farmacologia

1. DERIVADOSY
ANÁLOGOS DE LA
HIRUDINA
& TROMBOLITOS

2. La hirudina es un polipéptido inhibidor de la trombina
que se aíslo de la sanguijuela y que hoy se obtiene por
técnicas recombinantes. Es un polipeptido que contiene
65 aminoácidos con peso molecular de
aproximadamente 7000 Daltons.
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3. Se han obtenido análogos como el HUROLOG que se utiliza en la
prevención de la oclusión coronaria y de la enfermedad
tromboembólica después de angioplástia coronaria, cirugía electiva de
cadera, angiografia
• Se unen directamente a la trombina y no a través de la antitrombina
III, como lo hace la heparina, el efecto anticoagulante ocurre
inmediatamente después de su administración.
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4. «Estas drogas no se unen a las proteínas plasmáticas o tisulares, por lo
que su efecto anticoagulante es mas predecible»
La hirudina es un inhibidor bivalente de la trombina plasmáticas o
tisulares, por lo que su efecto anticoagulante es mas predecible.
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5. Recordemos que la trombina:
• Convierte el fibrinógeno
soluble en fibrina
insoluble que sirve de
base al trombo o coagulo
en formación.
Activa el factor XIII que le da
a la fibrina estabilidad
mecánica y resistencia a la
lisis
• Estimula la agregación
de las plaquetas
alrededor del trombo.
• Estimula los factores que
lisan al trombo.
Estimula la síntesis
de colágeno • Factores de crecimientos
• Liberación de citosinas.
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6. • No hay antagonistas de las hirudinas, como si los hay para las
heparinas, diuréticos que pueden contribuir para acentuar la
eliminación de la hirudina, cuando la función renal es adecuada.
Hay otros inhibidores de la trombina como : bivalirudina
desirudina
lepirudina
argatroban
angidipina
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7. USOS
Con esta droga se logra refundir el tejido isquémico mediante recanalización de la arteria obstruida
por trombos.
Como es frecuente la reoclusión, se recomienda, además de hirudina, administrar antiagregantes
plaquetarios y anticoagulantes orales de manera que se corra menos riesgos de reoclusión
La proteína C circula en el plasma como un precursor inactivo que se activa por contacto con la
trombina y ejerce sobre la plaqueta un efecto inhibidor de los factoresV,VIII activados; pero que
esto requiere dos cofactores, la proteína S y el factorV o sea que el factorV además de ser
coagulante es cofactor de la APC en el sistema anticoagulante.
En algunos pacientes se presenta resistencia a la acción de estos anticoagulantes debido a la
proteínaC activada (APC).
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8. En pacientes con trombofilia se
encuentra resistencia a la accion
anticoagulante de la APC debido a
un defecto del factorV.
Cuando los niveles de trombina son
bajos se favorece a la acción
anticoagulante, lo contrario sucede
cuando los niveles aumentan.
Pacientes con IAM y elevación del
segmento ST, la reviparina
disminuye la mortalidad y la tasa
de reinfarto, aunque se produce
ligeros aumentos de la tasa de
sangrados.
Pacientes con sindrome coronario
agudo se puede producir un 3,5% mas
eventos hemorragicos que en los
pacientes con mayor deterioro renal
(depuracion de cretinina inferior a
30ml/min), para evitar estas
hemorragias ya hay un nuevo
inhibidor de la trombina e
inhibidores selectivos del factor x
activado, como el fondapanirux 8/30

9. • La hirudina constituye una alternativa viable a la heparina, para la
anticoagulacion antes y durante la circulacion extracorporea.
• La r- hirudina (Lepirudin, Refludan) es la version de l aproteina aislada de la
saliva de la sanguijuela medicinal, producida por la tecnologia recombinante
del DNA.
Es eliminada por los riñones y su vida media es corta, entre 30 y 60 mins. Hay
que tener cuidado especial al administrar la droga en individuos con
insuficiencia renal. En estos pacientes, la eliminacion de la hirudina puede ser
muy lenta y suelen ocurrir hemorragias graves con riesgo de vida, despues de
procedimientos de cirugia cardiaca, debido al excesivo prolongamiento del
efecto anticoagulante
• La PTT ( tiempo parcial de tromboplastina)
se utiliza para monitorear los efectos de la
hirudina y los test de PTT activado.
• Una determinacion mas sensible de la r-
hirudina puede ser hecha con la
cromatografia basada en la trombina9/30

10. La bivalirudina no se debe administrar a pacientes con unTPTa
superior de 2.5
Algunas condiciones que pueden aumentar el riesgo de sangrado son:
Ictus reciente
Hipertensión severa no controlada
Ulcera péptica
Cirugía reciente
Endocarditis infectiva
Insuficiencia renal avanzada
Aneurisma disecante de aorta
Punción lumbar
Menstruación
Hemofilia
Hemorragias recientes de cualquier tipo 10/30

11. Durante el tratamiento con bivaluridina, los pacientes se deberán
controlar cuidadosamente en lo que se refiere a signos y síntomas de
hemorragias
Se ha observado la formación de anticuerpos contra los derivados de la
Hirudina hasta en un 40% de los pacientes con estas drogas.
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12. TROMBOLITICOS
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13. GENERALIDADES
El activador de plasminogeno tisular t-PA se libera a partir de células
endoteliales en respuesta a varias señales como formación de trombos
y produce la conversión de plasminogeno en plasmina, esto lo hace
unido a la fibrina.
• La plasmina al digerir la fibrina, disuelve el coagulo
intravascular
• El plasminogeno y la plasmina se unen a la fibrina en
sitios de union que tienen alto contenido en lisina, estos
sitios requieren para la unión de plasmina al inhibidor
alfa 2 antiplasmina
• Por esto mientras la plasmina este unida a la fibrina, no
puede ser destruida por la alfa 2 antiplasmina.
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14. • La unión de la plasmina a la fibrina aumenta la actividad fibrinolitica
de la plasmina.
Cuando en una enfermedad se produce activacion masiva del
plasminogeno, se produce gran cantidad de plasmina y se agota el
inhibidor (alfa 2 antiplasmina), por lo tanto se produce una lisis masiva
y se puede provocar hemorragias, el fibrinogeno se agota y se
incrementa la hemorragia
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15. EJEMPLOS
Entre los mas conocidos trombolíticos tenemos:
• Estreptocinasa: Producida por estreptococos beta hemolíticos,
forma complejos con el plasminogeno activándolo. Es útil si el
trombo tiene menos de 5 dias de formado.
• Estafilocinasa: Forma un compuesto 1:1 con la molécula de
plasmina-plasminogeno que actúa sobre la fibrina depositada en el
coagulo. Los anticuerpos formados contra ella son menores que los
producidos contra la estreptocinasa, sien embargo se forman mas
anticuerpos neutralizantes contra la estafilocinasa de manera que no
se pueden hacer terapias continuas.
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16. Activador tisular del plasminogeno (alteplasa): es mejor activador del
plasminogeno en presencia de fibrina.
Hoy se tiene en el comercio preparados hechos por tecnologia
recombinante. Uno se sus inconvenientes es el precio. Hay derivados
de la alteplasa como reteplasa.
Presentación y dosificación
• Actilyse amp de 50mg
Otro:
• Estreptoquinasa (streptase) amp de
750.000 y 1.5 millones.
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17. USOS
Todas estas drogas se usan vía IV y reducen la mortalidad por infarto agudo de miocardio con
elevación del segmento ST, infarto Q hasta en un 50% cuando se usan dentro de las tres
primeras horas; aunque lo ideal es usarlas dentro de los 3º mins siguientes
También se obtienen resultados satisfactorios, aunque menores, en trombosis cerebral y
en trombosis arterial periférica, disminuyendo en este ultimo caso, la necesidad de
amputación del miembro afectado
Se usan como coadyuvante en el tratamiento de trombosis y trombo-embolismo pulmonar
agudo y masivo, especialmente cunado se usa dentro de las 48 horas post embolia.
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18. USOS
En casos de oclusión arterial debe usarse dentro de las 24 hras siguientes.
En casos deACV
La administración conjunta con ASA, mejora la eficacia, disminuyendo la mortalidad y la reclusión
La retrombosis ocurre alrededor del 15-20% de los pacientes a pesar del uso de muchas de estas
drogas.
La terapia combinada con abciximab reduce de forma significativa la tasa de reinfarto (en un 33%).
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19. Recordemos que en muchos casos el IAM no es evidente y hay que
hacer un buen diagnostico, antes de la terapia fibrinolitica. Este cuadro
es evidente cuando hay:
1. Dolor anginoso típico de mas de 30 mins de duración asociado a
síntomas vegetativos.
2. ECG con elevación del segmento ST de mas de 2mm en 2 o mas
derivadas relacionadas.
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20. En IAM
• Régimen acelerado o de 90 mins: Se inicia el tratamiento dentro de
las 6 primeras horas después del infarto. Se hace un bolo de 15 mg,
luego 50 mg como infusión en los 30 mins, seguidos por una infusión
de 35mg durante 60mins.
• Régimen de dosificación de 3 hrs: En quienes el tratamiento se inicia
entre las 6 y 12 hrs depues del IAM: 10mg como bolo, seguido de
50mg como infusion durante la primera hora, seguido de insfusiones
de 10mg cada 30 mins, hasta completar la dosis maxima de 100 mg
durante 3 horas
En IAM
• Régimen acelerado o de 90 mins: Se inicia el tratamiento dentro de
las 6 primeras horas después del infarto. Se hace un bolo de 15 mg,
luego 50 mg como infusión en los 30 mins, seguidos por una infusión
de 35mg durante 60mins.
• Régimen de dosificación de 3 hrs: En quienes el tratamiento se inicia
entre las 6 y 12 hrs depues del IAM: 10mg como bolo, seguido de
50mg como infusion durante la primera hora, seguido de insfusiones
de 10mg cada 30 mins, hasta completar la dosis maxima de 100 mg
durante 3 horas.
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21. se pueden producir arritmias de perfusión como:
• Extrasístoles
• Fibrilación auricular
• BloqueoAV de I grado o mayor
• Arritmias ventriculares
Por lo tanto hay que tener mucho cuidado durante su
administracion ya que puedenprovocar la muerte
Efectos secundarios en IAM
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22. En embolismo pulmonar
• Se inicia con un bolo de 10mg en 1-2 mins, seguidos
De 90mg como infusión.
En ACV (accidente cerebro vascular)
• La dosis recomendada es de 0,9mg/kg en un
tiempo de 60 mins con 10% de la dosis total
administrada como bolo inicial.
• Se debe iniciar el tratamiento dentro de las 3
horas de iniciado los síntomas.
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23. EFECTOS SECUNDARIOS
• Estas drogas provocan hemorragias, no solo por destrucción de los
coágulos formados fisiológicamente, si no por destrucción de
factores de la coagulación especialmenteV y elVIII y agotamiento de
ellos.
• Estos efectos son dosis y tiempo dependientes, así, en el infarto de
miocardio la hemorragia es menos común que en casos de embolia
pulmonar o trombosis venosa ya que el tratamiento en estos últimos
casos dura mas tiempo.
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24. • Cuando la hemorragia es severa hay que suspender la droga y
administrar acido tranexámico e incluso transfusión sanguínea.
• También se presentan reacciones alérgicas, especialmente con
estreptoquinasa, que ceden con antihistamínicos y corticoides.
• La reoclusión es mas común con t-PA por que agota menos
fibrinógeno y tiene vida media mas corta, por lo tanto debe
administrase junto con heparina.
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25. CONTRAINDICACIONES
No debe
administrarse
Intervenciones quirúrgicas
en la semana previa a su uso
(cirugía menores)
Hemorragias
gastrointestinales en los 3
meses anteriores
Embarazo o trabajo de
parto
Hipertensión o antecedentes
de hiper-tension severa.
Hemorragia intracraneana
Hemorragia tipo menstrual.
Pacientes bajo tratamiento
con anticoagulantes oralesRetinopatía
diabética grave
Insuficiencia
hepática o renal
Endocarditis o
pericarditis
bacteriana
Aneurisma
Enfermedad
hepática severa
Neoplasias son
riesgo aumentado
de hemorragia
historia de
accidente cerebro
vascular
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26. Caso clínico
REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA POR ENOXAPARINA CON SENSIBILIZACION A OTRAS
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARY NO FARCCIONADAS:TOLERANCIA DE UNA HIRUDINA
RECOMBINANTE
Mujer de 38 años, obesa y sin otros antecedentes de interes, remitida a la consulta de alergia por presentar en los dos
ultimos años dos episodios de erupción en el abdomen, que describia como vehiculo-ampollosa. El primer episodio
aparecio 10 dias despues de la administracion subcutanea en el abdomen de enoxaparina (clexane, 40mg, una dosis
cada 24 horas), por una fractura de tibia y perone como consecuencia de un accidente de trafico. Se continuo con la
administracion de esta heparina otros 5 dias mas; la erupcion acabo implicacndo a todo el abdomen y desapareció
progresivamente en los dias siguientes retirada del farmaco.
El segundo episodio ocurrio tras iniciar tratamiento con el mismo farmaco por una nueva fractura tibial tras un
traumatismo. En este caso, la erupcion en el abdomen se inicio tras varias horas de la administracion de la primera
dosis y al no suspender la enoxaparina progreso de nuevo por todo el abdomen con mayor intensidad que la previa;
cedio de nuevo progresivamente tras su retirada.
Desoues de recuperarse de este segundo episodio fue lista por primera vez en la consulta de alergia y se realizo el
siguiente estudio alergologico (tabla I) 1) prueba cutanea de prick (1/1) con una HNF (heparina sodica) y con HBPM
(enoxaparina y nadroparina) con lectura a los 20 mins, 48 y 96 horas 2) pruebas epicutaneas (1/1) con dichas heparinas
con lectura a las 48 y 96 horas. Se obtuvo un resultado positivo en las pruebas epicutaneas para todas las heparinas
testadas, aunque con mayor intensidad con las HBPM y especialmente con enoxiparina (fig. 1) fueron negativas en 2
pacientes con control.
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28. ARTICULO
Revista Española
25/mayo/2014
Aportación de los nuevos anticoagulantes orales al tratamiento del síndrome
coronario agudo
El síndrome coronario agudo (SCA) aparece tras la ruptura de una placa
aterosclerótica y la consiguiente activación plaquetaria y de la coagulación que
conducen a la formación de trombo y la obstrucción coronaria. La trombina y el
factor X activado son elementos clave en la cascada de la coagulación. La utilización
de anticoagulantes en el síndrome coronario agudo durante la fase aguda y a largo
plazo ha mejorado su pronóstico debido a la reducción de episodios trombóticos,
pero asociándose a mayor riesgo de sangrado. En los últimos años se han
desarrollado nuevos anticoagulantes orales que no requieren monitorización y
presentan menor riesgo de sangrado. Rivaroxaban es el único que presenta un perfil
de riesgo-beneficio favorable en pacientes con síndrome coronario agudo. El
estudio ATLAS ACS 2-TIMI 51 es el primer ensayo de fase III que demuestra que la
adición de rivaroxaban a dosis bajas a la terapia antiagregante óptima reduce la
mortalidad, la mortalidad cardiovascular, el infarto o el ictus sin un aumento
significativo en los sangrados fatales.
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