Guías clínicas anticoagulación

GUÍAS CLÍNICAS
DE ANTICOAGULACIÓN
Dra. Maria Taveras R1 M.I.

Introducción
¿Qué son los anticoagulantes y
antiplaquetarios?
Son medicamentos que reducen la
formación de coágulos en una
arteria, una vena o en el corazón.
Guía clínica de consenso de anticoagulación oral en Castilla y
León

León

Tipos
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE LOS ANTICOAGULANTES
ORALES DIRECTOS (DOACS)

ORALES DIRECTOS (DOACS) 2022

Heparinas
HBPM (Enoxaparina, Nadroparina), heparina sódica
Heparina no fraccionada
inhibe a la trombina y al factor Xa
mediante la unión y activación de la
antitrombina.
Efecto anticoagulante variable e
impredecible. Requiere ajuste de dosis
Heparinas de Bajo Peso Molecular
Se unen también a la antitrombina para ejercer
su efecto anticoagulante y son mejores
inhibidores del Factor Xa que la heparina no
fraccionada.
Vida media más larga, permite administración cada 12
hs. Efecto anticoagulante más predecible, no requieren
monitorización.

Anti vitamina K
Producen sus dos efectos farmacológicos, anticoagulante y
anti-trombótico, interfiriendo en el mecanismo de acción de la
vitamina K.
Para la estimación del riesgo de sangrado con dicumarínicos se
utiliza la Clasificación HAS-BLED, siendo la puntuación máxima
9 puntos, una puntuación ≥ 3 indica riesgo elevado de sangrado
con dicumarínicos.
Guia para el manejo Anticoagulante Oral: Grupo Hemostasia
2019

Anticoagulantesde acción directa
2019

2019

Dabigatran
El Dabigatran, actúa inhibiendo la
formación de trombina de forma
directa y reversible, y la
agregación plaquetaria inducida
por trombina, mientras que el
resto lo hace a través de la
Inhibición directa del FXa.

Inhibidores orales del factor Xa o “xabanes”:
apixabán, rivaroxabán y edoxabán
Son inhibidores directos,
reversibles y selectivos que
bloquean al factor Xa. Actúan
en una etapa más temprana
de la hemostasia al inhibir al
complejo protrombinasa.
A diferencia de las heparinas son capaces de
inhibir al FXa en forma independiente de la
presencia de antitrombina.

Apixabán
Inhibidor específico del FXa capaz de unirse tanto al
FXa circulante como al que se encuentra formando parte
del complejo protrombinasa
Tiene buena biodisponibilidad por vía oral
(50%) y su absorción no se altera con los alimentos.
Su efecto máximo se produce luego de 2 a 3 horas de la ingesta
y su vida media es de 12 horas.
Es uno de los DOACs con menor eliminación renal (27%) por lo
que debe ser preferido en caso de falla renal moderada
Presenta interferencia medicamentosa con drogas
que alteran al citocromo CYP3A4 hepático

Rivaroxabán
Es un inhibidor específico del FXa.
Con biodisponibilidad oral de 100%, siempre debe
administrarse con alimentos para favorecer su absorción
con la dosis de 15 y 20 mg. Si no se administra con
alimentos, la biodisponibilidad se reduce al 66%
Tiene un rápido comienzo
de acción de 2 horas y una vida media de 9 a11 horas.
Siempre debe calcularse mediante la fórmula de Cockcroft-
Gault antes de iniciar el tratamiento

Edoxabán
Tiene una biodisponibilidad de 60% y rápido comienzo de
acción, entre 1 y 2 horas.
Se une 50% a las proteínas del plasma.
Tiene eliminación renal del 40% por lo que debe ajustarse la
dosis en pacientes con falla renal. También se cataboliza en el
hígado

Indicaciones
• Fibrilación auricular (FA)
• Evento Cerebro vascular isquemico
• Valvulopatías
• Cardiopatía isquémica
• Prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) y del
tromboembolismo pulmonar (TEP)
• Miocardiopatía dilatada

Contraindicaciones
Hidroxicumarinas:
• a) Absolutas:
• - Alergia al medicamento.
• - Aneurisma cerebral.
• - Hemorragia activa.
• - HTA severa no controlada (TA>180/100).
• b) Relativas:
• - Cirugía mayor reciente.
• - Derrame pericárdico.
• - Endocarditis bacteriana.
• - Insuficiencia renal o hepática grave.
Anticoagulantes orales de acción directa: dabigatran,
rivaroxaban, Apixaban:
Hipersensibilidad al principio activo.
- Alteración de la hemostasia.
- Embarazo y lactancia.
- Hemorragia activa clínicamente significativa.
- Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia.
- Prótesis valvulares
León

Interacciones
León

Efectos secundarios
Hidroxicumarinas
Frecuentes: Hemorragia
Raras (<1 ‰):
• Reacciones alérgicas.
• Hiporexia.
• Nauseas y vómitos.
• Alopecia reversible.
Anticoagulantes orales de acción directa
León

Anticoagulantes orales: Selección
• No existe consenso en las guías actuales sobre la elección del
anticoagulante oral más adecuado, la actitud más frecuente es
sugerir las ventajas y desventajas de las diferentes opciones y
dejar la elección a criterio del médico prescriptor.
Sin embargo, se recomienda la elección de un ACOD sobre los
AVK con nivel de evidencia (2B)
2019

El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia
cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente.
Su diagnóstico es clínico,
pero se realiza una TC o
una RM para confirmar la
presencia del ACV y su
extensión.
Los mecanismos de lesión isquémica incluyen
1. Edema
2. Trombosis microvascular
3. Apoptosis
4. Infarto con necrosis celular
• Primariamente, evaluación clínica
• Estudios de imágenes del cerebro y pruebas de glucosa junto a la
cama de paciente
• Evaluación para identificar la causa
Directrices para el tratamiento precoz de pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo: Actualización de
2019

2019

2019
Arterial Ischemic Stroke (AIS)

Fibrilación auricular (FA)
• Es la arritmia crónica más
frecuente, duplica el riesgo
de muerte e incrementa el
riesgo tromboembólico más
de 5 veces, siendo la
indicación más frecuente de
anticoagulación oral.
León
Criterios diagnósticos:
es preciso documentar el ritmo cardiaco con un ECG que
confirme la presencia de FA. Por convención, un episodio de
duración 30 s confirma el diagnostico de FA clínica.

Clasificación

Escalas: CHA2DS2-VASc y
para identificar a los pacientes de riesgo
“verdaderamente bajo”
León

Cálculo del riesgo de hemorragia con la escala
HAS-BLED (alto riesgo de sangrado con ≥ 3
puntos)
León

Comparación 2020 - 2016
Guıa ESC 2020 sobre el diagnostico y tratamiento de la
fibrilacion auricular

fibrilación auricular

A quién indicar un anticoagulante oral directo
y a quién un antagonista de la vitamina K
Los anticoagulantes orales sirven
para disminuir el riesgo embólico
de la FA. Los antagonistas de la
vitamina K ejercen un beneficio
notable en la reducción de
embolias sistémicas y cerebrales.
Se recomienda utilizar AVK por sobre DOACs en el caso de:
a) Contraindicación para los DOACs como interferencia de
medicamentos, embarazo o pacientes pediátricos
b) Sospecha de mala adherencia al tratamiento anticoagulante
o de dificultades socioeconómicas.
c) Los tratados con un AVK que ya se encuentran estables con
los dicumarínicos.
d) Función renal o hepática deteriorada o peso < 50 kg donde
se requiera un estrecho monitoreo de coagulación (medición
del RIN frecuente)

Conclusión
• Las escalas para la evaluación del
riesgo son CHA2DS2-VASc y HAS-BLED.
• Se da preferencia a los anticoagulantes
de acción directa por su mejor perfil de
eficacia y seguridad.
• El tratamiento antiagregante
plaquetario como profilaxis de
enfermedad tromboembolica en FA
esta desaconsejado (III).
fibrilación auricular

Introducción
El espectro clínico de los síndromes coronarios agudos (SCA) es muy
amplio e incluye desde la parada cardiaca, la inestabilidad eléctrica o
hemodinámica con shock cardiogénico causado por isquemia o
complicaciones mecánicas.
Guía ESC 2020 sobre el diagnostico y tratamiento del síndrome
coronario

Tratamiento Antitrombótico
• Se insiste en que la elección del tratamiento debe reflejar los riesgos
isquémico y hemorrágico del paciente en función de las
características de este, la presentación clínica, las comorbilidades, la
comunicación.
• Se recomienda el Clopidogrel únicamente en caso de que el prasugrel
y el ticagrelor estén contraindicados.
• Para los pacientes que van a someterse a una estrategia invasiva
precoz, se aconseja no agregar un segundo antiagregante plaquetario
hasta no conocer la anatomía coronaria, independientemente del
fármaco empleado.
coronario

• Se establece el reconocimiento de la heparina no fraccionada como el
fármaco de elección (I A) por su eficacia, su seguridad y su bajo coste.
• La bivalirudina y la enoxaparina bajan en el grado de recomendación
según la evidencia actual.
• El uso de fondaparinux (I B) se aconseja unicamente en casos de
tratamiento médico o imposibilidad de traslado a tiempo del paciente
a un centro con capacidad de angioplastia, y debe complementarse
con un bolo adicional de heparina no fraccionada en el momento de
la ICP.
coronario

Mantenimiento
• Se recomiendan 12 meses de TAPD, independientemente del tipo de
stent empleado.
• Se recomienda TAPD (ácido acetilsalicílico más Clopidogrel) durante 1
mes, seguido de monoterapia con clopidogel.
• Se consideran pautas con AAS y un iP2Y12 (IIa B) durante 3-6 meses
(IIa A) y pautas prolongadas > 12 meses (que eleva su recomendación
de IIb A a IIa A), atendiendo a los riesgos hemorrágico e isquémico del
paciente.
coronario
Tratamiento Antiagregante Alaquetario Doble (TAPD)

Tratamiento Antitrombótico para pacientes
con anticoagulación oral
Lamentablemente, la tabla que resume el tratamiento de los pacientes
con FA (puntuación CHAD2DS2-VASc 1 los varones y 2 las mujeres)
incluye numerosas alternativas y recomendaciones posibles, así como
alguna discrepancia con la guía de FA, lo cual Desvirtúa a la intención
inicial de clarificar y simplificar.
coronario

Uso de DOACs luego de un síndrome coronario
agudo
• Consideramos que la anticoagulación oral luego de un síndrome
coronario agudo en pacientes con ritmo sinusal no debe ser una
práctica generalizada.
• El uso de DOACs en estos casos se limita al rivaroxabán 2.5 mg cada
12 horas en sujetos seleccionados con elevado riesgo trombótico y
bajo riesgo de sangrado
coronario

Consideraciones generales
La enfermedad
tromboembolica venosa,
cuya presentación clínica
es la TVP o la TEP, es el
tercer síndrome
cardiovascular agudo más
frecuente después del
infarto de miocardio y el
ictus
Fisiopatología y factores determinantes del pronostico
La TEP interfiere tanto en la circulación como en el intercambio
de gases.
La insuficiencia del ventrículo derecho causada por
sobrecarga aguda de presión es la causa primaria de muerte en
la TEP grave
Guía ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia

Tratamiento de la enfermedad tromboembólica
venosa con anticoagulantes orales directos
Los nuevos anticoagulantes directos tienen algunas
ventajas para el tratamiento inicial de la trombosis venosa
profunda si lo comparamos con el tratamientotradicional de
HBPM y AVK.
1. Se puede evitar el uso inicial de heparinas
2. No se requiere el monitoreo diario de coagulación para llegar a un rango
adecuado de dosis
3. No genera trombocitopeniainmune
4. Tienen un rápido comienzo de acción y un menor riesgo de sangrados.
5. Al no tener la interferencia con alimentos como los avk, el control y las
instrucciones para el paciente resultan más sencillos.
Guía ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia

Anticoagulación inicial
• En pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de TEP, se
debe iniciar la anticoagulación mientras se espera el resultado de las
pruebas diagnosticas.
• Se inicia con heparina de bajo peso molecular ajustada al peso o
fondaparinux o heparina no fraccionada intravenosa.
• La HBPM y el fondaparinux son preferibles a la HNF para la
anticoagulación inicial en la TEP, ya que conllevan menor riesgo de
hemorragia mayor y trombocitopenia inducida por heparina
Guı´a ESC 2019 para el diagno´ stico y tratamiento de la
embolia

Anticoagulantes orales no dependientes de la
vitamina K
• Demostraron la no inferioridad de los NACO comparados con la
combinación de HBPM y AVK para la prevención de la recurrencia de
la ETEV sintomática o mortal, además de una reducción significativa
de las tasas de hemorragias mayores.
embolia

Antagonistas de la vitamina K
• Cuando se administren AVK, la anticoagulación con HNF, HBPM o
fondaparinux debe mantenerse en paralelo durante al menos 5 días y
hasta que el INR se mantenga en 2,0-3,0 durante 2 días consecutivos.
• El tratamiento con warfarina se puede iniciar a una dosis de 10 mg
para pacientes más jóvenes.
embolia

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