Mastectomías, tipos, indicaciones, técnica quirugica, oncología

1. Mastectomía
Por Santiago Marcos Alfonso Alejandro
Cirugía general
Upaep 2020

2. Mastectomía radical
● Sinónimos: radical de Halsted (1894 -
Glandula M. , M. pectoral mayor, G.
Loco regionales) y de Meyer, clásica
mastectomía (M. pectoral menor).
● Extirpar la glándula mamaria, ambos
pectorales y vaciamiento axilar
completo
● Incisión vertical
● Malos resultados estéticos
● Muy deformante

3. Mastectomía radical
Presenta los mejores resultados en su
momento:
• 45% de supervivencia los 3 años.
• Recidivas locales < 10%.
Indicaciones:
El tumor infiltra en profundidad están afectados el
músculo pectoral mayor o menor o su fascia y/o
invasión de los ganglios interpectorales o de Rotter.

4. Cirugía supra radical
● Más atención con el sistema linfático con énfasis en
los ganglios de la mamaria interna
- Mastectomia radical ampliada de urban
● Extirpación de los ganglios de la mamaria interna, +
● Pared torácica de revestimiento y la pleura parietal
subyacente.
- Mastectomia radical ampliada de veronesi
● Mama con los dos pectorales y contenido axilar.
● Zona de la mamaria interna con sus áreas vecinas del
mediastino, y el contenido de la fosa supraclavicular.
- Mastectomía prudente = Amputación inter-escápulo-
torácica.

5. Mastectomia radical ampliada
Justificación:
● Linfadenectomía hasta nivel II o hasta III.
● Supervivencia superponible a mastectomía
radical.
● La morbilidad es menor que en la mastectomía
radical.
● Las posibilidades de reconstrucción posterior
son mucho mejores que en la mastectomía
radical.
● Menor incidencia de linfedema que mastectomía
radical.
Consiste en la extirpación de:
● Toda la mama y tejido celulo-adiposo.
● Fascia del músculo pectoral mayor.
● Disección axilar: Nivel I, II (y III).
● Disección del tejido celulo-adiposo interpectoral y

6. Mastectomía radical modificada
Operación de Patey(1948):
● Extirpa el pectoral menor si hay gran dificultad
en la extirpación del nivel III.
● Más tendencia a linfedema.
● Descenso del volumen del pectoral mayor al
perder el soporte del pectoral menor y sufrir
generalmente la pérdida de la inervación de su
borde externo.
Operación de Madden(1965) Auchincloss:
● Conserva el músculo pectoral menor

7. Mastectomía radical modificada
● De todas las mastectomías, la mastectomía radical modificada es la que
más indicaciones y más se realiza en la actualidad, ya sea en cualquiera de
sus 2 variantes, siendo sus indicaciones fundamentales las siguientes
1. Tumores de más de 3 cm.
2. Tumores multifocales.
3. Algunos sarcomas sin invasión de pectorales.
4. Tumores en estadios I y II.
5. Tumores en estadio III como parte de un tratamiento multimodal.
6. Cáncer de mama durante el embarazo.
7. Recidiva tras cirugía conservadora.
8. Cáncer de mama en el varón.

8. Técnica MRM:
Los límites anatómicos =
● margen anterior del músculo dorsal ancho en la parte externa
● la línea media del esternón en la interna
● el músculo subclavio por arriba
● la extensión caudal de la mama 2 a 3 cm debajo del pliegue
inframamario en la parte inferior
El grosor del colgajo de piel varía con la complexión, pero como ideal es
de 7 a 8 mm e incluye la piel y el tejido subcutáneo.
Una vez que los colgajos de piel se desarrollan por completo, la fascia del
músculo pectoral mayor y el tejido mamario suprayacente se desprenden
de la musculatura subyacente y esto permite extirpar la mama completa.

10. Consideraciones Transoperatorias
● Luego la disección se continúa hacia la parte interna para despejar
el grupo central de ganglios linfáticos axilares (nivel II).
● Identificación del nervio torácico largo o de Bell (inerva el músculo
Serrato anterior)
● Identificación del paquete vasculo-nervioso toraco-dorsal (al m.
dorsal ancho)
● Posición de la vergüenza” para acceder al vértice axilar.
● Disección y conservación de las ramas intercostobraquiales.

12. Mastectomía simple
Extirpación de la mama, sin fascia del
pectoral mayor subyacente y sin
vaciamiento ganglionar.
Indicaciones
• Carcinoma in situ muy extenso.
• Recidiva local tras tratamiento conservador.
• Cánceres de mujeres con edad avanzada o mal estado general.
• Mamas ulceradas o sangrantes, como tratamiento paliativo.
• Tumor phyllodes de gran tamaño, que ocupa toda la mama o
que ha recidiva.
• En sarcomas de tejidos blandos, suelen dar metástasis por vía
hematógena, con lo que la linfadenectomía puede no ser
necesaria
si no hay adenopatías confirmadas.

13. Mastectomía preservadora de piel y pezo
● no es sinónima de mastectomía subcutánea
● La preservación del CAP principal dificultad
para alcanzar este objetivo = presencia de tejido
retroareolar incrementando la carga de tejido
glandular residual
● Necrosis de colgajos
Indicaciones:
1. Lesiones multicéntricas de
carcinoma canalicular in situ.
2. Cistosarcoma phyllodes y
sarcomas invasivos, cuando no
están fijos a pared torácica
subyacente, fascia o músculo
(metastatizan por vía
hematógena).
3. Lesiones de mama poco
frecuentes: melanoma,
dermatofibrosarcoma protuberans,
linfoma, actinomicosis,
tuberculosis, absceso crónico, etc.
4. Debe ser valorada como profilaxis
en pacientes de alto riesgo.

16. Mastectomia subcutanea
● En este procedimiento quirúrgico, se
extirpa la mayor parte de la glándula
mamaria conservando la piel, pezón y
areola, sin realizar vaciamiento axilar.
● Este tipo de mastectomía tiene 3
indicaciones fundamentales:
1. Mujeres de alto riesgo de desarrollar
cáncer de mama.
2. Enfermedad mamaria benigna extensa,
que pueda hacer confundir por sus
hallazgos en la exploración física o
mamográfica
3. Ginecomastias y cambios estéticos
transgéneros

20. Complicaciones intraoperatorias
Lesiones
vasculares
la lesión de la vena axilar, generalmente por tracción o arrancamiento de
alguna de sus ramas, es la más frecuente, debido a que la disección
axilar completa obliga a extirpar los ganglios a ese nivel.
Neumotórax
por perforación de la pleura parietal, complicación poco frecuente,
que se resuelve con la colocación de un tubo de drenaje torácico y
sutura.
Lesión
nerviosa
Durante la disección axilar se pueden producir lesiones
nerviosas del nervio torácico largo o serrato, del toracodorsal o
dorsal ancho, o incluso del plexo braquial, cuyas
manifestaciones clínicas sensitivas y motoras aparecen
posteriormente

21. Complicaciones postoperatorias precoces
Anemia Se produce sobre todo en aquellos casos de mamas irradiadas
previamente
Hematoma
Por hemorragia de un vaso y el fracaso del drenaje que hemos
colocado, y que en algunos casos obliga a reintervenir a la paciente
para vaciar el hematoma y realizar hemostasia si encontramos el
origen de la hemorragia.
seroma
Es una de las complicaciones más frecuentes, y se produce
como consecuencia de un mal funcionamiento de los drenes,
mala hemostasia o gran movilización de la grasa axilar.
Dehiscencia
de la herida
cuando al aproximar los colgajos éstos quedan a tensión,
pudiendo llegar a necrosarse. Para evitar esta
complicación los colgajos no deberán quedar nunca a
tensión.
Infección de
la herida.
Es una complicación poco frecuente.
Flebitis y
tromboflebitis de la
vena axilar o
subclavia.

23. Complicaciones postoperatorias tardías
Linfedema
.
como consecuencia de una alteración en el vaciado linfático a
nivel axilar, producido por vaciamientos axilares completos
generalmente asociados a radioterapia
Alteraciones en la
columna vertebral
escoliosis, cifosis o contracturas cervicales, sobre todo en pacientes
con mamas muy grandes.
Parestesias
Es una de las complicaciones más frecuentes, y se produce
como consecuencia de un mal funcionamiento de los drenes,
mala hemostasia o gran movilización de la grasa axilar.
Alteración en la
movilidad del
hombro.
llegarse a un “hombro congelado” por falta de movilidad
del brazo y hombro, originando retracciones ligamentosas
y tendinosas, y finalmente una fijación de la articulación.
Contracturas y atrofias
del pectoral mayor.
lesión del nervio torácico anterior Cicatrices
queloides..

25. Cirugía conservadora de mama y técnicas oncoplásticas
Justificación:
● el control local de la enfermedad
● resultado estético satisfactorio para la mujer.
entran en conflicto durante su realización, ya
que el intento de mejorar el control local del
tumor mediante resecciones más amplias
conlleva un deterioro del resultado estético
y, al contrario, un empeño en la mejora de la
cosmética puede inducir la realización de
pequeñas resecciones con un mayor riesgo
de recaída local.

26. Mamoplastia vertical de pedículo superior con rama única
Ésta consiste en una exéresis de la parte media
del polo inferior mamario a partir de un patrón
vertical desde el complejo areola pezón (CAP)
al surco submamario
● Disminuye el tejido ptósico mamario
mediante una resección inframamaria
● Mamas pequeñas y medianas, así como para
tumores localizados en la unión de los
cuadrantes inferiores.

27. Mamoplastia vertical de pedículo superior con doble rama
Se realiza una resección del polo
inferior mamario mediante un patrón
horizontal basado en 2 ramas, vertical
y horizontal
● Tumores del polo inferior mamario
localizados desde la 4 a las 8 horas
● hipertrofia moderada, la cual la
hace de elección para mejorar la
radioterapia
● postoperatoria en mujeres con
mamas voluminosas

30. Mamoplastia de rotación inferior
● movilización y rotación de un
colgajo constituido por la porción
inferior y lateral de la mama que
previamente ha sido despegado de
la fascia del pectoral mayor.
● La vascularización de este colgajo se
mantiene a partir del plexo
superficial por el aporte de ramas
toraco epigástricas.
● De elección para tumores situados
en la unión de los cuadrantes
internos, aunque también puede
aplicarse a neoplasias situadas en el
cuadrante ínfero-interno

33. Abordaje lateral
● A partir de un patrón que se extiende
desde el CAP hasta la axila.
● Alternativa en tumores situados en la
unión de los cuadrantes externos y
que se encuentran alejados del CAP.
● La irrigación del CAP se mantiene por
el plexo superficial y profundo, sin que
haya riesgo de compromiso vascular

35. Bibliografía
1) Principios de Cirugía S. I. Schwartz Ed., 10ª Ed.
Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid, 2.010
2) Sabiston Tratado de Cirugía C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
Madrid, 2.013.
3) Técnicas quirúrgicas básicas R.MI. Kirk, 5ª Ed. Elsevier. Madrid, 2.003
4) Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann, Jean Y. Petit, Atlas of Breast Surgery,
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006.
5) Utilidad de la mastectomía en el cáncer mamario. En: Cl??nicas Quirúrgicas
de Norteamérica. Vol. 5. México: McGraw-Hill Interamericana; 1990.
6) Bathsheba's Breast Women, cancer & history. Baltimore, Maryland: The
Johns Hopkins University Press; 2002. p. 33, 46, 54, 59, 71, 72, 76, 78, 79,
94.
7) Cirugía oncoplástica conservadora en el cáncer de mama. Indicaciones y
límites en su aplicación quirúrgica. Cir Esp 2005;78(1):12-8.