Este documento presenta los siguientes puntos sobre las Guías para la Práctica Clínica (GPC): 1. Las GPC buscan mejorar la calidad de la atención al paciente mediante la sistematización de las recomendaciones clínicas basadas en la mejor evidencia disponible. 2. Existen varios métodos para elaborar GPC, incluyendo opinión de expertos, consenso de panel y revisión sistemática de la evidencia. Las GPC basadas en evidencia son las más rigurosas. 3. Las GPC deb

1. Guías para la Práctica Clínica
(GPC)
Nelson Alfonso Larrea Claros
Médico Cirujano – Auditor Médico
CMP 53434 – RNA 610

2. Introducción
Los clínicos desarrollan “conductas rutinarias” para
evaluación y manejo de pacientes con enfermedades
de mayor prevalencia en la consulta
El establecimiento de las misma no es sistemático
Mucho es aprendido en la “escuela”

3. ¿Cual es el origen de estas conductas?
Las escuelas de medicina pre y postgrado
Replicación de la enseñanzas de nuestros profesores
de la especialidad
Replicación de las enseñanzas de colegas y pares.
Habilidades para investigar la literatura relevante
Habilidades para analizar y sintetizar la evidencia de
alta calidad

4. Fuentes de recomendaciones
Basadas en
la práctica
Recomendaciones
Recomendaciones
de instituciones o
educativas
políticas

5. Medicina basada en la evidencia
Se trata de usar Sistematicamente la Mejor evidencia
disponible para conseguir los mejores resultados en la
atención de salud de los pacientes y la comunidad

6. “Las guias clínicas formales o informales
son las bases de toda práctica clínica”
Son las bases para la mayoría de decisiones clínicas
Son fundamentales para la docencia
Son atajos Mentales y ayudas memoria para problemas
comunes o complejos
Método Primario para evaluar los patrones y monitorizar los
estándares de la atención.

7. Producción de guías para la práctica
clínica: perspectiva de Medline
Se identificaron las guías para la práctica clínica
procesadas por Medline entre los años 1994 y 2003
Se identificaron 6 350 guías clínicas procesadas por la
base de datos Medline entre los años 1994 y 2003.
En 22 idiomas y procedentes de 43 países, se
publicaron en 1 094 títulos de revistas diferentes.

8. Guias Clinicas publicadas
(Medline)
900
746 782
Número de Guias
800
700 632
579
600 526
500 451 438
Serie1
400
300
200
100
0
94
95
96
97
98
99
00
19
19
19
19
19
19
20 Años

9. ¿Por qué elaborar,
aplicar y evaluar guías
de práctica clínica
(GPC)?

10. Actuales desafíos para los sistemas
de salud
Elevados costos sanitarios
Aumento de la demanda en salud
Poblaciones de mayor edad
Cambios perfil epidemiológico
Variaciones en la práctica clínica y la calidad del
servicio otorgado
Entre proveedores
Entre regiones (geográfico)

11. Variaciones en la práctica clínica
Relacionadas a las características particulares de la
población atendida
Relacionadas al desarrollo tecnológico de los
proveedores individuales o del sistema sanitario
Relacionadas a cuidado sanitario “inapropiado”:
sobreutilización o subutilización de servicios de salud

12. ¿Cuán (in)apropiados son los servicios de
salud otorgados?
Consistente evidencia de fallas en la aplicación de los
hallazgos de la investigación a la práctica clínica
30 a 40% de los pacientes no reciben tratamientos de
probada efectividad
20 a 25% de los pacientes reciben servicios que no son
necesarios o son potencialmente dañinos
Fuente: Chassin MR et al. JAMA 1998;280:1000-5
Schuster MA et al. MilbankQ 1998;76:517-63

13. Debido a esto…
Existe creciente interés en actividades de
transferencia de conocimiento para la promoción
de una práctica clínica basada en evidencia
Muchos clínicos, políticos, y financiadores del
sistema de salud conciben las GPC como una
herramienta para hacer el cuidado sanitario más
consistente y eficiente y, de esta manera, cerrar la
brecha existente entre lo que los clínicos hacen y
lo que la evidencia científica apoya (Woolf S et al. BMJ
1999;318:527-30)

14. Posible impacto de las GPC .
Garantía de eficiencia en la asignación y distribución
de los recursos sanitarios.
Garantía de calidad asistencial.
Garantía de idoneidad en la aplicación de
procedimientos asistenciales.
Garantía de equidad en la provisión de la asistencia
sanitaria.

15. Posible impacto de las GPC
Garantía de la evaluación de la efectividad de la
asistencia sanitaria.
Garantía de incorporación de nueva evidencia
científica.
Garantía de protección judicial.
Garantía de formación continuada y educación de los
usuarios.

16. Las GPC constituyen una de las alternativas para la
incorporación de los hallazgos de la investigación
científica a la práctica clínica y, de esta manera,
mejorar la calidad del cuidado sanitario
Existen otras alternativas:
Mejoramiento continuo
Educación profesional continua

17. ¿Qué son las
“famosas” GPC?

18. GPC. El concepto
“...directrices desarrolladas sistemáticamente para
asistir las decisiones de los profesionales sanitarios y
sus pacientes acerca del cuidado de salud apropiado
para circunstancias clínicas específicas.”
Fuente: Institute of Medicine (Field MJ & Lord KN eds). Guidelines for
Clinical Practice. From Development to Use. Washington DC:
National Academy Press, 1992

19. Cuando es necesaria una guia
Según el Institute of Medicine (IOM) – cuando:
El problema es común o costoso
Hay una gran variación en la practica
Existe mucha información científica sobre la atención
(IOM , 1992)

20. Funciones
Mejorar la calidad de la atención del paciente
Reducir la variación de la práctica
Transferir la evidencia lograda por la investigación
a la practica clínica
Promover la atención basada en la evidencia
Ayudar a loa clínicos a la decisión
Identificar vacíos de conocimientos
Dejar de usar intervenciones de dudosa eficacia o
insegura
Reducir los costos

21. GPC. El objetivo general
“Los métodos de desarrollo de las GPC deben asegurar
que al tratar los pacientes de acuerdo a ellas se obtendrán
los resultados sanitarios deseados” (Shekelle PG et al.
BMJ 1999;318:593-6)
Si las GPC no se elaboran apropiadamente no será posible
obtener buenos resultados en los pacientes,
independiente de cuán bien se apliquen

22. Ventajas de la GPC
Asegura un estándar de calidad asistencial
Mejor precisión diagnóstica
Regula el uso de exploraciones complementarias
Racionaliza los tratamientos
Mejora la eficiencia
Ahorra en el tiempo global en diagnóstico y
control
Racionaliza la distribución de los recursos
sanitarios

23. Ventajas de la GPC
Facilita la introducción del control de calidad
Favorece el registro de datos
Establece criterios de calidad
Puede auditarse fácilmente
Favorece la investigación
Permite comparar formas de actuación
Pueden informatizarse los datos
Facilita la docencia
Estimula la reflexión acerca del motivo de las decisiones
Facilita la incorporación de diplomados de enfermería en el
seguimiento y control de los pacientes

24. Inconvenientes de la GPC
Difícilmente refleja todas las situaciones clínicas
Falta de concordancia entre modelo y realidad
No es práctico protocolizar muchos motivos de
consulta
simultáneamente
La protocolización de algunas patologías es muy
compleja
Enlentece la actividad asistencial
Consume tiempo en las consultas individuales

25. Inconvenientes de la GPC
Provoca problemas de actitud
Los médicos la rechazan y se desvían con mayor
frecuencia que otros profesionales
Su rigidez coarta la libertad individual
Es difícil llegar a un consenso en los criterios
Falta de demostración de la validez externa
Requieren una revisión periódica
Hay que adecuarlos a los progresos técnicos

26. Requisitos de las GPC.
Ser validables.
Aplicabilidad clínica.
Flexibilidad clínica.
Claridad de criterios.
Realismo.
Carácter multidisciplinario.

27. Pasos en el desarrollo de GPC
Evaluación Pacientes y
Pratrocinante
comunidad
revisión
Implementación Revisión
Diseminación Desarrollo
Estudio Piloto
Guias

28. Métodos para la confección
Autor único – opinión de experto
Autor único – Revisión Sistemática de la literatura
Panel de expertos usando la opiniones de los expertos
Panel de expertos usando una metodología (AHCPR,
SING, ETC)

29. Tipos de Guías de Práctica Clínica
GPC basadas en la opinión de expertos.
GPC basadas en el consenso.
GPC basadas en la evidencia.

30. OPINION DE EXPERTOS
No estructurado
Rápido y barato
Informal
Potenciales conflictos de intereses, y un único
punto de vista seleccionado.
Evidencia implícitas
Definición de experto según contenido
Desavenencias entre expertos
Estrategias sesgadas en el muestreo de los
resultados de las investigaciones

31. CONSENSO
Estructurado
Lento y Caro
Formal
Muchos participantes
Diferentes puntos de vista
Evidencia implícita
Posible enfrentamiento entre los participantes
Como el consenso es la meta, se puede llegar a
él a expensas de la evidencia
Puede haber sesgos en la selección de estudios.

32. BASADO EN LA EVIDENCIA
Estructurado
Lento y caro
Formal
Explícito
Método reproducible
Evidencia explícita
Metodología formal y rigurosa
Todos los métodos y decisiones están
disponibles para ser revisados
Transparencia absoluta
Muestreo riguroso, explícito y reproducible

33. Pasos para la elaboración de GPC.
1 Organización para la Elaboración de las
guías de buenas practicas clínicas.
2 Conformación del grupo ejecutor y
expertos de las guías.
3 Selección de los tópicos

34. Pasos para la elaboración de GPC.
4 Revisión de la literatura
Elaboración de las guías
5 Revisión de las guías e intercambios
con el grupo de expertos
6 Publicación y diseminación de las
guías.

35. Pasos para la elaboración de GPC
7 Implementación de las guías
Auditoria y revisión de los resultados de la
implementación

36. Niveles de calidad de la evidencia
Evidencia Débil Evidencia Fuerte
Ensayo Clínico Controlado Aleatorio
Ensayo Clínico no controlado
Estudio de Cohortes
Estudio de Casos y Controles
Estudio de corte Transversal
Estudio de Serie de Casos
Estudio de un caso
Escala de los diversos tipos de investigación según su fortaleza

37. Niveles de calidad de la evidencia
Nivel de evidencia sobre la que se Significado
basa
Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo Hay buena o muy
general de nivel 1 (meta-análisis o buena evidencia para
ensayos clínicos randomizados y
recomendarla.
controlados) que sustenta la
recomendación.
Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos Existe evidencia
clínicos bien diseñados y razonable para
controlados aunque no recomendarla.
randomizados)
Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos Después de analizar las
inconsistentes. Deben ser sometidas a la evidencias disponibles con
relación a posibles sesgos, el
aprobación del grupo de consenso.
grupo de consenso las admite
y recomienda la intervención.
Grado D Existe muy pobre Los estudios disponibles no
pueden ser utilizados como
evidencia. Evidencia empírica pobre evidencia, pero el grupo de
o no sistemática. consenso considera por
experiencia que la
intervención es favorable y la
recomienda

38. Niveles de evidencia
Ia Meta-analisis o revisiones sístematicas de Ensayos
clínicos aleatorizados
Ib Al menos un Ensayo clínico aleatorizados
IIa Al menos un ensayo controlado no randomizado
IIb Al menos otro estudio no randomizado bien
diseñado
III Estudios observacionales bien diseñados. Estudios
descriptivos
IV Opinión de expertos

39. Nivel de las recomendaciones
A = A partir de evidencia sólida
Estudios relevantes múltiples y de alta calidad
B = En base a evidencia moderada
Un estudio relevante y de alta calidad
C = Evidencia Limitada
Un estudio que puede ser relevante
D = Opinión de Panel
En base a información que no tiene categorías previas

40. Dada la gran inversión a realizar para
su elaboración…
…una alternativa atractiva es la adaptación de GPC
existentes (desarrolladas por otros!!)
Hacer adaptación de una guía

41. Adaptación de una guía clínica

42. GPC. Adaptación (1)
Equipo para la adaptación
Búsqueda GPC
Apreciación crítica (instrumento AGREE)
Análisis contenido: ámbito & aplicabilidad
Conseguir permiso para el uso de las partes relevantes
Revisar las brechas existentes en los temas de la GPC
seleccionada

43. GPC. Adaptación (2)
Revisar las fuentes de la evidencia
Revisar la calidad de las recomendaciones
Nueva búsqueda incluyendo las nuevas preguntas
De ser necesario re-escribir y re-graduar las
recomendaciones
Rediseñar el plan de implementación

44. EQUIPO DE ADAPTACION DE LA GUIA
El equipo multidisciplinario esta conformado por:
- Médicos generales,
- Médicos especialistas
- Representantes de enfermeras, pacientes.
- Representantes de sociedades científicas.
- Miembros con formación metodológica en
elaboración de guías.

45. BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS GPC DE
PARTIDA, Y DE REVISIONES COCHRANE
Se realizó a través de bases de datos,
direcciones electrónicas que desarrollan GPC,
y centros que las recopilan.
Se consideró para la búsqueda:
- Guías basadas en evidencias.

46. Medición de la calidad de las guías:

47. GPC. Implementación
Utilizar estrategias de implementación adecuadas de
las GPC y para lograr cambios en la práctica clínica
Las estrategias son escogidas de acuerdo a los
(pre)juicios de los investigadores más que basadas en
su efectividad
La MBE debiera ser complementada por una
implementación basada en evidencia (Grol R. BMJ
1997;315:418-21)

48. GPC. Implementación
Existe literatura acerca de la efectividad de diferentes
estrategias de implementación
Las estrategias clásicas de implementación a menudo fallan:
Brindan poca atención en las barreras individuales u
organizacionales
Destinan demasiado esfuerzo en mejorar los conocimientos y
poco en habilidades y cambio conductual

49. GPC. Efectividad implementación
No hay “recetas mágicas”
Ninguna intervención es efectiva en todas las
situaciones
Algunas intervenciones son más efectivas que otras
Rol central de barreras y facilitadores

50. GPC. Efectividad en la
implementación
La evidencia todavía es imperfecta
Recordatorios consistentemente efectivos
Visitas educativas en terreno tiene efectos modestos
Intervenciones múltiples no son necesariamente más
efectivas que intervenciones simples
Fuente: Grimshaw J et al. Efficient & effective implementation strategies.
Guidelines Workshop. ISTAHC Conference, Berlin. June 2002 / Grimshaw JM et
al. Effectiveness and efficiency of guideline disemmination and implementation
strategies. Health Technol Assess 2004;8(6)

51. A modo de conclusión
Las GPC son una herramienta para mejorar el cuidado
de salud a través del cambio de las conductas clínicas
de los profesionales sanitarios
A pesar de su existencia en al ámbito sanitario por
más de una década, todavía existen confusiones
conceptuales en el medio local

52. A modo de conclusión
Los procesos de elaboración y adaptación son claves
para obtener GPC de “buena calidad”, pero
consumen recursos. Piénselo dos (o tres) veces antes
de embarcarse!!
Las GPC no se implementan solos. Para obtener los
resultados deseados en los pacientes debe diseñarse
cuidadosamente la estrategia de implementación

54. Evaluación de
guías Clínicas
Instrumento
AGREE

55. Instrumento AGREE
Appraisal of
Guidelines
Research and
Evaluation

56. Instrumento AGREE
Instrumento desarrollado en colaboración por OMS y
países de la Eurozona para:
Evaluar la calidad de los métodos utilizados para realizar
una guía de práctica clínica.
Evaluar la calidad de la recomendación.
Evaluar la validez interna y externa de las guías.
No determina el impacto que pueda tener el la
población blanco.

57. Intrumento AGREE
Puede ser aplicado a:
Nuevas guías
Guías vijeas ya formuladas
Actulizaciones de viejas guías
Guías generales o específicas de patologías o tecnología
sanitaria.

58. Instrumento AGREE
Puede ser utilizado por:
Personas en gestión de salud
Expertos que realizan guías
Profesionales asistenciales de la salud
Docentes

59. Intrumento AGREE. Utilización
23 items a ser evaluados, divididos en seis
dominios principales.
1. Objetivos y propósitos (items 1 a 3)
2. Representatnes involucrados (items 4 a 7)
3. Rigurosidad en el desarrollo (items 8 a14)
4. Claridad y presentación (items 15 a 18)
5. Aplicabilidad (items 19 a 21)
6. Independencia de edición (items 22 y 23)

60. Instrumento AGREE. Utilización
Cada items se califica desde 1 hasta 4 según:
4: fuertemente de acuerdo
3: De acuerdo
2: En desacuerdo
1: Fuertemente en desacuerdo
Cada dominio se evalúa por separado y al menos por
dos evaluadores diferentes.

61. Instrumento AGREE. Utilización

62. Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 1. Objetivos y propósitos. Evalúa la claridad con
que están explicitados la pregunta principal y la población
blanco.
Item 1. el objetivo de la guía esta claramente descrito.
(puntuación 1 a 4)
Item 2. La pregunta clínica tratada por esta guía esta
claramente descrita ( 1 a 4)
Item 3. el paciente blanco esta especificamente descrito (1
a 4)

63. Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 2. Representantes involucrados. Evalúa la inclusión
de diferentes actores en el tema.
Item 4. El desarrollo de la guía incluye representantes de todos
los grupos relevantes de profesionales (1 a 4)
Item 5. La perspectiva y preferencias de los pacientes fueron
consideradas (1 a 4)
Item 6. Los usuarios de la guía están claramente definidos ( 1 a
4).
Item 7. La guía fue testeada entre los esperables usuarios (1 a
4).

64. Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 3. Rigurosidad en el desarrollo.
Item 8. Se utilizaron métodos sistemáticos para buscar la
evidencia ( 1 a 4).
Item 9. El criterio para la selección de la evidencia esta
claramente descrito (1 a 4).
Item 10. Los métodos utilizados para formular las
recomendaciones están claramente descritos (1 a 4).
Item 11. Los beneficios en salud, efectos adversos y riesgos han
sido considerados al formular las recomendaciones (1 a 4).

65. Instrumento AGREE. Utilización
Item 12. Existe un lazo explícito entre las recomendaciones y la
evidencia que las sustenta (1 a 4).
Item 13. La guía ha sido revisada por expertos externos a la
publicación (1 a 4).
Item 14. Se determina un procedimiento para la actualización
de la guía (1 a 4).

66. Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 4. Claridad y presentación
Item 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas (1
a 4).
Item 16. Las diferentes opciones para el manejo de la condición
están claramente expuestas (1 a 4).
Item 17. Las principales recomendaciones son claramente
identificables (1 a 4).
Item 18. La guía esta sustentada con herramientas para su
aplicación (1 a 4).

67. Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 5. Aplicabilidad.
Item 19. Las potenciales barreras para la organización de
la aplicación de las recomendaciones han sido discutidas
(1 a 4).
Item 20. Los costos potenciales para la implementación
de las recomendaciones han sido consideradas (1 a 4).
Item 21. En la guía se mencionan puntos claves para el
monitoreo y/ auditoría de la aplicación.

68. Instrumento AGREE. Utilización
Dominio 6. Independencia de edición
Item 22. La guía es editorialmente independiente del
financiador (1 a 4).
Item 23. Se mencionan la existencia o no de posibles
conflictos de intereses (1 a 4).