen una
prevalencia aumentada en el Ier y III TRIMESTRE
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Recurrent urinary tract infection. J Obstet Gynaecol Can 2010 Nov;32(11):1082-90.
Según la Sociedad de Obstetricia y ginecología Canadiense

5. Las ITU en las embarazadas pueden llegar a afectar al 45-60% de todos
los embarazos.
Las formas clínicas y frecuencia de presentación :
• Bacteriuria asintomática: 60%
• Cistitis: 30%
• Pielonefritis aguda: 10%
Recurrencia en un 45-50% de los casos al lo largo del embarazo , con una
incidencia aumentada en el 1er trimestre
Según La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) Boletin de INFORMACION TERAPEUTICA del Sistema Nacional de Salud
Vol 29–Nº 2-2005.(2013)
Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

7. Estructura Renal
Hidronefrosis
•Tasa de filtración glomerular
•Tasa del flujo plasmático renal
•Función tubular
•Agua y electrolitos
•Excreción renal
ADH
Eritropoyetina
Sistema renina angeotensina aldosterona
Progesterona

8. Las modificaciones fisiológicas que se observan en
organismo materno durante la gestación constituyen
los principales factores de riesgo para el desarrollo de
la patología

9. Riñones
Riñones su longitud
en 1 cm aprox., y su
volumen aumenta el
30%.
El volumen renal
aumenta en un 30%
debido a un incremento
de la vasculatura renal
y el volumen intersticial

10. Vejiga
La mucosa de la vejiga se
vuelve edematosa y
eritematosa
El útero desplaza la vejiga hacia
arriba y adelante aplanándola,
capacidad.
Presión Vesical
(8cm H2O 20cm H2O)

11. Vejiga
Elevación vejiga y
trígono vesical
Acorta porción
intramural
Trayecto menos
oblicuo

12. Uréteres
Dilatación Pielo-Caliceal y
Ureteral
Hidrourteter e Hidronefrosis
•Afecta al 80% de las gestantes
•Inicia a la 6ta semana de gestación
•Derecho
•Aparece en la 2da mitad del embarazo
•Causa ectasia leve moderada
•Indolora

13. Uréteres Componente Mecánico
1. Útero en expansión
2. del volumen de las arterias
ováricas
Componente Funcional
1. Cambios hormonales
por hormonas
placentarias en un 50%
2. Diuresis por dextro-
rotación uterina

15. Tasa de flujo
plasmático renal (FPR)
Aumenta un 60% a un 80% a mitad del
2do trimestre, estabilizándose al 3er
trimestre en un valor del 50% sobre los
valores pre -gestacionales.

16. Tasa de filtración glomerular
(TGF)
Flujo de plasma
glomerular aumentado
Incremento en la presión
intraglomerular del
capilar.
Aumento del gasto
cardiaco y al flujo
sanguíneo renal.
Se ve Aumentada
del flujo
sanguíneo renal y
de la TFG
endotelina y la
producción de NO en la
circulación renal,
La relaxina
vasodilatación
generalizada renal,
disminución de la resistencia renal en
las arteriolas aferentes y eferentes

17. Tasa de filtración glomerular
(TGF)
El incremento de la TFG se
observa a partir del primer
mes de la gestación con un
pico de aproximadamente
40-50% por encima de los
valores de las no
embarazadas para el inicio
del 2º trimestre y luego
disminuye discretamente al
termino del embarazo.

18. Este aumento fisiológico de la TGF resulta en cambios
de los siguientes parámetros:
↓ de la [Cre] plasmática en un promedio de
0.4mg/dL, siendo valores normales en el
embarazo 0.4-0.8 mg/dL.
El nitrógeno de urea en sangre
(BUN) cae en aproximadamente 8
-10 mg/dL

19. Disminución en la reabsorción tubular
con un aumento en la excreción de
glucosa, aminoácidos
proteínas hasta 300 mg/24h
Función tubular
Acumulación neta de 500 mEq a 900
mEq de sodio y 6 a 8 litros de agua.
Se produce eliminación de
bicarbonato renal con mayor
alcalinización de la orina.
Debida a una
hiperventilación
materna con
eliminación de CO2

20. • La excreción urinaria de glucosa aumenta entre 10 y
100 veces.
Se incrementa la capacidad de reabsorberlo en el
túbulo proximal pero no es suficiente. Aparece
glucosuria: Bacteriuria e infecciones.
• Retención de 300 mEq a 350 mEq/dia de potasio
• Aumento en el aclaramiento renal de calcio, compensada con
la absorción GI aumentada.
Función tubular

21. 21
ALTERACION CAMBIO RELEVANCIA CLINICA
Aumento del tamaño Renal Alrededor de 1 cm mayor en
radiografía
Su disminución postparto no
se debe confundir con una
pérdida de parénquima
Dilatación de Pelvis, Cálices
y Ureteres
En USG o PIV asemeja una
hidronefrosis, más acentuada
del lado derecho
No confundir con uropatía
obstructiva. IVU puede
terminar en pielonefritis.
Incremento de la
Hemodinámia renal
TFG y FPR se incrementan
alrededor de un 50%
Hay dism. De Creat y BUN.
Hay aumento en la
excreciuón de proteínas, aa y
glucosa
Cambios en el metabolismo
ácido-base
Dism. Del umbral renal del
HCO3. La progesterona
estimula el centro respiratorio
Normalmente habrá una dism
de 4-5 Meq/L y 10 mmHg en
HCO3 y pCO2
Manejo renal del agua Osmorregulación alterada:
Liberación del umbral
osmótico para VP y
disminución de la sed.
Aumenta la cantidad de
hormona disponible
Osm sérica disminuye. El
aumento del metabolismo de
VP durante el embarazo
puede producir una diabetes
insípida transitoria

22. Parámetro Valor Normal en el embarazo
Creatinina 0.5 mg/dL
N de U 9.0 mg/dL
TFG Aumenta 40%–65% del valor basal
Excreción de creatinina Aumenta 25% del valor basal
Acido Úrico 2.0–3.0 mg/dL
Excreción urinaria de proteínas <300 mg/24 h
Excreción urinaria de albúmina <20 mg/24 h
Retención de Na 900–950 mmol
Osmolalidad plasmática Disminuye 10 mOsm/kg H2O
Pco2 Disminuye 10 mm Hg del valor basal
Bicarbonato sérico 18–20 mEq/L
Excreción urinaria de glucosa Variable

23. Progesterona ADH

24. Genera un Ambiente
hiperosmolar.
El aumento de la progesterona
produce relajación de la
musculatura de la vejiga y de los
uréteres
lentifica el flujo de la orina.
Progesterona
Placentaria
ADH
Promueve la
Reabsorción de H2O a
nivel de Tubo
Contorneado Distal y
Túbulos colectores
Favorece el ascenso de las
bacterias

26. Según la OMS
La infección urinaria en el embarazo es un proceso
infeccioso que resulta de la invasión y el desarrollo de
bacterias en el tracto urinario que puede traer consigo
complicaciones maternas y fetales.
Primer Consenso Venezolano de
Infección Urinaria 2011. y según el
protocolo de atención ,cuidados
prenatales y atención obstétrica de
emergencia del 2012
La infección urinaria se define como la
demostración en la orina de
microorganismos patógenos. Constituye
una de las infecciones bacterianas más
frecuentes durante la gestación.

27. Según La Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia
(SEGO)
Las infección del tracto urinario (ITU), es la complicación médica que
más frecuentemente aparece durante la gestación , y es causada por
invasión y colonización del tracto urinario por agentes patógenos que
trae consigo una repercusión importante tanto para la madre como
para la evolución del embarazo.

29. (Ofek, 1977; Svanborg-Edén, 1978; Svanborg-Edén, 1979; Schaeffer, 1979; Hellerstein, 1995; Roberts, 1996;Cambell, 2002; Schaeffer, 2004).

31. Según su
sintomatología
Según la
historia natural
de la
enfermedad
Según su
Ubicación
anatómica
Según el grado
de severidad
Según su
presentación
clínica

32. Según su
sintomatología
Bacteriuria significativa
sintomática
Bacteriuria significativa
asintomática
Se basa en la presencia o ausencia de
síntomas clínicos

33. Según la historia natural de la
enfermedad
Primera Aparición
Recurrente
Recidivante
Reinfección
2 episodios de ITUs en 6 meses o ≥ /+ 3
en un año.
Presencia del mismo microorganismo en
las 2 semanas siguientes a la
culminación de tratamiento con síntomas
clínicos.
Presencia de una ITU recurrente por un
microorganismo diferente o el mismo con
una separación superior a seis semanas

34. Según el grado de severidad
ITU NO Complicadas
Son las que ocurre en pacientes que
tienen un tracto urinario normal, sin
alteraciones funcionales o anatómicas,
sin una historia reciente de
instrumentación (sondaje) y cuyos
síntomas están confinados a la uretra y
vejiga
ITU Complicadas
Ocurre debido a factores anatómicos,
funcionales o farmacológicos que
predisponen al paciente a una infección
persistente o recurrente o a fracaso del
tratamiento

35. Según su ubicación anatómica
ITU Bajas
ITU Altas
Son aquellas infecciones que se presentan por la
colonización bacteriana a nivel de uretra y vejiga que
normalmente se asocia a la presencia de síntomas y
signos urinarios
Son aquellas que Presencia de signos y síntomas de ITU
baja, asociada a colonización bacteriana a nivel del
parénquima renal y pelvis renal con signos y síntomas
sistémicos

36. Según su presentación clínica
Cistitis
Uretritis
Bacteriuria
asintomática
ITU AltasITU Bajas
Pielonefritis
Abscesos
Renales

38. • Gram negativo
• Anaerobio facultativo
• Móvil por flagelos
• Tracto gastrointestinal
• Produce vitamina B y K
Pathogenic Escherichia coli Nature Reviews Microbiology 2, 123-140 (February 2004)

39. • Antigeno O
• Antigeno H (flagelar)
• Fimbria tipo 1
• Fimbria P
• Fimbria S
• Curli
• Α hemolisina
• Factor citotóxico
necrotizante
• Proteasa
autotransportada
Formación de biopelículas por “Escherichia coli” y su correlación con factores de virulencia: prevención y actividad de antimicrobianos frente a
organismos planctónicos y asociados a biopelículas. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID 2010.
Pathogenic Escherichia coli Nature Reviews Microbiology 2, 123-140 (February 2004)

40. Bacilos gram-negativos: Enterobacterias. Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología. Facultad de medicina - UBA

41. Pathogenic Escherichia coli Nature Reviews Microbiology 2, 123-140 (February 2004)

43. Inherentes al embarazo
Inherentes al sistema urinario
Comorbilidades
Otros
Primer Consenso venezolano de Infección Urinaria 2011

45. Bacteriuria
asintomática
(BA)
Cistitis Pielonefritis

46. Bacteriuria significativa en
ausencia de síntomas específicos
de infección urinaria aguda.
2,5 % a 13 % de todos los embarazos
Primer Consenso venezolano de Infección Urinaria 2011
Protocolos de atención Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPPS Venezuela

47.  25% de las embarazadas con B.A no tratada desarrollaran una infección
sintomática aguda.
 20-40% de las B.A no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.
 60-70% de los casos de pielonefritis aguda son precedidos de B.A.
 El tratamiento de B.A disminuye 80% la evolución a pielonefritis.
 Hay > incidencia de parto prematuro y recién nacidos de bajo peso.

48. Síndrome clínico caracterizado
por disuria, polaquiuria, urgencia
miccional y molestia suprapúbica,
en ausencia de síntomas
sistémicos.
 Se complica en un 4% todos los embarazos
 2/3 tienen urocultivo + .
 40% presento una bacteriuria asintomática
Primer Consenso venezolano de Infección Urinaria 2011
Protocolos de atención Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPPS Venezuela

49. Clínica
 Urgencia miccional
 Polaquiuria.
 Malestar suprapúbico
 Disuria
 Hematuria ocasional
NO presenta
FIEBRE ni
DOLOR
LUMBAR
La urgencia, la polaquiuria, la nicturia, la presión y el dolor
suprapúbico son hechos comunes durante el embarazo.

50. Infección de la vía excretora alta y
del parénquima renal de uno o
ambos riñones
 Incidencia: 1-2 % de todas
las mujeres embarazadas.
 Antecedente de B.A.
Primer Consenso venezolano de Infección Urinaria 2011
Protocolos de atención Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPPS Venezuela

51. Clínica
 Fiebre
 Escalofríos
 Nauseas y vómitos
 Mialgia
 Diarrea
Signo de puño-percusión positivo
Primer Consenso venezolano de Infección Urinaria 2011
Protocolos de atención Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPPS Venezuela

53. Examen de
sangre
Examen simple
de orina
Urocultivo
Estudios de
imagen
Clínica
Urinary Tract Infections in Pregnancy, Medscape Updated: Feb 5, 2014

54. •Hematología completa
•Electrolitos
•BUN
•Creatinina
Examen
de
sangre
•Glóbulos blancos
•Glóbulos rojos
•Nitritos
•Proteínas
•Esterasa leucocitraria
Examen
de orina
Urinary Tract Infections in Pregnancy, Medscape Updated: Feb 5, 2014

55. •≥100.000 UFC chorro del medio
•1 espécimen cateterizado
100UFC
•< 100.000 UFC y mas de 2
especímenes CONTAMINACION
Urocultivo
•Ultrasonografía renal
•Pielografia endovenosa
Imagenologia
Urinary Tract Infections in Pregnancy, Medscape Updated: Feb 5, 2014

56. BA
•>100000
UFC/mL
Cistitis
•Clínica:
DISURIA
•Piuria
Pielonefritis
aguda
•Leucocituria
, cilindros
leucocitarios,
proteinuria,
hematíes
Urinary Tract Infections in Pregnancy, Medscape Updated: Feb 5, 2014
Protocolos de atención Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPPS Venezuela

58. El responsable de todas las alteraciones, es el
efecto de las endotoxinas, un lipopolisacarido
componente de la pared de los gérmenes gram
negativos.
Pueden desencadenar en SCHOK SEPTICO en el 1-
2% de los casos y ocasionar la muerte.

59.  Disfunción del centro regulador de la temperatura
hipotalámico:
Hipertermia temp. > 40° C.
Hipotermia temp. < 35° C.
 Disfunción renal:
Aumento de la creatinina sérica
Disminución del clearence de creatinina.

60.  Alteraciones hematológicas:
Anemia
Hematocrito menor del 30%
Trombocitopenia.
Leucocitosis.
 Absceso perirrenal y renal (poco comunes)

61.  Disfunción pulmonar: síndrome de distres
respiratorio pulmonar del adulto 2%
disnea, hipoxia y taquipnea
Puede acompañarse de:
Creatinina > de 1,2 mg/ dl.
Hemólisis de glóbulos rojos.
Contaje plaquetario < 100.000 x mm3.
Leucocitosis > 14.000.
CID.

62. Las infecciones del tracto urinario se asocia con:
RPM
Trabajo de parto
Parto prematuro
Corioamnionitis
Fiebre post parto
Infección neonatal

64. • Valoración obstétrica
• Monitorización periódica de signos vitales.
• Hidratación intravenosa para conseguir diuresis mayor de
30 mL/hora.
• Laboratorio: hemograma, proteína C reactiva, función
renal y electrólitos.
• Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento
antimicrobiano.
• Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma
empírica

65. a. Primera opción: uno de los siguientes regímenes:
I. Ampicilina/sulbactam: 750 mg vía oral, cada 6 horas
por 7 a 10 días.
II. Amoxicilina/clavulanato: 875/125 mg VO c/ 8 h/ 7- 10
d
b. Segunda opción: alternativa o alergia a betalactámicos
I. Nitrofurantoina 100 mg vía oral, cada 6 horas por 7 a 10
días. Debe evitarse en el último trimestre

66. a. Primera opción:
I. Ceftriaxona: 1 a 2 g endovenoso cada 24 horas por 14
días
b. Segunda opción: alternativa o alergia a betalactámicos
I. Gentamicina: 3 mg/kg/d, intravenoso por 14 días
II. Aztreonam: 1 g cada 8 horas intravenoso por 14 días
c. Cuando la paciente tenga 48 a 72 horas afebril, se puede
considerar pasar a vía oral completando 14 días de tratamiento.