Presentación en el servicio de medicina interna del HUNSC Nov 2014, hablando de errores de medicación.

1. REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA
“Errores de Medicación”
Alfredo Montero Delgado R-4 Farmacia Hospitalaria HUNSC
http://bit.ly/15NVwDX

2. INTRODUCCIÓN

3. MEDICATION ERRORS

4. ALGUNOS DATOS ...
Errores de medicación causan 1 de cada 131 muertes
en pacientes ambulatorios, y 1 de cada 854
en pacientes hospitalizados
8,4% Eventos adversos (42% evitables)
37,4% debidos a Errores de medicación
1999
2005
98.000 muertes anuales por “errores médicos”

5. ALGUNOS DATOS ...
Incidencia de errores de medicación en
pacientes hospitalizados entre 4,8% y 5,3%
Sólo el 0,9% de los errores ocasiona algún efecto adverso
2007

6. ALGUNOS DATOS ...
210.000 - 400.000 muertes anuales por EAs prevenibles

7. ALGUNOS DATOS
Preventable medical errors: 210.000 · - 400.000
2010

8. ALGUNOS DATOS

9. TOP 10 DRUG IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS (2014)
http://drugtopics.modernmedicine.com/drug-topics/content/usp-drug-
safety-review-top-10-drugs-involved-medication-errors
1. Insulin
2. Albuterol
3. Morphine
4. Potassium chloride
5. Heparin (1.7%)
6. Cefazolin
7. Warfarin
8. Furosemide
9. Levofloxacine
10. Vancomycin

10. TOP 10 DRUG IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS (2014)
http://drugtopics.modernmedicine.com/drug-topics/content/usp-drug-
safety-review-top-10-drugs-involved-medication-errors
1. Insulin
2. Albuterol
3. Morphine
4. Potassium chloride
5. Heparin (1.7%)
6. Cefazolin
7. Warfarin
8. Furosemide
9. Levofloxacine
10. Vancomycin

11. TOP 5 DRUG CLASSES IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS IN ED (2006)
1. Insulinas*
2. Analgésicos opioides*
3. Anticoagulantes*
4. Antibióticos con Amoxicilina
5. Antihistamínicos (resfriado)
1. Reacciones alérgicas (33,5%)
2. Sobredosificación involuntaria (32,1%)
3. EAs no alérgicos (28,6%)
4. Efectos secundarios a medicamentos (3,5%)
5. Reacciones a vacunas (2,3%)
Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance
of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006;296(15):1858-1866.

12. TOP 5 DRUG CLASSES IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS IN ED (2006)
Medicamentos que provocan mayor nº de
ingresos cuando ocurre un error de
1. Insulinas*
2. Analgésicos opioides*
3. Anticoagulantes*
4.Hipoglucemiantes orales
5. Agentes antineoplásicos
Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance
of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006;296(15):1858-1866.
medicación

13. ALGUNAS NOTICIAS RECIENTES
Insulina - Heparina: 3 muertes

14. CAUSES OF MEDICATION ERRORS
MEDICAMENTO
Sistema
sanitario
Edad avanzada
Paciente
Profesional
sanitario
Desconocimiento
Carga trabajo
Tiempo
Costumbres
Comunicación
Isoapariencia
Complejidad
Comorbilidades
IR, IH Polifarmacia

15. AVOIDING MEDICATION ERRORS
Conciliación Etiquetado Protocolos
PEA
Nuevas
tecnologías
Colaboración multidisciplinar
Cultura de seguridad
NO punitiva
Dispensación
activa

16. AVOIDING MEDICATION ERRORS

17. AVOIDING MEDICATION ERRORS
Notificar
Analizar
Medidas correctoras

18. AVOIDING MEDICATION ERRORS
Notificar
www.notificar am.es
www.sinasp.es

19. AVOIDING MEDICATION ERRORS
Monitorización de señales de ALERTA
http://stoperroresmed.blogspot.com.es/2014/10/10-estrategias-para-prevenir-errores-de.html

20. AVOIDING MEDICATION ERRORS

24. CONCLUSIONES
Los EM son una causa de morbimortalidad
importante en el medio hospitalario
Es necesaria la colaboración entre
profesionales sanitarios para prevenir los EM
Se necesitan más estudios y apoyo de las
autoridades sanitarias para identificar
técnicas que reduzcan EM

25. Muc h a s
GRACIAS!!!

26. @StopErroresMed
STOP Errores de Medicación
www.stoperroresmed.blogspot.com