oscar alex vallejos vilca

1. MR3 OSCAR ALEX VALLEJOS VILCA
MEDICINA INTERNA
21 MARZO 2014

2. INTRODUCCIÓN
• Guía ha sido desarrollada de acuerdo con los procesos
descritos en los manuales de procesos de desarrollo de
directrices de la AAN (2004, 2011).
• El panel realizo la búsqueda en MEDLINE, EMBASE, Cochrane,
y la Web de la ciencia utilizando los términos de búsqueda
adecuados para localizar artículos relevante publicados entre
1998 y marzo de 2013.
• El panel sintetizó la evidencia y desarrollado conclusiones
utilizando una forma modificada de la clasificación de
recomendaciones de Evaluación, Desarrollo y proceso de
evaluación.

3. CHADS2- CHA2DS2VASC

4. HASBLEED

9. FIBRILACIÓN AURICULAR
• La proporción de pacientes identificados con FANV varió de
0% a 23%.
• La tasa de detección promedio de todos los estudios fue de
10,7% intervalo de confianza 95%[IC] del 7,9% - 14,3%).
• La tasa de detección está probablemente relacionado con la
duración de la monitorización.

10. FIBRILACION AURICULAR
• En los pacientes con FANV, la anticoagulación que da
lugar a un INR de 2,0 - 3,0 reduce el LA frecuencia y
gravedad del accidente cerebrovascular isquémico en
comparación con anticoagulación en niveles de INR
inferiores (Clase II).

11. ANTITROMBOTICOS COMPARADOS CON WARFARINA
• 6 ESTUDIOS RANDOMIZADOS.
• Los regímenes estudiados fueron dabigatran, rivaroxaban,
apixaban, fluindione más aspirina, clopidogrel más aspirina,
triflusal más acenocoumarol.

12. • El triflusal es un fármaco antiplaquetario
estructuralmente relacionados a la aspirina
que se utiliza en Europa, América Latina y
Sudeste de Asia.
• Acenocumarol, derivado de la cumarina, se
utiliza sobre todo en Europa.
• Fluindiona es un antagonista de la vitamina K
se utiliza en Francia.

14. DABIGATRÁN
 En los pacientes con FANV, dabigatran es probablemente más eficaz
para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular o embolia
sistémica [RR] (0,66), comparado con la administración de
warfarina.
 El riesgo de hemorragia fue similar entre dabigatrán 150 mg
administración dos veces al día y la administración de warfarina
(INR 2,0 - 3,0), pero la hemorragia intracraneal fue menos frecuente
con la administración de dabigatrán 150 mg dos veces al día
(dabigatrán vs warfarina, RR 0,40 [IC del 95%: 0,27% - 0.60%])
(estudio 1 Clase I ).
 Dabigatrán 150 mg bid se asoció con una mayor tasa de hemorragia
digestiva (1,51% vs 1,02% ).

15. RIVAROXABAN
• En los pacientes con FANV de alto riesgo de ACV o embolia sistémica,
rivaroxaban es probablemente tan eficaz como la warfarina para la
prevención de ACV y embolia sistémica, sin diferencia en los riesgos de
episodios de sangrado mayor en general, excepto hemorragia GI.
• Rivaroxaban se asocia con una frecuencia menor de hemorragia
intracraneal y hemorragia mortal en comparación con warfarina (RRR 22%
[IC 95% 5,5% -35,3%]) (1 estudio Clase I ).

16. APIXABAN
 Apixaban 5 mg dos veces al día es probablemente más eficaz
que la warfarina en pacientes con FANV en riesgo moderado
de embolia (RRR del 20,3% [IC 95%: 4,8% -33,3%]).
 La superioridad del apixaban se relaciona con un menor
riesgo de hemorragia (incluyendo hemorragia intracraneal) y
reducción de la mortalidad (1 Clase I), mientras que su efecto
sobre la reducción de riesgo de la embolia cerebral y sistémica
no es superior a la de la warfarina.

17.  En los pacientes con FANV y con riesgo de accidente
cerebrovascular, el tratamiento anticoagulante oral es
probablemente más efectiva que clopidogrel más aspirina
para prevención de accidente cerebrovascular (accidente
cerebrovascular RR: 1,72).
 La hemorragia intracraneal es más común con la terapia
anticoagulante oral que con clopidogrel más aspirina (clase I).

18. • En los pacientes con FANV, la combinación de bajas dosis de
aspirina y terapia con antagonistas de la vitamina K en dosis
ajustadas probablemente aumenta el riesgo de
complicaciones hemorrágicas (1 Clase II)
• Hay evidencia insuficiente para determinar si la combinación
de la aspirina y la terapia con antagonistas de la vitamina K
disminuyan el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico
o otros eventos tromboembólicos.

19. ANTITROMBOTICOS COMPARADO CON ASPIRINA
• Basado en un estudio CLASE I, apixaban 5mg 2 veces al día es
más efectivo que aspirina para disminuir el riesgo de
accidente cerebrovascular en pacientes con FANV que tienen
un riesgo moderado de embolia y no son candidatos a
tratamiento con warfarina (RRR 55.1 % [95% IC 37,8% -
67,6%]).
• El riesgo de sangrado es similar a ambas formas de
tratamiento.

20. ANTITROMBOTICOS COMPARADO CON ASPIRINA
• En los pacientes con FANV para quien los antagonistas de la
vitamina K están contraindicados, la combinación de
clopidogrel y aspirina (en comparación con la aspirina solo)
reduce el riesgo de eventos vasculares, ACV especialmente
(RR 0.72 ), pero aumenta el riesgo de hemorragia grave (RR
1,57 relativa a la aspirina) incluyendo sangrado, intracraneal
(RR 1,87 [IC del 95%: 1,19 - 2,94]) (CLASE I).

21. POBLACIÓN GERIATRICA
 Para los pacientes con estadio 3 de ERC, apixaban en
comparación con la aspirina redujo significativamente los
accidentes cerebrovasculares y las tasas de eventos de
embolia sistémica (HR 0,32 [IC del 95% 0,18 -0,55], p, 0,001)
sin un aumento en el sangrado (apixaban 2,5% vs aspirina
2,2%) ( Clase I ).
 Conclusión: Beneficio de la anticoagulación en pacientes
adultos mayores y pacientes con ERC 2. El riesgo de sangrado
aumenta en todos los pacientes con ERC que tomen
warfarina.

23. TRATAMIENTO
 Warfarina, meta INR 2.0-3.0 .
 Dabigatran 150 mg dos veces al día (si la creatinina aclaramiento
[CrCl] > 0,30 ml / min) .
 Rivaroxaban 15 mg / d (si ClCr 30-49 ml / min) o 20 mg / d.
 Apixaban 5 mg dos veces al día (si la creatinina sérica <1,5 mg / dl)
o 2,5 mg dos veces al día (si el suero creatinina >1.5 y < 2,5 mg /
dl])
 Triflusal 600 mg más acenocumarol, objetivo INR (1,25-2,0
pacientes con riesgo moderado, la mayoría en países en desarrollo)

24. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
 Los médicos deben administrar dabigatrán, rivaroxaban, o
apixaban para los pacientes que tienen NVAF Y requiere
medicación anticoagulante y se encuentran en mayor riesgo
de hemorragia intracraneal (Nivel B).

25. HEMORRAGIA GI
• Los médicos pueden ofrecer APIXABAN a los
pacientes con FANV que requieran
anticoagulación y tengan alto riesgo de
hemorragia gastrointestinal (Nivel C).

26. RECOMENDACIONES
 Los Médicos podrian ofrecer apixaban a pacientes no aptos
para ser tratados con warfarina (Nivel B).
 Dónde apixaban no está disponible, los médicos podrían
ofrecer dabigatrán o rivaroxaban (Nivel C).
 Dónde los anticoagulantes orales no están disponibles, los
médicos podría ofrecer una combinación de aspirina y
clopidogrel (Nivel C)

27. CONCLUSIONES
 En pacientes con stroke criptogencio el monitoreo del ritmo
cardiaco probablemente detecta FANV ocultas.
 Dabigatran, rivaroxaban, apixaban es más efectivo en prevenir
stroke y menor riesgo de hemorragia intracerebral.
 Clopidrogel más aspirina es probablemente menos efectivo
que warfarina en prevenir stroke y tiene mayor riesgo de
sangrado intracerebral.
 Clopidrogel más aspirina comparado con solo aspirina
probablemente reduce el riesgo de stroke ; pero aumenta el
riesgo de sangrado intracerebral.
 Apixaban es más efectivo que aspirina para reducir el riesgo
de stroke; pero igual riesgo de sangrado que aspirina.