2. Las enfermedades tromboembólicas constituyen uno de los
mayores problemas de salud en los países desarrollados. Su
tratamiento está basado en los fármacos anticoagulantes, que van a
evitar la formación de trombos en el árbol arterial, en el venoso y
en las cavidades cardiacas.
Durante mas de 50 años, el tratamiento anticoagulante se ha
realizado con heparinas seguido de los antagonistas de la vitamina
K (AVK), en la actualidad los nuevos anticoagulantes orales
(NACO) han demostrado seguridad y eficacia respecto a la
warfarina y las heparinas de bajo peso molecular tanto en la
profilaxis (prótesis de cadera y rodilla), como en el TTo (FA y Enf.
Tromboembólica venosa).
4. Ventajas y desventajas de los ACO conocidos:
HBPM:
Ventajas:
No necesitan monitorización ni ajuste de dosis, dosis según peso.
Efecto predecible y vida media cortas.
Seguras y eficaces en ETV y sind. coronarios agudos
Desventajas:
Eliminación por vía renal
La administración por vía parenteral
Desarrollo de trombopenia y osteoporosis con TTo prolongado.
Antídoto (sulfato de protamina) solo neutraliza 50% actividad anti -
Xa
5. Ventajas y desventajas de los ACO conocidos
AVK (warfarina y acenocumarol)
Ventajas:
Fármacos ampliamente conocidos
Seguros y eficaces
Bajo coste
Antídoto: Vit K
Desventajas:
Retraso en el inicio de acción
Prolongada duración de su efecto
Interactúan con numerosos fármacos y alimentos
Necesitan monitorización y ajuste de dosis (INR)
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9. Indicación de tratamiento anticoagulante en pacientes
con fibrilación auricular no valvular
Como regla general que se recomienda la TAO (tradicionalmente con AVK
hasta alcanzar un INR estable en un rango de 2-3) en pacientes con una
puntuación CHADS2 ≥ 2.
De la evaluación del riesgo hemorrágico por la escala HAS-BLED no se
derivan recomendaciones terapéuticas más allá de realizar un seguimiento
más estrecho en pacientes con alto riesgo hemorrágico.
10. Nuevos anticoagulantes orales:
Los cuatro nuevos anticoagulantes con desarrollo clínico más
avanzado son dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán
11. Dabigatrán
Es un inhibidor directo de la trombina.
El pico plasmático se consigue en 2 h y la semivida es de 8 h tras
una dosis única y de 12-17 h tras múltiples dosis
El 80% se elimina vía renal y un 20% vía biliar
Prolonga el TTPA y tiene un efecto mínimo en el tiempo de
protrombina
Contraindicado en pacientes con filtrado glomerular menor de
30ml/min
No es metabolizado por el citocromo P450
12. Rivaroxabán
Inhibidor potente y selectivo del factor Xa
Se absorbe vía oral y la comida no interfiere en su absorción
El pico plasmático se consigue a las 3 h y la semivida es de 5-9 h
en adultos jóvenes y 11-13 h en ancianos
Eliminación en 30% fecal y 70% vía renal
Contraindicado si FG menor 15ml/min
Prolonga el tiempo de protrombina y reduce el tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPA)
13. Apixabán
inhibidor selectivo y reversible del centro activo del factor Xa
Se absorbe vía oral
El pico plasmático se consigue a las 3 h y su semivida puede oscilar
entre 8 y 15 h
El 25% se excreta vía renal, mientras el resto aparece en las heces
Prolonga el tiempo de protrombina y reduce el tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPA).
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17. Situaciones en las que los AVK continúan siendo la
opción terapéutica recomendada en el marco del
SNS
Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control de INR.
Nuevos pacientes con fibrilación auricular no valvular en los que esté
indicada la anticoagulación
Fibrilación auricular con afectación valvular , definida como estenosis
mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico
programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia). Los AVK son de
elección. Dabigatrán se encuentra contraindicado en pacientes con prótesis
valvulares cardíacas
18. Situaciones en pacientes con fibrilación auricular no
valvular en las que los NACO pueden considerarse
una opción terapéutica en el marco del SNS
Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación
específica al uso acenocumarol o warfarina
Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC)
(excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios de la
anticoagulación superan el riesgo hemorrágico
Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de
neuroimagen de alto riesgo de HIC : debido a su menor potencial para
inducir HIC
Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios
tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR
Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es
posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de
un buen cumplimiento terapéutico
19. Situaciones generales en las que la TAO (ya sea con
AVK o NACO) está contraindicada o ésta es
inconveniente
Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. Por
ejemplo: pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos
o con trastornos psiquiátricos, no supervisados
Embarazo.
Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal,
urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames
pericárdicos y endocarditis infecciosa.
Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema
nervioso central.
Hipertensión grave y/o no controlada
Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de
sangrado) y alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinólisis,
función plaquetaria)
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21. Conclusiones:
Dabigatrán, apixabán o rivaroxaban son las nuevas alternativas de
TACO.
Dabigatrán o rivaroxabán son los más usados en Qx de cadera y
rodilla
Los NACO tienen limitaciones como manejo antes y después de
una cirugia, procedimientos invasivos,anestesia neuroaxial,
hemorragía, necesidad de cirugía urgente o reversión urgente sin
disponibilidad de antídotos.
Mala adherencia del paciente obstaculizando seguimiento estrecho
y perdida de su eficacia y seguridad. Unido al elevado coste.
Las características de los NACO los convierten en opción muy
atractiva para sustituir las HBPM y AVK de forma progresiva y
prudente, muchos se olvidarán del Tto clásico y otros ni siquiera lo
conocerán.