Revisión a cargo de nuestra compañera Graciela Pascual

2. • Clasificación FCOS ANTICOAGULANTES.
• Mecanismo de acción ACO (AVK y ACOD/NACOs).
• Comparativa AVK vs ACOD.
• Indicaciones ACOD.
• Posología/ajuste de dosis ACOD.
• Interacciones ACOD.
• Contraindicaciones ACOD.
• Reacciones adversas ACOD.
• IPT AEMPS uso ACOD.
• CONCLUSIONES.

3. 1.- HEPARINAS.
2.- ANTICOAGULANTES ORALES.
3.- OTROS FCOS.
1.- Heparinas.
-Fraccionadas o de bajo peso molecular:
Bemiparina (=Hibor®).
Dalteparina (=Fragmin®).
Enoxaparina (=Clexane®).
Nadroparina (=Fraxiparina®).
Tinzaparina (=Innohap®).

4. 2.- Anticoag. Orales (ACO):
-Antagonistas de la vitamina K:
Acenocumarol (=Sintrom®), Warfarina (=Aldocumar®).
-Inhibidores directos del Factor Xa:
Rivaroxaban (=Xarelto®), Apixaban (=Eliquis®), Edoxaban (=Lixiana®).
-Inhibidores directos de la trombina (IIa):
Dabigatran (=Pradaxa®).
3.- Otros fármacos:
-Fondaparinux (=Aristra®).
-Antitrombina III humana (=Atenativ®, Kyberning®).

5. • AVK (Antagonistas Vit K): Acenocumarol,
Warfarina:
Alteran la acción de la vitamina K, que resulta esencial
para la biosíntesis hepática de 4 proenzimas factores
de la coagulación: II, VII, IX, X (y proteínas C y S).
Inhiben la epóxido reductasa y la quinasa-reductasa.
• ACOD:
-Inhibidor directo de la trombina (IIa): Dabigatran.
En su forma etexilato es un profármaco, que se
metaboliza por esterasas plasmáticas y hepáticas a la
forma activa, que es un potente inhibidor directo
competitivo reversible de la trombina.
-Inhibidores directos del factor Xa: Rivaroxaban,
Apixaban, Edoxaban.
Inhiben al factor Xa libre y unido al trombo y la
actividad de protombinasa, causando la inhibición
indirecta de la agregación plaquetaria inducida por
trombina.
Producen aumento dosis-dependiente del Tiempo de
Protombina (TP) y del Tiempo de Tromboplastina
Parcial (TTPA).

6. AVK ACOD
Inicio de acción Lento Inmediato
Duración del efecto Prolongado + Corto
Dosis Variable Estable
Ajuste en IR NO SÍ
Monitorización
SÍ. Cuantificación del
grado de
anticoagulación: INR
(indicativo del CT).
NO. Visitas de control:
menores.

7. AVK ACOD
Interacciones con
Fcos / alimentos
Elevadas Escasas
Antídoto SÍ (Vitamina K1)
NO. Únicamente
Dabigatran
(Idarucizumab).
Experiencia de
utilización
Abundante Menos amplia
Coste Bajo + Caros
Financiación SÍ
En determinadas
indicaciones

8. 1.- Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con
Fibrilación Auricular No Valvular (FANV), con uno o más factores de riesgo
de complicaciones tromboembólicas:
- Ictus, ataque isquémico transitorio o Embolia Sistémica (ES) previos.
- Fracción de Eyección Ventricular Izquierda < 40%.
- Insuficiencia cardíaca sistémica ≥ Clase 2 escala New York Heart Association (NYHA).
- Edad ≥ 75 años.
- Edad ≥ 65 años asociada a Diabetes Mellitus, enfermedad coronaria o Hipertensión.
2.- Prevención primaria del Tromboembolismo Venoso (TEV) en pacientes
adultos sometidos a cirugía programada de reemplazo de cadera o de
rodilla.
3.- Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la Embolia
Pulmonar (TEP) en adultos y prevención de sus recurrencias.
Indicación 2: NO en FT de EDOXABAN.
MEDIC. Sometidos a VISADO: Indicaciones 1 y 2.

10. • No relevantes: IBP/AntiH2.
• Disminuyen la concentración plasmática: Rifampicina,
Carbamazepina, Fenitoina, Hierba de San Juan (Hypericum
perforatum).
• Aumentan su efecto: antifúngicos azólicos.
• Dabigatran:
- Evitar con Ciclosporina, Tracolimus, Dronedarona, Ketoconazol
sistémico.
- Disminuir la dosis si administración conjunta con verapamilo.
- AINES pueden aumentar el riesgo de hemorragia espontánea.
• Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran:
- Evitar con Inhibidores de la proteasa del VIH.

11. • GENERALES (evitar si):
- Hipersensibilidad al principio activo o cualquier otro componente del
medicamento.
- Hemorragia activa clínicamente significativa.
- Tratamiento simultáneo con otro fármaco anticoagulante, excepto transiciones
desde/hacia ACOD o uso de heparina no fraccionada para mantener la
permeabilidad del catéter central.
- HTA grave no controlada, IR e IH, Embarazo y lactancia.
• DABIGATRAN:
- Alteraciones de la coagulación.
- IR grave (ClCr menor 30 ml/min). Precaución con el resto de NACOs si ClCr mayor
15 ml/min.
• RIVAROXABAN, APIXABAN; EDOXABAN:
- Aneurisma, hemorragia intracraneal, traumatismo craneoencefálico, úlcera
péptica y varices esofágicas.

12. • Principalmente de naturaleza hemorrágica.
• Frecuentemente en:
- RIVAROXABAN: náuseas, hemorragia digestiva y epistaxis.
- APIXABAN: náuseas, anemia, hemorragia gastrointestinal y
hematomas.
- DABIGATRAN: Dispepsia y hemorragia gastrointestinal.
- EDOXABAN: Resultado anormal en pruebas de funcionamiento
hepático, hemorragias menores, náuseas y exantema.

13. “Criterios y recomendaciones generales para el
uso de los anticoagulantes orales directos
(ACOD) en la prevención del ictus y la embolia
sistémica en pacientes con fibrilación auricular
no valvular”.
Fecha de publicación: 21 de noviembre de 2016.

14. • La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca crónica
más frecuente (la padece un 8,5% de la población española
mayor de 60 años).
• La FA confiere a los pacientes que la padecen un riesgo de
ictus y embolia sistémica superior en 5 veces al de la
población general.
• AVK han sido durante décadas la única opción disponible
para la terapia anticoagulante oral (TAO) en la prevención de
las complicaciones tromboembólicas de la FA.
• ACOD han demostrado un beneficio-riesgo favorable en la
prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con
FA no valvular y al menos un factor de riesgo adicional de
complicaciones tromboembólicas.

15. • Debe tenerse en cuenta el impacto presupuestario de
la sustitución de los AVK por los ACOD.
• Documento basado en la identificación de aquellos
pacientes en los que la sustitución de AVK por ACOD
implica un mayor valor añadido.
• Elementos de juicio:
- Evidencia directa proveniente de los ensayos clínicos
comparativos individuales con los diferentes ACOD.
- Consistencia entre los diferentes ensayos clínicos
comparativos respecto a situaciones clínicas concretas (ej.
menor riesgo de hemorragia intracraneal con los ACOD).

16. EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO Y
HEMORRÁGICO.
1. Evaluación de riesgo tromboembólico:
• La escala CHADS2 es la escala de evaluación de riesgo
tromboembólico que dispone de mayor experiencia de uso en la
práctica y la más utilizada en la literatura científica.
Existe consenso en las guías internacionales sobre la preferencia de
anticoagular, salvo contraindicación, a aquellos pacientes con una
puntuación CHADS2 ≥ 2.
• Más recientemente se ha propuesto la escala CHA2DS2-VASc, que
contempla criterios adicionales para discriminar mejor el riesgo
embólico de los pacientes con puntuación CHADS2 < 2.
Para iniciar la TAO es una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2.

17. EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO Y
HEMORRÁGICO.
2. Evaluación de riesgo hemorrágico:
• El riesgo de hemorragia se debe valorar en todos los pacientes
candidatos a la TAO.
• Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología y
de la Sociedad Canadiense de Cardiología propone la utilización de
la escala HASBLED.
• Una puntuación de 3 o más indica un alto riesgo de sangrado.

18. EVALUACIÓN DEL RIESGO
TROMBOEMBÓLICO.

19. EVALUACIÓN DEL RIESGO HEMORRÁGICO.

20. ELECCIÓN DEL ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FANV QUE
REQUIEREN TAO.
1. Situaciones en las que los AVK continúan siendo la opción
terapéutica recomendada en el marco del SNS:
• Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control de INR. No se
recomienda cambiar a los nuevos anticoagulantes, salvo razón justificativa.
• Nuevos pacientes con fibrilación auricular no valvular en los que esté
indicada la anticoagulación. Se recomienda iniciar tratamiento con AVK, salvo
criterio que justifique iniciar el tratamiento con nuevos anticoagulantes.
• Fibrilación auricular con afectación valvular, definida como estenosis mitral u
otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado
o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia). Los AVK son de elección.

21. ELECCIÓN DEL ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FANV QUE
REQUIEREN TAO.
2. Situaciones en pacientes con FANV en las que los ACOD pueden
considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS (excluyendo
las contraindicaciones generales para la TAO):
2.1. Situaciones clínicas:
• Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación
específica a fármacos AVK.
• Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC)
(excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios
de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico.

22. 2.1. Situaciones clínicas (continuación):
• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de
neuroimagen de alto riesgo de HIC.
Los ACOD podrían representar un beneficio en comparación con AVK
en estos pacientes debido a su menor potencial para inducir HIC.
• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios
tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de
INR. Los ACOD podrían representar una alternativa en estos pacientes.
2.2. Situaciones relacionadas con el control de INR:
• Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es
posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de
un buen cumplimiento terapéutico.

23. ELECCIÓN DEL ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FANV QUE
REQUIEREN TAO.
3. Situaciones generales en las que la TAO (ya sea con AVK o ACOD)
está contraindicada o ésta es inconveniente:
• Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión
• Embarazo.
• Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras el
episodio).
• Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso
central.
• Hipertensión grave y/ o no controlada.
• Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado).
• Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria).

24. PRECAUCIONES EN EL INICIO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FANV
1. Inicio del tratamiento:
 Antes de iniciar el tratamiento, valorar el riesgo tromboembólico y
hemorrágico, estableciendo la alternativa terapéutica más adecuada. Muy
importante evaluar el grado esperable de cumplimiento terapéutico.
 Recomendaciones generales sobre monitorización de la función renal:
• Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la función renal en
todos los enfermos y no debe utilizarse en insuficiencia renal grave.
• Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal al menos
una vez al año y más frecuentemente en determinadas situaciones clínicas
cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse.
 Es necesario realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el
tratamiento con apixabán y edoxabán.

25. PRECAUCIONES EN EL INICIO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FANV
2. Seguimiento de los pacientes:
 En todos los supuestos en los que la TAO esté indicada, se recomienda un
seguimiento clínico continuado, evaluando el cumplimiento terapéutico,
así como las situaciones clínicas en las que sea necesario interrumpir o
ajustar el tratamiento anticoagulante.
 Se recomienda que los centros dispongan de protocolos de actuación para
el manejo de las complicaciones hemorrágicas, preparaciones para cirugía y
exploraciones invasivas en pacientes tratados con los ACOD.
 Dichos protocolos deben tener en cuenta la información recogida en las
fichas técnicas autorizadas de los diferentes medicamentos, así como las
guías de práctica clínica disponibles.

26. CRITERIOS PARA EL USO DE LOS ACOD:
• Para iniciar tratamiento con un ACOD, el paciente debe cumplir
TODOS los criterios siguientes:
1.- Presencia de FANV con indicación de tratamiento anticoagulante.
2.- Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación.
3.- Presencia de al menos una de las situaciones clínicas que se detallan en la
sección “Situaciones en pacientes con FANV en las que los ACOD pueden
considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS (excluyendo las
contraindicaciones generales para la TAO)”.
4.- Ausencia de contraindicaciones específicas para los ACOD.
5.- Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/ o con
atención familiar/social que lo entienda.
6.- Historia de buen cumplimiento terapéutico.
7.- Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean
necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal).

27. • Los anticoagulantes orales (AVK y ACOD) son
considerados medicamentos de riesgo elevado, debido a
su complicado manejo y su estrecho margen terapéutico.
• Se trata de fármacos que se encuentran implicados
frecuentemente en eventos adversos relacionados con la
medicación, por lo que la transmisión de la información
adecuada al paciente es fundamental (posología y
duración del tratamiento), para favorecer el
Cumplimiento Terapéutico, así como en el caso de las
transiciones farmacológicas.
• En la Terapia Anticoagulante Oral (TAO), deben cumplirse
con las indicaciones y los criterios para el uso del fármaco
en cada paciente (individualización) y promover la
participación del mismo en la toma de decisiones.

28. • En la dosificación de los ACOD debe tomarse en
consideración la función renal, la edad y el peso (ajuste
de dosis en caso de ser necesario).
• Las ventajas que presentan los ACOD frente a los
anticoagulantes clásicos representan un avance
terapéutico y han producido el desplazamiento de estos
en la TAO, aunque es necesaria cierta precaución en el
uso de los ACOD en base al desconocimiento del efecto a
largo plazo tras su comercialización.
• Los riesgos y el uso creciente de la TAO, especialmente
de los ACOD, hace necesario el seguimiento de las
recomendaciones de prescripción y utilización de los
fármacos anticoagulantes (establecer prácticas seguras).