Experiencia personal y bibliografica en el tratamiento quirurgico del cancer de cuello uterino.

1. ““Rol actual de laRol actual de la
operación de Wertheim-operación de Wertheim-
Meigs en el cancer deMeigs en el cancer de
cuello uterino”cuello uterino”
Dr. Pablo Alberto GarciaDr. Pablo Alberto Garcia
HIGA Mar del PlataHIGA Mar del Plata
““1° Encuentro Nacional de Obst. y1° Encuentro Nacional de Obst. y
Ginec. de las sierras de Tandil”Ginec. de las sierras de Tandil”

2. Cancer de cuello uterinoCancer de cuello uterino
Es la segunda causa de muerte porEs la segunda causa de muerte por
cancer en el mundo y la mas frecuente encancer en el mundo y la mas frecuente en
los paises subdesarrollados.los paises subdesarrollados.
En 2008 se diagnosticaron 530.000, yEn 2008 se diagnosticaron 530.000, y
aproximadamente 275.000 murieron poraproximadamente 275.000 murieron por
la enfermedad en el mundo.la enfermedad en el mundo.
Frecuencia 5,8/100.000 y en aumento.Frecuencia 5,8/100.000 y en aumento.
Jerral et al. 2011 / Brandi y col. 2004Jerral et al. 2011 / Brandi y col. 2004
Hospital Interzonal General de AgudosHospital Interzonal General de Agudos
de Mar del Plata 2014de Mar del Plata 2014

3. Reseña HistóricaReseña Histórica
Oslander y Wisberg sugirieron laOslander y Wisberg sugirieron la
extirpación quirúrgica del Ca. De Cuelloextirpación quirúrgica del Ca. De Cuello
Uterino en el siglo XVII.Uterino en el siglo XVII.
Wertheim, en 1898, realizó la primeraWertheim, en 1898, realizó la primera
histerectomía radical extensa conhisterectomía radical extensa con
linfadenectomía parcial: mortalidad iniciallinfadenectomía parcial: mortalidad inicial
30%, descendiendo al 10% para 1910.30%, descendiendo al 10% para 1910.
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4. Reseña HistóricaReseña Histórica
Schauta, practicó una operación vaginalSchauta, practicó una operación vaginal
extensa en 1902, mortalidad 10%.extensa en 1902, mortalidad 10%.
Debido a la morbimortalidad y alDebido a la morbimortalidad y al
descubrimiento de la radioterapia, en ladescubrimiento de la radioterapia, en la
primera mitad del siglo XX se le dedicóprimera mitad del siglo XX se le dedicó
mas atención a la irradiación comomas atención a la irradiación como
terapéutica primaria en el Ca. de Cuello.terapéutica primaria en el Ca. de Cuello.
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5. Reseña HistóricaReseña Histórica
Joe V. Meigs, en 1930, añadió laJoe V. Meigs, en 1930, añadió la
linfadenectomía mas extensa,linfadenectomía mas extensa,
ampliándose luego en algunas escuelas,ampliándose luego en algunas escuelas,
a los linfáticos paraaórticos.a los linfáticos paraaórticos.
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6. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
Histerectomía tipo III de Piver RutledgeHisterectomía tipo III de Piver Rutledge
Histerectomía con resección de losHisterectomía con resección de los
ligamentos cardinales y uterosacros aligamentos cardinales y uterosacros a
nivel de su inserción en la pared pélvica ynivel de su inserción en la pared pélvica y
el sacro respectivamente.el sacro respectivamente.
Se extirpa el tercio superior de la vaginaSe extirpa el tercio superior de la vagina
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7. Clasificacion de Piver-RutledgeClasificacion de Piver-Rutledge
Hospital Interzonal General de AgudosHospital Interzonal General de Agudos
de Mar del Plata 2014de Mar del Plata 2014
M. Steven Piver, et al.M. Steven Piver, et al. J Gynecol Oncol Vol. 21, No. 4:219-224, 2010J Gynecol Oncol Vol. 21, No. 4:219-224, 2010

8. Hospital Interzonal General de AgudosHospital Interzonal General de Agudos
de Mar del Plata 2014de Mar del Plata 2014

9. Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica
La linfadenectomía pelviana consiste en laLa linfadenectomía pelviana consiste en la
extirpación de los grupos ganglionaresextirpación de los grupos ganglionares
iliacos primitivos, iliacos externos, iliacosiliacos primitivos, iliacos externos, iliacos
internos y obturadores.internos y obturadores.
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10. Vias de abordajeVias de abordaje
Vaginal (Schauta) + linfadenectomia.Vaginal (Schauta) + linfadenectomia.
Laparotomica.Laparotomica.
Laparoscopica.Laparoscopica.
Robotica.Robotica.
Hospital Interzonal General de AgudosHospital Interzonal General de Agudos
de Mar del Plata 2014de Mar del Plata 2014

11. ““OPERACIÓN DE WERTHEIMOPERACIÓN DE WERTHEIM
MEIGS.MEIGS.
REVISION DE 84 CASOS ENREVISION DE 84 CASOS EN
UN HOSPITAL PUBLICO”UN HOSPITAL PUBLICO”
Hospital InterzonalHospital Interzonal
General de AgudosGeneral de Agudos
Mar del PlataMar del Plata
1995 - 20141995 - 2014

12. ObjetivosObjetivos
Realizar una revisión crítica de lasRealizar una revisión crítica de las
pacientes operadas en nuestro servicio.pacientes operadas en nuestro servicio.
Evaluar los resultados de AnatomíaEvaluar los resultados de Anatomía
Patológica.Patológica.
Describir las complicaciones.Describir las complicaciones.
Demostrar la importancia de un equipoDemostrar la importancia de un equipo
quirúrgico estable y entrenado.quirúrgico estable y entrenado.
Describir la factibilidad de laDescribir la factibilidad de la
conservación de los ovarios.conservación de los ovarios.
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13. Materiales y MétodosMateriales y Métodos
Estudio descriptivo y retrospectivoEstudio descriptivo y retrospectivo
donde se evaluaron 71 historias clínicasdonde se evaluaron 71 historias clínicas
de pacientes sometidas a operación dede pacientes sometidas a operación de
Wertheim Meigs de 1995 a 2012.Wertheim Meigs de 1995 a 2012.
Las variables estudiadas fueron edad,Las variables estudiadas fueron edad,
estadío al diagnóstico, equipoestadío al diagnóstico, equipo
quirúrgico, anatomía patológica,quirúrgico, anatomía patológica,
complicaciones inmediatas y tardías,complicaciones inmediatas y tardías,
conservación de ovarios y seguimientoconservación de ovarios y seguimiento
posterior.posterior. Hospital Interzonal General de Agudos
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14. ResultadosResultados
Nº total de pacientes evaluadas para Op.Nº total de pacientes evaluadas para Op.
de Wertheim Meigs: 94 casos.de Wertheim Meigs: 94 casos.
En 10 casos: Laparotomía exploradora,En 10 casos: Laparotomía exploradora,
constatándose infiltración de parametriosconstatándose infiltración de parametrios
o compromiso paraaortico.o compromiso paraaortico.
10,6% de falsos negativos10,6% de falsos negativos del examendel examen
ginecológico vagino – rectal paraginecológico vagino – rectal para
estadificación de Ca. de Cuello.estadificación de Ca. de Cuello.
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15. ResultadosResultados
Edad promedio: 42.1 añosEdad promedio: 42.1 años
Rango: 24 – 66 añosRango: 24 – 66 años
Mediana: 42 añosMediana: 42 años
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16. Resultados: Estadíos alResultados: Estadíos al
DiagnósticoDiagnóstico
Estadio Ia2: 2%Estadio Ia2: 2%
Estadio Ib1: 44%Estadio Ib1: 44%
Estadio Ib2: 4%Estadio Ib2: 4%
Estadio Ib: 48%Estadio Ib: 48%
Estadio IIa: 2%Estadio IIa: 2%
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17. Resultados: AnatomíaResultados: Anatomía
PatológicaPatológica
78%
22%
Carcinoma Epidermoide -
58 ptes
Adenocarcinoma - 13
ptes
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18. Resultados: ParametriosResultados: Parametrios
92%
8%
Libres - 65 ptes
Comprometidos -
6 ptes
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19. Resultados: GangliosResultados: Ganglios
ResecadosResecados
Promedio:Promedio: 14 (4-26)14 (4-26)
85%
15%
Libres de
metástasis
Positivos
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20. Resultados: IncisiónResultados: Incisión
40,8
59,2
0
10
20
30
40
50
60
Transversa Suprapúbica - 29 ptes Mediana - 42 ptes
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21. Resultados: TratamientoResultados: Tratamiento
AdyuvanteAdyuvante
43%
36%
21%
Sintratamiento
Adyuvante - 31 ptes
Radioterapia externa y
Braquiterapia - 26 ptes
Braquiterapia sola - 15
ptes
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22. Conservación de ovariosConservación de ovarios
38%
62%
0%
20%
40%
60%
80%
SI - 27 ptes NO - 44 ptes
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23. Resultados: ComplicacionesResultados: Complicaciones
ComplicacionesComplicaciones Nº TotalNº Total
de ptes.de ptes.
%% DetallesDetalles
InfecciosasInfecciosas 55 7%7% Infección urinaria y deInfección urinaria y de
la herida quirúrgicala herida quirúrgica
UrológicasUrológicas 55 7%7% Globo vesical,Globo vesical,
estenosis ureteralestenosis ureteral
VascularesVasculares 33 4,2%4,2% Lesión venosaLesión venosa
NerviosasNerviosas 22 2,8%2,8% Neuropatía L2-L3Neuropatía L2-L3
OtrasOtras 33 4,2%4,2% Atelectasia +Atelectasia +
Neumonía, TVP,Neumonía, TVP,
evisceraciónevisceración
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24. Hospital Interzonal General de AgudosHospital Interzonal General de Agudos
de Mar del Plata 2014de Mar del Plata 2014
PosoperatorioPosoperatorio
19951995
No cateterizacionNo cateterizacion
ureter.ureter.
UTI pos operatoria.UTI pos operatoria.
10 dias internación.10 dias internación.
7-10 sonda vesical.7-10 sonda vesical.
3-5 dias drenaje3-5 dias drenaje
cupula.cupula.
ATB extendida.ATB extendida.
20122012
No cateterizacionNo cateterizacion
ureter.ureter.
Sala general.Sala general.
5 dias internación.5 dias internación.
72 hs sonda vesical.72 hs sonda vesical.
48 hs drenaje.48 hs drenaje.
ATB profilacticaATB profilactica
Anticoagulacion profil.Anticoagulacion profil.

25. Resultados: SeguimientoResultados: Seguimiento
81%
19% Control- 58 ptes
NoConcurrieron-
13 ptes
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26. Resultados: SeguimientoResultados: Seguimiento
Se constataron 6 recidivas (8.45%).Se constataron 6 recidivas (8.45%).
3 óbitos por progresión de la enfermedad3 óbitos por progresión de la enfermedad
(4.2%).(4.2%).
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27. ResultadosResultados
El equipo quirúrgico se mantuvoEl equipo quirúrgico se mantuvo
estable (al menos 2 de 3 integrantes)estable (al menos 2 de 3 integrantes)
en el 73% de las cirugías.en el 73% de las cirugías.
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28. Factores de riesgo quirurgicos-Factores de riesgo quirurgicos-
patologicospatologicos
ALTO RIESGO:ALTO RIESGO:
Ganglios linfaticosGanglios linfaticos
positivos.positivos.
Margenes quirurgicosMargenes quirurgicos
comprometidos o <comprometidos o <
0,5 cm.0,5 cm.
Invasion parametrial.Invasion parametrial.
Sedlis A, Bund y BN, Rotman MZ et al: ASedlis A, Bund y BN, Rotman MZ et al: A
randomized trial of pelvic radiation therapyrandomized trial of pelvic radiation therapy
versus no further therapy in selectedversus no further therapy in selected
patients with stage IB carcinoma of thepatients with stage IB carcinoma of the
cervix after radical hysterectomy and pelviccervix after radical hysterectomy and pelvic
lymphadenectomy: A Gynecologic Oncologylymphadenectomy: A Gynecologic Oncology
Group Study. GynecolGroup Study. Gynecol Oncol 1999; 73:177Oncol 1999; 73:177
RIESGORIESGO
INTERMEDIO:INTERMEDIO:
Volumen tumoral >4Volumen tumoral >4
cm.cm.
Invasion linfovascular.Invasion linfovascular.
Invasion cervicalInvasion cervical
mayor 2/3.mayor 2/3.
Adenocarcinoma/adeAdenocarcinoma/ade
noescamoso *noescamoso *

29. Criterios de indicacion deCriterios de indicacion de
tratamiento Adyuvantetratamiento Adyuvante
Quimioradioterapia con uno o másQuimioradioterapia con uno o más
factores defactores de alto riesgoalto riesgo;;
Radioterapia con dos o más factores deRadioterapia con dos o más factores de
riesgo intermedioriesgo intermedio;;
Considerando las pacientes sin ningunoConsiderando las pacientes sin ninguno
de estos factores dede estos factores de bajo riesgobajo riesgo, sin, sin
indicar tto. adyuvante.indicar tto. adyuvante.
Cancro Ginecológico - Consenso Nacional, Sociedade Portuguesa deCancro Ginecológico - Consenso Nacional, Sociedade Portuguesa de
Ginecologia. Janeiro de 2011Ginecologia. Janeiro de 2011
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de Mar del Plata 2014de Mar del Plata 2014

30. LasLas limitaciones de esta clasificacionlimitaciones de esta clasificacion eses
que el impacto de los multiples factoresque el impacto de los multiples factores
de riesgo en la supervivencia no estade riesgo en la supervivencia no esta
aclarado por completo.aclarado por completo.
Asociar platino a la radioterapia despuesAsociar platino a la radioterapia despues
del WM mejora la supervivencia endel WM mejora la supervivencia en
pacientes con tumores > 4 cm. 19% a 5pacientes con tumores > 4 cm. 19% a 5
años.años.
Monk, et al, 2005Monk, et al, 2005
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de Mar del Plata 2007de Mar del Plata 2007

31. ComentariosComentarios
Las complicaciones mayormente descriptas porLas complicaciones mayormente descriptas por
la literatura son las del árbol urinario, enla literatura son las del árbol urinario, en
especial infecciones y fístulas entre el 1-11%.especial infecciones y fístulas entre el 1-11%.
En nuestra serie tenemos 7% deEn nuestra serie tenemos 7% de
complicaciones urológicas, no presentandocomplicaciones urológicas, no presentando
fístulas ureterales, posiblemente por lafístulas ureterales, posiblemente por la
disección cuidadosa del uréter y la conservacióndisección cuidadosa del uréter y la conservación
del tejido periureteral, y baja morbilidad vesicaldel tejido periureteral, y baja morbilidad vesical
por preservacion del plexo hipogastrico.por preservacion del plexo hipogastrico.
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32. ComentariosComentarios
Con respecto a la mortalidad directamenteCon respecto a la mortalidad directamente
atribuible a la operación, esta fue declinandoatribuible a la operación, esta fue declinando
paulatinamente al perfeccionarse las técnicas ypaulatinamente al perfeccionarse las técnicas y
recursos, en nuestra serie no se registró ningúnrecursos, en nuestra serie no se registró ningún
óbito.óbito.
Actualmente de acuerdo a la literatura, laActualmente de acuerdo a la literatura, la
mortalidad oscila alrededor del 1%, que nomortalidad oscila alrededor del 1%, que no
excede prácticamente el índice de mortalidad deexcede prácticamente el índice de mortalidad de
cualquier operación ginecológica abdominal.cualquier operación ginecológica abdominal.
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33. ComentariosComentarios
No se encontraron metástasis ováricas enNo se encontraron metástasis ováricas en
ninguno de los ovarios resecadosninguno de los ovarios resecados, y no modificó, y no modificó
el pronóstico ni la evolución de las pacientes ael pronóstico ni la evolución de las pacientes a
las que se les conservó uno o ambos ovarios,las que se les conservó uno o ambos ovarios,
con lascon las ventajasventajas que esto acarreaque esto acarrea desde eldesde el
punto de vista hormonalpunto de vista hormonal
Propugnamos en nuestro grupo una mayorPropugnamos en nuestro grupo una mayor
tendencia a latendencia a la conservación de los ovarios enconservación de los ovarios en
pacientes jóvenes.pacientes jóvenes.
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34. ComentariosComentarios
La realización de unaLa realización de una incisión transversaincisión transversa
suprapúbicasuprapúbica no ha dificultado elno ha dificultado el acceso alacceso al
campo quirúrgicocampo quirúrgico ni ha impedido lani ha impedido la
realización de unarealización de una correctacorrecta
linfadenectomía.linfadenectomía.
Podría dificultar un eventual vaciamientoPodría dificultar un eventual vaciamiento
paraaórtico que en nuestra serie no loparaaórtico que en nuestra serie no lo
hemos realizado en ninguna paciente.hemos realizado en ninguna paciente.
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35. ComentariosComentarios
El tipo histológico, los porcentajes de gangliosEl tipo histológico, los porcentajes de ganglios
comprometidos, y las descripciones decomprometidos, y las descripciones de
anatomía patológica sonanatomía patológica son similares a la literatura.similares a la literatura.
Nos ha llamado la atención laNos ha llamado la atención la gran variacióngran variación
individual en el número de ganglios resecadosindividual en el número de ganglios resecados
(4-26), cuando la técnica de disección pelviana,(4-26), cuando la técnica de disección pelviana,
el volumen de tejido resecado y el equipoel volumen de tejido resecado y el equipo
quirúrgico es similar en todos los casos.quirúrgico es similar en todos los casos.
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Mar del Plata 2014

36. ComentariosComentarios
Creemos que mantener elCreemos que mantener el mismomismo
equipo quirúrgicoequipo quirúrgico en un granen un gran
porcentaje de las cirugías haporcentaje de las cirugías ha
contribuido a lacontribuido a la baja tasa debaja tasa de
complicaciones y a la adecuadacomplicaciones y a la adecuada
recuperaciónrecuperación de estas pacientes.de estas pacientes.
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Mar del Plata 2014

37. ConclusiónConclusión
La Op. de Wertheim Meigs sigue siendo laLa Op. de Wertheim Meigs sigue siendo la
conducta de elección en estadíos inicialesconducta de elección en estadíos iniciales
del Ca. de Cuello Uterino, condel Ca. de Cuello Uterino, con altas tasasaltas tasas
de curación y aceptable morbilidad.de curación y aceptable morbilidad.
Es posible la conservación de la funciónEs posible la conservación de la función
ovárica.ovárica.
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38. ConclusiónConclusión
La incisión transversa suprapúbica es unaLa incisión transversa suprapúbica es una
opción válida para esta cirugía en casosopción válida para esta cirugía en casos
seleccionados, permitiendo unseleccionados, permitiendo un correctocorrecto
campo quirúrgico y mejor resultadocampo quirúrgico y mejor resultado
estético.estético.
Es importante tener unEs importante tener un equipo quirúrgicoequipo quirúrgico
entrenadoentrenado para mantener bajos lospara mantener bajos los
índices de complicaciones.índices de complicaciones.
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Mar del Plata 2014

39. MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS