CLAVES Y D.E.R. OBSTETRICOS

1. CLAVES y D.E.R
OBSTETRICOS
Subsecretaria de Provisión de Servicios de
Salud
Gerencia Institucional de Muerte Materna

2. CLAVE AMARILLA

3. SHOCK EN OBSTETRICIA
Definición
• SHOCK (CHOQUE): Síndrome, de etiología
multifactorial, desencadenado por una inadecuada
perfusión sistémica aguda, que se caracteriza por el
desequilibrio entre demanda y oferta de oxígeno.
• La afectación es sistémica y las consecuencias clínicas
van a depender del grado de hipoperfusión, del
número de órganos afectados y de la existencia previa
de disfunción de los mismos.

4. CUANTITATIVO
Disminuye el aporte tisular de O2
Disminuye el transporte de O2
Disminución del GC:
 Hipovolémico
 Cardiogénico
Disminución del volumen arterial:
 Shock hemorrágico
 IRA
 Intoxicación por CO2
CUALITATIVO
Disminuye la capacidad de extracción
de O2:
 Shock séptico
 Shock anafiláctico

5. Principales causas de muerte materna
Ecuador 2013 - INEC
SEPSIS PUERPERAL (CIE-10 O85)
5,16% (21/121)
RMM 1/N° NV DEL 20132.36/339.060

6. Definiendo…
INFECCION
Fenómeno microbiológico caracterizado por la respuesta
inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasión de
tejidos normalmente estériles del huésped por los mismos
BACTERIEMIA
Presencia de bacterias viables en la sangre confirmada por
medio de cultivos y que puede ser transitoria

7. Definiendo…
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)
Respuesta inflamatoria diseminada ante una variedad de insultos
clínicos severos, los que pueden ser infecciosos o no.
Dos o más de los siguientes
criterios:
-Temp > 38,3 °C o < 36 °C
- FC cardiaca >90 lat/min
- FR >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
- GB >12.000 cél/mm3, <4000
cél/mm3, o >10 % de formas
inmaduras (bandas)

8. Definiendo…
SEPSIS
Síndrome clínico que se asocia una respuesta inflamatoria
sistémica exacerbada a un foco infeccioso
Dos o más de los siguientes
criterios SRIS con un foco
infeccioso confirmado o
sospechoso:
-Temp > 38,3 °C o < 36 °C
- FC cardiaca >90 lat/min
- FR >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
- GB >12.000 cél/mm3, <4000
cél/mm3, o >10 % de formas
inmaduras (bandas)

9. PATÓGENOS IMPLICADOS EN SHOCK
SÉPTICO OBSTÉTRICO
Bacilos Gram negativos (Enterobacteriaceae)
 Escherichia coli
 Especies de Klebsiella
 Especies de Serratia
 Especies de Enterobacter
Cocos Gram positivos
 Streptococcus pyogenes (grupoA)
 Streptococcus agalactiae (grupo B)
 Streptococcus faecalis (Enterococcus grupo D)
 Staphylococcus aureus
Anaerobios obligados
 Bacteroides fragilis
 Especies de Provotella
 Especies de Peptostreptococci
 Clostridium perfringens
 Especies de Fusobacterium

10. Definiendo…
SEPSIS SEVERA
Sepsis + al menos 1 signo de
hipoperfusión ó disfunción
orgánica
llenado capilar o piel marmórea.
•Cambios abruptos del estado mental
•Hiperlactatemia (>1 mmol/L)
•Gasto urinario <0,5 ml/kg/h > 2 horas a
pesar de la administración de fluidos
•Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2
<250 en ausencia de neumonía como
fuente de infección
•Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2
<200 en presencia de neumonía como
fuente de infección
•Creatinina >2,0 mg/dl (176,8 mmol/L)
•Bilirrubina >2 mg/dl (34,2 mmol/L)
•Recuento de plaquetas <100.000 mm3
•Coagulopatía (cociente internacional
normalizado INR >1,5)

11. Definiendo…
SHOCK SEPTICO
Sepsis severa + Presión Arterial Media (PAM) <
60 mmHg (o < 80 mmHg si es
hipertensa) a pesar de la
adecua administración de
líquidos*
* Infusión 20 a 30 ml/Kg de coloide, 40 a 60 ml/Kg de SSN, PVC 8-12 mmHg

12. Causas de sepsis grave y shock séptico en la
paciente obstétrica
Origen Obstétrico Origen No obstétrico
Corioamnionitis
Endometritis posparto (más frecuente
después de la cesárea)
Aborto séptico
Tromboflebitis pélvica séptica
Infección de herida de cesárea
Infecciones de episiotomía
Procedimientos invasivos
Cerclaje infectados
Pos toma de muestra de biopsia de
vellosidades corionicas / amniocentesis
Aborto séptico
Apendicitis Aguda
Colecistitis Aguda
Infarto intestinal
Pancreatitis necrotizante
Infecciones del tracto urinario
Pielonefritis (absceso perirrenal, cálculos
renales)
Neumonía
VIH
Malaria

13. Criterios de Sepsis
VARIABLES GENERALES
Fiebre (>38.3 °C)
Hipotermia (36 °C)
FC > 90 Latidos por minuto
Taquipnea
Alteración del estado mental
Edema significativo o balance líquido positivo ( 20 ml/kg en 24 horas
Hiperglicemia (140 mg/dL o 7.7 mmol/L en ausencia de diabetes
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis > 12.000
Leucopenia < 4.000
GB en cifras normales pero 10% de formas inmaduras
Proteína C reactiva plasmática >2 DS por arriba del VN
Procalcitonina plasmática > 2 DS por arriba del VN

14. VARIABLES DE DISFUNCION
ORGANICA
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300)
Oliguria aguda (< 0.5 ml/kg/hora al
menos 2 horas)
 Creatinina sérica (>0.5 mg/dl
Alteraciones de coagulación (INR
>1.5 o PTT >60 seg.)
Íleo
Trombocitopenia (< 100.000)
Hiperbilirrubinamia (>4 mg/dl)
VARIABLE HEMODINAMICA
Hipotensión arterial (PS <90 mmHg;
PAM <70 mmHg; PS >40 mmHg en
adultos o <2 DS del VN para la edad)
VARIABLE DE PERFUSION TISULAR
Hiperlactacemia
Disminución del llenado capilar o piel
marmórea

15. • Se recomienda la evaluación rutinaria de
pacientes potencialmente infectados con
enfermedades graves para permitir la
identificación temprana de la sepsis y con ello
iniciar los principios de la terapia
Evidencia 1C
• Para el cumplimiento de este objetivo se
recomienda un manejo multidisciplinario para
maximizar las posibilidades de éxito

16. REANIMACION INICIAL
• El reconocimiento temprano de la sepsis es de
suma importancia porque la resucitación
inicial agresiva (para restaurar y mantener la
perfusión tisular) dentro de las primeras 6
horas mejora significativamente la
supervivencia
• Se recomienda la reanimación protocolizada
tan pronto como sea reconocida la
hipoperfusión tisular inducida por sepsis, sin
retrasarse en espera del ingreso a la UCI
Fernandez-Perez ER, Salman S, Pendem S, Farmer JC. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005;33:S286-93.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
HORA DORADA

17. HORA DORADA
REANIMACION INICIAL

18. METAS DE LA
REANIMACION
PRIMERAS
6 horas
PVC 8-12
mmHg
GASTO URINARIO
> 0.5 ml/Kg/hora
PAM > 65
mmHg
SVO2 ≥ 70%
ó Venosa Mixta ≥
65%
Si no se consigue el objetivo de Saturación venosa de oxígeno:
•Considerar más fluidos
•Transfundir GRC para mantener el Hto ≥ 30% y/o
•Iniciar infusión de Dobutamina (dosis máxima 20 ug/min)
Evidencia 2C
Evidencia 1C

19. • Examen físico completo de la madre, más evaluación
de vitalidad fetal (si está embarazada) con auscultación
o empleo de doppler fetal si dispone
• Asegure dos accesos venosos con catéter N° 16 o
N°18.
• Proporcione oxigeno suplementario con mascarilla a
10 ltrs’ o cánula nasal a 4 ltrs’ en caso de no haber
mascarilla.
• Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de
recolección.
• Mantenga temperatura corporal.
HORA DORADA
REANIMACION INICIAL

20. • Tome muestra para exámenes de sangre ( usar
tubo tapa roja, lila y celeste) y cultivos
-Biometría hemática con contaje de plaquetas
-TP, TTP
-Grupo sanguíneo y factor Rh
-Lactato sérico
-VSG y Proteína C reactiva
- Función Renal y Hepática
-Glicemia
-Fibrinógeno
-Hemocultivos para anaerobios y aerobios
HORA DORADA
REANIMACION INICIAL

21. • Realizar Gasometría arterial
• Tomar cultivos de nasofaringe y secreción
vaginal
• Iniciar protección gástrica, de acuerdo a
protocolo con Ranitidita u Omeprazol de
acuerdo a disponibilidad.
HORA DORADA
REANIMACION INICIAL

22. DIAGNOSTICO
• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar
antibióticos, sin que esto retrase (<45 min)
significativamente la administración
– 2 cultivos de sangre (aerobios y anaerobios)
Evidencia 1C
• Realizar estudio de imagen lo más pronto
posible para confirmar o descarta cualquier
fuente de infección, si es seguro hacerlo
Evidencia 1C

23. ANTIMICROBIANOS
• Se recomienda que la administración IV de
antibióticos para ser eficaz, debe ser dentro de la
primera hora del reconocimiento de shock
séptico y sepsis severa sin shock y debe ser la
meta de la terapia
Evidencia 1B – 1C
• Se recomienda el inicio empírico de uno o más
fármacos que tengan actividad contra todos los
patógenos (bacterias y/o fúngica o viral) y que
penetren en concentraciones adecuadas en el
tejido que se presume es la fuente de la sepsis
Evidencia 1B

24. ANTIMICROBIANOS
• La elección depende de situaciones complejas
relacionadas con la historia del paciente:
– Intolerancias medicamentosas
– Aplicación reciente de antibióticos (3 meses
previos)
– Enfermedad subyacente
– Patrones de susceptibilidad de los patógenos en la
comunidad y el hospital, y que previamente se
han documentado para colonizar o infectar al
paciente

25. 1° Esquema
• Penicilina 3’000.000 IV c/4 horas +
• Clindamicina 900 mg IV c/8 horas +
(ó Metronidazol 500 mg IV c/8 horas)
• Gentamicina 1.5 mg/kg (dosis inicial), luego
Gentamicina 1 mg/kg IV c/8 horas

26. • Ampicilina + Sulbactam 3 g. IV c/6 horas +
• Clindamicina 900 mg IV c/8 horas +
• Gentamicina 1.5 mg/kg (dosis inicial), luego
Gentamicina 1 mg/kg IV c/8 horas
2° Esquema

27. • Ceftriaxona 1 g. IV c/12 horas +
• Metronidazol 500 mg IV c/8 horas
( ó Clindamicina 900 mg IV c/8 horas)
3° Esquema

28. RESTITUCIÓN DE LÍQUIDOS
• Usar cristaloides o coloides
Evidencia 1B
• PVC ≥ 8 mmHg (≥ 12 mmHg en ventilación
mecánica)
Evidencia 1C
• 30 ml/kg de peso
Evidencia 1C
• Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 ml de
coloides por 30 minutos, aumentar la velocidad si
hay hipoperfusión
Evidencia 1D
• Transfundir GRC para mantener Hb > 7 g/dl
Evidencia 1B

29. VASOPRESORES
• Mantener PAM > 65 mmHg
Evidencia 1C
• Noradrenalina por vía central es de 1°elección
Evidencia 1C
• Dopamina en pacientes seleccionados (riesgo de
arritmias, disfunción ventricular sistólica o FC bajas)
Evidencia 2C
• Dobutamina en pacientes con disfunción miocardica o
cuando persiste hipoperfusión con volumen
intravascular y TAM adecuados
Evidencia 1C
• Adrenalina, fenilefrina o vasopresina, no deberían
administrarse en el shock séptico
Evidencia 2C
Asistencia hemodinámica y tratamiento auxiliar

30. USO DE CORTICOIDES
• Considerar Hidrocortisona en shock séptico
cuando la hipotensión responde poco al
manejo con fluidos y vasopresores Evidencia 2C
• Se prefiere hidrocortisona a dexametasona
Evidencia 2B
• Hidrocortisona 200 mg/día Evidencia 1A
• No usar corticoides para tratar la sepsis en
ausencia de shock Evidencia 1D
• Los corticoides deben retirarse una vez que se
retiren los vasopresores Evidencia 2D

31. INOTROPICOS
• Se recomienda utilizar una prueba de infusión
de dobutamina hasta 20 microgramos/kg/min
o añadido a un vasopresor (si está en uso) en
presencia de:
• Disfunción miocárdica (gasto cardíaco bajo)
• Signos de hipoperfusión en curso, a pesar de
lograr un volumen intravascular adecuado y
adecuada PAM
Evidencia 1C

33. VIGILANCIA FETAL
• Establecer el momento preciso en el que un
feto se encuentra “asfixiado”
– Diagnóstico es postnatal
– Estado que cambia
– Daño neuronal y discapacidad secundaria grave
• La asfixia siempre es aguda, no existe la
posibilidad de un feto crónicamente
“asfixiado”, sino más bien un estado de
hipoxia compensada
Hernández JA, Estrada A. Medicina Crítica y Terapia Intensiva en Obstetricia. México: Intersistema Editores 2007;11:69-75.

34. VIGILANCIA FETAL
• Las pruebas actuales pueden identificar a un
feto con una prueba “normal” que nace
asfixiado o, por el contrario, una prueba
“anormal” en la cual se obtiene un feto con
gasometría normal indicativa de un suceso
transitorio in útero del cual se recuperó
“feto con riesgo de pérdida de bienestar”
Strasser SM, Kwee A, Visser GH. Spontaneous tachysystole as sign of serious
perinatal conditions. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:736-41.

35. VIGILANCIA FETAL
• Elaborar un plan de seguimiento fetal que
permita identificar el momento óptimo para
interrumpir la gestación.
• En los casos en que el feto no se encuentre en
etapas de viabilidad (dada por cada centro
hospitalario), que según la literatura mundial es
de 26 semanas, la conducta debe basarse en el
riesgo materno y no en el estado fetal.
• La monitorización fetal está indicada a una edad
gestacional compatible con el potencial de
supervivencia extrauterina.
Barton JR, Sibai BM. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol 2012;120:689-706.

36. VIGILANCIA FETAL
Circunstancias en las cuales está indicada la
interrupción del embarazo son:
– deterioro considerable del estado materno
– restricción del crecimiento intrauterino severo
– anhidramnios
– flujo diastólico reverso de AU
– madurez pulmonar por amniocentesis
Hernández JA, Estrada A. Medicina Crítica y Terapia Intensiva en Obstetricia. México: Intersistema Editores 2007;11:69-75.

37. EQUIPO DE TRABAJO

38. 1. Organiza el equipo
2. Con la información de los signos vitales y score mamá clasificara el grado de
severidad del compromiso de la gestante: SIRS, Sepsis Severa o Choque séptico
obstétrico.
3. Buscar la causa de SIRS, Sepsis, sepsis severa o choque séptico
4. Previa antisepsia evacua vejiga y coloca sonda Foley para medición de excreta
urinaria
5. Toma de decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la capacidad
resolutiva de la unidad.
6. Ordena la aplicación de los antibióticos, previa realización de cultivos que no
demoren más de 45 minutos, caso contrario iniciar tratamiento empírico.
7. Verifica continuamente las funciones de los asistentes y circulante y define
cambios a realizar dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del
circulante
COORDINADOR (A)

39. ASISTENTE 1
1. Se coloca en la cabecera de la paciente
2. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brinda confianza
3. Permeabiliza la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con
alteración del estado de conciencia. Maniobra de elevación de mentón: los dedos
de una mano se coloca bajo la mandíbula, se jala un poco hacia arriba para llevar el
mentón hacia adelante, el pulgar de la misma mano baja el labio inferior para abrir
la boca. No se debe sobre extender el cuello.
4. Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o anula
nasal a 4 litros por minuto en caso de haber mascarilla.
5. Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación
de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria y calcula el score mamá.
6. Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave amarilla.
7. Revalúa el estado de choque luego de la administración de medicamentos e
informa al coordinador.
8. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
9. Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
10. Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas de gestación, verifica que
este en posición con desviación uterina a la izquierda.

40. ASISTENTE 2
1. Apertura del kit amarillo
2. Se coloca a un lado de la paciente
3. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N16 o 18, una en cada brazo.
(Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de fluidos)
4. Toma muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja lila y celeste) y toma
muestras para cultivos.
5. Realizar gasometría
6. Realiza las ordenes de laboratorio e imagen ( Hemoglobina, hematocrito,
plaquetas, tp, ttp, fibrinógeno, VSG, determinación de grupo sanguíneo Rh, y
pruebas cruzadas, transaminasas, función renal, urea creatinina, bilirrubinas,
lactato, procalcitonina) (cultivos para anaerobios, aerobios, ), ( radiografía,
ecosonografia o resonancia)
7. Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
8. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos

41. 1. Marca los tubos de las muestras sanguíneas y de cultivos
2. Garantiza que las muestras lleguen al laboratorio y que inicie el
procesamiento
3. Garantizar que los profesionales de imagen de la unidad de salud acuden
para la realización de exámenes a lado de la cama
4. Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
5. Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un procedimiento
6. Establece contacto con la familia para mantenerla informada, y la
información la define el coordinador
7. Encargado de activar la Red para realizar transferida si el caso lo amerita.
8. Llenado de formulario 053 para transferencia si el caso lo amerita.
CIRCULANTE

42. Importancia
• A diferencias de otras patologías la
OPORTUNIDAD hace la diferencia entre la
vida y la muerte
• Oportunidad en la SOSPECHA diagnóstica
• Oportunidad en la toma de DECISIONES
• Oportunidad en el MANEJO