Abordajes Quirúrgicos en Cirugia de Seno

1. ANATOMIA EN
CIRUGIA DE SENO
Oscar David Rubio B.
Residente Cirugia General

2. Desarrollo mamario
• Engrosamiento
epidérmico (línea
mamaria)
• Formación de ductos
principales al
nacimiento
• Desarrollo mamario:
pubertad

3. Desarrollo mamario
• Ramificación de los ductos
• Formación de acinos
• Proliferación del estroma y
Tej conectivo interductal
• Embarazo: maduración
estructural y actividad
funcional plena
• Menopausia: regresión de
acinos. Perdida de tejido
conectivo

4. Anatomía de superficie de la mama
• Glándula anexial
modificada
• Limites:
–
–
–
–
2da-3ra costilla
6ta costilla
Esternón
LAA
• CAP: 4ta y 5ta
costilla
• Líneas de Langer

6. MUSCULOS DEL TORAX Y LA AXILA

7. Pectoral mayor
• Origen
– Clavícula cara anterior 2/3 mediales
– Esternón articulaciones
esternocostales desde la 2 a la 6ta
costilla
– Abdomen cartílagos costales 7-8-9 y se
continua con aponeurosis musculo
oblicuo externo
• Inserción
– Cresta subtroquiteriana del Humero
• Inervación
– Nervio torácico anterior o pectoral
• Surco Interpectoral:
– Entre las fibras de origen clavicular y
esternocostal para preservar las fibras
pectorales mas craneales

8. Pectoral menor
• Origen
– Tres digitaciones anteriores de la
3ra-4ta-5ta costilla
• Inserción
– Parte anterior borde interno de la
apofisis coracoides de la escapula
• Inervación
– Nervio pectoral medial
• Está inervado por el
nervio pectoral medial
(torácico anterior).

9. Serrato mayor
• Origen
– Caras laterales de las 10 primeras
costillas
– Se divide en
superior/mediales/inferiores
• Inserción
– Borde medial de la superficie profunda
de la escapula
• Inervación
– Nervio torácico Largo o C. Bell
• Su lesión puede provocar la
llamada “scapula alata”, que se
asocia con un déficit funcional y
principalmente estético.

10. Dorsal ancho
• Origen
– Parte posterior, desde las apófisis
de las 6 vértebras dorsales
inferiores y desde las apófisis
espinosas lumbosacras y cara
posterior de la cresta ilíaca.
• Inserción
– Pequeño tendón en zona
infratroquineana y en el canal
bicipital del humero
• Inervación
– Nervio Toracodorsal

11. M. Subescapular
• Origen
– Fosa subescapular
• Inserción
– Tubérculo menor del humero
• Inervación
– Nervio Subescapular superior e
inferior (C5-C6)

12. M. Redondo Mayor
• Origen
– Superficie posterior del ángulo
inferior de la escapula
• Inserción
– Cresta del tubérculo menor
del humero – caudal a la
inserción del dorsal ancho
(corredera bicipital)
• Inervación
– Nervio Subescapular superior
e inferior (C5-C6)

14. Elementos de la Mama
ENVOLTURA CUTANEO
ADIPOSA
• El parénquima mamario esta
cubierto por tejido celular
subcutáneo (lámina premamaria) piel y el complejo
areola pezón.
• Posteriormente descansa
sobre el músculo pectoral
mayor, de cuya aponeurosis
se encuentra separada por
una lámina adiposa (lámina
retromamaria)

15. • Fascia torácica superficial –
hoja anterior y posterior que
envuelve la glándula mamaria
• El tejido celular subcutáneo se
dispone en celdas adiposas
formadas por tabiques fibrosos
que van desde la envoltura
glandular mamaria (fascia
interlobar) a la dermis
profunda
(“Ligamentos de Cooper”)
• Espacio retromamario anterior
a la fascia pectoral y tejido
areolar

16. COMPLEJO AREOLA PEZON
• Mide de entre 3 y 6 cm
• Piel más gruesa que la que cubre
al resto de la mama
• “Corpúsculos de Morgagni”,
glándulas sebáceas
Durante el embarazo cambian de
aspecto y de tamaño y se
denominan “Tubérculos de
Montgómery”
Glandula cebacea-Lobulo mamario
rudimentario- Ducto Lactifero
• El pezón está constituido por piel
fina y desembocan en el entre 10
y 25 conductos galactóforos.

18. GLANDULA MAMARIA
• Consta de aproximadamente 20 lóbulos y cada uno
tiene un conducto excretor (conducto galactóforo) que
se abre en el seno galactóforo ubicado debajo del
pezón.
• La glándula emite una prolongación supero externa que
rodea el borde del pectoral mayor e invade el hueco
axilar “Cola de Spence”.

19. • Lóbulos: agrupación de acinos
• Lóbulo
Conducto terminal
• Ductos colectores (15-20): Pezón
• lóbulos: quistes y fibroadenomas
• Conductos terminales: carcinomas
Conducto segmentario
Conductos segmentarios: Ectasia ductal
Ductos Colectores

20. CUADRANTES

21. ARTERIAS Y VENAS
• La vascularización mamaria muestra clásicamente tres fuentes:
-
Vasos torácicos laterales o mamarios externos: ramas de los
vasos axilares que irrigan la parte externa de la glándula.
-
Vasos mamarios internos: ramas de los vasos subclavios irrigan
la parte interna de la glándula a través de los perforantes que
emiten en el 3º,4º y 5º espacio intercostal
-
Vasos intercostales: con sus perforantes que atraviesan el
pectoral mayor e irrigan la región profunda de la glándula.

23. Arteria axilar
• La arteria axilar continuación de la subclavia se extiende hasta el
borde inferior del pectoral mayor donde se trasforma en humeral.
• Art Torácica superior que se distribuye en los pectorales y la cara
anterointerna de los espacios intercostales.
• Art acromiotorácica que perfora la aponeurosis clavipectoral y se
divide en acromial (va al deltoides) y torácica (esta última va al
pectoral mayor).
• Art mamaria externa desciende a lo largo de la pared lateral del
tórax, irriga al serrato mayor, los pectorales y el subescapular,
estando en relación con el nervio del serrato mayor y
anastomosándose con casi todas las arterias de la zona.

24. Arteria axilar
• La arteria subescapular se divide en dos ramas, una
descendente o toracodorsal y una rama posterior o circunfleja
que pasa por el triángulo de los redondos y se anastomosa
con la escapular superior rama de la subclavia.
• La arteria circunfleja anterior: se origina de la porción lateral
de la axilar. Corre entre el coracobraquial y el bíceps
• La arteria circunfleja posterior: riega la articulación del
hombro, el deltoides y el redondo mayor.

28. • Las venas debajo del
pezón y la areola forman
un plexo (“plexo venoso
de Haller”) que
desembocan en las
venas principales
(mamaria externa e
interna).

29. LINFATICOS DE LA MAMA
1) Linfáticos de la mama
2) Vías de drenaje linfático
3) Niveles de linfáticos de la axila en
relación al vaciamiento axilar.

30. 1- LINFATICOS DE LA MAMA
• Los linfáticos de la mama se originan en espacios sinuosos
cubiertos de endotelio dispuestos en el tejido conjuntivo peri
lobulillar e Interlobulillar.
•
Los sacos linfáticos peri lobulillares forman los linfáticos colectores
que siguen los conductos y desembocan en el plexo subareolar de
Sappey.
• Vasos saliendo de los sacos linfáticos peri lobulillares que
abandonan la mama desde su cara profunda y de su periferia sin
pasar por el plexo areolar (vías linfáticas accesorias)

32. 2- VIAS DE DRENAJE
• Las vías de drenaje linfático se pueden
clasificar en:
§ Vía de drenaje axilar
§ Vía de drenaje intercostal
§ Vía de drenaje intermuscular o ínter
pectoral.

33. 3- NIVELES
• Quirúrgicamente desde el punto de vista de los linfáticos
la axila se divide en tres niveles (Berg)
§ Nivel I: Ganglios presentes entre la piel de la base de la
axila y el borde ínfero-externo del pectoral menor.
§ Nivel II: Ganglios por detrás del pectoral menor.
§ Nivel III: Ganglios entre el borde supero-interno del
pectoral menor y el lugar en que la vena axilar
desaparece debajo del músculo subclavio.

35. Anatomía de la Axila

39. -Cara anterior: pectoral mayor y tejido celular subcutáneo
-Cara interna: pared costal cubierta por el músculo serrato mayor.
-Cara externa: cara interna de la articulación escápulo humeral y los
músculos coracobraquial y bíceps.
-Cara posterior: escápula cubierta por el músculo subescapular y más abajo
por el dorsal ancho y el redondo mayor.

40. -Base: constituye el hueco de la axila. En ella se inserta la aponeurosis
superficial o aponeurosis de la base de la axila.
-Vértice: Es un hiato que comunica la axila con la región supraclavicular.

41. APONEUROSIS CLAVIPECTORAL
DE RITCHET
Comprende 3 segmentos:
• Clavipectoral: desde el músculo subclavio y la apófisis
coracoides al borde del pectoral menor.
• Allí se desdobla en una hoja anterior y otra posterior
formando la vaina del pectoral menor.
• Vuelve a unirse nuevamente en el borde inferior
constituyendo el ligamento suspensorio de la axila o
“ligamento de Gerdy” que se inserta en la aponeurosis
superficial de la base de la axila.

43. NERVIOS DE LA REGION
AXILAR
• Nervio Serrato mayor o de Bell que aparece en la región
cerca del vértice de la axila por detrás y debajo de los
vasos principales.
• Por detrás de la vena axilar e internamente nace el nervio
del dorsal ancho que en dirección diagonal desciende
para adosarse al pedículo vascular homónimo.
• Los nervios intercostobraquiales (3 aproximadamente)
emergen a través del músculo serrato mayor, son ramas
perforantes de los nervios intercostales y del plexo
braquial. Son responsables de la sensibilidad de la piel de
la axila y cara interna del brazo.

44. Anatomía de la Axila

46. CIRUGIA DE LA MAMA

47. DISECCION SUBAREOLAR
• Resecar los ductos
inmediatamente por
debajo de el pezón
• Tto de telorrea
unilateral (ectasia
ductal)
• Incisión periareolar

48. DISECCION SUBAREOLAR

49. BIOPSIAS

50. LINEAS DE INCISION PARA BIOPSIA
EXCISIONAL
• Resección completa de
masa mamaria con
mínima cantidad de
parénquima.
• Líneas de Langer:
– Circunferenciales desde
el CAP

52. • Las incisiones deben
seguir estas líneas
– Semicircular o periareolar
(encima del pezón)
– radiadas o a los largo del
pliegue inframamario

54. Mastectomías

55. MODIFICACION A LAS INCISIONES
• Mastectomía
Radical
– Parénquima mamario
– Pectoral mayor
– Nódulos linfáticos
axilares ipsilaterales
– Desfigurante

56. • Mastectomía
radical
modificada
– Parénquima mamario
– Nódulos linfáticos
axilares adyacentes
– Incisión elíptica
(Stewart)
• Seno y axila
• Incluye el tumor
primario
– Tumores grandes y
multicentricos

58. INCISION EN MASTECTOMIAS
MASTECTOMIA RADICAL
MODIFICADA
MASTECOMIA SIMPLE

59. CA EN CUADRANTE SUPERO EXTERNO

60. CA EN CUADRANTE SUPEROINTERNO

61. CA EN CUADRANTE INFEROEXTERNO

62. CA EN CUADRANTE INFEROINTERNO

63. • Mastectomía
preservadora de piel
– Incisión elíptica
angosta
• CAP
• +/- tumor primario

64. CIRUGIA CONSERVADORA
•
Cuadrantectomia:
•Lumpectomia: incisión sobre
el tumor

65. Mastectomía Radical Modificada