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Valoracion Preoperatoria Del Paciente Con  Enfermedad Pulmonar
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Valoracion Preoperatoria Del Paciente Con Enfermedad Pulmonar

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  • 1. VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR ADRIAN MAURICIO MORAN TOBAR RESIDENTE I UNIVERSIDAD DE LA SABANA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
  • 2. • Introducción • Incidencia de PPC • Factores de riesgo de PPC • Estrategias para disminuir el riesgo de PPC
  • 3. INTRODUCCION • Los pacientes con enfermedades pulmonares preoperatorias tiene un incremento en el riesgo de PPC. • Las PPC, esta asociado con morbilidad, mortalidad y prolongadas estancias hospitalarias • La modificación de la severidad de la enfermedad y la optimizacion preoperatoria p p p disminuye la incidencia de las PPC
  • 4. • Estrategias efectivas para prevenir complicaciones en el periodo postoperatorio son pocas. • La identificación de pacientes quienes tiene factores de riesgo p g para desarrollo de PPC y el manejo de sus FR modificables es esencial
  • 5. • INCIDENCIA Pacientes a cirugía no cardiotorácica : 2-19% Pacientes a cirugía cardiotorácica: 8-39% Independiente del tipo de cirugía ---- aumentan la estadía h t dí hospitalaria it l i
  • 6. Factores de riesgo PPC g • Factores de riesgo preoperatorios EPOC Edad Tabaquismo HTP NYHA II SAHOS Desnutrición • Factores de riesgo intraoperatorios Sitio cirugía BMND Duración de l cirugía D ió d la i í Cirugía de emergencia
  • 7. HISTORIA CLINICA ADECUADA EXAMEN FISICO PARACLINICOS •Tabaquismo •Exposición ocupacional •Síntomas respiratorios •Capacidad ejercicio limitada •Enfermedades pulmonares preexistentes •Infecciones recientes Infecciones RIESGO DE PPC
  • 8. Pruebas de función pulmonar p • Curva flujo volumen- espirometria • DLCO “Las pruebas de función Las pulmonar • Volúmenes pulmonares deberían ser vistas como herramienta de manejo para optimizar la función ? pulmonar preoperatoria pero no como medida de riesgo” VEF1 No hay limite inferior riesgo Cirugía torácica resección Pneumonectomia- lobectomia
  • 9. • Radiografías de tórax • Comúnmente ordenadas en la evaluación preoperatoria independiente de la enfermedad p preexistente
  • 10. • Albumina sérica y BUN lb The ti Th national veteran affairs surgical risk study l t ff i i l i k t d El mas fuerte predictor de mortalidad a 30 dias Niveles < 3.5 g/dl 22-44% incidencia de PPC fue además • “Un nivel de BUN < 8 o > 21 44 asociado con un incremento de complicaciones pulmonares POP”
  • 11. • Remisión a Neumología y /o PFP: Indicaciones ▫ Hipoxemia y la necesidad de O2 domiciliario sin etiología conocida ▫ HCO3- >33 o PaCO2 >50 en paciente con enfermedad pulmonar que no h sido evaluada l ha d l d ▫ Historia de falla respiratoria ▫ Plan de pneumonectomia ▫ Difícil identificación de la función pulmonar con signos clínicos ▫ Determinación de respuesta a broncodilatador ▫ S Sospecha d HTP h de
  • 12. Factores de riesgo relacionados con el paciente Asma • Se sugiere el asma como factor de riesgo para PPC PPC, pero no ha sido confirmado con recientes estudios • Continuar tto para alcanzar el mejor p p j pico flujoj personal antes de ser llevado a una cirugia electiva Broncoespasmo: IOT Los pacientes se benefician de B2 acción corta y corticoide sistémico 5 días antes
  • 13. • EPOC Conocido como factor de riesgo independiente g p para el desarrollo de PPC después de cirugía torácica o no torácica • Severidad incrementa el riesgo • Limitación d l fl j i i ió del flujo Incrementa el riesgo d arritmias I t l i de it i
  • 14. • Tabaquismo • El 20 % de la población americana es fumadora Es el factor de riesgo mas importante para el desarrollo de EPOC y de muerte por enfermedad pulmonar La historia de tabaquismo incrementa el riesgo de PPC y mucho mas en fumadores activos
  • 15. • Edad d d >65 años: incrementa el riesgo de PPC en pacientes llevados a cirugía no torácica g Hipertensión pulmonar HTP + NYHA>2, historia de TEP, SAHOS ICC descompensación Isquemia miocardica Arritmias ECV Falla F ll respiratoria i t i Disfuncion hepatica Necesidad de soporte inotropico o vasopresor
  • 16. • HTP + Test caminata de 6 min (-): mayor mortalidad Ecocardiograma: derrame pericardio , crecimiento de aurícula derecha Pobre P b pronóstico POP ó ti
  • 17. • APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Ñ Todos los pacientes que van a ser llevados a cirugía deberían tener evaluación clínica de apnea obstructiva del sueño Meoli et al: cuestionario para búsqueda de síntomas de AOS---- no ha sido validado como herramienta de screening La prevalencia de AOS en la población de cirugía general : 1- 9% La presencia de AOS se correlaciona con un incremento en la morbimortalidad POP ::::: estudios? El t t i t preoperatorio puede reducir l i id tratamiento t i d d i la incidencia d PPC i de La temprana instauración del CPAP como tto
  • 18. Otros factores de riesgo Tipo de cirugía : factor independiente Aneurisma aortica abdominal Capacidad funcional Cirugia de Ci i d emergencia i Factores independientes Duracion de la anestesia Alteracion del sensorio ICC
  • 19. Estrategias preoperatorias para reducción del riesgo PPC • Las intervenciones encaminadas a disminuir el riesgo de PPC deberían iniciarse antes de la cirugía y continuarse atraves de la misma y en el POP
  • 20. • Suspensión del cigarrillo + de 60 paquetes/año: 2x riesgo de PPC y 3x riesgo de neumonía 12 horas de suspensión: P50 incrementa de 22.9 a 26.4 y los niveles de carboxihb disminuyen de 6.5% a 1%.
  • 21. • Cigarrillo: interfiere con la respuesta inmune ▫ Mejoria del accion fisiologica ciliar ▫ Actividad de los macrofagos ▫ Función de VA pequeñas ▫ Dismunicion en la produccion de esputo p p MINIMO 6 – 8 SEMANAS, INCLUSO MESES
  • 22. Corticoide y B2 p p preoperatorio • Silvanus et al. Tratamiento preoperatorio 5 dias, albuterol + metilprednisolona disminuye el riesgo de broncoespasmo durante la IOT en pacientes con hiperreactividad bronquial
  • 23. Anestesia y analgesia g • Algunos anestésicos y analgésicos, contribuye al desarrollo de PPC: disminución del tono muscular respiratorio, cierre de las VA. Y atelectasia. • Ketamina es el unico anestesico NO atelectasia nico anestesico: intraoperatoria. • Anestesia regional: solo si no son necesarias altas dosis de ansioliticos o sedantes. • PERO: NO SE HA ESTABLECIDO CLARAMENTE SI REDUCE PPC
  • 24. • Anestesia general: Agentes inhalados: muy favorables por la característica de ser rápidamente eliminados atraves de los pulmones. La depresión respiratoria residual en el POP p p temprano es minima. Ojo: atenúan la respuesta de vasoconstricción hipoxica ----unidades de shunt intrapulmonar
  • 25. • Opioides: Menos efectivos que los volatiles volatiles. Depresion ventilatoria prolongada por su tasa prolongada--- lenta de biotransformacion y eliminación. MAYOR incidencia de bloqueo neuromuscular residual con el uso de pancuronio, que con p ,q otros BNMND
  • 26. Adecuado manejo del dolor POP , disminuye la incidencia de atelectasias . Ojo con los opioides depresión respiratoria opioides….depresión respiratoria.
  • 27. • En el POP: ▫ Mantener adecuado volúmenes pulmonares (CRF) ▫ Mantener tos efectiva
  • 28. Maniobras de expansión pulmonar: ▫ Ejercicios de respiracion profunda ▫ Incentivo respiratorio ▫ Terapia respiratoria Previene complicaciones POP p
  • 29. Las maniobras de expansión pulmonar Disminuyen el riesgo de atelectasia POP Incrementan el volumen pulmonar Evacuan secreciones
  • 30. Terapia respiratoria+ drenaje postural Disminuyen la incidencia de PPC y CPAP SOLO , pacientes que no pueden realizar las maniobras Costos ??
  • 31. BIBLIOGRAFIA