La obesidad es una enfermedad endocrino-metabólica crónica y multifactorial. Se caracteriza principalmente por el aumento del compartimento graso. Reduce la calidad de vida, incrementa el riesgo vascular y disminuye la esperanza de vida, además predispone a otras enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia. Dada su elevada prevalencia y aumento en los últimos años, es importante conocer el abordaje y tratamientos disponibles actualmente, para así realizar una intervención integral de nuestros pacientes.

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Obesidad
Abordaje desde Atención Primaria
Javier Sepúlveda Lara. C.S. Fernando el Católico
María Murillo Blasco. C.S. Rebolería
Médicos Internos Residentes de 2 año
Medicina Familiar y Comunitaria
Sector Zaragoza II
Sesión clínica del Jueves 13 de abril de 2023

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Índice
1 Generalidades ........................................................................................................... 3
2 Etiología..................................................................................................................... 3
2.1 Causas de obesidad secundaria: .......................................................................... 4
3 Anamnesis ................................................................................................................. 4
4 Exploración física....................................................................................................... 5
5 Pruebas complementarias ........................................................................................ 5
6 Población diana a tratar............................................................................................ 5
7 Tratamiento............................................................................................................... 7
7.1Modificaciones dietéticas...................................................................................... 7
7.2Actividad física....................................................................................................... 9
7.3Motivación............................................................................................................. 9
7.4Tratamiento farmacológico................................................................................. 10
7.4.1 Fármacos aprobados en españa ...................................................................... 10
7.4.2Fármacos aprobados para la obesidad en estados unidos por la fda y en algunos
países europeos .......................................................................................................... 11
7.4.3Otros tratamientos .......................................................................................... 11
7.5Cirugía bariátrica ................................................................................................. 12
8 Criterios de derivación ............................................................................................ 12
9 Bibliografía .............................................................................................................. 13

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1 Generalidades
La obesidad es una enfermedad endocrino-metabólica crónica y multifactorial. Se caracteriza
principalmente por el aumento del compartimento graso. Reduce la calidad de vida, incrementa
el riesgo vascular y disminuye la esperanza de vida, además predispone a otras enfermedades
como la diabetes, la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia.
La prevalencia (IMC>30) en adultos ha aumentado en las últimas décadas, afectando en España
a un 21,6% de entre 25-64 años. Es más frecuente en varones (22,8%) que en mujeres (20,5%),
y en grupos sociales de menor nivel de renta y educativo, aunque su distribución varía entre
comunidades autónomas. El sobrepeso en adultos afecta al 39,3% de la población adulta
española (25-64 años).
En la población infantil y juvenil (2-24 años) la prevalencia de la obesidad ha aumentado
drásticamente situándose en la actualidad en el 15%, y el sobrepeso en el 25%.
El método más utilizado para definir y clasificar la obesidad es el IMC: peso(kg)/talla (metros)2
.
Mantiene una buena correlación con la cantidad de grasa total del organismo en adultos,
excepto en niños, adolescentes, ancianos y en poblaciones de razas no blancas; por otra parte,
lo sobreestima en individuos musculosos y lo infravalora en personas con baja masa magra.
Además, es un pobre predictor de salud y no es una medida directa de la adiposidad. Se acepta
como punto de corte para la obesidad un valor de IMC igual o superior a 30 kg/m2
.
Además del exceso de grasa corporal, su distribución constituye un predictor independiente de
riesgo y morbilidad. La localización central o abdominal se relaciona con más riesgo. Se mide con
el perímetro abdominal (PA), que está validado en la actualidad. Los límites superiores que se
aceptan como normales son: 102 cm para el varón y 88 cm para la mujer.
En función del IMC y el perímetro abdominal, se puede evaluar el riesgo para la salud de los
adultos con el fin de determinar la intensidad del tratamiento.
El acúmulo graso central se relaciona fisiopatológicamente con el incremento en la incidencia
y/o desarrollo de, entre otras, complicaciones crónicas cardiovasculares, metabólicas,
respiratorias y hormonales de la obesidad. Entre los cambios hormonales destaca un estado
proinflamatorio y protrombótico por las alteraciones que induce en la producción de citocinas,
la coagulación y la fibrinólisis.
2 Etiología
La etiología de la obesidad se basa en el desequilibrio entre el aporte y el gasto calórico, donde
el excedente de calorías se almacena en el peso corporal. Se comporta como una enfermedad
crónica influida por factores genéticos y medioambientales. En las últimas décadas existe un
mayor consumo de alimentos y bebidas hipercalóricos (con alto contenido de grasas y/o
azúcares) y una menor actividad física, tanto laboral como del tiempo de ocio.
La obesidad secundaria a otros procesos (síndromes genéticos, alteraciones endocrinas o
inducidos por tratamientos farmacológicos) es rara y no es preciso incluir pruebas rutinarias en
el estudio básico para descartarla.

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2.1 Causas de obesidad secundaria:
Obesidad neuroendocrinológica:
 Obesidad hipotalámica.
 Alteraciones del comportamiento alimentario y psicosis.
 Obesidad ovárica (síndrome de Stein Leventhal, poliquistosis ovárica).
 Obesidad con hiperinsulinismo.
 Síndrome de Cushing.
 Hipotiroidismo.
Síndromes genéticos malformativos:
 Síndrome de Prader Willi.
 Síndrome de Laurence-Moon-Bieldt.
 Síndrome de Alstrom.
 Síndrome de Albright.
 Síndrome de Cohen.
 Síndrome de Carpenter.
Discapacidad física o intelectual.
Lipomatosis o lipodistrofias.
Obesidad inducida por fármacos:
 Hormonas: glucocorticoides, contraceptivos orales, insulina.
 Antidiabéticos orales: sulfonilureas, tiazolidindionas, metiglinidas.
 Antipsicóticos tipo fenotiacina, olanzapina, risperidona o quetiapina.
 Anticomiciales: valproato.
 Antidepresivos tricíclicos, mirtazapina, litio, ciproheptadina.
 Isoniacida.
 Suspensión del uso de nicotina (cesación del hábito tabáquico)
3 Anamnesis
El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la SemFyC (PAPPS)
recomienda seleccionar a los pacientes con un abdomen visualmente prominente, valorar IMC
y PA, e intervenir si es necesario sobre su estilo de vida. En pacientes mayores de 20 años, desde
el principio, mediremos sistemáticamente el perímetro abdominal, el peso y la talla (para
calcular su IMC) y repetiremos la medida del peso cada 4 años.
La historia clínica será estructurada y recogerá la siguiente información:
 Cronología del exceso de peso corporal: edad de inicio, evolución (peso máximo y
mínimo), desencadenantes (cambios de trabajo, domicilio o estado civil, embarazo y
lactancia, cuadros ansioso-depresivos, fármacos, etc.), antecedentes familiares e
intentos de pérdida de peso, respuesta a tratamientos previos.

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 Patrón de comportamiento alimentario: registro alimentario de 24 horas con el número
de comidas que realiza, dónde y con quién, las formas de preparación, el tiempo que se
les dedica, sus preferencias o los hábitos compulsivos y la costumbre de picar.
 Estilo de vida: actividad física diaria (caminar, subir o bajar escaleras, etc.) y programada
(gimnasia, correr, natación, etc.).
 Aspectos psicológicos: estado emocional, percepción, expectativas (¿por qué quiere
perder peso?), conocimientos y motivaciones acerca de la obesidad y su relación con el
riesgo vascular.
 Comorbilidades (incluidos los antecedentes psiquiátricos).
 Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, etc.).
 Factores socioeconómicos y situación laboral.
4 Exploración física
En la práctica clínica, para evaluar el grado de obesidad determinaremos las medidas
antropométricas:
 Peso (a intervalos de 100 g, sin zapatos y en ropa interior), talla y cálculo del IMC.
 Perímetro abdominal: con el paciente en espiración y de pie se rodea su abdomen en el
punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el margen costal inferior; si el IMC
es ≥35 kg/m2
su medición no aporta mayor poder predictivo.
 Presión arterial: con manguito adaptado al grosor del brazo.
 Signos de complicaciones asociadas a la obesidad.
5 Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias y de laboratorio que de forma rutinaria pueden ser útiles son:
 Hemograma.
 Bioquímica: glucemia basal, perfiles lipídico, hepático y renal, y ácido úrico.
Otras exploraciones solo estarían indicadas ante la sospecha de causas secundarias de obesidad
y dependerán de la situación clínica del paciente.
El seguimiento del paciente obeso se realizará con más frecuencia en las primeras visitas para
aumentar su motivación, reforzando los logros obtenidos y fijando los objetivos de la siguiente
visita.
6 Población diana a tratar
Como enfermedad crónica, su gestión clínica podría beneficiarse de un enfoque centrado en las
complicaciones. Una pérdida y mantenimiento moderada de peso entre 5 y 10% produce
beneficios significativos y es suficiente para mejorar la progresión de las complicaciones y
obtener beneficios cardiometabólicos.
 Los pacientes con sobrepeso (IMC 25-29,9) deben tratarse si tienen obesidad central
(circunferencia de cintura ≥102 cm para el varón y ≥88 cm para la mujer), síndrome
metabólico o diabetes tipo II.

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 Los individuos obesos (IMC 30-34,9) deben tratarse si son jóvenes o tienen alguna
enfermedad relacionada, valorando individualmente el resto de casos.
 Los pacientes con obesidad clase II (IMC ≥35) y mórbida (IMC>40) deben tratarse
siempre.
Perímetro abdominal Riesgo de Comorbilidad
Normopeso (18.5-25) <102/88 cm
>102/88cm Bajo
Sobrepeso (25-30) <102/88 cm Bajo
>102/88cm Moderado
Obesidad I (30-35) <102/88 cm Moderado
>102/88cm Alto
Obesidad II (35-40) <102/88 cm Alto
>102/88cm Alto
Obesidad III (>40) <102/88 cm Muy alto
>102/88cm Muy alto

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7 Tratamiento
El tratamiento consiste en conseguir un balance calórico negativo que lleve a la reducción del
exceso de grasa corporal. Consistirá en 3 pilares básicos:
 Modificaciones dietéticas
 Actividad física
 Motivación: Apoyo psicológico y modificaciones conductuales
El abordaje se hará desde una perspectiva multidisciplinaria, individualizando la necesidad de
pérdida de peso, el objetivo y las estrategias de tratamiento más adecuadas. Debemos tener en
cuenta las preferencias personales, edad, comorbilidades, contexto social y beneficio potencial
de reducir el peso. El objetivo ideal es una pérdida de 2-3 kg al mes, y para ello es fundamental
un seguimiento frecuente por parte del Médico de Familia.
Es una enfermedad crónica y de etiología multifactorial, por lo que el tratamiento se basa en el
cambio de los hábitos de vida: modificaciones dietéticas, la práctica de ejercicio físico y el apoyo
psicológico con terapia conductual (imprescindible para el mantenimiento de los cambios a
largo plazo). La combinación de estos tres factores consigue mayores pérdidas de peso a largo
plazo. En algunos casos puede utilizarse tratamiento farmacológico.
EL objetivo del tratamiento es:
 Prevenir y evitar las complicaciones de la obesidad
 Mejorar la calidad de vida.
 Evaluar la alimentación de forma exhaustiva.
 Seguimiento continuo por profesionales del centro de salud.
7.1 Modificaciones dietéticas
Las modificaciones dietéticas deben conseguir cambios en los hábitos alimentarios
permanentes. Para ello los cambios han de ser graduales.
Comenzaremos elaborando un diario nutricional de la dieta que lleve en ese momento el
paciente (podemos realizarlo en consulta), valorando junto con el paciente que hábitos son
correctos y cuales modificarlos.
Después se pasará a consensuar cambios dietéticos encaminados a la reducción calórica,
siempre consensuados con el paciente, y con el objetivo de una pérdida de peso suave y
progresiva. La restricción de entre 500-1000 Kcal/día suele ser bien tolerada y conseguiremos
una pérdida entre 0.5-1 Kg/semana, perdiendo en un plazo de 6 meses 8-10% y >4cm de
perímetro abdominal.
Medidas que si se han demostrado efectivas:
 Dietas con raciones de comida de menor tamaño.
 Dietas con alimentos de alto contenido proteico para sustituir los de alto contenido
graso.
 Fármacos para la obesidad

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Mediad que no se han demostrado efectivas o a evitar:
 Dietas que busquen una pérdida de peso rápida y brusca.
 Dietas que se basen en suplementos alimenticios.
 Variar la frecuencia de comidas.
 No hay datos suficientes para recomendar la dieta enriquecida con fibra.
 Dietas con un contenido calórico inferior a 1.500 kcal pueden presentar carencias de
algunos micronutrientes.
 Las dietas que alteran la proporción de macronutrientes (Dukan, Atkins, Montignac,
Ornish, Weight Watchers, monoalimento…) son nutricionalmente desequilibradas y no
enseñan a adquirir hábitos alimentarios (riesgo de ganancia de peso una vez finalizada).
Solo se aceptan bajo indicación médica cuando sea necesario una rápida pérdida de
peso (SAHS o previa a una cirugía bariátrica).
La composición de esta dieta saludable (moderadamente hipocalórica equilibrada) consta de:
 Carbohidratos 45-55% del total de calorías (nunca inferior a 100 g/día; se deben
recomendar alimentos ricos en hidratos de carbono complejos -pan, legumbres, pastas,
patatas o arroz-, evitar los hidratos de carbono simples -azúcares y dulces-, y mantener
un aporte diario de fibra entre 20-40 g).
 Grasas 25-35% del total de calorías. De ella <7% saturada, 15-20% ácidos grasos
monoinsaturados y <7% poliinsaturados: aceites de oliva y vegetales, frutos secos y
pescados.
 Proteínas 15-25% del total de calorías (debe moderarse el consumo de carne, y este
debería ser predominantemente de alto valor biológico; semanalmente el consumo de
carnes rojas debería limitarse a una vez por semana, el pescado a cuatro -dos de ellas
con pescado azul-, 3-4 huevos y los lácteos deberían consumirse habitualmente
parcialmente descremados).
 Alimentos de libre consumo: frutas y vegetales.
 Limitar según la gravedad de la obesidad: cereales, legumbres y grano integral.
Aspectos generales que podemos recomendar a nuestros pacientes:
 Evitar los alimentos preparados, precocinados y comida rápida.
 Evitar azúcares refinados, harinas no integrales, carne procesada, alimentos ricos en sal
y las grasas hidrogenadas.
 Moderar el consumo de carne y la grasa animal, reducir la carne roja, la sal, los
edulcorantes y el consumo de alcohol.
 Efectuar una buena hidratación (1.5-2 L/día). Valorar el ayuno intermitente (12-14h por
ejemplo 3 días a la semana) son eficaces para disminuir el IMC, mejorar el control
glucémico y la resistencia a la insulina, aunque se necesitan datos adicionales de grandes
ensayos clínicos.
La dieta mediterránea favorece el consumo de alimentos variados, de alto contenido en fibra y
relativa baja densidad calórica. A medio-largo plazo resulta interesante mantener la tradición
gastronómica (evitando platos precocinados con alto contenido graso) y la variedad de platos y
recetas (que ayudarán al mantenimiento de los hábitos adquiridos).

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Las modificaciones en los hábitos dietéticos presentan una baja adherencia (50%) y obtiene
modestas disminuciones de peso, por lo que será importante el resto de pilares del tratamiento.
7.2 Actividad física
La actividad física constituye el segundo pilar fundamental para la pérdida efectiva de peso a
largo plazo. El sedentarismo es uno de los desencadenantes fundamentales de la obesidad.
Debemos aconsejar la realización de ejercicio físico de forma individualizada, teniendo en
cuenta el objetivo marcado, edad, grado de obesidad y capacidad de realización de ejercicio
físico. Otro aspecto a destacar será la motivación al paciente, para ello puede ser útil entrevistas
periódicas motivacionales, intervenciones conjuntas con otros miembros de la familia,
realización de actividad física en grupos o si existe la posibilidad, realización con un entrenador
personal.
El ejercicio que más evidencia ha demostrado para la pérdida de peso a largo plazo es la
combinación de ejercicio aeróbico y resistencia, a intensidad moderada (no intensa).
Los beneficios que se han demostrado son:
 Pérdida energética principalmente basada en grasas (como mínimo de 30 - 45 min).
 Aumento de gasto energético basal (al aumentar la musculatura).
 Disminución del apetito.
 Disminución de los factores de riesgo asociados a la obesidad (DLP, HTA, DM)
 Disminución de coadyuvantes de la ingesta: ansiedad y estrés.
Como consejos generales podemos recomendar:
 Realizar ejercicio programado en el que incluyamos actividad aeróbica con resistencia
(andar de prisa, correr, nadar, ciclismo, golf, etc.) al menos 40-60min/día durante al
menos 3 días/semana.
 El ejercicio ha de ser de intensidad moderada, para calcularlo no debemos sobrepasar
el 70% de la FC máxima (No sobrepasar FC: 220 - edad (años) x 0,7).
 Realizar ejercicio no programado, es decir, la actividad cotidiana (subir escaleras en vez
de usar ascensor, prescindir en lo posible del coche para desplazamientos cortos,
pequeños paseos).
 Para pacientes obesos y no entrenados, podemos recomendar caminar 5 Km/día
(consumo de 100-200 kcal/día) e ir incrementado paulatinamente la intensidad y
distancia.
 En pacientes ancianos es importante recomendar además ejercicios de flexibilidad y
fuerza-resistencia, 2-3 días a la semana (disminuye la fragilidad, el riesgo de caídas y
ayuda a prolongar su autonomía).
 Incidir siempre en la importancia de anteponer la constancia a la intensidad o tipo del
ejercicio.
7.3 Motivación
El tercer pilar es la motivación para cambiar los hábitos, tanto dietéticos como de actividad
física, para ello ha demostrado ser efectivas las intervenciones psicológicas cognitivo-
conductuales para la realización de modificaciones conductuales. En primer lugar, debemos

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investigar el grado de motivación e implicación del paciente, para consensuar unos objetivos
realistas.
Como medidas generales a realizar:
 Corregir creencias y hábitos dietéticos y de vida perjudiciales.
 Adaptar las dietas a los gustos y posibilidades del paciente (tiempo de elaboración,
precio…)
 Evitar la compra de alimentos de alto contenido calórico (bebidas azucaradas,
precocinadas…)
 No comer entre horas.
7.4 Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico es un complemento de las terapias básicas (modificaciones
dietéticas, actividad física y cambios conductuales) para aquellas personas con un IMC ≥30
kg/m2 que no han alcanzado los objetivos.
La decisión de iniciarlo y la elección del fármaco debe individualizarse en función de las
comorbilidades y los tratamientos asociados, después de discutir con el paciente los posibles
beneficios y limitaciones, incluyendo el modo de acción, los efectos adversos, los requisitos de
control y sus posibles efectos en su motivación
Los fármacos aprobados para el tratamiento de la obesidad a largo plazo, cuando se utilizan
complementariamente a las intervenciones sobre el estilo de vida, inducen una mayor pérdida
de peso y una mayor probabilidad de mantenerlo al año, comparado con placebo
Tratamientos farmacológicos a evitar:
 Metformina: No existen pruebas suficientes para su en adultos con sobrepeso u obesos
sin diabetes mellitus o síndrome de ovario poliquístico.
 Preparados naturales: promocionados para perder peso y con gran aceptación popular
(chitosan, garcinia, cambogia, cafeína, alcaloides de efedra o té verde), no hay
suficientes datos de ninguno de ellos para que, a fecha de hoy, pueda avalarse su
seguridad y/o eficacia.
 Fibra vegetal farmacológica (goma guar, metilcelulosa): tratamiento suplementario
como sustituto de alimentos más calóricos. Muy escasa eficacia
7.4.1 Fármacos aprobados en España
Orlistat (120 mg antes de las 3 comidas principales durante un máximo de 3 meses) tiene una
eficacia moderada a corto plazo. En pacientes con IMC >30 kg/m2 (o >27 y DM o HTA asociadas)
y fracaso del tratamiento no farmacológico después de 6 meses de haberlo instaurado, puede
ensayarse su uso. Se debe suspender si, después de 12 semanas no se ha perdido al menos el
5% del peso corporal determinado al inicio del tratamiento. Si una comida no contiene grasa, no
debe tomarlo. Combinar ejercicio físico y dieta hipocalórica.
Los efectos secundarios son esteatorrea y urgencia fecal. Está contraindicado en síndromes
malabsortivos y colestasis. Presenta poca eficacia.

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Liraglutida (Saxenda): es un agonista del receptor del GLP-1 (AR GLP-1) que se utiliza para el
tratamiento de la DM2. Su efecto es escaso, salvo en presencia de hiperglucemia, y cuando se
utiliza a altas concentraciones facilita el control del peso, pudiendo llegar a los 7,8 Kg a los 2
años.
7.4.2 Fármacos aprobados para la obesidad en Estados Unidos por la FDA y en
algunos países Europeos
Semaglutida: análogo de GLP-1, se puede administrar como inyección subcutánea una vez a la
semana (Ozempic: 1-3-7mg/semana) o como comprimido vía oral (Rybelsus 3-7-14mg/día). Ha
demostrado eficacia en la reducción de peso, así como en la mejora de la glucemia y los lípidos.
Al igual que la liraglutida, en la DM2 también ha demostrado beneficios cardiovasculares.
Los efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos), la necesidad de una inyección y
el coste pueden limitar el uso de estos agentes.
En España, actualmente, solo estaría indicado en DM2 que cursen con obesidad.
7.4.3 Otros tratamientos
Fluoxetina: no tiene indicción para el tratamiento de la obesidad, como efecto secundario
disminuye el apetito. Puede estar indicada en pacientes con ansiedad, rasgos bulímicos o
depresión. NO está indicada en obesidad simple. Dosis: 20-60 mg/día. Usar con precaución en
adultos mayores (criterios de Beers, evidencia moderada, recomendación fuerte)

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7.5 Cirugía bariátrica
Puede estar indicado ante la falta de respuesta al tratamiento dietético con/sin tratamiento
farmacológico asociado (durante al menos 6 meses) en el paciente obeso con un IMC >40 o
IMC>35 y comorbilidad mayor no controlada (DM2, DLP, HTA), siendo el único tratamiento
actualmente eficaz a largo plazo (más de 5 años).
La cirugía bariátrica consigue mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de mortalidad
prematura en personas con obesidad (IMC >35 o mayor) y diabetes tipo 2 de menos de 10 años
de evolución, optimizando su control glucémico y reduciendo o retrasando la necesidad de
medicamentos para controlar la diabetes.
Las técnicas quirúrgicas restrictivas (gastroplastia vertical anillada y banda gástrica ajustable)
implican una mayor seguridad, peor calidad de vida y una menor efectividad a largo plazo. Las
técnicas malabsortivas, producen déficits nutricionales y ya no se utilizan.
Las técnicas mixtas, como el bypass gástrico, combinan ambas técnicas.
8 Criterios de derivación
La derivación a Endocrinología se realizará en las siguientes circunstancias:
 Paciente con obesidad mórbida (IMC >40 Kg/m2
).
 Paciente con un IMC de 35-40 con graves comorbilidades asociadas.
 Pacientes con IMC de 30-35 y factores de riesgo asociados, que no consiguen los
objetivos terapéuticos tras 6 meses de tratamiento.
 Sospecha de obesidad secundaria (síndrome de Cushing, síndromes congénitos,
hipogonadismos, acantosis nigricans, etc.).
 Pacientes con historial de conductas alimentarias anómalas (bulimia, anorexia nerviosa,
síndrome del comedor nocturno).

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9 Bibliografía
1. Álvarez-Mon MA, Vaamonde JG, Biel A, Llavero-Valero M. Protocolo de asistencia
clínica en la obesidad y el sobrepeso. Medicine - Programa de Formación Médica
Continuada Acreditado. junio de 2020;13(14):803-6.
2. Problemas endocrinológicos y de la nutrición. Obesidad. Guía Terapéutica en Atención
Primaria. 8ª Edición. Barcelona: SemFYC; 2015. p. 161-162.
3. Alberto J. del Álamo Alonso. Obesidad. Fisterra. Elsevier. 2017.
4. Leigh Perreault, MD. Obesity in adults: Drug therapy. UpToDate. 2022