1. Anticoagulación oral en Atención
Primaria
R2 - CS TORRERO LA PAZ
MAIDER CORROZA LAVIÑETA
LAURA MIRANDA MAIRAL

2. 1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento anticoagulante oral está hoy en día ampliamente difundido en la población y en
el caso de nuestro país la atención primaria juega un papel relevante en su control. Los
anticoagulantes orales directos surgen en la década pasada como alternativa a los
antagonistas de la vitamina K en distintos escenarios clínicos, siendo los más explorados la
fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa. Su principal ventaja es que no
requieren de monitorización sistémica ni interaccionan con muchos menos fármacos.
2. ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA
En la actualidad hay cuatro anticoagulantes de acción directa comercializados: dabigatrán,
rivaroxabán, apixabán y edoxabán. El primero es un inhibidor directo de la trombina y los otros
tres lo son del factor X activado. Al ser inhibidores directos, su acción es más previsible y
pueden administrarse en dosis fija sin necesidad de monitorización. Todos ellos han
demostrado tener menor riesgo de hemorragia cerebral e ictus hemorrágico o que los
fármacos anti vitamina K, por lo que constituyen el tratamiento de elección siempre que se
deba iniciar un tratamiento anticoagulante y no haya contraindicaciones para su uso, y no
exista estenosis mitral moderada-grave ni válvula protésica mecánica. De hecho, salvo en las
circunstancias mencionadas, la preferencia de los anticoagulantes de acción directa sobre los
AVK son indicación IA en las principales guías clínicas internacionales. Sin embargo, en
España hay restricciones en su financiamiento, y ello limita su prescripción en gran manera.
En cuanto al dabigatrán, el estudio RE-LY demostró que a dosis de 150 mg/ 12 h el dabigatrán
era más eficaz que la warfarina en la prevención de los eventos isquémicos sin aumentar el
riesgo de sangrado, salvo de sangrado gastrointestinal. A dosis de 110 mg/12 h, el dabigatrán
fue igual de eficaz que la warfarina en la prevención de eventos isquémicos con un menor
riesgo hemorrágico. Así pues, la dosis recomendada para la prevención de los eventos
isquémicos en la fibrilación auricular es de 150 mg/12 h. La dosis de 110 mg/12 h debe
reservarse para los pacientes de edad avanzada (>80 años), o tratamiento con concomitante
con verapamilo, y valorarse en caso de edad 75-80, historia de gastritis, esofagitis o reflujo,
insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina [ACr 30]-49 mL/min), u otro riesgo
importante de sangrado. Es importante destacar que con ambas dosis el riesgo de hemorragia
intracraneal fue menor que con warfarina. Todos estos resultados se han reproducido
posteriormente en múltiples estudios de práctica clínica real.
El dabigatrán se elimina por vía renal, por lo que en pacientes con una función renal muy
alterada (aclaramiento de ACr< 30 mL/min) su uso está contraindicado.
Aunque menos que el acenocumarol, el dabigatrán interacciona con algunos fármacos. Hay
que tener especial cuidado con la administración concomitantes de aspirina, clopidogrel y
antiinflamatorios no esteroidales por el aumento del riesgo de sangrado, y con los fármacos
inhibidores de la glicoproteína P, que pueden aumentar mucho el efecto anticoagulante del
dabigatrán. Entre estos fármacos cabe destacar ketonazol, itraconazol, ciclosporina y
tacrolimus, cuya administración concomitante con dabigatrán está contraindicada. Hay otros
fármacos con una interacción más débil, pero que es necesario mencionar por su uso

3. frecuente en pacientes con fibrilación auricular: verapamilo, amiodarona y dronedarona
(valorar reducir la dosis o cambiar el fármaco). Los inductores de la glicoproeína P ocasionan
una disminución del efecto del dabigatrán.
3. RECOMENDACIONES PARA LA SELECCIÓN DE ANTICOAGULANTES ORALES
DIRECTOS EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
3.1 ¿Cuáles son los criterios clínicos para la selección de anticoagulantes orales
directos como fármacos de primer escalón?
Los anticoagulantes orales directos o ACODs han demostrado en los ensayos pivotales y sus
metanálisis ser al menos tan eficaces como los antagonistas de la vitamina K (aVK) en la reducción del
riesgo de ictus isquémico, siendo superiores en la reducción del riesgo de ictus hemorrágicos y
sangrados mayores y con una tendencia a la reducción de la mortalidad por cualquier causa. Los
estudios de vida real y sus metanálisis reproducen los resultados de los ensayos clínicos, salvo en las
circunstancias en las que se lleva a cabo una prescripción de dosis fuera de ficha técnica. Las
sociedades científicas posicionan en sus guías de práctica clínica a los ACODs como fármacos de primer
escalón, con preferencia sobre los aVK. Sin embargo, el elevado coste de los ACODs, aun resultando
coste-efectivos, plantea a los sistemas sanitarios acotar las indicaciones financiadas a grupos de
pacientes prioritarios para estos nuevos tratamientos, permitiendo así establecer una estrategia
racional para su uso y asegurar que el incremento del número de pacientes tratados se produzca de
una forma prudente y acompasada con el conocimiento científico. Con este objetivo, la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó el 24 de septiembre de 2012 el
primer informe de posicionamiento terapéutico (IPT) sobre los ACODs en la prevención de eventos
tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular. La última actualización del IPT fue
publicada el 21 de noviembre de 2016. En base a la evidencia científica más reciente, a la experiencia
de uso acumulada en estudios de vida real, así como a la previsible reducción del coste de los ACODs
con la comercialización del fármaco genérico de dabigatrán, se plantea identificar a otros grupos de
pacientes en los que podría ser prioritario ampliar las indicaciones de los ACODs en un futuro próximo.
En la actualidad la AEMPS está revisando el IPT sobre las indicaciones de estos fármacos y ello
condicionará las futuras indicaciones financiadas.
3.1.1 Indicaciones financiadas actualmente

4. Pacientes con FA no valvular y CHA2DS2VASc ≥ 2, en ausencia de contraindicaciones para
la anticoagulación general y para el uso de ACODs y con algún criterio adicional:
Alergia o hipersensibilidad demostrada a cumarínicos, reacciones adversas graves asociadas
al tratamiento con aVK, contraindicaciones específicas para el uso de aVK o presencia de
una interacción farmacológica relevante, de difícil control a pesar del ajuste posológico en
función del índice internacional normalizado (INR), que no haya sido descrita para los nuevos
anticoagulantes orales.
Antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC), excepto durante la fase aguda.
Ictus isquémico con criterios de alto riesgo de HIC, definido como HAS-BLED ≥ 3 y al menos
uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples.
Pacientes en tratamiento con aVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a
pesar de un buen control del INR.
Pacientes que han iniciado tratamiento con aVK y tienen mal control del INR (no motivado por
falta de adherencia al tratamiento). Se considerará que el control del INR es adecuado cuando
el porcentaje de tiempo en rango terapéutico sea ≥ 65%, calculado mediante el método de
Rosendaal, o cuando el porcentaje de determinaciones dentro de rango terapéutico (2-3) sea
≥ 60%. Cuando no sea posible utilizar este método, considerando las determinaciones
correspondientes a un periodo de un año, o al menos 6 meses en casos de un claro mal
control, y excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos
de cambio debidos a intervenciones quirúrgicas o dentales u otros procedimientos invasivos,
etc.
Imposibilidad de acceso al control de INR convencional. Imposibilidad de un seguimiento
convencional de INR en los centros sanitarios, o no disponer de enfermería de enlace o
cuidados de hospitalización domiciliaria.
3.1.2 Otras indicaciones no financiadas actualmente
Pacientes con FA y CHA2DS2VASc ≥ 2, en ausencia de contraindicaciones para la
anticoagulación general y para el uso de ACODs y con algún criterio adicional:
- Alto riesgo hemorrágico (HAS-BLED ≥ 3)
- Pacientes ancianos (≥ 75 años) y frágiles
- Enfermedad renal crónica estadio 3
- Síndrome coronario agudo y/o implante de stent coronario con indicación de antiagregantes
añadidos a la anticoagulación oral (triple terapia o terapia dual) - Cardioversión eléctrica en
paciente naïve o con mal control de INR
- Ablación de venas pulmonares en paciente naïve o con mal control de INR
- Pacientes con previsibles malos controles de INR (Ejemplo: SAMe-TT2R2 ≥ 2, consumo
excesivo de alcohol, polifarmacia con interacciones previsibles con aVK…)

5. - Como alternativa a la heparina de bajo peso molecular (HBPM), en pacientes con cáncer
activo de origen no gastrointestinal ni de vías urinarias, con previsible interacción del
tratamiento oncohematológico con aVK.
Pacientes con FA, en ausencia de contraindicaciones para la anticoagulación general y para
el uso de ACODs, con riesgo tromboembólico moderado (CHA2DS2VASc 1 en hombres y
CHA2DS2VASc 2 en mujeres) en pacientes con factores o marcadores de riesgo
tromboembólico adicionales [> 65 años, DM tipo 2, fibrilación auricular -no flutter-, FA
persistente o permanente, IMC > 30 Kg/m2 , proteinuria > 150 mg/24 h o equivalente, TFGe
< 45 mL/h, Nt-proBNP > 1400 ng/L, Troponina T e I positivas, aumento del volumen de AI (>
73 mL) o del diámetro (> 47 mm) o velocidad de vaciado de la orejuela izquierda <20 cm/s,
empleo de la escala ABC-stroke] y bajo riesgo hemorrágico (HAS-BLED < 2).
3.2 Dosificación de anticoagulantes orales directos
3.3 ¿Cuáles son las situaciones clínicas en las que los anticoagulantes orales directos
están contraindicados o NO son recomendados?
● Estenosis mitral moderada o severa.
● Prótesis valvular metálica.
● Primeros 3 meses tras implante quirúrgico de prótesis valvular biológica (dabigatrán
contraindicado, apixabán y rivaroxabán no recomendados).
● Aclaramiento de creatinina < 15 ml/min (< 30 ml/min para dabigatrán)
● Tratamiento sustitutivo renal.
● Interacciones clínicamente relevantes con la glucoproteína de permeabilidad (P-gp) y
el citocromo P450 3A4, según ficha técnica.

6. ● Trombofilia que precise tratamiento per se con anticoagulantes y en la que la
experiencia con ACODs sea limitada o desfavorable (Ejemplo: síndrome
antifosfolípico y antecedentes tromboembólicos, especialmente con triple positividad)
● Insuficiencia hepática estadio Child Pugh B y C (rivaroxabán)
● Peso extremo (< 35 kg y > 150 kg)
● Embarazo: no recomendados y especialmente contraindicados rivaroxabán y
edoxabán.
4. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LA
ENFERMEDAD TROMBÓEMBOLICA VENOSA
● Hay varias estrategias para la anticoagulación de los pacientes con trombosis venosa
profunda:
- Tratamiento inicial con heparina inyectable (no fraccionada o HBPM) por un período breve,
seguida de un tratamiento a largo plazo durante varios días con un medicamento por vía oral:
warfarina, un inhibidor del factor Xa o un inhibidor directo de la trombina.
- Tratamiento inicial y a largo plazo con HBPM.
- Tratamiento inicial y a largo plazo con ciertos inhibidores orales de Xa (rivaroxabán o
apixabán)
Algunos de los ACODs, aunque no todos, son alternativas a la warfarina como tratamiento de
primera línea para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar y también pueden
usarse como monoterapia. En comparación con la warfarina, estos fármacos han demostrado
ofrecer una protección similar contra la trombosis venosa profunda recurrente y tienen un
riesgo similar (o con apixabán, tal vez menor) de hemorragia grave. No obstante, ninguno de
los ACODs aprobados en la actualidad para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica
venosa están financiados por el Sistema Nacional de Salud para esta indicación. Los ACODs
son eficaces dentro de las primeras horas, por lo tanto, no requieren un período de tratamiento
superpuesto con heparina (tratamiento de transición), aunque edoxabán y dabigatrán
requieren al menos 5 días de tratamiento previo con un anticoagulante inyectable. Además,
se administran como una dosis fija y por tanto, a diferencia de la warfarina, no requieren
pruebas de laboratorio durante el tratamiento. Como contrapartida, los ACODs tienen un
mayor costo en comparación con warfarina. También tienen un coste elevado los antídotos
específicos.
● La duración del tratamiento varía:
- Los pacientes con factores de riesgo transitorios para el desarrollo de trombosis venosa
profunda (caso de una inmovilización o una cirugía) en general pueden dejar de recibir
anticoagulantes después de 3 ó 6 meses.
- Los pacientes con trombosis venosa profunda idiopática (o no provocada) sin factores de
riesgo reconocidos o trombosis venosa profunda recidivante deben recibir anticoagulantes
durante al menos 6 meses y, en pacientes seleccionados, tal vez durante toda la vida, salvo
que presenten un riesgo elevado de complicaciones hemorragíparas (si la enfermedad

7. tromboembólica venosa es recidivante la indicación de descoagulación es indefinida)
- Los pacientes con trombosis asociada con cáncer deben recibir al menos 3 meses de
anticoagulación. El tratamiento suele ser más prolongado si los pacientes están recibiendo
tratamiento oncológico o en pacientes con enfermedad metastásica avanzada (en pacientes
neoplásicos la anticoagulación debe mantenerse mientras existan neoplasia o tratamiento
activo)
- Los pacientes con estados de hipercoagulabilidad seleccionados (como en síndrome de
anticuerpo antifosfolípido o deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina III), también
deben considerarse candidatos para la anticoagulación prolongada.
5. RECOMENDACIONES PARA LA SELECCIÓN DE ANTICOAGULANTES ORALES
DIRECTOS EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
5.1 ¿Cuáles son los criterios clínicos para la selección de anticoagulantes orales
directos como fármacos de primer escalón?
Aunque no presentan financiación expresa, podría considerarse el uso de los ACODs en:
Pacientes con contraindicación de aVK, donde la única alternativa terapéutica son las HBPM,
ya que, por motivos de coste-eficacia, los ACODs son más económicos, más seguros y
pueden reducir la necesidad de hospitalización y permiten el manejo domiciliario de pacientes
con riesgo bajo-intermedio.
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) representa la consecuencia en
la etapa tardía de al menos uno o más episodios no resueltos de embolia pulmonar aguda;
por lo tanto, la anticoagulación indefinida es fuertemente recomendada por las guías de
práctica actuales.
En pacientes con HPTEC es razonable optar por el tratamiento anticoagulante con ACODs,
especialmente rivaroxabán y apixabán y previa exclusión de trombofilias adquiridas de alto
riesgo como APS trombótico triple positivo, en las siguientes situaciones:
- Episodios trombóticos recurrentes a pesar de anticoagulación con aVK, especialmente en
aquellos secundarios a un control deficiente del INR.
- En pacientes con HPTEC en los que se planteen procedimientos invasivos repetidos, como
angioplastia pulmonar con balón, para mantener la anticoagulación sin terapia puente de
heparina.
5.2 Dosificación de anticoagulantes orales directos
En la tabla 2 se expone la dosis estándar de los anticoagulantes orales directos en la profilaxis
y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. Adicionalmente, habría que tener
en cuenta algunas precauciones relacionadas con la seguridad, que se especifican en la tabla
3.

8. 5.3 ¿Cuáles son los criterios clínicos para la NO selección de anticoagulantes orales
directos como fármacos de primer escalón?
● Riesgo- beneficio desfavorable frente a dicumarínicos/antiagregantes:
- Síndrome antifosfolípido
- Reemplazo valvular aórtico transcatéter
- Ictus recurrente tras ictus embólico de origen desconocido
- Prótesis valvulares cardiacas
● Riesgo- beneficio no claro:
- Enfermedad cardiovascular estable
- Síndrome coronario agudo
- Insuficiencia cardiaca, ritmo sinusal y enfermedad coronaria
- Pacientes hospitalizados por patología médica aguda
- Cirugía ortopédica menor
● Prevención del tromboembolismo en pacientes oncológicos. Los aVK deberían ser
siempre la primera opción de tratamiento
En todas estas circunstancias, los ACODs deberían restringirse a los casos en que los
aVK estén contraindicados, no se toleren, o no sea posible mantener unos niveles de
INR dentro del rango terapéutico.
6. RESUMEN

9. 6.1 CARDIOPATIA ISQUÉMICA
La combinación de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes aumentan el riesgo de
sangrado, es por eso la importancia del adecuado uso de estos medicamentos. Cerca del
30% de los pacientes incluidos en los 4 estudios principales de los nuevos anticoagulantes
presentaban enfermedad arterial coronaria. Aunque no se han realizado estudios con el
objetivo de evaluar estos fármacos en cardiopatía isquémica, en el análisis de subgrupos de
estos estudios los pacientes tenia pocos eventos coronarios (< 1.5%/año). Ante la escasa
evidencia la sociedad europea de cardiología emite la siguiente recomendación:
Recomendación: Monoterapia con los nuevos anticoagulantes orales es preferible para
pacientes con fibrilación auricular y enfermedad arterial coronaria estable. Aplica para todos
los fármacos.
Comentario: Ante la ausencia de estudios comparativos directos, ningún nuevo
anticoagulante oral puede ser favorecido sobre otro.
6.2 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ESTABLE
En el estudio ROCKET-AF cerca del 5,9% de los pacientes presentaban enfermedad arterial
periférica, estos pacientes no presentaban mayor riesgo de eventos vasculares cerebrales o
isquémicos comparados con los pacientes que no tenían enfermedad arterial periférica. Sin
embargo, cuando se comparó contra warfarina, los pacientes que habían recibido
Rivaroxabán presentaron mayores eventos de sangrado (Sangrado mayor y menor).
Recomendación: Hasta que surja nueva evidencia, el tratamiento de elección en terapia
antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad arterial periférica es el
mismo que en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad arterial coronaria.
6.3 INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO CON COLOCACIÓN DE STENT
Pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o enfermedad coronaria
estable pueden requerir intervencionismo coronario percutáneo con colocación de stent. El
uso de antagonistas de la vitamina K se ha estudiado solo en un ensayo clínico aleatorizado
y actualmente esta bajo investigación en pacientes con los nuevos anticoagulantes orales.
Todos los estudios de fase III se han realizado con uso concomitante de aspirina (<100 mg
por día) pero solo el estudio RE-LY incluyo un número sustancial de pacientes con clopidogrel
con o sin aspirina.
El manejo actual de estos pacientes fue recientemente mencionado en un consenso de la
sociedad europea de cardiología, este documento sugirió terapia triple (Anticoagulante,
aspirina y clopidogrel), seguido por un periodo dual (anticoagulante y antiagregante
preferiblemente clopidogrel), después de un año continuar con anticoagulación oral.

10. Recomendación: El objetivo posterior a la colocación de un stent en paciente con fibrilación
auricular y cardiopatía isquémica es mantenter un tiempo en rango terapéutico con los
antagonistas de la vitamina K > 70% con INR 2,0 – 2,5. En caso de usar un nuevo
anticoagulante oral es preferible usar la dosis mas baja: Dabigatrán 110 mg cada 12 horas,
Rivaroxabán 15 mg cada 24 horas, Apixabán 2.5 mg cada 12 horas o Edoxabán 30 mg cada
24 horas.
6.4 CARDIOVERSIÓN
La cardioversión eléctrica o farmacológica esta asociado con 5-7% de eventos
tromboembolicos dentro del primer mes cuando los pacientes con fibrilación auricular no se
encuentran adecuadamente anticoagulados. Análisis retrospectivo de fase III (RE-LY,
ROCKET AF y ARISTOTLE) no encontraron diferencias entre los nuevos anticoagulantes
orales y los antagonistas de la vitamina K, en pacientes con FA y que se les realizó
cardioversión.
RE-LY: En 1270 pacientes se realizaron 1983 intentos de cardioversión, la tasa de
embolismos sistémicos fue de 0,3-0,8% y el sangrado mayor no fue estadísticamente
significativo entre Dabigatrán y warfarina. ARISTOTLE: En 540 pacientes (265 Apixabán vs
275 warfarina) se realizaron 743 intentos de cardioversión, a los 30 días no presentaron
eventos vasculares cerebrales o sistémicos. ROCKET AF: Se excluyeron a los pacientes con
cardioversión.
El estudio X-VeRT investigó específicamente el uso de Rivaroxabán en 1504 pacientes con
cardioversión, el desenlace primario de eficacia (evento vascular cerebral, ataque isquémico
transitorio, embolismo periférico, infarto del miocardio y muerte cardiovascular) se presentó
en 0,51% de los paciente con Rivaroxabán y 1,02% con warfarina, sangrado mayor 0,6% con
Rivaroxabán y 0,8% con warfarina, Rivaroxabán fue asociado con tiempo mas corto en
cardioversión comparado contra warfarina (25 días vs 34 días), siendo estadísticamente
significativo.
Recomendación: Antagonistas de la vitamina K es el de elección para pacientes que se
realizará cardioversión. Evidencia actual sugiere que los nuevos anticoagulantes orales son
seguros y efectivos con la principal ventaja de acortamiento del tiempo de la cardioversión.
Comentario: No hay diferencias en seguridad y eficacia entre Apixabán, Dabigatrán y
Rivaroxabán.
6.5 ABLACIÓN CON CATÉTER
Lesiones cerebrales silentes por resonancia magnética son comunes después de la ablación
por fibrilación auricular (10-15%), pero la relevancia clínica e implicaciones a largo plazo son
inciertas. Existe consenso en no suspender el tratamiento anticoagulante en pacientes que
se realizará ablación. Un metanálisis de 10 estudios retrospectivos, incluyeron diferentes
regímenes de los nuevos anticoagulantes orales. Se analizaron a 3.648 pacientes, 2.241
recibieron warfarina y 1.407 Dabigatrán, presentaron 12 eventos tromboembólicos, 3 con

11. warfarina y 9 con Dabigatrán. La tasa de sangrado mayor fue similar para warfarina y
Dabigatrán. La conclusión fue que el Dabigatrán es similar a warfarina en términos de
seguridad y eficacia cuando es usado en pacientes programados para ablación con fibrilación
auricular.
El mayor estudio incluyó a 642 pacientes tratados con Rivaroxabán o warfarina, no se
encontraron diferencias entre ambos fármacos. Sangrado mayor 1,6% vs 1,9% p=0,77,
sangrado menor 5% vs 5,9% p=0,60 o tromboembolismo 0,3% vs 0,3% p= 1.
El estudio VENTURE-AF incluyó pacientes con Rivaroxabán y fueron aleatorizados para
tratamiento continuado con warfarina o Rivaroxabán encontrándose la incidencia de eventos
de sangrado y tromboembolicos fue baja en ambos brazos de tratamiento.
Recomendación: Continuar con warfarina.
Segunda elección: Dabigatrán, Apixabán o Rivaroxabán.
6.6 ENFERMEDAD VALVULAR Y PRÓTESIS MECÁNICAS
Cuando surgieron los nuevos anticoagulantes se consideraron una alternativa al tratamiento
convencional, sin embargo el estudio RE-ALIGN encontró que el Dabigatrán no es seguro ni
efectivo, aun en altas dosis.
Se han realizado varios estudios para tratar de mostrar la eficacia de estos medicamentos
sin resultados fructíferos. En un estudio de 252 pacientes con antecedente de cambio valvular
fueron aleatorizados a antagonistas de la vitamina K o Dabigatrán ajustado a niveles
plasmáticos de >50ng/mL. El estudio fue interrumpido debido a múltiples eventos vasculares
cerebrales (9 en pacientes con Dabigatrán y ninguno en el grupo de warfarina) y sangrado
mayor (7 con Dabigatrán y 2 con warfarina), así como un aumento de trombosis valvular
asociado a Dabigatrán.
En relación a pacientes con otros tipos de enfermedad valvular, el estudio ROCKET AF
incluyó 14% y el ARISTOTLE 26%, en estos estudios se comparó contra warfarina y fueron
similares los desenlaces, pero Rivaroxabán fue asociado a mayores tasas de sangrado que
con warfarina y Apixabán presentó menores eventos de sangrado.
Recomendación: Antagonistas de la vitamina K deberán ser usados en pacientes con
fibrilación auricular y prótesis valvulares mecánicas o en pacientes con estenosis mitral
moderada o importante. En pacientes con fibrilación auricular y otras anormalidades
valvulares, Apixabán y Rivaroxabán pueden ser usados.
6.7 TIEMPO EN RANGO TERAPÉUTICO (TRT) >70% CON WARFARINA

12. Pacientes con adecuado control anticoagulante (TRT >70%) tienen un bajo riesgo de
tromboembolismo y sangrado. Un promedio de TRT >70% es recomendado por la Sociedad
Europea de Cardiología. Un metaanálisis de los nuevos anticoagulantes orales encontró
mayor reducción en sangrado mayor comparado con warfarina, en aquellos pacientes con un
TRT < 66%. (Riesgo relativo 0,69, IC 0,59-0,81 vs 0,93, 0,76-1,13 con valor de p= 0,022).
¿Cómo se podría predecir que los pacientes mantendrán un TRT >70%?
Se realizó un seguimiento en pacientes con fibrilación auricular tratados con antagonistas de
la vitamina K con un TRT inicial de 100% y se documentó con el score SAMe-TT2R2, un
resultado de 0-2 identificó a pacientes con una alta probabilidad de mantenerse libre de
eventos tromboembólicos con TRT >70%.
Recomendación: En pacientes con FA y TRT >70% con warfarina es preferible continuar
con el tratamiento con antagonistas de la vitamina K.
Comentario: Considerar sustitución de antagonistas de la vitamina K en los siguientes casos:
Eventos de sangrado o tromboembolismo en tratamiento con antagonistas de la vitamina K.
SAMe-TT2R2 score mayor de 2 son menos probable de adecuada adherencia terapéutica
con antagonistas de la vitamina K y se puede considerar iniciar con los nuevos
anticoagulantes orales.
6.8 CHA2DS2VASc DE BAJO RIESGO TROMBOEMBÓLICO
El riesgo anual de eventos tromboembolicos varía ampliamente desde 0,5% - 3,0%, Debido
a esto la anticoagulación debería ser considerada en pacientes con FA y un factor de riesgo
adicional (Hombres mayor a 1 y mujeres mayor de 2). En los análisis de subgrupo se muestran
efectos similares para seguridad y eficacia en pacientes con un único factor de riesgo cuando
son tratados con Dabigatrán o Apixabán con tasas de sangrado relativamente bajas. Los
estudios ARISTOTLE y ROCKET-AF incluyeron pacientes principalmente con 2 o más
factores de riesgo, con pocos pacientes en bajo riesgo tromboembolico.
Recomendación: En hombres o mujeres con FA y un factor de riesgo adicional diferente al
género, el tratamiento anticoagulante debería ser considerado basado en ensayos clínicos
aleatorizados Dabigatrán o Apixabán puede ser considerado.