resumen guia de fibrilacion

1. JUAN PABLO HERNÁNDEZ
Medico general
FACULTAD DE MEDICINA – JUAN N.
CORPAS
2014

2. Introducción
• ACV y fibrilación auricular
• Cardioembolia 15 % casos
– Origen mas frecuente la aurícula izquierda

3. CLASIFICACIÓN DE LA RECOMENDACIÓN Y NIVEL DE EVIDENCIA

4. DEFINICIÓN
La fibrilación atrial es una taquiarritmia supra
ventricular con activación auricular no coordinada,
que provoca una disfunción mecánica de ambas
aurículas.
1/3 es silenciosa
Aumenta 5 veces el
riesgo de ACV
isquémico

5. FISIOPATOLOGÍA
• Se produce cuando las anomalías estructurales y/o
electrofisiológicas alteran el tejido auricular y
promueven la formación y/o la propagación anormal
del impulso.
• Estas anomalías son causadas por diversos
mecanismos fisiopatológicos

6. Taquicardia
auricular
Inflamación
Estrés oxidativo
Activación del
sistema Renina-angiotensina-aldosterona
Anormalidades
estructurales de la
aurícula:
Fibrosis, dilatación,
isquemia, infiltración,
hipertrofia.
Factores
extracardiacos:
HTA, Obesidad, apnea
del sueño,
hipertiroidismo,
alcohol/drogas
Activación del
sistema nervioso
autónomo
Anormalidades eléctricas de la aurícula:
-Aumento Heterogeneidad
-Diminución de la Conducción
-Disminuye: Acción potencial duración/refractariedad
-Automatismo
-Anormalidad en la concentración intracelular de Ca++
Variantes
genéticas:
Canalopatía
miocardiopatía

7. CLASIFICACIÓN
TÉRMINO DEFINICIÓN
FA PAROXÍSTICA -FA que termina espontaneamente o con intervención durante los 7 días
de inicio
-Los episodios pueden repetirse con frecuencia variable.
FA PERSISTENTE -FA continua >7 días
FA PERSISTENTE DE LARGA
DURACIÓN
- FA continua >12 meses de duración
FA PERMANENTE -Se ha tomando una decisión conjunta por parte del paciente y el clínico
de cesar los esfuerzos para restaurar y / o mantener el ritmo sinusal.
-La aceptación de la FA representa una actitud terapéutica por parte del
paciente y clínico inherente a la explicación fisiopatológica de la FA.
FA NO VALVULAR - FA en ausencia de estenosis mitral reumática, recambio valvular sea
mecánica o biológica o la reparación de la válvula mitral.

8. F
A
C
T
O
R
E
S
D
E
R
I
E
S
G
O

9. EVALUACIÓN CLÍNICA - DIAGNÓSTICO
(clase I)
EKG
(evidencia C)
R-R
variable
Ausencia
de onda P

10. Recomendaciones clase I para terapia
antitrombótica
la terapia antitrombótica debe ser individualizada sobre la base de la toma de
decisiones compartida después de la discusión de los riesgos de accidente
cerebrovascular y hemorragia , y los valores y preferencias del paciente (C). e
independientemente de si el patrón de AF es paroxística , persistente o
permanente.(B)
se recomienda la puntuación CHA2DS2 -VASc para la evaluación de riesgo de
accidente cerebrovascular. (B)
Para los pacientes con FA que tienen válvulas cardíacas mecánicas , se recomienda la
Warfarina y con un INR ( 2,0 a 3,0 ó 2,5 a 3,5) basado en el tipo y ubicación de la
prótesis. (B)
Para los pacientes con FA no valvular con ictus previo , accidente isquémico transitorio
(AIT ) o una Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o más, se recomienda anticoagulación
oral . Las opciones incluyen: warfarina con INR entre 2,0 y 3,0. (A) , Dabigatrán,
rivaroxabán, o apixabán (B)

11. Estratificación del riesgo:
CHA2DS2-VASc

12. Entre los pacientes tratados con Warfarina , el INR se debe determinar al menos
semanalmente durante el inicio de la terapia antitrombótica y al menos
mensualmente cuando INR esta en rango establecido. (A)
Para los pacientes que no pueden mantener un nivel de INR terapéutico con
Warfarina, el uso de un inhibidor directo de la trombina o del factor Xa ( dabigatrán ,
rivaroxabán o apixabán ) es recomendada . (C)
Reevaluar la necesidad y la elección del tratamiento antitrombótico en intervalos
periódicos es recomienda para revalorar los riesgos de accidente cerebrovascular y
hemorragia. (C)
La terapia puente con heparina no fraccionadas o heparina de bajo peso molecular es
recomendada para pacientes con FA y sometidos a procedimientos mecánicos de
válvulas cardiacas que requieren la interrupción de la Warfarina. Las decisiones
concernientes a la terapia puente deben compensar los riesgos para ACV y sangrado.
(C)

13. Para los pacientes con FA sin válvulas cardíacas mecánicas que requieren la
interrupción de la Warfarina o nuevos anticoagulantes para los procedimientos, las
decisiones sobre la terapia puente (HBPM o HNF ) debe equilibrar los riesgos de
accidente cerebrovascular y la hemorragia y la duración de tiempo que un paciente no
será anticoagulado . (C)
La función renal debe ser evaluada antes de la iniciación de Inhibidores de la trombina
o del factor Xa y debe ser reevaluado cuando esté clínicamente indicado y al menos
anualmente (B)
Para los pacientes con flutter auricular, la terapia antitrombótica se recomienda de
acuerdo con el mismo perfil de riesgo utilizado para la FA. (C)

14. Recomendaciones clase IIa para
terapia antitrombótica
Para los pacientes con FA no valvular y una puntuación
CHA2DS2-VASc de 0, es razonable omitir el tratamiento
antitrombótico (81, 82). (B)
Para los pacientes con FA no valvular con una puntuación
CHA2DS2-VASc de 2 o mayor y que tienen ERC en fase terminal
(aclaramiento de Creatinina [CrCl] <15 ml / min) o están en
hemodiálisis, es razonable prescribir Warfarina (INR 2.0 a 3.0)
para anticoagulación oral. (B)

15. Recomendaciones clase IIb para terapia
antitrombótica
Recomendación Clase IIb: La extirpación u oclusión quirúrgica de la orejuela auricular izquierda
puede ser considerada en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. (C)
Para los pacientes con FA no valvular y una puntuación CHA2DS2 -VASc de 1 , ninguna terapia
antitrombótica o tratamiento con un anticoagulante oral o aspirina puede ser considerado. (C)
Para los pacientes con FA no valvular y enfermedad renal crónica moderada a severa con
puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor , el tratamiento con dosis reducidas de inhibidor
directo de la trombina o del factor Xa puede ser considerado (por ejemplo, el Dabigatrán,
rivaroxabán o apixabán) , pero la seguridad y eficacia no han sido establecidas . (C)
En los pacientes con FA sometidos a intervención coronaria percutánea, los stents
convencionales pueden ser considerados para minimizar la duración requerida del
tratamiento antiplaquetario dual. La anticoagulación puede ser interrumpida en el momento
del procedimiento para reducir el riesgo de sangrado en el lugar periférico de la punción
arterial . (C)
Tras la revascularización coronaria ( percutánea o quirúrgica) en pacientes con FA y una
Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o mayor , puede ser razonable usar clopidogrel ( 75 mg una
vez al día ) simultáneamente con anticoagulantes orales, pero sin aspirina . (B)

16. Recomendaciones clase III para terapia
antitrombótica
Ningún Beneficio
1. El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrán, y el inhibidor del factor Xa,
rivaroxabán, no son recomendados en pacientes con FA y en la fase final de
la ERC o en hemodiálisis debido a la falta de pruebas en los ensayos clínicos
en relación con el balance de riesgos y beneficios. (C)
Daño
1. El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrán, no debe utilizarse en
pacientes con FA y válvula mecánica de corazón. (B)

17. Consideraciones para la elección del
anticoagulante*
Función Renal Warfarina Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
Normal/ Leve
Ajustar dosis
150 mg BID
20 mg HS
Deterioro
para INR 2-3
(CrCl >30 mL/min)
(CrCl >50 mL/min)
5.0 or 2.5 mg BID
Deterioro
Moderado
Ajustar dosis
para INR 2-3
75 ó 150 mg BID
(CrCl >30 mL/min)
15 mg HS
(CrCl 30–50
mL/min)
5.0 or 2.5 mg BID
Deterioro
Severo
Ajustar dosis
para INR 2-3
75 mg BID
(CrCl 15–30
mL/min)
15 mg HS
(CrCl 15–30
mL/min)
No hay
recomendación
Etapa final de
la ERC sin
Diálisis
Ajustar dosis
para INR 2-3
No recomendado
(CrCl <15 mL/min)
No recomendado
(CrCl <15 mL/min)
No hay
recomendación
Etapa final de
la ERC con
Diálisis
Ajustar dosis
para INR 2-3
No recomendado
(CrCl <15 mL/min)
No recomendado
(CrCl <15 mL/min)
No hay
recomendación
*La función renal debe ser evaluada antes iniciar inhibidores directos de la trombina o del factor
Xa y debe ser reevaluado cuando esté clínicamente indicado y al menos anualmente . CrCl debe
medirse por el método de Crockoft -Gault .

18. Recomendaciones Clase I sobre
Control de frecuencia
El control de la frecuencia ventricular utilizando un bloqueador beta o
antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos Se recomienda para los
pacientes con FA paroxística, persistente o permanente. (B)
La administración intravenosa de un bloqueador beta o antagonistas del calcio
no dihidropiridínicos es recomendada para disminuir la frecuencia cardíaca
ventricular en la fase aguda en pacientes sin preexcitación. En pacientes
hemodinámicamente inestables , la cardioversión eléctrica se indica (B)
En los pacientes que presenten síntomas relacionados con la FA durante la
actividad, el adecuado control de la frecuencia cardíaca se debe evaluar
durante el esfuerzo, ajustando el tratamiento farmacológico cuando sea
necesario para mantener la frecuencia ventricular dentro del rango fisiológico.
(C)

19. Recomendaciones Clase IIa y IIb sobre
Control de frecuencia
El control de la frecuencia cardiaca (frecuencia cardiaca en reposo <80 lpm) es una
estrategia razonable para el tratamiento sintomático de la FA. (B)
Amiodarona intravenosa puede ser útil para controlar la frecuencia en los pacientes
críticamente enfermos sin preexcitación. (B)
La Ablación del nodo AV con la estimulación ventricular permanente es razonable para
controlar el ritmo cardíaco cuando la terapia farmacológica es inadecuada y el control
del ritmo no es alcanzable. (B)
Una estrategia de control de la frecuencia de forma laxa (frecuencia cardiaca en reposo
<110 lpm), puede ser razonable, siempre y cuando los pacientes se encuentran
asintomáticos y la función sistólica del VI se conserva. (B)
Amiodarona oral puede ser útil para el control de la frecuencia ventricular cuando otras
medidas no tienen éxito o contraindicados. (C)

20. Recomendaciones Clase III sobre
Control de frecuencia
Ablación del nodo AV con la estimulación ventricular permanente no se debe realizar
para mejorar el control de la frecuencia sin intentos previos para lograr control de la
frecuencia con medicamentos. (C)
Antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridínicos no deben utilizarse en
pacientes con IC descompensada, ya que pueden conducir a un mayor compromiso
hemodinámico. (C)
En los pacientes con preexcitación y FA, la digoxina, los antagonistas de los canales del
calcio no dihidropiridínicos, ó la amiodarona intravenosa no debe ser administrados, ya
que pueden aumentar la respuesta ventricular y pueden dar lugar a la fibrilación
ventricular. (B)
La dronedarona no debe utilizarse para controlar la frecuencia ventricular en pacientes
con FA permanente, ya que aumenta el riesgo de la variable combinada de ictus, IM,
embolia sistémica, o la muerte cardiovascular. (B)

21. Recomendaciones clase I para
prevención de la tromboembolia
 Pacientes con FA o flutter atrial de ≥ 48 h o duración desconocida :Anticoagulación
con warfarina: 3 sem antes y 4 sem después de cardioversión (independiente de
puntaje CHADS2 y método.
 Si requiere cardioversión inmediata por inestabilidad hemodinámica, iniciar
anticoagulación lo más pronto posible y continuar por 4 sem
 FA o flutter atrial de < 48 h + alto riesgo de ataque: Heparina IV, HBPM, factor Xa o
inhibidor directo de trombina: antes o inmediatamente después de CV, seguido de
terapia de anticoagulación de larga duración.

22. Recomendaciones clase IIa y IIb para
prevención del tromboembolia
 Pacientes con FA o flutter atrial de ≥ 48 h o duración desconocida:
- Sin anticoagulación 3 semanas previas:
TEE antes de CV Si NO se identifican trombos en atrio izquierdo : CV
SI hay presencia de trombo: Anticoagular antes de CV
y 4 sem después
 Anticoagulación con dabigatrán, rivaroxaban o apixaban es razonable por 3
sem antes a CV 4 sem después de CV
• Pacientes con FA o flutter atrial de < 48 h y bajo riesgo de tromboembolia:
heparina IV, HBPM, nuevos anticoagulantes orales pueden ser considerados para CV

23. Recomendaciones clase I y IIa para
cardioversión de corriente directa
 Está indicada:
Para revertir a ritmo sinusal , si no es eficiente, repetir CV
Con RVR que no responde a terapias farmacológicas
Si pre-excitación o taquicardia asociada a inestabilidad hemodinámica
• Repetir CV si FA persistente, cuando ritmo sinusal ese mantiene
durante un tiempo clínicamente considerable entre
procedimientos

24. Recomendaciones clase I y IIa para
cardioversión farmacológica
• Flecainida, dofetilida, propafenona e ibutilida IV son útiles en CV de FA o
flutter atrial
• Amiodarona es una opción razonable para CV farmacológica de FA
• Propafenona o flecainida (“pildora en el bolsillo”) para continuar terapia
ambulatoria una vez observada la seguridad en su uso.
• No iniciar Dofetilida fuera del hospital ya que prolonga QT y puede llevar a
torsade de pointes
• Repetir CV si FA persistente, cuando ritmo sinusal ese mantiene durante
un tiempo clínicamente considerable entre procedimientos

25. Recomendaciones clase I para el uso de
Antiarrítmicos y control de ritmo sinusal
 Antes de iniciar terapia antiarrítmica, tratar los precipitantes o causas
reversibles de FA
 Dependiendo de la enf cardiaca de base y las comorbilidades se recomienda el uso
de:
A) Amiodarona D) Flecainida
B) Dofetilide E) Propafenona
C) Dronedarona F) Sotatol
• Considerar riesgo de pro-arritmia antes de iniciar terapia con cada medicamento
• Debido a su potencial toxicidad, Amiodarona puede usarse considerando el riesgo
de su uso y la falla o contraindicación de otros agentes.

26. Recomendaciones clase II y III para el uso
de Antiarrítmicos y control de ritmo sinusal
• La estrategia de control del ritmo con fármacos pude ser útil en pacientes
con FA y taquicardiomiopatía.
• Continuar con la terapia actual con fármacos antiarrítmicos en el contexto de
frecuentes recurrencias, bien toleradas de FA, cuando el fármaco ha reducido la
frecuencia o los síntomas de la FA
• Los fármacos antiaritmicos pueden suspenderse si FA pasa a ser permanente,
incluyendo dronedarona
• No se recomienda en uso de Dronedarona para FA en pacientes con clase funcional
NYHA III y IV de falla cardiaca, o que hayan tenido un episodio de descompensación
de la falla cardiaca en las últimas 4 semanas

29. Recomendaciones sobre ablación con
catéter
 Útil para la FA paroxística sintomática, refractaria o intolerante a por lo menos 1
clase I o III de medicamentos antiarrítmicos , como estrategia de control del ritmo.
Antes del procedimiento evaluar los riesgos del y resultados relevantes para cada
paciente en particular
 Razonable en FA persistente sintomática refractaria o intolerante a por lo menos 1
clase I o III de medicamentos antiarrítmicos.
 Considerada para FA sintomática prolongada (> 12 meses) FA persistente refractaria
o intolerante a a por lo menos 1 clase I o III de medicamentos antiarrítmicos.
 La ablación con catéter puede ser considerada antes de la iniciación de la terapia con
medicamentos antiarrítmicos
 No debe realizarse en pacientes que no pueden ser tratados con la terapia
anticoagulante durante y después del procedimiento. No se debe realizar con la
única intención de obviar la necesidad de anticoagulación.

31. Recomendaciones clase II y III en
terapia Upstream
• El uso de un IECA o ARAII es razonable para prevencion
primaria de nuevos episodios de FA en pacientes con Falla
cardíaca con LVEF
• El uso de IECA o ARA II puede ser útil en el contexto de hipertensión
• El uso de estatinas puede ser razonable en prevención primaria de FA
después de cirugía de arterias coronarias
• Terapia con IECA, ARAII, o estatinas no es benéfico en
prevención primaria de AF en pacientes sin enfermedad
cardiovascular.

32. . Recomendaciones clase II para cirugía
• Un procedimiento quirúrgico único puede ser razonable en
pacientes con FA altamente sintomática, sin adecuado manejo
con otros enfoques
• Recomendable en determinados pacientes con FA sometidos
a cirugía cardiaca por otras indicaciones

33. GRUPOS ESPECIALES MIOCARDIOPATIA
HIPERTRÓFICA
- Anticoagulación independiente del CHA2DS2-VASc (nivel de evidencia
B)
-Antiarrítmicos pueden ser usados para disminuir recurrencia de FA.
Puede ser terapia con amiodarona ,o disopiramida con beta-bloqueador
o calcio-antagonista. (nivel de evidencia C)
-La ablación cuando de desea hacer control del ritmo y los
medicamentos antiarrítmicos fallan o no se toleran. (nivel de evidencia
B)
-Sotalol, dofetilide y dronedarona pueden ser usados para control del
ritmo. (nivel de evidencia C)

34. FALLA CARDIACA
- Está recomendado el uso de beta bloqueador o calcio antagonista no
dihidropiridínicos en ICC compensada con fracción de eyección
conservada. (nivel de evidencia B)
- Paciente con respuesta ventricular rápida por FA , se puede usar un beta-bloqueador
IV (o un calcio antagonista) excluyéndose pre-excitación,
congestión o fracción de eyección disminuida. (nivel de evidencia B)
- Ante la falta de pre -excitación , digoxina o amiodarona intravenosa se recomienda
el control FC. (nivel de evidencia B)
- Control de la FC durante el ejercicio y en juste del tratamiento farmacológico.
(nivel de evidencia C)
- Digoxina es eficaz para controlar la frecuencia cardiaca en reposo. (nivel de
evidencia C)
- Digoxina + beta bloqueador ( o calcio antagonista) para controlar FC en reposo y
durante el ejercicio. (nivel de evidencia C)

35. - Cuando el tratamiento farmacológico es insuficiente o no se toleran se puede dar
Amiodarona IV para control del ritmo y además es útil la ablación. (nivel de
evidencia B)
- Taquicardiomiopatía y respuesta ventricular rápida se debe considerar ablación o
estrategia de control del ritmo. (nivel de evidencia B)
- Amiodarona oral cuando no se controla la FC en reposo y con ejercicio a pesar del
uso de Beta-bloqueador (calcio-antagonista) o digoxina, solos o combinados. (nivel
de evidencia C)
- Falla cardiaca descompensada: No se debe usar Beta-bloqueador IV, calcio
antagonistas IV ni dronedarona. (nivel de evidencia C)
ENFERMEDAD PULMONAR
-Se recomienda un calcio-antagonista para controlar la frecuencia ventricular en
pacientes con FA y EPOC. (nivel de evidencia C)
-La cardioversión urgente puede intentarse en pacientes con enfermedad pulmonar
que a consecuencia de la FA entren en falla hemodinámica. (nivel de evidencia C)

36. SINDROME CORONARIO AGUDO
- Cardioversión urgente en FA de novo con compromiso hemodinámico, isquemia
en curso y necesidad de control de frecuencia. (nivel de evidencia C)
- Se recomiendan los Beta-bloqueadores IV en quienes se requiera disminuir la
respuesta ventricular, y que esta FA curse sin: falla cardiaca, inestabilidad
hemodinámica o broncoespasmo. (nivel de evidencia C)-
- Puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o más, está aprobada la anticoagulación con
Warfarina, a menos que ésta esté contraindicada. (nivel de evidencia C
-La administración de amiodarona o digoxina puede ser usada para disminuir la
respuesta ventricular en paciente con FA + síndrome coronario agudo + disfunción
severa del ventrículo izquierdo , falla cardiaca o inestabilidad hemodinámica (nivel
de evidencia C)
-la administración de calcio-antagonistas puede ser considerada para frenar una
respuesta ventricular rápida, sólo en la ausencia de falla cardiaca significativa o
inestabilidad hemodinámica. (nivel de evidencia C)

37. HIPERTIROIDISMO
- Se recomiendan los beta-bloqueadores para controlar la frecuencia ventricular en
pacientes con tirotoxicosis a menos que esté contraindicado. (nivel de evidencia C)
- Cuando este contraindicado el beta-bloqueador se recomienda el uso de un calcio-antagonista
. (nivel de evidencia C)
WPWP
- FA + WPW + respuesta ventricular rápida + compromiso hemodinámico =
Cardioversión. (nivel de evidencia C)
- FA +WPW + respuesta ventricular rápida SIN compromiso hemodinámico=
Procainamida. IV, Ibutilide o se puede considerar ablación. (nivel de evidencia C)
- amiodarona IV, adenosina, digoxina (oral o IV), o calcio antagonistas
CONTRAINDICADOS en WPW + pre-excitación . (nivel de evidencia B)

38. POST OPERATORIO DE CIRUGÍA CARDAIACA Y
TORÁCICA
- Paciente de alto riesgo de FA post operatoria está indicado en uso de
Amiodarona profiláctica. nivel de evidencia A)
- Usar beta bloqueador a menos que esté contraindicado. (nivel de evidencia
A)
- Si no controla la FC con el beta bloqueador se puede usar un calcio
antagonista. (nivel de evidencia B)
- para restaurar el ritmo sinusal se puede usar ibutilida o cardioversión.
(nivel de evidencia B)
- Se debería administrar medicación antitrombótica. (nivel de evidencia C)
- La administración profiláctica de Sotalol puede considerarse para
pacientes con riesgo de desarrollar FA o de colchicina post operatoria.
(nivel de evidencia C)