Tratamiento de ca de mama
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Recuerdo anatómico
Comprender los principios quirúrgicos
Fundamentos del tratamiento quirúrgico
Conocer los tratamientos conservadores y
radicales
Cirugía ganglionar y la técnica del GC.
Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía
locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-
18 [Article 41-970].](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 1. CANCER DE MAMA TECNICAS QUIRUGICAS R2CG Pacheco Carrillo Ana Lilia
- 2. Objetivos Recuerdo anatómico Comprender los principios quirúrgicos Fundamentos del tratamiento quirúrgico Conocer los tratamientos conservadores y radicales Cirugía ganglionar y la técnica del GC. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 3. Embriologia Origen ectodérmico, es un anexo cutáneo modificado. 7ª sem línea mamilar Engrosamiento de la epidermis Región torácica proliferación celular esbozo mamario primitivo. 16 a 24 yemas nuevas evaginaciones compactas. Final del embarazo: Esbozos epiteliales luz central conductos galactóforos Evaginaciones periféricas forman los canalículos y los alvéolos de la glándula. Pubertad femenina se separa en dos hojas la Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 4. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 5. Anatomia Quirurgica Estructura y relaciones La glándula mamaria: Tejido glandular: epitelial y conjuntivo Tejido adiposo 10 a 15 lóbulos La cara anterior Crestas de Duret Ligamento de Cooper En la periferia el tejido mamario adelgaza progresivamente Detrás Bolsa de Chassaigna Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 6. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Anatomía
- 7. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970]. La axila N. serrato mayor (Charles Bell) límite interno de la limpieza axilar N.perforantes intercostales primero, segundo y tercero N. dorsal ancho A. escapular inferior (subescapular) Rama escapular (arteria cincunfleja) Rama torácica (arteria toracodorsal). anterior para el serrato mayor externa para el dorsal ancho rama inferior descendente (límite inferior de la limpieza axilar) V. axilar límite superior de la limpieza
- 8. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 9. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. Vascularización de la glándula mamaria 3 redes vasculares Anterior o cutaneoglandular subdérmica Preglandular comunican a través de las crestas de Duret; Retromamaria Anastomótica intramamaria La sangre llega a través de: Dos pedículos principales: mamaria externa perforantes intercostales de la arteria mamaria interna Tres pedículos accesorios superior procedente de la arteria acromiotorácica Posterior Inferiores La vascularización de la PAM red profunda conductos galactóforos red superficial subdérmica
- 10. Drenaje venoso Ramas Perforantes Tributarias de la vena axilar Ramas perforantes de las V. Intercostales Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 11. A. DRENAJE MEDIAL B. POSTERIOR C. LATERAL D. LATERAL SUPERIOR Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 12. Drenaje linfático Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Drenaje mamario red cutánea superficial red periareolar (de Sappey); red mamaria profunda. Ganglios linfáticos Los ganglios axilares Mamario externo Braquial Escapular Central
- 14. LINFATICOS AXILARES NIVEL I: BORDE LATERAL DEL PECTORAL MENOR NIVEL II: DEBAJO DEL PECTORAL MENOR NIVEL III: MEDIAL AL BORDE MEDIAL DEL PECTORAL MENOR Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 16. Durante décadas, la cirugía del cáncer de mama se limitó a la mastectomía, hasta la evolución de la cirugía oncológica mamaria: Enfoque multidisciplinario tratamientos preoperatorios para los tumores de gran tamaño cirugía conservadora Detección precoz dx tumores pequeños Cirugia del Cancer de Mama Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 17. La cirugía del cáncer de mama constituye el eje esencial del tratamiento: Objetivos Extirpar el tumor Tumorectomía (tratamiento conservador) Mastectomía (tratamiento radical) Permitir un diagnóstico histológico preciso Establecer los factores que determinan el pronóstico Tamaño del tumor, Tipo histológico, grado histológico, búsqueda de trombos tumorales Determinación del índice mitótico Posibilitar el estudio biológico del tumor Determinación de receptores hormonales Medición de la fase S, Marcadores de proliferación celular; Estudiar los ganglios hacia los que drena el tumor. Reducir secuelas estéticas Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer
- 18. Indicaciones Varían en función de numerosos factores, de los cuales el más importante es el tipo histológico del tumor . Carcinomas in situ Carcinomas lobulillares in situ La mayor parte de los equipos no consideran justificado tratamiento alguno. Carcinomas intraductales Localizados tumorectomía Extensos mastectomía /reconstrucción mamaria inmediata No está indicada la linfadenectomía axilarKrishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 19. Am Fam Physician. 2010;81(11):1339-1346. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 21. Colocación Decúbito dorsal La desinfección cutánea El cirujano principal se sitúa en el lado de la lesión a extirpar, y el ayudante al otro lado de la paciente. Anestesia general vs local. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 23. Tumorectomía Exéresis amplia del tumor Márgenes laterales macroscópicamente libres (1 a 2 cm) La cuadrantectomía (extirpación del cuadrante donde se encuentra el tumor) sólo se practica en casos excepcionales. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 24. Incisiones Distintos tipos de incisión. 1. Incisión periareolar 2. incisión periareolar con rama radial 3. incisión radial directa 4. incisión arciforme 5.incisiónsubmamaria 6. incisión oblicua en la prolongació axilar. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 25. ABLACIÓN DEL TUMOR Los tiempos principales de la extirpación son los siguientes: Gran disección subcutánea Incisión de la glándula hasta el pectoral Disección posterior Tumorectomía Remodelación de la mama Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 26. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].
- 27. Después de la tumorectomía: Palpación sistemática zonas sospechosas biopsia. Dudas sobre los márgenes ampliar nuevo RHP Grapa metálica en el lecho Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 28. Remodelación Espacio vacío produce un mal resultado estético y facilita la formación de una colección líquida postoperatoria. El fundamento de la remodelación: Fabricar dos colgajos glandulares Se llena mediante deslizamiento Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 29. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 30. En las extirpaciones importantes, la aréola puede desviarse hacia el lecho tumoral. Recolocar la cúpula mamaria en el lado opuesto a la cavidad del tumor. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 31. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 32. Drenaje y cierre Despegamiento es muy grande o cuando surgen problemas de hemostasia o trasudado difuso. Cierre: puntos dérmicos de inversión con hilo reabsorbible 3/0 o 4/0 Sutura continua intradérmica con hilo reabsorbible de 3/0 o 4/0. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 33. Complicaciones Hematomas son raros, pero pueden justificar una reintervención para hemostasia y colocación de una lámina de drenaje. El linfocele del lecho de la tumorectomía se trata con punciones. Hemostasia rigurosa y en el llenado del lecho de la tumorectomía con colgajos glandulares. Absceso, se precisará una reintervención de limpieza y drenaje. Deformaciones remodelación de la mama tras la tumorectomía. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 34. Cirugia Oncoplastica Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Los tiempos de la intervención: Desepidermización del pedículo porta-pezón, respetando el círculo periareolar incisión submamaria gran despegamiento retromamario gran tumorectomía, con la piel correspondiente para facilitar la remodelación confección del pedículo porta- pezón centrado de la PAM tras hacer una plicatura del pedículo porta- pezón aproximación de los pilares mamarios inferiores y sutura
- 35. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 36. Halsted 1907 (mastectomía radical ampliada) ablación de los dos músculos pectorales gran vaciamiento axilar 1948 Patey Mastectomía con conservación del pectoral mayor pero con extirpación del pectoral menor y vaciamiento de los tres niveles de Berg Madden 1972 mastectomía conservación de ambos pectorales y vaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg Mastectomia Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 37. Indications and Contraindications for Breast-Conserving Surgery Indications T1, T2 (<4 cm), N0, N1, M0 T2 >4 cm large breast Single clinical and mammographic lesion Contraindications T4, N2, or M1 Patients who prefer mastectomy Clinically evident multifocal/multicentric disease Relative contraindications Collagen vascular disease Large or central tumors in small breasts Women with a strong family history of breast cancer or BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 38. Posición Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 39. Team Qx Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 40. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 41. Mastectomía radical modificada Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Exéresis en un solo bloque de la glándula mamaria y vaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg, con conservación de los músculos pectorales mayor y menor. Incisión La incisión ha de comprender la totalidad de la placa areolomamaria fusiforme, oblicua hacia arriba llega hasta la región axilar para permitir la linfadenectomía extirpación cutánea
- 42. Incisiones Incision Eliptica Clasica Stewart central y subareolar CAP Piel : 1-2cm Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 43. Stewart modificada Oblicua-eliptica Ca Cuadrante inferior interno Medial: Esternon Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 44. The Incision de Orr Oblcua - eliptica Cuadrante superoexterno Cefalica a axila Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 45. Variante de Orr Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 46. Oblicua eliptica Cuadrante superior interno Linea media esternal Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 47. Eliptica vertical Linea media Flap lateral exposicion axilar Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 48. Inicio Margenes de diseccion: (a) Musculo subclavio (b) Borde anterior M. Dorsal (c) Esternon (d) 3-4cm inframamria Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 49. Colgajos Cutaneos Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 50. Despegamiento mamario subcutáneo Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 51. Se separa el muculo pectoral mayor Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
- 52. Diseccion de Parenquima y Fascia del musculo pectoral mayor Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 53. Exposicion del pectoral menor Diseccion de Fascia aaxilar Pectoral Menor Incide fascia axilar Retraccion del pectoral mayor Espacio de Rotter G. Rotter Tendon del pectoral menor Plexo braquial Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 54. Diseccion axilar Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 55. Cierre Irrigar Hemostasia Drenajes: Lateral y Medial Cierre en 2 planos Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
- 56. Complicaciones Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Afectan sobre todo a la pared: abscesos Hematomas dehiscencias cutáneas necrosis cutáneas linfoceles
- 57. Ganglio centinela axilar y extraaxilar Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970]. La detección selectiva La invasión ganglionar es directamente proporcional al tamaño del tumor [ Morbilidad de la linfadenectomia: información sobre invasión metastásica
- 58. GC Axilar Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970]. El GC es la primera estación ganglionar de un tumor. Inyección peritumoral de un producto linfótropo (colorante o radiocoloide) Métodos: colorimétrico Isotópico Combinado El lugar de la inyección alrededor del tumor Otros: intratumoral o subcutánea sobre el tumor, o periareolar
- 59. Método colorimétrico Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970]. Se inyecta el colorante linfótropo alrededor del tumor. masaje en la mama (5 a 15 min) La búsqueda del GC es visual Incisión corta transversal en la axila Despegamiento subcutáneo Secciona la aponeurosis cleidopectoaxilar con cuidado de no cortar linfáticos coloreados. Se busca vaso linfático azulado Trayecto hasta el primer ganglio azul Exploración digital (ganglios macroscópicamente sospechosos) El cierre cutáneo se realiza sin dejar drenaje.
- 60. Método isotópico Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970]. El coloide marcado (sulfuro de renio marcado con tecnecio 99) unas horas antes de la intervención. La gammagrafía con placas de frente y de perfil En el preoperatorio: sonda gamma Incisión se realiza directamente sobre la zona radiactiva. Se disecan Cbliterar con clips los linfáticos aferentes y eferentes. Confirma su radioactividad
- 61. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
Notas del editor
- Lobulos no individualizables : Por tanto, la cirugía mamaria no es segmentaria sino que depende, sobre todo, de la distribución de los vasos.La cara anterior de la glándula contiene crestas fibroglandulares, llamadas crestas de Duret, que rodean los lóbulos adiposos y se insertan en una lámina conjuntiva subcutánea conocida como ligamento de Cooper un espacio celular o bolsa de Chassaignac, formada por delante por la hoja posterior de la fascia superficial y por detrás por la fascia prepectoral, separa la glándula mamaria del músculo pectoral mayor. Se trata de un plano de disección fácil de individualizar, atravesado por vasos perforantes.Clavícula; 2. segunda costilla; 3. ligamento de Cooper; 4. músculo pectoral mayor; 5. bolsa serosa de Chaissaignac; 6. lóbulos mamarios; 7. conductos galactóforos; 8. crestas de Duret.
- La glándula mamaria se encuentra delante del músculo pectoral mayor. Su base se extiende desde el borde inferior de la segunda costilla hasta el sexto cartílago costal y, transversalmente, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar anterior. No obstante, estos límites son muy variables de una mujer a otra.En su cima se halla la placa areolomamilar (PAM), compuesta por la aréola y el pezón.Los límites de la axila son:por delante, la cara posterior del pectoral mayor en la zona superficial y los músculos subclavio y pectoral menor en la parte profunda. El músculo pectoral menor divide a la axila en tres partes: infrapectoral, retropectoral y suprapectoral, que corresponden a los tres niveles de Berg. Entre los pectorales mayor y menor se encuentra el ganglio interpectoral de Rotter;por dentro, por la pared torácica, formada por las cinco primeras costillas cubiertas por el serrato mayor;por detrás, por los músculos subescapular y dorsal ancho;por debajo, por el borde anterior del músculo dorsal ancho.Su extremo termina en punta.
- N. serrato mayor (Charles Bell) que desciende a lo largo del músculo serrato mayor y que constituye el límite interno de la limpieza axilar. Su sección provoca el ascenso del muñón del hombro por parálisis del serrato mayor (escápula alada);N.perforantes intercostales primero, segundo y tercero (o nervios intercostobraquiales), que cruzan la pared torácica y la axila en sentido transversal para inervar los tejidos de la cara interna de la axila y del brazo. Entre el segundo perforante y el nervio accesorio del braquial cutáneo interno se forma una anastomosis;N. dorsal ancho, que corre verticalmente a lo largo del músculo subescapular. rama torácica se divide a su vez en una rama anterior para el serrato mayor, una rama externa para el dorsal ancho y una rama inferior descendente que se dirige a la pared torácica. Esta última división marca el límite inferior de la limpieza axilar. La rama torácica, acompañada de su vena y junto con el nervio del dorsal ancho, forma el «pedículo vasculonervioso del dorsal ancho»; La rama torácica, acompañada de su vena y junto con el nervio del dorsal ancho, forma el «pedículo vasculonervioso del dorsal ancho»;V. axilar, que sigue un trayecto transversal bajo la arteria, constituye el límite superior de la limpieza. La arteria axilar, situada por encima de la vena, no se ve durante la linfadenectomía axilar..1. Accesorio del braquial cutáneo interno, 2. perforante del segundo espacio intercostal; 3. pedículo escapular inferior; 4. vasos mamarios internos; 5. nervio del serrato mayor; 6. paquete vasculonervioso del dorsal ancho; 7. rama anterior para el músculo serrato mayor (límite inferior de la linfadenectomía axilar); 8. músculo pectoral mayor (rechazado); 9. músculo pectoral menor; 10. clavícula; 11. arco de los pectorales; 12. músculo subescapular, 13. nervio del dorsal ancho; 14. vena axilar.
- Blood supply of the breast; drawing from a dissection photograph. The arterial supply is here derived chiefly from (A) direct mammary branches of the axillary artery; (B) branches of the lateral thoracic artery; (C) perforating branches of the internal thoracic artery. The venous drainage is comparable, and is illustrated on the right side of the drawing. The rib levels are indicated by numbers. (Modified from Colborn GL, Skandalakis JE. Clinical Gross Anatomy. Pearl River NY: Parthenon, 1993; with permission.)
- Post e infprocedentes de las arterias intercostales o de la mamaria interna).Cada uno de estos pedículos puede asegurar por sí solo la vascularización de la glándula. La cirugía conservadora exige el respeto de al menos uno de estos pedículos y de la red anterior.Pam Estas dos redes llevan la sangre a una trama vascular anastomóticasubdérmica y forman el círculo periareolar.Basta una de estas redes para mantener la vascularización de la aréola. Por tanto, y según los casos, será posible despegar por completo la PAM de la glándula mamaria mediante una incisión semicircular, si se tiene cuidado de conservar la red subdérmica que se encuentra entre 0,5 y 1 cm por debajo de la piel. También es posible practicar una incisión circunferencial alrededor de la aréola, pues ésta conserva su riego a partir de las ramas de la red profunda Vascularización de la aréola.1. Dermis de la placa areolomamilar; 2. dermis; 3. red vascular subdérmica; 4. círculo periareolar; 5. red anastomótica profunda que sigue a los conductos galactóforos.
- Around the nipple, these superficial veins form an anastomotic circle, the circulusvenosus. Veins from this circle and from deeper aspects of the gland converge to drain blood tothe periphery of the breast, and thereafter into vessels that terminate in the internal mammary, axillary, and internal jugular veins.The three principal groups of veins essential to provide venous drainage of the breast and the thoracic wall include perforating branches of the internal mammary vein, tributaries of the axillary vein, andperforating branches of posterior intercostal veins. The posterior intercostal veins lie in direct continuity with the vertebral plexus of veins (Batson'splexus) that surround the vertebrae and extend from the base of the skull to the sacrum.Clinically, this plexus may provide an important pathway for hematogenous dissemination ofbreast cancer, and physiologically accounts for metastases to the skull, vertebrae, pelvic bones,and enteral nervous system in the absence of pulmonary metastases.
- Diagram of a frontal section through the right breast showing pathways of venous drainage. A. Medial drainage through internal thoracic vein to the right heart. B. Posterior drainage to vertebral veins. C. Lateral drainage to intercostal, superior epigastric veins, and liver. D. Lateral superior drainage through axillary vein to the right heart.
- mamario externo a lo largo de los vasos mamarios externos, braquial a lo largo de los vasos axilares, escapular a lo largo del pedículo escapular, central por detrás del pectoral menor y subclavicular. Sin embargo, estos grupos no pueden individualizarse clínicamente en la axila. Los ganglios mamarios internos se encuentran en el nivel de los tres primeros espacios intercostales, por detrás de los cartílagos costales y de los músculos intercostales y por delante de la pleura.Los ganglios axilares y mamarios internos se proyectan hacia los ganglios subclaviculares del segundo nivel. A veces, la mama drena directamente en los ganglios subclaviculares.
- The major groups of Haagensen15 are 1) axillary, and 2) internal thoracic (mammary). The average number of nodes in each group follows.
- Carcinomas lobulillares in situSon más un factor de riesgo de cáncer de mama que verdaderas lesiones precancerosas.Cuando alcanzan algún borde quirúrgicoampliación de la tumorectomía o una mastectomía. (riesgo de invasión axilar es prácticamente nulo)
- Decúbito dorsalLa desinfección cutánea parte lateral del tórax hasta el pezón contralateral, el cuello, el codo y el abdomen. Intervención de simetría o una tumorectomía importante, deberán incluirse ambas mamas en el campo operatorio.El cirujano principal se sitúa en el lado de la lesión a extirpar, y el ayudante al otro lado de la paciente.Se utiliza la anestesia general, aunque en las lesiones pequeñas y muy accesibles puede recurrirse a la local.
- Piel, mama, fascia (extirpación del cuadrante donde se encuentra el tumor) sólo se practica en casos excepcionales.
- Incisión periareolar, arciforme, en la unión de la zona pigmentada de la aréola y el resto de la piel de la mama. Se utiliza en tumores próximos a la aréola, aunque también puede practicarse en tumores más alejados. El tamaño de la incisión depende de la distancia existente entre el borde de la aréola y el tumor. Puede ser circunferencial y también puede ampliarse con una incisión radial o con dos extensiones en forma de “W”.Incisión radial centrada en el tumor, según un eje en «radio de rueda» que pasa por el pezón.Incisión concéntrica a la aréola, arciforme en el sentido de las líneas de Langher y centrada en el tumor.Incisión submamaria, que permite un buen acceso a las lesiones de los cuadrantes inferiores por despegamiento retromamario.Incisión oblicua en dirección al hueco de la axila en los tumores del cuadrante superoexterno y en los que tienen prolongación axilar. Cuando el tumor presenta una localización muy externa, permite realizar el vaciamiento axilar con una sola incisión. En los demás casos, son aconsejables dos incisiones separadas.Incisión transareolar, que es útil para el acceso a los galactóforos, pero mucho menos para las tumorectomías
- A continuación, se practica la tumorectomía: tras palpar la lesión, ésta se inmoviliza entre los dedos índice y anular del cirujano. Con el bisturí eléctrico se hace una incisión en la glándula, siguiendo un trayecto fusiforme que pasa a 1 o 2 cm del tumor palpado. En profundidad, la incisión se lleva hasta el plano del pectoral y se procede a una gran disección prepectoral que resulta fácil de hacer y que puede conseguirse incluso con el dedo; debe ampliarse por detrás del tumor y por detrás de toda la glándula despegada de la piel. Se coagulan los pequeños vasos perforantes, casi siempre en la parte basal de la mama. De esta forma puede palparse el tumor, manteniéndolo entre el pulgar y el índice, y completar la extirpación con el bisturí eléctrico
- Esta ampliación se orienta con un punto de sutura.rapa metálica en el lecho con el fin de orientar al radioterapeuta o facilitar la eventual reintervención quirúrgica.
- Remodelación de la mama con dos colgajos glandulares de deslizamiento.A. Despegamiento mamario subcutáneo.B. Remodelación mamaria con dos colgajos de aproximación.
- La incisión es circumareolar y sigue el trazado de los dos círculos dibujados. Es una incisión superficial que debe respetar la dermis. Se retira la epidermis de la semiluna cutánea situada entre los dos círculos, conservando la vascularización dérmica. El centrado se realiza mediante una sucesión de puntos de inversión con sutura reabsorbible, colocados en los bordes de los dos círculos. De esa forma se repone la aréola en la cúpula de la mama
- El dren no debe ser subcutáneo
- A. Aspecto tras la extirpación del tumor. Se ha hecho ascender la aréola y se han aproximado los dos pilares mamarios inferiores. B. Resultado al finalizar la intervención en el lado derecho. La mama derecha es más pequeña, con una aréola centrada de nuevo en la parte superior. A la izquierda, necesidad de una plastia mamaria de reducción.
- Nivel 1: Esta ubicado en la base de la axila por fuera del borde externo del pectoral menor, representa el primer punto de diseminación linfática en el cual se localiza generalmente el ganglio centinela durante el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Corresponde a los grupos anterior, posterior y lateral. 2) Nivel 2: Esta localizado entre el borde lateral y el borde medial del pectoral menor, incluyendo el grupo intermedio localizado por detrás del pectoral menor aproximadamente en el punto de unión entre la vena torácica inferior y la axilar y el grupo interpectoral de Rotter que se encuentra por delante del pectoral menor. 3) Nivel 3: Esta localizado por dentro del pectoral menor y corresponde al grupo linfático subclavicular en el vértice de la axila.
- Preparing the patient for a modified radical mastectomy. The ipsilateralhemithorax ispositioned at the edge of the operating table where a rolled sheet provides slight elevation of theipsilateral shoulder and hemithorax. The prepped operative field includes the supraclavicular fossaand shoulder to allow for adduction of the shoulder and arm across the chest wall. Isolation of thehand and forearm from the sterile field with an occlusive cotton dressing (stockinette) secureddistal to the elbow is illustrated. (From Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensivemanagement of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004, withpermission.)Fig.
- Positioning of the surgical team for a modified radical mastectomy. The first assistant stands cephalad to the arm board and shoulder of the patient to assist in providing access to the breastand axilla without undue traction on major muscle groups.
- Recommended locations of incisions for performing needle localization lumpectomy. Themost cosmetically acceptable scars result from incisions that follow the contour of Langer lines.
- Debe adaptarse a los objetivos oncológicos y estéticos.La incisión ha de comprender la totalidad de la placa areolomamaria y las posibles cicatrices de las biopsias o tumorectomías previas, así como la piel que cubre el tumor si la lesión es superficial.La incisión es fusiforme, oblicua hacia arriba y hacia fuera, en lugar de horizontal. Queda a cierta distancia del borde lateral del esternón y de la línea axilar posterior, y llega hasta la región axilar para permitir la linfadenectomía. La extirpación cutánea ha de bastar para que no quede un exceso de piel, sobre todo en los extremos de la incisión (pliegues cutáneos). También debe ser limitada con objeto de permitir el cierre sin tensión excesiva y facilitar la reconstrucción posterior.El trazado es fusiforme por dentro. En las pacientes obesas o con exceso de piel en la región lateral del tórax, hay que extirpar esta piel accesoria axilar. En tales casos se amplía la extirpación cutánea externa con un trazado en forma de cuadrilátero, que permite abatir el colgajo cutáneo inferior sobre el superior, desplazando la parte inferior hacia dentro (Fig. 12).
- The classic Stewart elliptical skin incision for central and subareolar breast cancers.The medial extent of the incision is the ipsilateral margin of the sternum, while the lateral extentoverlies the anterior margin of the latissimusdorsi muscle. The incision incorporates thenipple-areola complex and skin overlying the breast cancer en bloc with skin margins that lie 1 to 2cm from the cephalad and caudad extents of the cancer
- The modified Stewart oblique elliptical skin incision for inner quadrant breast cancers.The medial extent of the incision often extends to the midsternum. (From Bland KI, Copeland EM III,eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia:WB Saunders, 2004, with permission.)
- The classic Orr oblique elliptical skin incision for cancer of the upper outer quadrant of thebreast. The incision, which is directed cephalad toward the ipsilateral axilla, incorporates thenipple-areola complex and skin overlying the breast cancer en bloc with skin margins that lie 1 to 2cm from the cephalad and caudad extents of the cancer. The Orr skin incision is a modification of theoriginal Greenough, Kocher, and Rodman skin incisions, which were utilized for Halstead radicalmastectomies. (From Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive managementof benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004, with permission.)
- Oblique elliptical skin incision for upper inner quadrant breast cancers. The medial extentof the incision often extends to the midsternum. The cephalad skin flap, which is subsequentlydeveloped, must provide exposure to the axilla for axillary lymph node dissection. (From Bland KI,Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignantdisorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004, with permission.)
- Vertical elliptical skin incision for high-lying, midline (12 o'clock), or infraclavicular breastcancers. The lateral skin flap, which is subsequently developed, must provide exposure to theaxilla for axillary lymph node dissection
- Initiation of the modified radical mastectomy. An elliptical skin incision is made, whichincorporates the nipple-areola complex and skin overlying the breast cancer en bloc with skinmargins that lie 1 to 2 cm from the cephalad and caudad extents of the cancer. Insert: Theboundaries of dissection for a modified radical mastectomy are (a) the subclavius muscle superiorly,(b) the anterior border latissimusdorsi muscle laterally, (c) the sternum medially, and (d) thecaudal extension of the breast (3 to 4 cm inferior to the inframammary fold) inferiorly. (
- Development of the skin flaps. The skin flaps incorporate skin and the telasubcutanea and are elevated deep to the subcutaneous vasculature. The anterior border of the latissimusdorsi muscle and the innervation of the skin of the lateral chest and axilla by the lateral cutaneous branches of the intercostobrachial nerves are illustrated. Branches of these nerves also innervate the skin of the medial aspect of the arm. The intercostobrachial nerves are commonly divided during the axillary dissection.
- ExéresisLa incisión cutánea se realiza con bisturí frío y hemostasia de los vasos subcutáneos.El despegamiento entre la piel y la glándula mamaria se efectúa siguiendo las crestas de Duret y respetando la red vascular dérmica (Fig. 13). Se empieza por la parte superior de la mama. El ayudante mantiene la piel en posición vertical por medio de ganchos mientras el cirujano tira de la glándula con la mano izquierda. Queda así expuesto un plano relativamente poco vascularizado, formado por crestas blanquecinas. Estas crestas se cortan con el bisturí eléctrico, que debe mantenerse siempre paralelo a la piel. El cirujano comprueba de forma periódica el espesor del tejido subcutáneo, que debe permanecer constante. Los dos grandes problemas consisten en penetrar hasta la cara profunda de la dermis, con riesgo de necrosis cutánea, y dejar cierta cantidad de parénquima glandular. El despegamiento se lleva hasta el borde superior de la glándula, donde se entra en contacto con la fascia prepectoral.El despegamiento cutáneo del borde inferior se hace de la misma forma, aunque el plano es más difícil de encontrar y hay que tener cuidado para dejar dos colgajos cutáneos de espesor idéntico y constante.
- A continuación, la glándula se separa del músculo pectoral mayor, comenzando (Fig. 14) por la parte superior, que se despega progresando hacia la región paraesternal. El ayudante coagula los vasos perforantes a medida que aparecen y antes de que se retraigan, sobre todo en los cuadrantes internos de la mama, de donde salen las ramas de la arteria mamaria interna. Una vez desinsertada en su parte interna, la glándula se levanta y bascula hacia afuera para facilitar el despegamiento prepectoral, que adopta el aspecto de un fieltro blanco. Cuando el tumor es superficial, puede respetarse la fascia del pectoral mayor para facilitar la reconstrucción mamaria inmediata con colocación de una prótesis retropectoral. Por el contrario, si el tumor infiltra los planos profundos, se efectuará una extirpación parcial de la zona correspondiente del pectoral mayor. Se continúa la disección más allá del borde externo del pectoral mayor hasta la aponeurosis cleidopectoaxilar, que se abre ampliamente a lo largo de los músculos pectorales mayor y menor para penetrar en la axila.La vía de acceso axilar es fácil y permite practicar un vaciamiento en bloque según la técnica descrita (cf infra).
- Elevation of the breast parenchyma and pectoralis major muscle fascia. The breast parenchyma and pectoralis major fascia are elevated en bloc from the underlying pectoralis majormuscle in a plane parallel to the muscle bundles as they course from their medial origin (ribs 2 to 6) to their lateral insertion on the humerus. Perforating vessels from the lateral thoracic or anteriorintercostal arteries, which are end arteries that supply the pectoralis major and minor muscles and breast parenchyme, are regularly encountered during elevation of the breast parenchyme andpectoralis major fascia. These vessels are individually identified and secured with 2-0 or 3-0 nonabsorbable sutures. Elevation of breast parenchyma and fascia continue until the full length ofthe lateral edge of the pectoralis major muscle is exposed.
- Fig. 14. Exposure of the pectoralis minor muscle and incision of the investing fascia of the axilla.Upward retraction of the pectoralis major muscle reveals the underlying pectoralis minor muscleand an intervening compartment (Rotter space), which may contain lymph nodes (Rotter nodes).Insert: After incision of the investing fascia of the axillary space, the tendinous portion of thepectoralis minor muscle and underlying structures (axillary artery and vein, brachial plexus) arereadily identified.
- The loose areolar tissue of the axillary space is elevated and the investing layer of the axillary vein is dissected sharply, with dissection continuing toallow complete visualization of the anterior and ventral surfaces of the vein, as well as ligationand division of intervening venous tributaries. The loose areolar tissue at the juncture of theaxillary vein with the anterior margin of the latissimusdorsi muscle laterally is sweptinferomedially to include the lateral group of axillary lymph nodes (level I). The thoracodorsalartery and vein, which are located deep in the axillary space and are invested with looseareolar tissue and the axillary lymph nodes of the lateral and subscapular groups, arepreserved. The lateral axillary lymph node group is retracted inferomedially and anterior tothe thoracodorsal neurovascular bundle and dissected en bloc with the subscapular group ofaxillary lymph nodes (level I), which is located medially between the thoracodorsal nerve andthe lateral chest wall. Dissection then proceeds medially with extirpation of the central axillarylymph node groups (level II; see Fig. 14, insert). The long thoracic nerve (Bell respiratorynerve), which is constant in its location anterior to the subscapularis muscle and is closely appliedto the investing fascial compartment of the chest wall, is identified and preserved. Theaxillary contents anterior and medial to the long thoracic nerve are then swept inferomediallywith the dissection specimen. Insert: When level III lymph-adenopathy is present, aPatey modification of the axillary dissection is performed, which involves division of thetendinous portion of the pectoralis minor muscle near its insertion on the coracoid process withor without removal of the muscle. This modification provides exposure for dissection of theapical axillary lymph nodes (level III). Digital protection of the brachial plexus prior to division ofthe tendinous insertion of the pectoralis minor muscle at the coracoid process is illustrated.
- The completed axillary lymph node dissection. In this illustration, the pectoralisminor muscle has been resected (Patey modification).The medial and lateral pectoral nerves,the thoracodorsal neurovascular bundle, and the long thoracic nerve are preserved. Prior toclosure of the skin flaps, the surgical bed is irrigated with sterile water or saline to evacuateresidual tissue, blood clots, and serum. Bleeding points are identified and controlled. Duringclosure of the wound, fresh surgical gloves and clean surgical instruments are utilized toavoid implantation of exfoliated cancer cells in the surgical bed. Closed suction silastic cathetersare placed in the surgical bed and are brought out through separate stab wounds inferiorly.The laterally placed silastic catheter is positioned in the axillary space approximately 2 cm inferiorto the axillary vein on the ventral surface of the latissimusdorsi muscle to provide drainage ofthe axilla. The medially placed silastic catheter is positioned under the skin flaps. Both cathetersare secured to the skin with 3-0 nylon suture and are maintained on low-pressure suction.Insert: The wound is closed in two layers with 3-0 absorbable sutures placed in thesubcutaneous tissues, while the skin edges are approximated with surgical staples or with 4-0 absorbable subcuticular sutures, in which case, Steri-Strips are applied perpendicular tothe incision to closely approximate the skin edges.
- ComplicacionesAfectan sobre todo a la pared:abscesos, que son más frecuentes en las mujeres obesas y que pueden provocar dehiscencias cutáneas. Requieren evacuación y drenaje;hematomas, que a menudo obligan a una revisión quirúrgica;dehiscencias cutáneas, en casos de cierre a tensión o de radiación previa;necrosis cutáneas, cuando la disección se hizo muy próxima a la dermis, sobre todo después de la radioterapia;linfoceles, que pueden precisar punción tras la retirada del dren.
- Es indispensable que cada cirujano siga una curva de aprendizaje de 30 a 60 casos [55], a lo largo de la cual la búsqueda del GC vaya seguida de un vaciamiento axilar convencional para poder comparar las dos técnicas y valorar la fiabilidad de cada profesional en el cálculo del índice de detecciones y de la proporción de falsos negativos.
- En las lesiones no palpables, la inyección se puede hacer con control ecográfico. Fig. 23), que se extirpa después de haber obliterado con clips los linfáticos aferentes y eferentes. Se pueden encontrar uno o varios ganglios azules (dos, por término medio). En ocasiones el masaje peroperatorio de la mama facilita su identificación.El fracaso en la detección de un GC coloreado puede deberse a un defecto técnico, a condiciones desfavorables (obesidad, tumor interno, mamas voluminosas, pacientes ancianas), a que el drenaje del tumor sea extraaxilar o a una infiltración masiva del ganglio, que constituye un obstáculo para la difusión del colorante [40, 42].Las ventajas más importantes de este método son su sencillez y su escaso coste. No obstante, requiere experiencia por parte del cirujano y no permite encontrar los GC extraaxilares. A menudo se observa una coloración cutánea residual, y se han descrito raros episodios de alergia.
- permite detectar ganglios extraaxilares, localizar por vía percutánea el GC antes de la intervención, hacer una incisión directa sobre el GC y comprobar la ausencia de radioactividad residual al acabar la intervención. La contrapartida es que se trata de un método caro y más difícil de ejecutar, debido a la necesidad de recurrir a un servicio de medicinanuclear.