Participacion social en salud, historia y caracterización

1. 2014
APROSAR
PhD. Marco Antonio
Herbas Justiniano MD.
[PARTICIPACIÓN SOCIAL EN
SALUD]
Caracterización de la Participación Social en Salud… De lo general a lo particular

2. Participación Social en Salud 2
Resumen
La participación social es toda acción colectiva de individuos orientada a la satisfacción de
necesidades, que se cimienta en la existencia de una identidad plural y diversa, enmarcada
en valores, intereses y motivaciones compartidas que dan sustento a la existencia de
“grupo” y busca intervenir en la marcha de sus asuntos grupales, con el fin de mantener y/o
reformar el orden social, económico y político. La presente investigación caracteriza la
participación comunitaria en el marco del modelo de Salud Familiar Comunitario e
Intercultural SAFCI, servirá de herramienta para que aquellos responsables en la toma
decisiones en salud, puedan orientar mejor las acciones y prestaciones para garantizar el
bienestar de la sociedad en su conjunto.

3. Participación Social en Salud 3
Introducción
Problema:
La participación en salud, está mediada no solo por los contenidos de la política sino
también por una serie de factores que proceden tanto de las instituciones que la
implementan como de los ciudadanos. Al respecto, Castells (1982) enuncia que la
participación constituye un proceso social mediante el cual el sistema es influido por
diversos sectores sociales, en otras palabras, correspondería a la manera como distintas
agrupaciones sociales intervienen directa o indirectamente en el desarrollo de la sociedad.
En lo que compete a las políticas públicas, Celedón y Noé (2000), establecen que en
América Latina y el Caribe su formulación en el sector salud se ha llevado a cabo de manera
centralizada, con escasa participación de las personas y baja adecuación a la realidad social.
Aunque los procesos de reforma han avanzando en la definición o perfeccionamiento del
financiamiento como estrategia para conciliar los objetivos de equidad, eficiencia y libertad
de elección, el desarrollo de instrumentos que permitan ejercer control ciudadano sobre las
funciones de financiamiento y aseguramiento resultan precarias.
En Bolivia a partir de los años 90, se llevó a cabo un proceso de descentralización
administrativa que exigió una mayor autonomía por parte de los entes territoriales, sin
embargo, han existido dificultades en cuanto a la destinación y apropiación de los recursos
en salud a nivel de los municipios, otro de los problemas deriva de la falta de continuidad en
los planes de desarrollo en salud, dentro de la agenda pública, que no permite definir
indicadores que a largo plazo establezcan el impacto que éstos han tenido sobre la
población.
La burocratización del sistema ha sido otro de los inconvenientes que ha tenido la
descentralización, que unido al clientelismo regional y a la corrupción en diferentes esferas
gubernamentales, ha generado una pobre credibilidad de la ciudadanía en relación con las
políticas y sus mecanismos de implementación, que conlleva a su vez una pobre
participación dentro de las acciones lideradas por los entes gubernamentales.
En lo que compete a los ciudadanos se evidencia una baja cohesión social, que puede
deberse entre otros aspectos a la falta de liderazgo o al inadecuado papel que han cumplido
algunas organizaciones y líderes comunitarios que no representan intereses generales, sino
que actúan de manera autónoma y en ocasiones autoritaria, que nos les permite responder
a las verdaderas necesidades sociales del entorno, ni a las que históricamente han sido
olvidadas.
De igual manera, la falta de conocimiento en torno a los derechos y deberes
ciudadanos, los problemas de comunicación y falta de coordinación entre las
organizaciones comunitarias formalmente constituidas y los entes gubernamentales, se han
constituido en un obstáculo para la implementación de los mecanismos tanto formales
como informales de participación.
Finalmente, es innegable que desde el punto de vista del sujeto, la falta de
motivación y de compromiso hacia las acciones políticas, se han constituido en otro de los
elementos que dificultan la construcción de redes sociales y un verdadero ejercicio de la
ciudadanía. Por ello, se requiere una aproximación a los procesos que a nivel
gubernamental se han implementado en torno a la participación social en salud, como
elemento fundamental para reconocer la lógica institucional, partiendo que la participación
social en salud, es un asunto de carácter público.
A partir de estos elementos, las preguntas que conducieron el proceso de
investigación fueron las siguientes: ¿Cuáles son los posibles impactos e implicaciones que
ha tenido la participación social en salud en el ámbito municipal y con la aplicación del
modelo sanitario SAFCI?, ¿Cuál es el nivel de conocimiento y aceptación de los roles y
funciones de los diversos actores sociales, implicados en el modelo de gestión participativa
y control social en salud?.

4. Participación Social en Salud 4
Revisión de la literatura:
El surgimiento de la participación como categoría social es muy antigua, sin embargo
desde la perspectiva del desarrollo comunitario es mucho más reciente. En los Estados
Unidos de Norteamérica, en el transcurso la década de los 40, el movimiento de lucha
contra la pobreza estimuló el desarrollo de acciones comunitarias, aunque ya antes se había
producido alguno que otro intento para el fomento de la participación de la población en
Inglaterra, con la finalidad de estimular el desarrollo en las localidades.
En los años de la década de 1950, se dieron diversas experiencias de animación y
desarrollo rural, en los que se promovió la participación comunitaria. “El enfoque
dominante para la época era de naturaleza científica y proponía la introducción o
transferencia de nuevas tecnologías para mejorar las condiciones de vida de la población.”
La participación de las personas dependía de su capacidad de organización y movilización
en torno a programas y acciones que habían sido planeados y decididos en otros ámbitos;
ya sea en el político o en el técnico; bajo el supuesto de que toda la población aceptaría con
facilidad las ideas, innovaciones y prioridades señaladas por los profesionales,
principalmente del sector de la salud.
Posteriormente en los años de la década de 1960, hubo un gran número de
proyectos de participación comunitaria en diferentes países; sin embargo, esta no
trascendió a la elaboración de tareas, como forma de extender servicios a bajo costo.
Diversas modalidades aparecieron en esa época, por ejemplo: en la Unión de Repúblicas
Socialistas Soviéticas surgieron los llamados Consejos Sociales (Torres N. Participación
popular en el sector de la salud. Evolución histórica. Tesis disponible en la Hemeroteca
Nacional de Medicina. Cuba, 1978), los cuales desarrollaron los principios de la sanidad
pública e incorporaron a las masas en las soluciones de problemas de salud. En la República
Popular China nacieron las grandes Campañas Patrióticas Sanitarias, las que se implicaron
en la solución de diversos problemas. En Tanzania se fomentaron actividades de autoayuda
y en Indonesia se formaron los Comités Coordinadores Mixtos para solucionar problemas de
interés grupal.
Ya en esa década en todos los programas federales en Estados Unidos, se habían
incorporado leyes de participación ciudadana. En Bolivia se crearon los Sistemas Locales de
Salud (SILOS) y los Responsables Populares de Salud RPS, los que eran integrados por
miembros de cada comunidad en un territorio determinado y luego como una forma más
avanzada de organización, estos dieron paso a los Directorios Locales de Salud (DILOS)
cuya reglamentación se dio a raíz de la promulgación de la ley 2426 del Seguro Universal
Materno Infantil SUMI.
La estrategia de organización para el desarrollo integral de la comunidad comenzó a
imponerse por los años setenta y se reconoció la necesidad de colaboración entre
instituciones gubernamentales y la población, pero fue a partir de 1978, con la declaración
de Alma-Ata, en que la participación comunitaria y social se constituyó en una estrategia
principal para alcanzar el propósito de “Salud para todos en el año 2000”. Dentro de esta
estrategia se determinó que la participación comunitaria era la clave para hacer llegar los
servicios de salud a toda la población, en particular a los grupos de mayor riesgo y con
menor posibilidad de acceso a ese tipo de servicio.
Específicamente en Centroamérica, experiencias pioneras de los años de las décadas
de 1960 y 1970, tales como la de “Donde no hay Doctor” de México y la de “Hospital sin
paredes” en Costa Rica recibieron un significativo reconocimiento y apoyo al consolidarse la
Atención Primaria de Salud como estrategia mundial aprobada en Alma Ata. En Cuba en
1961 se crean Las Comisiones de Salud del Pueblo; las que estaban respaldadas por el
principio declarado para la salud pública de que “las acciones de salud deben desarrollarse
con la participación activa de la comunidad organizada”.
A partir de ese momento comenzaron a hacerse pública las experiencias de
participación comunitaria que se venían desarrollando en diferentes lugares del mundo, en
ellas se ponían de manifiesto las distintas formas de asumir la participación social. Se
intensifica entonces la necesidad de saber del ser humano, ¿por qué participan unos

5. Participación Social en Salud 5
pobladores y otros no?, ¿qué es realmente participación?, ¿hasta qué punto es cierta la
afirmación de que la participación es el arma fundamental de los pueblos?, estas y
muchas otras interrogantes demandaban respuesta.
El interés por estudiar la participación social continuó creciendo, pero algunos de los
trabajos, investigaciones y experiencias publicadas, en oportunidades son relatos que
presentan enfoques parciales a partir de lo que consideran la participación social y aunque
tienen el alto valor de documentar las vivencias, no pretenden una valoración desde el
punto de vista de la explicación del proceso para mantenerlo o mejorarlo. En otros casos,
los menos, la publicación tiene la finalidad de conocer el impacto que la participación tiene
en los objetivos de salud de determinado grupo social y comunitario.
Analizar la participación social como objeto de estudio desde diferentes supuestos
teóricos es posible si se tiene en cuenta la perspectiva del enfoque sistémico, el principal
soporte para esta aseveración, es que “en la era de los sistemas tiene mayor interés
juntar las cosas que dividirlas.” El enfoque sistémico trata de resolver los problemas
considerándolos parte de un problema mayor, no desarticulándolo en sus partes
componentes. “Bajo este prisma la participación social puede considerarse un insumo tanto
para los sistemas más pequeños como para los supra-sistemas, este enfoque le proporciona
un espacio a la participación social en salud como parte de la dinámica a que está sujeta la
participación social en general” (Sanabria G. Participación Comunitaria. Apuntes. Material
docente para el Curso pre-congreso II Taller de Promoción y Educación para la salud del
escolar. IPLAC. Cuba, 2000).
Con relación a esto la OMS plantea "La insistencia en que la gente debe hacerse
responsable de su propia salud es un aspecto importante del desarrollo individual y
colectivo. Con alta frecuencia se considera que un sistema eficaz de atención primaria es un
servicio más eficiente, humano y útil; facilita un producto, la salud, que en realidad la gente
debería alcanzar por sí misma. En lo posible la salud nunca debe "darse" o "facilitarse" a la
población. Por el contrario, se debe ayudar a la gente a participar consciente y activamente
en el logro y la promoción de su propia salud".
El sector salud en la actualidad en Bolivia, vive profundas transformaciones, de pasar
a un sistema biomédico individualista a un sistema de salud familiar comunitario e
intercultural, denominado (SAFCI), la misma que conlleva la necesidad histórica de
involucramiento en el liderazgo y promoción de procesos sociales amplios, de concertación
para el desarrollo e impulso de la salud.
Propósito.
Intentar comprender al sector salud frente al proceso de la participación social
enmarcado en el modelo de gestión participativa y control social, debe servir para
proponerle una posición viable frente a la misma, con el fin de contribuir a orientar sus
actividades. Al no definirse una posición clara en este sentido, la evaluación de la
participación social tiende a limitarse a presentar tipologías sobre acciones con
participación en grados que van de la pasividad a la actividad. Para lograr lo anteriormente
expuesto, es decir, para que la comunidad pueda desempeñar un papel verdaderamente
activo y consciente con relación a su salud y desarrollo, es necesario conocer y caracterizar
profundamente estos procesos, sus particularidades, determinantes y los elementos que en
él intervienen.

6. Participación Social en Salud 6
Metodología.
Área de estudio: El presente estudio se llevó a cabo en el departamento de Oruro, se
estudiaron como modelos locales de salud los existentes en las redes Azanaque y Cuenca de
Poopó. Para lo cual se utilizo metodológicamente el LQAS, por siglas en ingles Lot Quality
Assuring Sampling, el cual define el muestreo por lotes y tiene la valides y confiabilidad
necesaria para su interpretación y afirmación lógica de los datos obtenidos. En este
contexto se definió el siguiente marco muestral:
Ítem Grupo Red Azanake Red Cuenca
Poopó
Total
1 Gerentes de Red de Salud 1 1 2
2 Jefes Médicos
Municipales
5 6 11
3 Médicos 39 30 69
4 Personal de Salud
(enfermeras, auxiliares)
70 70 140
5 Agentes Comunitarios de
Salud
76 51 127
6 Autoridades Locales de
Salud
66 54 120
7 DILOS 1 1 2
8 Comunidad 22 22 44
Diseño del estudio: Se planteó un estudio multimétodos que combina métodos cuantitativos
y pone en relevancia los métodos cualitativos. Dichos métodos permiten analizar la
veracidad de los hechos, así como el comportamiento de los distintos actores y los factores
que influyen en sus actitudes y opiniones.
Para la recopilación de información se desarrollaron las siguientes técnicas:
a) Análisis documental de las políticas públicas: el objetivo es determinar los factores y
agentes que afectan su eficacia. Para ello, se hizo una revisión de los siguientes
documentos: Constitución Política del Estado, Ley de participación popular y de
descentralización administrativa, al igual que la normativa del nuevo modelo sanitario
de medicina familiar comunitaria e intercultural SAFCI (D.S. 29601).
b) Se identificaron las opiniones, expectativas, intereses y la influencia de las políticas en
los procesos de participación social en salud, mediante el desarrollo de entrevistas a
actores claves: gestores municipales de los servicios de salud, personal de salud cuyos
cargos exijan la atención de usuarios, representantes de las organizaciones sociales,
usuario(a)s que permitan contrastar el papel de los ciudadanos en relación con las
políticas de participación social en salud formuladas en el país, Autoridades Locales de
Salud, Agentes Comunitarios de Salud, al igual que la población en su conjunto.
Análisis de datos. Para asegurar la calidad de los resultados cualitativos, se verificó y
trianguló la información. Con este fin fueron utilizados diversos métodos cualitativos de
recopilación de datos y diferentes grupos de informantes, se discutió los resultados con
ellos y los datos fueron revisados y analizados por varios miembros del equipo
investigador. Se aseguró la calidad de la información cuantitativa mediante un correcto
muestreo, pilotaje del cuestionario, una supervisión estrecha, así como la revisión de todos
los cuestionarios.
La información obtenida contempla como unidades de análisis:
(a) Los contenidos de la política pública de participación social en salud.
(b) Los actores sociales que a nivel municipal están involucrados en acciones de
participación social en salud: asociaciones de usuarios, gestores, prestadores de servicios,
usuarios, etc.

7. Participación Social en Salud 7
Variables. Como categorías de variables iniciales se tomaron las siguientes:
Variable dependiente:
o Participación social en salud: Definida como toda acción individual o colectiva
orientada a la promoción de la salud y la calidad de vida mediante la construcción de
valores, intereses y motivaciones compartidas que dan sustento a la existencia de “grupo” y
que se materializa tanto en acciones informales como formales.
Variables independientes:
o Espacios de participación: Instituciones, lugares y tiempos instituidos para
promover la participación ciudadana.
o Conocimientos de participación: Nivel de conocimiento, de los mecanismos de
participación social en salud.
o Nivel de participación: Participación en mecanismos formales e informales.
o Roles y funciones: a nivel local.
Mecanismos de control de la calidad.
Para asegurar la calidad de los datos, se verificó y trianguló la información. Con este
fin se utilizó diversos métodos cualitativos y cuantitativos de recopilación de datos y
diferentes grupos de informantes, se discutió los resultados con ellos y los datos fueron
revisados y analizados por varios investigadores.
Consideraciones éticas.
La investigación no compromete la integridad de los diversos agentes que
participaron en la misma, ya que se preserva la confidencialidad y el anonimato tanto de los
participantes como de las instituciones.
Resultados.
Consideraciones etimológicas sobre la definición del término de “participación social”
La primera aproximación desarrollada en la investigación es de orden conceptual,
pues la participación social en salud tiene diferentes interpretaciones de acuerdo al grupo
de entrevistados, al no poderse definir de manera universal, esta no es unívoca ni neutral,
da lugar a interpretaciones diversas y hasta antagónicas. Por dicha razón, y ante la
necesidad de superar este obstáculo y tener conceptos claros y sistematizables, es que se
conjuncionaron las diversas apreciaciones en torno a dos vertientes conceptuales, las
mismas que son corroboradas por las investigaciones de Muller, y son descritas a
continuación:
El grupo de autoridades originarias, comunitarias y comunidad en general, privilegia
a la participación como fin, es decir, como el acceso al poder de quienes se encuentran
marginados del mismo, influyendo directamente en las decisiones que afectan su vida y
como el mayor control de la población de las condiciones que intervienen en su proceso
salud- enfermedad-atención. Sin embargo los tomadores de decisiones (Autoridades de
salud y municipales), y prestadores de servicios de salud, consideran a la participación
como medio, como recurso para hacer llegar los programas de salud a la población y
obtener de ella la colaboración necesaria para la aplicación de los mismos, y como la
movilización de los recursos de salud de la comunidad.
Por otra parte respecto a los roles y funciones descritas en el modelo de Salud
Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI), y en el marco de gestión participativa, se
advierte que son los Agentes Comunitarios en Salud (ACS), los que identifican de mejor
manera el accionar dentro del modelo de gestión y control social, el rol de los prestadores
de servicios y de la propia comunidad.

8. Participación Social en Salud 8
Cuadro N° 1. Caracterización de los actores en la percepción de roles y funciones de los actores en el proceso de gestión participativa
resumen porcentual de la identificación de roles y unciones de los diferentes actores en la gestión participativa en salud.
Roles y funciones
del ACS/JM/PS
Roles y funciones
de la ALS
Roles y Funciones
del Jefe Medico y
Personal de salud
% de Identificacion del rol
Roles y Funciones
de Gerentes de la
Red de Servicios
de Salud
Roles y Funciones
del DILOS
Roles y Funciones
de la Comunidad
Roles y Funciones
de Todos
Promedio de
conocimineto de
roles y funciones
de todos los
Actores en
Gestión
Compartida en
Salud
Actor (s)
Dilos 58 13 89 90 33 50 100 55,50
Gerencias de Red 67 50 94 90 17 50 100 61,33
Jefes Medicos y Personal de Salud 75 56 92 95 58 58 100 72,33
Agente Comunitario de Salud 81 66 78 20 8 79 100 55,33
Autoridad Local de Salud 70 78 93 38 10 79 75 61,33
Comunidad 57 50 68 34 31 72 80 52,00
PROMEDIO 68 52 86 61 26 65 93 59,64
De la misma manera los roles y funciones de la Autoridad Local en Salud ALS, son
percibidas a cabalidad por ellos mismos, sin embargo estos roles atribuidos a la ALS, no
tienen tanta acogida al interior de la plataforma gubernamental en salud, (Autoridades del
sector salud y prestadores de servicios de salud).
Los roles y las funciones dentro del sistema de gestión en salud del jefe medico de
área son percibidas de manera general, por todos los actores sociales, y es el mas
privilegiado con responsabilidades, sin embargo al referirnos sobre los roles y funciones del
DILOS (Directorio Local de Salud), estos son percibidos vagamente por la mayor parte de
los actores sociales, excepto por los jefes médicos de municipio quienes privilegian su
accionar en la gestión participativa en salud.
De la misma manera, los roles y funciones de la comunidad son percibidas como
“movilización” por el personal de salud y en la comunidad es percibida como partición
poder, llama la atención que solo el personal de salud reconoce el accionar de los gerentes
(Coordinadores) de salud dentro del propio modelo.
Por otra parte, la aplicación de la entrevista de percepción de roles y funciones a las
y los actores dentro del proceso de gestión participativa y control social en salud, por su
naturaleza fue aplicado como un instrumento de dialogo más que de conocimientos, en este
entendido se pueden tomar en cuenta las siguientes apreciaciones que surgieron al
momento de la aplicación de la entrevista:
- Se identificó vacíos o no precisiones dentro del modelo, las mismas que
fueron precisadas fundamentalmente por autoridades locales y comunitarias, quienes no
encuentran claro “a su entender” el accionar de las Organizaciones Territoriales de Base –
OTB’s.
-
- Muchos de los entrevistados se plantean interrogantes como por ejemplo:
¿como es actualmente?… ¿como debería ser…?”; es decir que a pesar de existir conocimiento
implícito de los roles y las funciones de los actores, existe dificultades en la
operacionalización de los roles ya establecidos en el marco del modelo.
-
A continuación se dará a conocer de manera desagregada los resultados por grupos
de entrevistados/as con respecto a la temática tratada. La caracterización de roles y
funciones según la percepción de los actores se estableció mediante una escala de valores,
con parámetros para cada actor, por las características de la selección de entrevistados y
entrevistadas.
Grado de aceptación de los roles y funciones de los actores sociales en el marco del modelo de
gestión participativa y control social en salud.

9. Participación Social en Salud 9
Roles y funciones del personal de salud, según la percepción de todos los actores
involucrados:
Las tres funciones asignadas al personal de salud altamente percibidas son las
siguientes:
a) Desarrollar procesos de devolución de la información en salud a la comunidad.
b) Fortalece las capacidades de la ALS.
c) Brindar servicios de promoción prevención y atención en salud
Roles y funciones de la autoridad local de salud (ALS), según la percepción de todos los
actores:
Las tres funciones asignadas a la autoridad local de salud, y que son medianamente
percibidas son las siguientes:
a) Promover la participación de la comunidad en la identificación de necesidades en salud.
b) Control y seguimiento, de acciones conjuntas en planes de acción corta, mediana y POA
en salud.
c) Informar a la comunidad sobre el estado, funcionamiento y administración del
establecimiento de salud.
Roles y funciones del jefe medico, según la percepción de todos los actores:
Las funciones asignadas al Jefe médico y que son muy altamente percibidas son:
a) Coadyuvar la labor de la ALS y ACS en reuniones y CAI comunitarios.
b) Orienta a la comunidad, ALS y ACS a un accionar integral de necesidades en salud.
c) Facilita la gestión de la ALS ante autoridad competente para implementar planes de
acción en salud.
d) Implementa de manera coordinada y concertada el POA de salud.
e) Facilita la capacitación de la ALS.
f) Facilita la conformación de la ALS, ACS en reuniones y CAI comunitarios.
g) Fomenta la participación social en el abordaje de las determinantes socioeconómicas.
h) Realizar reuniones de coordinación con la comunidad.
Roles y funciones del gerente de red (Coordinador), según la percepción de todos los
actores:
Las funciones asignadas al Gerente de Red, son muy poco percibidas por los actores
del proceso de gestión participativa, y estos son:
a) Impulsar los procesos de gestión participativa en los municipios de la red de servicios
de salud.
b) Monitorea la conformación de redes sociales, en los municipios de la red de servicios de
salud.
c) Fortalece el DILOS en cada municipio
d) Dirige el proceso de elaboración de la estrategia de salud de la red de servicios de salud.
Roles y funciones del DILOS, según la percepción de todos los actores:
Todas las funciones del DILOS, son poco percibidas y aquellas que se pueden
enunciar vagamente son las siguientes:
a) Elaborar reglamentos para la gestión participativa en todos los niveles del municipio.
b) Dirige la mesa de salud municipal.
c) Evalúa la situación de salud del municipio.
d) Controla la distribución equitativa de los recursos humanos en la red de municipal de
salud.

10. Participación Social en Salud 10
Roles y funciones de la comunidad, según la percepción de todos los actores.
En el ámbito comunitario dividiremos la misma por su importancia, la función
asignada a la comunidad que es altamente percibida por todos los actores es:
a) Seleccionar al ALS.
La función asignada a la comunidad que es medianamente percibida:
b) Apoyar a las familias del ALS y ACS en el desarrollo de todas las actividades en el marco
de la proyección de servicios y gestión social en salud.
La función asignada a la comunidad que es bajamente percibida es:
c) Participación en la toma de decisiones en salud.
Rol y función asignada por todos y para todos los involucrados.
EL rol y la función que fue asignada para “todos” fue el de la identificación de
problemas, necesidades y soluciones.
A continuación damos a conocer las percepciones de cada actor con respecto al resto
de protagonistas al interior del modelo.
Roles y funciones identificados por el o la Agente Comunitario de Salud - ACS.
Los roles y funciones con las que el o la ACS se idéntica se relaciona con el desarrollo
de procesos de devolución de la información en salud a la comunidad y la extensión de
servicios de promoción y prevención en salud. Identifica que el personal de salud debe;
proveer servicios de salud a la población, fortalecer las capacidades del ALS, y promover
procesos de devolución de la información generada en cada comunidad. Sobre la autoridad
local de salud, visualiza que su principal rol es el control y seguimiento, de acciones
conjuntas en planes de acción corta, mediana y POA en salud. En relación a los actores de la
plataforma gubernamental asigna al jefe médico municipal, la responsabilidad del
seguimiento a ALS y ACS, como a facilitar también los procesos de devolución de la
información en comunidad, otro aspecto asignado es la facilitación de los procesos de
gestión ante autoridad competente del ALS, sin embargo al tratar del gerente de red
(Coordinador) solo identifica en el, un rol general de monitoreo sobre el sistema. Lo mas
dramático es en relación a las funciones del DILOS, donde los ACS no describen o identifican
ninguna función.
Roles y funciones identificados por los jefes médicos de municipio.
El Jefe Medico identifica altamente al personal de salud con tres funciones
asignadas, la devolución de la información en salud a la comunidad, el fortalecimiento de
capacidades de las ALS y en la provisión de servicios de promoción, prevención y atención
en salud. En cuanto a los Agentes Comunitarios de Salud, estos son visualizados como
extensores de servicios promocionales y de prevención, coadyuvan al sistema de vigilancia
comunitario y fortalecen el accionar de la autoridad local de salud. En relación a las
Autoridades Locales de Salud, se les asigna la función de promover la participación de la
comunidad en la identificación de las necesidades, el control y seguimiento, de acciones
conjuntas en planes de acción corta, mediana y POA en salud. Por otra parte identifica en si
mismo las funciones y responsabilidades de: Impulsar la selección y capacitación de ALS en
la comunidad, facilita los procesos de coordinación de ALS y ACS, al igual que el de
devolución de información, por otra parte, coadyuva la labor de la ALS y ACS en reuniones y
orienta a la comunidad sobre su problemática particular de salud. Respecto al gerente
(Coordinador) de salud, manifiesta que es este, el encargado de impulsar los procesos de
gestión participativa en los municipios de la red de servicios de salud, la conformación de
redes sociales municipales y debe coadyuvar a la conformación y formalización de la
estructura social de gestión en salud en cada municipio. Por otra parte no cabe duda que el

11. Participación Social en Salud 11
jefe medico identifica mas fácilmente ciertas funciones en el DILOS, como por ejemplo; la
elaboración de reglamentos, el seguimiento a los procesos y al POA de salud, la selección del
jefe médico municipal y el hacer seguimiento a la implementación del modelo familiar
comunitario e intercultural en salud. Sin embargo el rol que le asigna a la comunidad solo
radica en la elección de autoridades locales y agentes comunitarios en salud.
Roles y funciones identificados por las autoridades locales de salud.
El o la ALS identifica que el personal de salud tiene la función dentro del modelo de
gestión, de desarrollar los procesos de información en producción de servicios, estado
económico y recursos humanos en salud, en cuanto a los ACS, considera que tienen un rol
de fortalecer sus propias capacidades y coadyuvar en los procesos de devolución de la
información en comunidad, el identifica su principal rol en el control y seguimiento del
personal de salud, de planes de acción corta, mediana y POA en salud. Por otra parte y con
relación al rol de los jefes médicos, se les asigna la facilitación de la conformación de la ALS,
ACS en reuniones y CAI comunitarios, orienta a la comunidad en la identificación de
necesidades en salud y fomenta la participación social en el abordaje de los determinantes
socioeconómicos, respecto al protagonismo del gerente de red, lo identifica como impulsor
de los procesos de gestión participativa en cada municipio. Finalmente respecto al DILOS,
este no identifica ningún tipo y grado de involucramiento en el sistema de gestión social.
Roles y funciones identificados por los gerentes de red (Coordinadores) de salud.
El o la Gerente de la Red identifica que el personal de salud tiene tres funciones
preponderantes en el modelo, estas se circunscriben a la devolución de la información en
salud, fortalecer las capacidades de ACS y ALS, al igual que brindar servicios de promoción,
prevención y atención, respecto al rol de ACS, se identifico su accionar en la facilitación de
la devolución de la información en salud y la extensión de servicios de salud. Por otra parte
considera que la ALS, debe informar a la comunidad sobre el estado, funcionamiento y
administración del establecimiento de salud, sin embargo considera que el jefe médico
municipal esta encargado de impulsar la selección comunitaria de la ALS, facilitar la
capacitación de la ALS, facilitar la conformación de redes sociales y la devolución de
información en comunidad, además, coadyuva la labor de estos actores sociales, orienta a la
comunidad en la problemática de salud, facilita la gestión de la ALS ante autoridad
competente para implementar planes de acción en salud, fomenta la participación social en
el abordaje de las determinantes socioeconómicas y realizar reuniones de coordinación con
la comunidad. Los roles identificados en el ámbito de su cargo, (Gerente) se centra en
impulsar los procesos de gestión participativa en los municipios de la red de servicios de
salud, monitorear la conformación de redes sociales, fortalecer a los DILOS y dirigir los
procesos de elaboración de la estrategia de salud de la red en cuestión, de esta manera
también asigna a los DILOS los roles de: Elaboración del reglamento interno de todos los
niveles de atención a nivel municipal, dirección de la mesa de salud, monitoreo, evaluación
y control del sistema de salud. Finalmente el rol que la gerencia otorga a la comunidad se
centra en la participación activa al interior del Comité de Análisis de la Información
Comunitario – CAI.
Roles y funciones identificados por la comunidad.
La comunidad identifica altamente al personal de salud con la devolución de la
información, el fortalecimiento de las capacidades de la ALS y la prestación de servicios de
promoción, prevención y atención en salud. Al Agente Comunitario le otorga los roles de
fortalecimiento de la funciones de la ALS, la devolución de la información en salud, al igual
que facilitar los procesos de extensión de servicios de salud en cada comunidad. Sobre la
autoridad local solo se identifica como rol la promoción de la participación de la comunidad
en la identificación de las necesidades. Con referencia a los jefes médicos municipales, estos
facilitan la capacitación de la ALS, coadyuvan la labor de la ALS y ACS en reuniones y CAI
comunitarios, orientan a la comunidad en su accionar en salud, coordinan con la comunidad
diversas acciones e impulsa la selección comunitaria de ALS y ACS.

12. Participación Social en Salud 12
Discusión.
El objetivo de esta investigación es presentar resultados que muestren en forma
sistemática el punto de vista de los actores involucrados en la estrategia y modelo de
participación comunitaria vigente. A nivel más general, este estudio confirma la existencia
de percepciones diferenciales en relación a la caracterización de la participación
comunitaria por los diferentes grupos de informantes: los Jefes médicos municipales y los
Gerentes de Red (Coordinadores), son los partidarios más fuertes de un tipo de
participación movilización, donde se canalice los esfuerzos comunitarios en torno a la
mejora de la demanda de servicios de salud, y la comunidad al igual que las autoridades
originarias, comunitarias, ALS y ACS, identifican un tipo de participación poder, que
involucre a estos actores históricamente desplazados en la toma de decisiones respecto a la
gestión social de la salud, concepto que supera y es hasta antagónica al concepto
privilegiado por el sector salud.
Por lo anteriormente enunciado se identifican dos concepciones fundamentales de
participación social en salud, una que encausa el poder como fin y otra como un medio, y
esta es definida como movilización, estas dos definiciones globales y eventualmente
contradictorias entre sí pueden en algún momento complementarse, si es que aquellos que
toman decisiones en salud rediseñan los roles y funciones de cada actor social dentro del
modelo de gestión participativa y control social en salud.
A partir del reconocimiento de que la participación social es un proceso más que un
producto terminado, se pueden considerar algunos aspectos de la segunda definición
(Participación Movilización) como estadios iniciales del proceso al que la participación
poder alude. La misma que, por sus implicaciones de fondo, presenta un claro desafío no
sólo de índole política, sino también cultural. El no reconocer tal desafío aparece, de hecho,
como un obstáculo importante para la participación social en salud, mientras que su
reconocimiento nos lleva a buscar una alternativa realista que, sin invalidarlo
completamente adecuadamente las falencias propias de los operadores de servicios de
salud. Se evidencia el cuestionamiento del papel central que el sector oficial pudiera tener
en el impulso de la participación social. Como referente, la Participación Poder, se
encuentra menos alejada de la participación comunitaria que se da en el marco de las
culturas aimaras y quechuas, con sus mecanismos de solidaridad y reciprocidad - ahora
ampliamente capitalizados por el estado Boliviano en términos de “gestión participativa
en salud”, que de esa "participación" como se la entiende en la cultura mestiza, en la cual
"se otorga parte" de las medidas de control a la población, o se la finca en una mera
presencia física, en el entendido de que quienes se enteran y acuden "participan"; acudir y
enterarse, sin embargo, no modifica necesariamente la calidad cuestionable de esa
"participación", en el país hay gran tradición de participación. Lo que el modelo SAFCI ha
hecho, es reconocerla, respetarla y alentarla, y al mismo tiempo no permitir que esa
participación desemboque en la frustración de no ver una respuesta, sino al contrario, con
los recursos que maneja hoy la participación puede traducirse en obras de beneficio
colectivo, por consiguiente es necesario la propia implementación de la estructura del
componente de gestión participativa en salud, articulando los comités locales de salud CLS a
los consejos sociales municipales, a fin de que la participación poder de la comunidad este
realmente organizada e implementada.
La segunda definición global de la participación social (Participación Movilización) la
cual es la de mayor difusión y la mejor comprendida en la actualidad por los diferentes
grupos de entrevistados, reduce la participación a la calidad de recurso y la confina al
terreno de las estrategias administrativas y de servicios, resultando así en el ámbito
sanitario una expresión del modelo médico tradicional que presenta, entre sus rasgos
estructurales, precisamente los de asocialidad, individualismo, relación asimétrica en el
vínculo médico/paciente, participación subordinada y pasiva de los "consumidores" en la
acciones de salud y tendencia al control social e ideológico.
Ahora, si se parte de la participación social tal como se encuentra esbozada en el
funcionamiento del DILOS (Directorio Local de Salud), la misma que puede interpretarse
como participación poder, se observa justamente en este rubro una contradicción con el

13. Participación Social en Salud 13
modelo médico tradicional, pues se plantea el impulso del control social y la gestión
participativa de la salud, en este sentido para que el proceso de descentralización se cumpla
a cabalidad, son necesarios ciertos requisitos, entre estos figura el desarrollo del poder
ciudadano local, con la formación de una base de sustentación política a través de la
participación directa de la población en la toma de decisiones en torno a la salud, de manera
activa incluyente y pluralista. La activación de estos procesos mencionados requiere tener
en cuenta la ampliación o apertura de nuevas posibilidades donde puedan realizarse
análisis colectivos y programas concertados mediante la planificación participativa, por
consiguiente el modelo que en la actualidad se pone en vigencia es verdaderamente
incompatible con el modelo médico tradicional donde la participación social es un aspecto
instrumentado por los llamados operadores del desarrollo y los prestadores de servicios de
salud.
Con estos elementos a la mano, no es difícil plantear cuáles serán, groso modo, los
obstáculos para uno y otro tipo de participación social, pues la movilización de la población
para acatar programas e indicaciones y utilizar con mayor eficacia sus propios recursos o
los que se le conceden (participación movilización), indudablemente presenta obstáculos,
pero éstos pueden ser más de índole técnico - logística que política, mientras que la primera
acepción general del término (participación poder) se involucra por necesidad con la esfera
política y cultural, además de la técnica e implica un proceso amplio que no se confina al
ámbito sanitario. Es por esta razón que las instancias oficiales deben considerar
metodológicamente que el involucramiento de las diversas instancias de desarrollo, salud y
sociales es fundamental para la implementación efectiva de un modelo de salud,
culturalmente adaptado, plural, y que rompa el individualismo en torno a la familia y a la
comunidad.
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