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Al llegar todo estaba igual que en la anterior Jornada a la que asistí en 2010. Buenas instalaciones y grandes ponentes… E...
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Todavía quedaba un buen rato y la sala ya estaba a rebosar… En lapresentación de las jornadas del 2010 lo hice con Andrzej...
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¡¡¡ EMPEZAMOS LAS JORNADAS !!!
D.  Alejandro      BonmatíLassoInvestigador del Centro MixtoUCM-ISCIII de Evolución yComportamiento Humanos.D. Gustavo Pla...
D. Andry VleemingPhD. Profesor de la Univ.Médica de Ghent. Bélgica.Profesor de Anatomía Clínicade la Univ. Maine. EEUU.Fun...
D. Leon ChaitowND.      DO.    Univ.    deWestminster. Londres. Autorde gran cantidad de librossobre terapia manualDª. Dia...
La región lumbopélvica a través de los fósiles:Un caso de estudio en la Sima de los Huesos deAtapuerca:D. Alejandro Bonmat...
Dolor lumbopélvico y Control Sensitivo-Motor:D. Gustavo PlazaEs llamativo ver como todavía, aun cuando un 75%de la poblaci...
Nuevo paradigma de la fisioterapia en el manejodel dolor lumbopélvico: D. Eduardo ZamoranoComo todos los ponentes, Eduardo...
PREGUNTAS DEL DEBATE¿Cómo diferenciar un lumbago de origen “orgánico” del que no lo es?¿De que manera se puede trabajar de...
PREGUNTAS DEL DEBATE       ¿Es la neurociencia el nuevo paradigma de la fisioterapia?¿Existe alguna forma de disminuir la ...
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Me llamó la atención y me encantó ver el buen ambiente que se respiraba en la mesa de debate minutos antes de que se empez...
¡¡¡MENUDO DÍA!!!Tocaba relajarse y disfrutar de lo que quedaba del día. No olvidemos que…   “no solo de cursos, máster y j...
Echamos una tarde-noche “mu güena”, amenizada por las cervecillas,  vinos, coca-colas y las historias de “ayer y hoy” del ...
El saludo del “Sr. Manué”, el cual es secreto de sumario, fue “la guinda del        pastel” en una tarde-noche que espero ...
Al día siguiente mientras la sala se iba llenando pensaba que los fisiosestamos en el tercer puesto de profesionales más f...
D. Alejandro OrtegaMédico en Anestesiología,reanimación y tratamiento deldolor. Responsable de launidad de Dolor Crónico d...
D. Andry VleemingD. Leon ChaitowDª. Diane Lee
Procedimientos analgésicos invasivos para eltratamiento del dolor lumbopélvico:D. Alejandro Ortega.Me llamó mucho la atenc...
Sensibilización Central Primaria:D. Arturo GoicoecheaTras realizar su exposición sobre los mecanismosdel Dolor y la Sensib...
Sensibilización Central Primaria:D. Arturo GoicoecheaMe gustaría, igualmente hacer una menciónespecial a D. Arturo ya que ...
Saber ecualizar la empatía: Por qué y como:D. Fidel DelgadoD. Fidel fue fue el único ponente que no expusotras el atril y ...
PREGUNTAS DEL DEBATE ¿Cómo se bloquea el Nervio Pudendo en pacientes con dolor crónico?¿Cómo podemos educar al paciente co...
PREGUNTAS DEL DEBATE¿Qué diferencias clínicas hay entre el paciente con Sensibilización Central                          S...
Después del debate, el zumo y los dulces ayudaron a reponer los niveles de glucosa… sin olvidar la inestimable ayuda del c...
A diagnosis protocol for pelvic girdle pain withspecial interest for the active straight leg raisetest:D. Andry VleemingTr...
Indirect osteopathic soft-tissue approaches inmanagement of lumbopelvic dysfunction:D. Leon ChaitowHizo un breve resumen d...
Diastasis rectus abdominis and the implicationsfor returning to sport after pregnancy:Dª. Diane LeeDiane, tras un laborios...
PREGUNTAS DEL DEBATE ¿Qué evidencia científica existe en los distintos Tests de valoración del                          Do...
Hubo bastantes más preguntas de gran interés, pero quisiera centrarme enel hecho de que fue una sobre el Test de Trendelem...
Mientras cada uno aportaba sus conocimientos y experiencia, facilitandoestudios científicos que corroboraban lo que decían...
Otro año más termino con un buen sabor de boca, con nuevos conceptos y conocimientos que poder aplicar a mi clínica diaria...
Aprovecho la oportunidad para agradecer a mi compañero                  Manuel José Ponce Castrofisioterapeuta especializa...
Igualmente me encantó disfrutar de su compañía en el viaje de vuelta a  casa, el cual fue tan enriquecedor y apasionante c...
Espero que te haya gustado la presentación                                       Gracias
Jornadas de Fisioterapia "Dolor e Inestabilidad Lumbopélvica" Marzo 2012
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Breve reseña sobre cada una de las ponencias de las que se pudo disfrutar en estas Jornadas celebradas en la Once el pasado 2 y 3 de Marzo de 2012

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Jornadas de Fisioterapia "Dolor e Inestabilidad Lumbopélvica" Marzo 2012

  1. 1. Maleta, termo con cafelito y carpeta para llenar los folios de conocimientos nuevos. Con mucha alegría de poder asistir otro año a las Jornadas de la ONCE pero con pena por no poder quedarme ese fin de semana con mi peque de 4 meses. Es por eso por lo que le dedico a él04:00 de la madrugada y a mi esposa esta presentación.
  2. 2. ¡¡¡Salir temprano mereció la pena!!!Me dio tiempo a tomar un cafelito para cargar las pilas al máximo con mi compañero de Linares Manuel José Ponce.
  3. 3. Al llegar todo estaba igual que en la anterior Jornada a la que asistí en 2010. Buenas instalaciones y grandes ponentes… Estos dos días prometían dar mucho de si, y pensaba estar atento a cada ponencia.
  4. 4. La sala se iba llenando poco a poco…cada vez aparecía más gente con su kit de “supervivencia” de la ONCE (carpeta, folios, bolígrafo, regla, llavero, folletos, etc.)
  5. 5. Todavía quedaba un buen rato y la sala ya estaba a rebosar… En lapresentación de las jornadas del 2010 lo hice con Andrzej Pilat y en esta lo hago con Leon Chaitow… ¿DÓNDE ESTÁ LEON?
  6. 6. ¿¿¿NO LO VES???Si quieres saber donde se esconce pasa a la siguiente página
  7. 7. ¡¡¡AHÍ ESTÁ!!!Y con la satisfacción de haberlo encontrado…
  8. 8. ¡¡¡ EMPEZAMOS LAS JORNADAS !!!
  9. 9. D. Alejandro BonmatíLassoInvestigador del Centro MixtoUCM-ISCIII de Evolución yComportamiento Humanos.D. Gustavo Plaza ManzanoFisioterapeuta. Profesorasociado de la Facultad deMedicina de la UniversidadComplutense.D. Eduardo ZamoranoZárateFisioterapeuta. Profesor dePostgrado de la Universidadde Fisioterapia de la ONCE.
  10. 10. D. Andry VleemingPhD. Profesor de la Univ.Médica de Ghent. Bélgica.Profesor de Anatomía Clínicade la Univ. Maine. EEUU.Fundador del Centro deRehab. “Spine & Joint” enHolanda y Suecia. Directordel Congreso Mundial deDolor Lumbopélvico.D. Andrzej Pilat KowalskiFisioterapeuta. Director deTupimek Escuela de TerapiasMiofasciales. Profesor dePostgrado en la Univ. deFisioterapia de la ONCE.
  11. 11. D. Leon ChaitowND. DO. Univ. deWestminster. Londres. Autorde gran cantidad de librossobre terapia manualDª. Diane LeeBSR FCAMT. PhD. Directorade “Diane Lee y Asociados” ycofundadora de “DiscoverPhysio”
  12. 12. La región lumbopélvica a través de los fósiles:Un caso de estudio en la Sima de los Huesos deAtapuerca:D. Alejandro BonmatíEntre la gran cantidad de huesos de la especieHomo Heidelbergensis, D. Alejandro nos habló dela pelvis de ELVIS.Junto a la cadera de Elvis hallaron vértebraslumbares de L1 a L5, las cuales presentabanhernias intraesponjosas de Schmorl debido a lasupuesta orientación menos lordótica de la regiónlumbar.Me llamó la atención su exposición sobre comologramos la bipedestación gracias al cambio deorientación de las Palas Ilíaca y con ello de lafunción de los músculos abductores.
  13. 13. Dolor lumbopélvico y Control Sensitivo-Motor:D. Gustavo PlazaEs llamativo ver como todavía, aun cuando un 75%de la población ha sufrido o sufre lumbalgia, sucausa es ideopática.Coincido con Gustavo en que rara vez la clínicacoincide con las técnicas de imagen.Personalmente pienso que es una pena quetodavía hoy siga habiendo sanitarios que mirenmás una imagen que al propio paciente.Durante su ponencia hizo un buen resumen sobreel dolor nociceptivo y neuropático y sobre comousar el control motor para planificar el protocolode tratamiento.Cada vez la ciencia defiende más que el dolorlumbar es consecuencia de una reorganizaciónneuronal, tanto periférica como central, y esalgo importante a tener en cuenta en el tratamiento.
  14. 14. Nuevo paradigma de la fisioterapia en el manejodel dolor lumbopélvico: D. Eduardo ZamoranoComo todos los ponentes, Eduardo defendió lanecesidad de que la fisioterapia actual se inclinepor estar Basada en la Evidencia.Me gustó ver como “tiró por tierra” gran cantidad detécnicas que se usan en fisioterapia. Técnicas queaun sabiendo científicamente que no sirven sesiguen enseñando en las facultades.Facilitó estudios en los que se demuestra que lomejor para la lumbalgia es el ejercicio.Animó a los oyentes a realizar un RazonamientoClínico basado en la Evidencia y en el paciente,teniendo en cuenta que el nuevo paradigma de lafisioterapia es “El Dolor” como una experienciasensorial o emocional desagradable, asociada ono a una lesión tisular evidente, probable o a undaño potencial.
  15. 15. PREGUNTAS DEL DEBATE¿Cómo diferenciar un lumbago de origen “orgánico” del que no lo es?¿De que manera se puede trabajar de forma efectiva la anticipación de contracción muscular frente al dolor?
  16. 16. PREGUNTAS DEL DEBATE ¿Es la neurociencia el nuevo paradigma de la fisioterapia?¿Existe alguna forma de disminuir la apoptosis neuronal mediante el uso de técnicas de fisioterapia?
  17. 17. ¡¡¡ A DESAYUNAR !!!Durante el desayuno daba alegría ver a antiguos compañeros saludándose,a fisios de distintas edades y especialidades compartiendo experiencias y vivencias frente a los pacientes con dolor lumbar crónico
  18. 18. An evidence based concept of stability of thepelvis: D. Andry VleemingAndry defendió la importancia del SistemaFascial para lograr una adecuada estabilidadpélvica.Es interesante ver como el sistema de “Cierre deForma” viene dado por la tensión del sistemaligamentario y fascial. Si este sistema falla escuando aparecen los problemas lumbares y decolumna.Andry relacionó la Fascia Lata, la Glútea, la Dorso-Lumbar, la Abdominal y los diafragmas y defendióque este compendio logra mantener la presiónintraabdominal, íntimamente relacionada con laestabilidad pélvica.La inestabilidad pélvica es uno de los mayoresfactores a tener en cuenta en el dolor lumbar.
  19. 19. Cierre de Fuerza y estabilidad óptima de laregión lumbopélvica: D. Andry VleemingA título personal me gustaría hacer una menciónespecial a Andry por ser un investigador tanapasionado frente al dolor y la inestabilidadlumbopélvica.Estaba deseando que llegara su ponencia ya quehe traducido bastantes abstracts suyos para mibase de datos y siempre he aprendido algo decada uno de ellos.SI OS INTERESAN, PODÉIS VER BASTANTESESTUDIOS DE ANDRY EN ESTE ENLACE:www.fascialconference.com/andry_vleeming.html
  20. 20. La matriz entre la información y lainterpretación: D. Andzej PilatAcertadamente Andrzej comentó que las ciencias,cuando confluyen entre diferentes disciplinas,marcan el desarrollo científico actual.Todo el cuerpo está en constante movimiento yson las Integrinas el eslabón crucial entre lasfuerzas externas y los cambios fisiológicosinternos.La matriz se acomoda constantemente a loscambios internos y a los estímulos externos ymanda información de forma constante al cerebro.Estos dos últimos datos hace pensar en ¿puedeun estímulo en la matriz cambiar la percepcióndel celebro?Igualmente, otro año más Andrzej me volvió asorprender con unos vídeos increíbles donde sepodía apreciar el funcionamiento y lascaracterísticas viscoelásticas del sistema fascial.
  21. 21. La matriz entre la información y lainterpretación: D. Andzej PilatMe gustaría hacer referencia a lo que para mipuede ser el resumen de las Jornadas. Unareflexión en voz alta que Andrzej hizo al final de suponencia y que me encantó: ¿Qué tratar en el paciente con lumbalgia? ¿El tejido? ¿El Cerebro? ¿es posible tratar el “Tejirebro o el Cerejido?Personalmente es algo que hablo mucho con mi compañero y amigo Manuel Ramírez,fisioterapeuta de Sevilla y profesor de Tupimek “Cuando se actúa sobre el Sistema Fascial automáticamente se hace sobre el Sistema Nervioso y viceversa, pero ¿quien domina aquien?, ¿realmente alguno domina al otro o se “integran” entre ellos?
  22. 22. ¡¡¡ OLÉ POR EL CATERING !!!Solo hubo una cosa que me gustó más que la comida y fue la buena compañía. Dio gusto comer y disfrutar de una charla distendida llena de bromas y risas.
  23. 23. Breathing patterns and lumbopelvicdysfunction: D. Leon ChaitowLeon explicó diferentes patrones de respiraciónalterados asociados a dolor lumbar y como estogeneraba patrones de control motor alterados.La alteración respiratoria alcaliniza la sangre quealtera el efecto Bohr, disminuyendo el aporte deO2 a los tejidos y aumentando los niveles de CO2,lo cual aumenta la sensibilidad al dolor.Llama la atención descubrir que el 10% de lospacientes que acuden al médico presentan unSíndrome de Hiperventilación.Los Trastornos del Patrón Respiratorio (TPR)contribuyen a mantener o aumentar los síntomaslumbopélvicos y la sensibilización central.Es interesante preguntarse ¿Qué ocurre primero,la alteración respiratoria o la motora lumbar?
  24. 24. When the pelvis gives way it´s tough to play.Treating the wole person for restoration ofoptimal strategies for function & performance:Dª. Diane LeeDiane presentó el M.I.F. (Modelo Integrado de laFunción) haciendo referencia al Cierre de Forma,Cierre de Fuerza, al control motor y a lasemociones.Este modelo se basa en el RazonamientoClínico, la práctica basada en la Evidencia y enla propia práctica clínica, utilizando el “puzzle”que se ve a la izquierda para ayudar a losterapeutas a organizar las hipótesis e ideas según4 grandes sistemas: Articular, neural, visceral ymiofascial y de esta manera reeducar al pacientecon una nueva estrategia que integre todo elcuerpo.Para Diane “una vida saludable requiere de unapelvis funcional” (¡¡¡totalmente de acuerdo!!!)
  25. 25. PREGUNTAS DEL DEBATE ¿Cómo se evalúan los factores conductuales y emocionales?¿Hay algún estudio que demuestre que un impulso mecánico genera cambios en la plasticidad cerebral?
  26. 26. PREGUNTAS DEL DEBATE¿Es mejor trabajar utilizando técnicas “dolorosas” frente al dolor crónico? ¿Es recomendable el uso de tape en el dolor lumbar? ¿Qué relación existe entre la ATM y la Articulación Sacro-Ilíaca?
  27. 27. Me llamó la atención y me encantó ver el buen ambiente que se respiraba en la mesa de debate minutos antes de que se empezaran a realizar las preguntas por parte de los asistentes.
  28. 28. ¡¡¡MENUDO DÍA!!!Tocaba relajarse y disfrutar de lo que quedaba del día. No olvidemos que… “no solo de cursos, máster y jornadas vive el fisio”
  29. 29. Echamos una tarde-noche “mu güena”, amenizada por las cervecillas, vinos, coca-colas y las historias de “ayer y hoy” del Sr. “Palomo”
  30. 30. El saludo del “Sr. Manué”, el cual es secreto de sumario, fue “la guinda del pastel” en una tarde-noche que espero se repita algún día
  31. 31. Al día siguiente mientras la sala se iba llenando pensaba que los fisiosestamos en el tercer puesto de profesionales más felices y satisfechos… yeso que somos los sanitarios que más invertimos en formación postgrado
  32. 32. D. Alejandro OrtegaMédico en Anestesiología,reanimación y tratamiento deldolor. Responsable de launidad de Dolor Crónico deASEPEYO.D. Arturo GoicoecheaNeurólogo. Autor de libroscomo Migraña, una pesadillacerebral y Celebro y dolor,entre otros.D. Fidel DelgadoPsicólogo clínico.Especialista en psicologíahospitalaria.
  33. 33. D. Andry VleemingD. Leon ChaitowDª. Diane Lee
  34. 34. Procedimientos analgésicos invasivos para eltratamiento del dolor lumbopélvico:D. Alejandro Ortega.Me llamó mucho la atención ver como laanestesiología busca la prevención utilizando laanalgesia pre, intra y postoperatoria para evitarla Sensibilización Central.La ecografía ya no solo es empleada comodiagnóstico sino que ha revolucionado losprocedimientos invasivos ya que permite realizarbloqueos ecoguiados que permiten tratarmúsculos de gran profundidad que de otramanera no podrían tratarse.La ecografía ha permitido de igual manerareducir la cirugía invasiva y permitir una mayorefectividad en el tratamiento del DolorNeuropático pudiendo realizarse bloqueosespecíficos atendiendo al cuadro sintomático decada paciente.
  35. 35. Sensibilización Central Primaria:D. Arturo GoicoecheaTras realizar su exposición sobre los mecanismosdel Dolor y la Sensibilización Central Secundaria,realzó el gran papel que juega el Tálamo comointegrador en la Sensib. Central Primaria. (SCP)En la SCP el dolor es una opción cerebral,donde solo varían los procesos que lo generan y lomantienen.En la Sensibilización Central es importante tener encuenta que basta con que existan áreasevaluativas cerebrales que valoren amenazas(aun siendo erróneas) para que todo el sistemanociceptivo genere un modo de hipervigilancia.Estoy totalmente de acuerdo en que actualmentees necesario derrumbar y reedificar lasantiguas creencias, basándose en la evidenciacientífica. ¡¡¡ Bayesianos al poder !!!
  36. 36. Sensibilización Central Primaria:D. Arturo GoicoecheaMe gustaría, igualmente hacer una menciónespecial a D. Arturo ya que soy gran seguidor desu antiguo desde hace mucho tiempo, y también desu reciente blog que os recomiendo, tanto a lossanitarios como a los pacientes: arturogoicoechea.wordpress.comJunto a Jorge Álvarez y Elia Espinosa,compañeros fisioterapeutas de Córdoba, hemosconseguido que Arturo organice un curso, porprimera vez, dedicado exclusivamente a y parafisioterapeutas. El curso se llama “Movimiento yDolor” y lo hemos organizado en zerapi fisioterapia avanzada www.zerapi.com
  37. 37. Saber ecualizar la empatía: Por qué y como:D. Fidel DelgadoD. Fidel fue fue el único ponente que no expusotras el atril y que sin utilizar más tecnología que suvoz y distintos objetos, logró que toda la sala, aexcepción de unos pocos, empatizáramos con élrápidamente.Utilizó gran número de gafas para reflejar como vecada sanitario, debido a prejuicios familiares,sociales y laborales, recomendando ir poco apoco quitándonos dichas gafas hasta quelogremos ver solo con nuestros propios ojos.Podríamos decir que Fidel fue “el Corazón” delas jornadas y la verdad es que eso se noto en elaplauso final que fue el más largo y potente detodas las jornadas…y es que no podemos negarque los fisios somos los sanitarios que mas“contacto” tenemos con los pacientes y para esonecesitamos tener un “buen corazón”.
  38. 38. PREGUNTAS DEL DEBATE ¿Cómo se bloquea el Nervio Pudendo en pacientes con dolor crónico?¿Cómo podemos educar al paciente con Sensibilización Central Primaria? ¿Qué diferencia hay entre la anestesia muscular y la punción seca?
  39. 39. PREGUNTAS DEL DEBATE¿Qué diferencias clínicas hay entre el paciente con Sensibilización Central Secundaria y Primaria? ¿Por qué afecta el nervio pudendo a la función orgásmica?
  40. 40. Después del debate, el zumo y los dulces ayudaron a reponer los niveles de glucosa… sin olvidar la inestimable ayuda del cafelito y de la buena compañía de los compañeros
  41. 41. A diagnosis protocol for pelvic girdle pain withspecial interest for the active straight leg raisetest:D. Andry VleemingTras realizar una buena “criba” de Tests,teniendo en cuenta: La fiabilidad interexaminador La sencillez de los tests La mayor especificidad de los mismosAndry, junto con el resto del equipo que forma la“Guía Europea de Dolor Lumbopélvico”,recomienda la utilización de 6-7 test, junto acuestionarios para valorar los FactoresPsicosociales.Andry, de nuevo resalta el papel del SistemaFascial en el Cierre de Fuerza que da laestabilidad a la articulación Sacro-Ilíaca y por lotanto evita la aparición del dolor lumbopélvico.
  42. 42. Indirect osteopathic soft-tissue approaches inmanagement of lumbopelvic dysfunction:D. Leon ChaitowHizo un breve resumen de las principales técnicasque usan la posición de confort para aliviar el dolor.Me gustó ver, al igual que en un anterior curso alque asistí siendo Leon el profesor, que sigueaportando gran cantidad de estudios científicosen sus presentaciones, que en este caso defiendenel uso de distintas técnicas osteopáticas, junto aotros que demostraban los efectos beneficiososde movilizar los tejidos blandos.Igualmente dio recomendaciones para tratar eldolor lumbopélvico y aconsejó trabajar siemprecon técnicas no dolorosas.Me gusto ver que Leon también ve laArticulación Sacro-Ilíaca como una estructuratensegril y no como algo fijo e inmóvil.
  43. 43. Diastasis rectus abdominis and the implicationsfor returning to sport after pregnancy:Dª. Diane LeeDiane, tras un laborioso estudio que realizó juntosu equipo de Discover Physio, sobre la Diasteniadel Recto Abdominal en mujeres postparto,observaron que el 66% de mujeres la presentan enel 3er mes de gestación, que el 55% la mantienetras el parto, y un 36% pasadas 7 semanas delparto.Gracias a la Ecografía Dianee Lee y su equipopueden realizar un adecuado trabajo de Feed Backen el Control Motor de la musculaturaabdominal.Facilitó test y técnicas que se pueden realizar paraevitar el mantenimiento de esta patología,recomendando zonas anatómicas en las cualescentrarse para lograr mejores resultados.
  44. 44. PREGUNTAS DEL DEBATE ¿Qué evidencia científica existe en los distintos Tests de valoración del Dolor Lumbopélvico?¿Son convenientes los ejercicios hipopresivos en la Diastenia Abdominal?
  45. 45. Hubo bastantes más preguntas de gran interés, pero quisiera centrarme enel hecho de que fue una sobre el Test de Trendelemburg la que hizo queAndry Vleeming y Diane Lee debatieran entre ellos por presentar cada unoopiniones enfrentadas a la hora de plantear la valoración del dolorlumbopélvico.
  46. 46. Mientras cada uno aportaba sus conocimientos y experiencia, facilitandoestudios científicos que corroboraban lo que decían, me llamó muchísimola atención ver la naturalidad y el “buen rollo” que se respiraba en la mesade debate, ya que aun no coincidiendo en sus opiniones ambos respetabanel punto de vista del otro, sin generar una crítica destructiva para poderdefender su postura. Creó que muchos deberíamos aprender de ellos
  47. 47. Otro año más termino con un buen sabor de boca, con nuevos conceptos y conocimientos que poder aplicar a mi clínica diaria y a mis “quebraderos de cabeza” nocturnos… Otro año más, y otra foto más con Toby.
  48. 48. Aprovecho la oportunidad para agradecer a mi compañero Manuel José Ponce Castrofisioterapeuta especializado en neumología, neurología y terapia manual que ejerce al igual que yo en Linares (Jaén), los buenos ratos que compartimos durante las Jornadas
  49. 49. Igualmente me encantó disfrutar de su compañía en el viaje de vuelta a casa, el cual fue tan enriquecedor y apasionante como las propias jornadas, tanto a nivel personal como a nivel profesional. El viaje se hizo realmente corto… y es que cuando uno disfruta… el tiempo pasa volando.
  50. 50. Espero que te haya gustado la presentación Gracias

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