1. Errores de medicación
en la Unidad de
Cuidado Intensivo
Angélica María Téllez A. MD
Residente de Farmacología Clínica
Universidad de La Sabana

2. Definición
Control de los profesionales sanitarios
Utilización
Incidente o
inapropiada de Potencial daño
evento
los o Daño
prevenible
medicamentos

3. • Grave problema sanitario
• 78% de errores de medicación serios en la
Unidad de cuidado intensivo

4. Prescripción • 17%
Transcripción • 11%
Preparación • 14%
Dispensación
Administración • 53%

5. Infusiones
Polifarmacia (requieren
cálculos)
Condiciones
del paciente (edades
extremas, comorbilidad,
hospitalizaciones
prolongadas, pacientes
sedados)

6. Padecemos una enfermedad que nos lleva a cometer
errores
Condición humana (incurable e inevitable)
Reconocer que el error es inherente a la naturaleza
humana.

10. •Organización •Resistentes a
•Procedimientos los errores
•Condiciones humanos
laborales
Búsqueda de Crear sistemas
fallos en el sanitarios
sistema seguros

11. Fallo
procesos

12. • Octubre de 1996, un EM ocurrido en un
hospital de Denver ocasionó la muerte de un
recién nacido debido a la administración por
vía intravenosa de una dosis diez veces
superior a la prescrita de un medicamento.
• Tres enfermeras fueron llevadas a juicio con
cargos de “homicidio por negligencia
criminal”.

13. • Michael Cohen y Judy Smetzer,
encontraron que a lo largo del
proceso se habían producido más
de 12 fallos de sistema.
– Medicamento innecesario
– Orden médica ilegible
– Falta de verificación de la orden médica por el
farmacéutico
– Mal etiquetado
– Inexperiencia del personal de farmacia y de
enfermería en el manejo del medicamento.
Su informe llevó al jurado a exculpar
a las enfermeras acusadas.

14. • Analizar los propios errores.
• Analizar ¿Cómo? Y ¿Por qué? Se produjo el
error.
• Crear una cultura de seguridad No punitiva.

15. Prescripción ¿Dónde?
Transcripción
Gravedad
Preparación
Dispensación
Administración

16. Categoría A:
Capacidad de generar
error
Categoría B: el error
Categoría I: genera
ocurrió pero no llega al
muerte
pte (error de omisión)
Categoría H: requiere
intervenciones Categoría C: no causa
necesarias para daño
sostener la vida
Categoría D: requiere
Categoría G: peligro monitorización o
permanente requiere intervención
para evitar peligro
No error
Categoría F: peligro Categoría E: peligro
temporal requiere temporal que requiere
Error no daño
hospitalización intervención Error, daño
Error, muerte

17. Tipos de errores: Errores de prescripción
• Ilegibilidad
• Selección
incorrecta
• Indicaciones y
contraindicaciones
• Alergias
• Dosis
• Vía
• Concentración

18. Tipos de errores
Errores de
omisión: Falla en
hacer una acción
apropiada

19. Tipos de errores
• Hora de administración errónea
• Administración de medicamento no prescrito
• Error de dosificación: < o > a la prescrita
• Forma farmacéutica errónea
• Preparación errónea
• Error en la técnica de administración
• Error en la vía de administración
• Medicamento deteriorado
• Error de monitorización

20. Causas de errores de medicación
• Falta de conocimiento de medicamentos
– Preparación
– Interacciones
– RAM
– Vía
• Falta de información del paciente
– Peso
– Edad
– Alergias
– Diagnóstico
– Función hepática
– Función renal

21. Causas de errores de medicación: Problemas de interpretación de
prescripciones
Errores por confusión de nombres de medicamentos
Ácido fólico Ácido folínico
Azatioprina Azitromicina
Cefazolina Cefotaxima
Dicloxacilina Doxiciclina
Fluimucil Flumazenil
Metimazol Metamizol
Esmeron Esmolol
Alapryl Enalapril
La existencia de nombres confusos de medicamentos es una de las causas
más comunes de error de medicación

22. Causas de errores de medicación

23. Causas de errores de medicación
Problemas de almacenamiento, preparación, dispensación, administración

24. Causas de errores de medicación
• Identificación incorrecta de los pacientes

25. Causas de errores de medicación

26. Sociedad Europea de cuidados intensivos
135 unidades / 27 países
Estudio observacional
Errores medicación parenterales
BMJ 2009; 338 : b814

27. 1328 pacientes Fatiga
Antibióticos
Cambio en el
861 errores en Sedación y nombre del
444 pacientes medicamento
analgesia Falla comunicación
oral o escrita
vaso activos
Falta de
conocimiento
Violación protocolo

28. Seleccionar errores como indicadores
de calidad y determinar su incidencia
Sociedad de Medicina Critica Francesa
70 unidades
Am J Respir Crit Care Med 2010; 181 : 134-142

29. 1369 pacientes en 70 unidades
• 1192 errores en 367 pacientes (26.8%)
EVENTOS ADVERSOS
183 errores (15.4%) en
128 pacientes (9.94%)
Vigilancia clínica 74 de
1192
Pruebas diagnosticas
adicionales 28 de 1192
Intervención adicional
30
4 muertes atribuibles

30. La UCI de la
• Unidad médico-quirúrgica de 12 camas con
Clínica
una unidad adjunta de Trasplantes de 4
Universitaria
camas
de Navarra
• Área de pulmón, cabeza y cuello y tracto
Departamento genitourinario, área de tumores
de Oncología gastrointestinales, área de mama y área de
sarcomas
Revista
Sugerencias
Revista

37. • Prospectivo, 7 meses
• 294 pacientes
• 44 mostraron 72 errores de medicación

44. Prevención
• Eliminar factores de riesgo
– Horas de trabajo acumuladas
– Minimizar interrupciones y distracciones
– Supervisión
• Estandarización de medicamentos
• Estandarizar otros procedimientos: horarios de
administración, límites de dosis, envasado y
etiquetado, almacenamiento, etc.

45. Prevención
• Suministrar los medicamentos intravenosos de
alto riesgo preparados desde el Servicio de
Farmacia
• Desarrollar protocolos de uso y
procedimientos especiales para manejar los
medicamentos de alto riesgo

46. Prevención
• Hacer accesible la información más relevante
sobre el paciente en todas las unidades
asistenciales
• Establecer la prescripción electrónica
• Dispositivos computarizados
• Personal adecuado
• Participación de especialistas
• Conciliación de medicación

47. Prevención: Reconciliación de medicación
• Lista de todos los medicamentos que un
paciente toma
• Nombre, dosis, frecuencia, vía
• Alergias, RAM

48. Prevención: Prácticas para reducir los errores por confusión en los nombres de los
medicamentos
• Facilitar la diferenciación entre los medicamentos
con nombres similares
• “Tall man lettering” que consiste en destacar en
mayúsculas las letras de los nombres que son
distintas (p.ej. DOBUTamina, DOPamina)
• La prescripción manual debe ser
perfectamente legible
• Evitar abreviaturas
• Especificar la dosificación y la forma
farmacéutica

49. Prevención: Prácticas para reducir los errores por confusión en los nombres de los
medicamentos
• Evitar las prescripciones verbales
• Antes de dispensar o de administrar un
medicamento, verificar que el nombre, la
dosis y la forma farmacéutica son correctos.
• Corroborar con el médico la prescripción
siempre que exista cualquier duda.

50. Prevención
• Todos los envases y dispositivos con
medicamentos estén etiquetados con
etiquetas completas y legibles

51. Prevención
• Notificar incidentes
– Notificación voluntaria
– Observación directa
– Análisis críticos de incidentes
• Promover y desarrollar la cultura de seguridad
del paciente
• Establecer sistemas de comunicación de
incidentes

52. Muchas gracias!