Anticoagulantes, evolución histórica, aspectos fundamentales y usos clinicos.

1. Anticoagulantes
Juan Pablo Sanchez Cabrera
Universidad Autónoma de Baja California
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Medicina
CARDIOLOGIA

2. HEMOSTASIA
ü La sangre debe permanecer fluida dentro
de la vasculatura y coagularse
rápidamente cuando se expone a
superficies subendoteliales, en sitios de
lesión vascular.
ü En circunstancias normales, un delicado
equilibrio entre la coagulación y la
fibrinólisis, evita tanto la trombosis como
la hemorragia.
ü La alteración de este equilibrio, a favor de
la coagulación, produce una trombosis.

3. FARMACOS ANTITROMBOTICOS
Los fármacos antitrombóticos utilizados
para tratar la trombosis incluyen:
ü fármacos antiplaquetarios, que
inhiben la activación o agregación
plaquetaria;
ü anticoagulantes, que atenúan la
formación de fibrina,
ü agentes fibrinolíticos, que degradan
la fibrina.
ü Todos los medicamentos
antitrombóticos aumentan el
riesgo de hemorragia.
Figura 1. Mecanismos de acción de los distintos anticoagulantes.

4. 4
Línea del tiempo: Avances en terapia anticoagulante
Heparina
1930s
Antagoni
stas de
vitamina
K
1950s HBPMs
1980s Anti FIIa
1990s
Anti
FXa
indirecto
2000s
Anti FIIa
orales y
anti FXa
ORALES
>2009
Parenteral Oral Parenteral Parenteral Parenteral Oral

5. CLASIFICACION DE ANTICOAGULANTES
5
Parenterales Orales
HBPM: Enoxaparina,
Dalteparina,
Nadroparina, etc.
HNF: Heparina
sódica o cálcica.
Sintéticos: Fondaparinux,
Semuloparin,
Idrabiotaparinux
Bivalirudina,
Argatroban,
Hirudina
Inhibidores
directos de la
trombina (FIIa)
Inhibidor in/directo
de FXa
Inhibe a la
trombina (FIIa) y
factor Xa
Inhibe a trombina
(FIIa) y factor Xa
ACOD: Dabigatrán
AVK/Cumarinicos:
Warfarina, Dicumarol,
Acenocumarol
ACOD:
Rivaroxabán
Apixabán
Edoxabán
Betrixabán
Darexabán
Inhibidor directo
del Factor Xa
Inhibidor directo de
la trombina (FIIa)
Inhibe factores
dependientes de
vitamina K al afectar a
la epóxido reductasa.
AVK: Antagonistas de la vitamina K. ACOD: Anticoagulantes orales directos.

6. HEPARINA NO FRACCIONADA
ü Se puede administrar por vía subcutánea
(SC) o intravenosa (IV) en bolo e infusión
continua.
ü Su acción no es predecible, requiere
monitorización de TTPa (cada 6 horas) o
ACT
ü Dosis se calcula de acuerdo con la
indicación y peso del paciente.
ü Presentaciones variables
ü Efecto reversible con sulfato de protamina.
Mecanismo: Potencia el efecto de
antitrombina. Inhibe IIa, Xa, XIIa, IXa.

7. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
ü Derivadas de las HNF por
despolimerización química o
enzimática.
ü Su actividad anti-IIa, disminuye
gradualmente con respecto a su
actividad anti-Xa a medida que se
hace mas pequeña la molecula.
ü De 4000 a 5000 Daltons (1/3 de
tamaño)
ü Escasa unión con proteínas
plasmáticas.
ü Mas seguras en embarazadas,
pacientes con cáncer, etc.
Mecanismo: Unión a antitrombina, inhiben Xa
(mas potentemente que a IIa). Libera al inhibidor
de la vía del factor tisular y al de von Willebrand
(FvW).

8. TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINAS (HIT)
ü Recuento de plaquetas <150 000/mL o una
disminución de 50% del valor de pretratamiento,
ü Poco frecuente, ocurre 5 a 10 días después de
iniciar terapia
ü Producción de trombos venosos (mas común) o
arteriales,
ü Manifestaciones: alteraciones cutáneas o
hemorragia suprarrenal bilateral, entre otras.
ü Suspender inmediatamente el uso de heparinas y
cambiar a otro anticoagulante. Puede ser
Bivalirudina , Argatroban o fondaparinux.
Requiere ensayo de activación de plaquetas
o inmunoensayo para confirmarse .

9. OTROS ANTICOAGULANTES PARENTERALES
Uso en contexto de trombocitopenia
inducida por heparina.
BIVALIRUDINA AGATROBAN HIRUDINA
ü Es un polipéptido sintético,
de 20 aminoácidos que inhibe
directamente a la trombina .
ü Administrado por vía IV
ü Alternativa a heparina en
pacientes sometidos a
angioplastia coronaria o
bypass cardiopulmonar.
ü Útil en pacientes con
trombocitopenia inducida
por heparina.
ü Compuesto sintético basado
en la estructura de la L-
arginina, se une de forma
reversible, al sitio activo de la
trombina.
ü Administrado por vía IV.
ü Profilaxis o tratamiento de
trombocitopenia inducida
por heparina.
ü Útil en px con insuficiencia
renal.
ü Metabolización hepática
ü Prolonga el TTPa y el TP
ü Formas recombinantes:
Desirudina y Lepirudina.
ü Para trombosis en contexto
de trombocitopenia inducida
por la heparina.
ü Administración subcutánea
ü Eliminación renal: Supervisar
a pacientes con func. Renal
disminuida
ü Control de creatinina sérica y
TTPa diario.

10. CUMARINICOS O AVKs
ü Anticoagulantes orales de amplio uso
ü Uso de tiempo de protrombina (TP) para
monitorizar la terapia con los VKA.
ü Un rango terapéutico del INR de 2,0 a
3,0 se considera efectivo para la mayoría de
indicaciones.
ü Se puede administrar junto a heparinas
para potenciar y agilizar el efecto
terapéutico
ü Contraindicados en mujeres embarazadas
ü Suponen un riesgo considerable de
sangrado
Mecanismo: Interfieren la interconversión de la
vitamina K y su 2,3 epóxido, lo que disminuye la γ-
carboxilación de los factores II, VII, IX y X (efecto
anticoagulante) y de las proteínas reguladoras C, S y Z
(potencial efecto pro coagulante).

11. ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACODs)
Tienen ventajas potenciales respecto a los VKAs,
tales como:
ü Inicio de efecto rápido
ü Efecto predecible (no necesitan monitorización
labortorial)
ü Bajo potencial de interacción con alimentos y
baja interacción farmacológica.
ü Vida media corta: Requieren buena adherencia
al tratamiento.
ü Aprobados para distintos procedimientos,
desde cirugía de cadera hasta profilaxis de
enfermedad tromboembolica venosa.
Mecanismo: Dirigidos contra los
factores Xa y IIa (trombina)

12. 12

13. 13
Algunas
contraindicaciones de
anticoagulantes

14. USOS CLINICOS DE LOS ANTICOAGULANTES
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y
EMBOLISMO PULMONAR (TEP): 3 abordajes
1. Clásico: se inicia con anticoagulación parenteral
(HNF, HBMP, fondaparinux) en transición
con monoterapia a warfarina.
2. Tratamiento parenteral haciendo transición
después de 5 días a un nuevo anticoagulante
oral (Dabigatrán o endoxaban).
3. Monoterapia con un nuevo anticoagulante oral
sin tratamiento parenteral, este esquema es
seguro y fácil de seguir pero es costoso, esta
contraindicado en ERC avanzada.

15. Enfermedad tromboembolica venosa: TVP y TEP
Medicamentos y posologías.
Heparina no fraccionada
ü La dosis usual inicial
es de 80
unidades/Kg
seguida por una
infusión continua a
18 unidades/Kg/h,
ü Objetivo de TTPa
de 1,5-2,5 veces el
valor control.
Heparina de bajo peso
molecular
ü Por ejemplo
Enoxaparina SC 1
mg/kg/12 hrs o 1.5
mg/kg/dia.
ü Evaluar parámetro anti
Xa 0.5-1 UI/ml), durante
al menos 5 días.
ü Suspender cuando el
paciente reciba AVK y
el INR se encuentre en
rango terapéutico.
Warfarina
ü Dosis habitual de inicio
de 5mg/día,
ü Efecto pleno tarda de 5
a 7 días en ser
establecido.
ü Se solapa con un
anticoagulante
parenteral durante al
menos los primeros 5
días de anticoagulación,
ü Meta de INR es un
rango entre 2 y 3.
ACODs
ü Dabigatrán: 150 mg VO
2 veces al día después de
5–10 de iniciada la
anticoagulación
parenteral
ü Rivaroxaban: 15 mg vía
oral 2 veces al día X 3
semanas seguido de 20
mg una vez al día.
ü Apixaban: 10 mg vía oral
2 veces/día X 7 días y
luego 5 mg vía oral 2
veces/día.

16. USOS CLINICOS DE LOS ANTICOAGULANTES
SINDROME CORONARIO AGUDO CON
ELEVACION DEL SEGMENTO ST
ü Prevención de sus complicaciones (TVP, EP,
embolia cerebral, entre otros)
ü Permite el mantenimiento y establecimiento de
permeabilidad de la arteria relacionada con el
infarto (independientemente de si se decide
utilizar fibrinolítico).
ü En la práctica clínica el anticoagulante estándar
es la HNF. Con fibrinolíticos se inicia con bolo
de 60 U/Kg hasta 4000 U, seguidas de una
infusión inicial 12 U/Kg (hasta 1000 U/H)
durante 48 horas

17. USOS CLINICOS DE LOS ANTICOAGULANTES
SINDROME CORONARIO AGUDO SIN
ELEVACION DEL SEGMENTO ST
ü La anticoagulación es de suma importancia ya que
disminuye los eventos isquémicos relacionados a la
formación de trombos.
ü Hay seguridad y se ha demostrado que el uso
conjunto de antiagregantes plaquetarios y
anticoagulantes tiene un mejor efecto que el uso de
cualquiera de estos dos últimos por separado.
ü Es decir, usar bien ASA o Clopidogrel + 1)
HBPM y HNF 2) Bivalirudina y fondaparinux

19. USOS CLINICOS DE LOS ANTICOAGULANTES
FIBRILACION ATRIAL (FA)
ü Una de las complicaciones más frecuentes de
la FA, es el accidente cerebrovascular (ACV)
isquémico
ü El tratamiento con anticoagulantes orales
(ACO) puede prevenir la mayoría de los
ACV a los pacientes con FA y prolongarles la
vida.
ü La Warfarina y otros antagonistas de la
vitamina K (AVK) son ampliamente
utilizados en pacientes con FA en todo el
mundo.

20. USOS CLINICOS DE LOS ANTICOAGULANTES
FIBRILACION ATRIAL (FA)
ü Para determinar el uso de ACO en pacientes con
FA usar escala CHA2DS2-VASc, donde una
puntuación ≥2 en varones y ≥3 en mujeres son
pacientes que se benefician del uso de ACO
ü Dabigatrán (150 mg dos veces al día),
ü Rivaroxabán (20 mg al día) o
ü Apixabán (5 mg dos veces al día)
ü Aunque lo convencional es usar AVKs estos
fármacos se prefieren por encima de un AVK.

21. 21

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23. Referencias Bibliográficas
1. Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las bases
farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima Edición. McGraw Hill. 2006
2. Molina Castano, et al. Historia de los anticoagulantes y su uso clínico en el presente.
Revista medica sinergia [Internet]. Revistamedicasinergia.com. editorial medica esculapio;
2021 [cited 2021 May 27]. Available from:
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/365/734
3. J. Mateo. Nuevos anticoagulants orales y su papel en la practica clinica. Unidad de
Hemostasia y Trombosis, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España. J. Mateo
/ Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):33-41
4. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of
VTE in Nonorthopedic Surgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
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