Este documento describe la evaluación pulmonar preoperatoria. Explica que las complicaciones pulmonares perioperatorias son comunes y que no existe una definición estándar para ellas. Detalla los efectos de la anestesia en el sistema respiratorio y las pruebas de diagnóstico como la espirometría. También identifica factores de riesgo para complicaciones pulmonares posteriores a la cirugía estrategias para reducir el riesgo como el cese del tabaquismo y la terapia de expansión pulmonar posoperatoria. Concluye enfatiz
2. Objetivos:
•Definición
•Efectos de la anestesia en el sistema
respiratorio
•Estratificación del riesgo
•Evaluación Pulmonar preoperatoria
•Pruebas dx
•Estrategias para disminuir el riesgo
Evaluación pulmonar preoperatoria.
3. Mientras las complicaciones
cardiacas perioperatorias son
fáciles de definir, no existe
una definición estandarizada
para las pulmonares
Evaluación pulmonar preoperatoria.
4. Complicaciones pulmonares
Definición:
Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad,
mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.
Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas.
No hay guías publicadas para evaluación pulmonar perioperatoria
Prevalencia variable: 6.2 – 36%.
Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14.
Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63
6. Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio.
Disminución
Inhibe
depuración mucociliar
Aumento
Inhibe
número y actividad macrófagos.
permeabilidad alvéolo-capilar.
liberación Surfactante.
Aumento
actividad Oxido nítrico sintetasa.
Alteración
la hipoxia.
de la respuesta vasoconstrictora a
7. Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio.
Alteración función muscular Falta coordinación
Alteración función muscular:: Falta coordinación
músculos resp. y alteración en su activación
músculos resp. y alteración en su activación
Anestesia ligera: patrones respiratorios irregulares
Anestesia ligera: patrones respiratorios irregulares
Anestésicos inhalados alteran respuesta a:
Anestésicos inhalados alteran respuesta a:
Hipoxemia
Hipoxemia
Hipercapnia
Hipercapnia
Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 77– 91
8. Evaluación Preoperatoria
Historia
clínica:
Examen
físico:
◦ Dificultad para respirar
◦ Tos productiva crónica
◦ Intolerancia al ejercicio
◦
◦
◦
◦
◦
Disminución de sonidos respiratorios
Hallazgos anormales a la percusión
Roncus o sibilancias
Espiración prolongada
Uso de músculos accesorios
Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14
9. Pruebas Diagnosticas
RADIOGRAFIA DE TORAX:
La mayoría de anormalidades en RX se predicen
con la historia y el EF
Rara vez influencia el manejo anestésico y
quirúrgico
Indicaciones:
◦ Enfermedad cardiopulmonar
◦ > 50 años para cx Abdomen superior
Torácica.
Annals of internal medicine, 2006; 144, 575-580
10. Pruebas Diagnosticas
No esta justificado el uso rutinario
de las PFP solo para valorar
riesgo perioperatorio.
perioperatorio
11. Pruebas Diagnosticas
PFP
◦ Mecánica de la Ventilación (Espirometria,
Pletismografia)
◦ Intercambio Gaseoso (Difusión de Monóxido
de Carbono)
◦ Pruebas de ejercicio
18. Pruebas Diagnosticas
ESPIROMETRIA
◦ Cirugía de resección pulmonar y reducción de
volumen
◦ Candidatos para revascularización coronaria
◦ Otros:
Evaluación de la disnea cuando causa no aparente por HC y
EF
Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clínica o
examen físico
Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de obstrucción
del flujo de aire ha sido disminuido al máximo antes de cx
21. MANEJO PREOPERATORIO
1.
2.
3.
4.
5.
Erradicar infecciones agudas y suprimir
infecciones crónicas usando pruebas
diagnósticas y tratamiento antibiótico
adecuado.
Tratamiento del broncoespasmo.
En asma considerar esteroides 48 horas
antes de la cirugía.
Tratar falla cardiaca derecha.
Profilaxis para TEP.
Ann Intern Med. 2006;144:596.
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
22. MANEJO INTRAOPERATORIO
Bloqueo
neuromuscular: evitar bloqueo residual con
relajantes de larga acción
Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y
falla respiratoria con respecto a AG sola
Analgesia epidural con AL disminuye CPP
Procedimientos laparoscópicos VS abiertos
Uso selectivo de SNG en cirugía abdominal
Duración de cx <de 3 horas
Ann Intern Med. 2006;144:596.
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
23. MANEJO POSOPERATORIO
MODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR
Incluyen:
espirometría incentiva, ejercicios de
respiración profunda, terapia física del tórax
( drenaje postural, percusión y vibración, succión)
Ninguna modalidad parece superior.
Combinaciones no proveen beneficio
adicional.
CPAP benéfico para quienes no pueden
participar en la espirometría incentiva.
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
25. Complicaciones pulmonares postoperatorias
Evidencia 1980-2005
15.736 publicaciones en ingles (titulo o abstract) 943 artículos
145 artículos: n >25, países desarrollados, ECAS, revisiones
sistemáticas, estudios con análisis uni y multivariado
Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
26. Factores de Riesgo para Complicaciones
Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
27. Factores de Riesgo para Complicaciones
Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
28. Factores de Riesgo para Complicaciones
Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
29. Factores de Riesgo para Complicaciones
Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
30. Factores de Riesgo para Complicaciones
Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
33. Factores de Riesgo para Complicaciones
Pulmonares Postoperatorias
n: 81.719 1991-1993
n:99.390 validación 1994-1995
Falla Resp: 2746pctes (3.4%) fase I
(2.8%) fase II
Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.
34. Factores de Riesgo para Complicaciones
Pulmonares Postoperatorias
Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.
35. Factores de Riesgo para Complicaciones
Pulmonares Postoperatorias
Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.
37. Conclusiones
Test de función pulmonar en pacientes
seleccionados
Utilizar los índices de riesgo.
Utilizar las estrategias adecuadas para
la reducción del riesgo
Realizar una adecuada historia clínica
y examen físico
Notas del editor
Limitaciones estudios para evaluar riesgo
Limitaciones estudios para evaluar riesgo
GA decreases the number and activity of alveolar macrophages, inhibits mucociliarycl clarance, increases alveolar-capillary permeability, inhibits surfactant release, increases the activity of pulmonary nitric oxide synthetase, and enhances the sensitivity of the pulmonary vasculature to neurohumoral mediators
Falta de coordinacion de los musculos respiratorios y alteracion en su activacion, menor eficiencia: hipoventilacion
Cambios en la forma de la caja troracica uqe afectan la forma del pulmon y su funcion
Alteraciones diametroa anatomicas no mencionan
Valores predictivos variables Los hallazgos clínicos son mejores predictores de las complicaciones No hay estudios aleatorizados que comparen estos dos predictores Resultados contradictorios en múltiples estudiosUso por indicacion CX (plan de Cx de reseccion pulmonar) o medica (mejorar funcion perioperatoria)Reduction in the forced vital capacity in 1 second (FEV1), or other spirometric indices of abnormal lung function
and abnormalities in arterial blood gases such as hypercapnia or hypoxemia suggest that the patient is at increased risk for developing PPCs, but their presence does not improve the ability to stratify risk if the patient is judged to have lung disease on clinical grounds.
Espirometría: Los estudios no han mostrado que sea superior a historia clínica y EF Se utiliza para guiar manejo, no para tomar decisión quirúrgica No existe un umbral para contraindicar una intervención
Implicacion del VEF1,
of hypoxemia. In patients undergoing laparotomy, FRC decreases to approximately
Because it is ‘‘minimally invasive,’’ laparoscopic surgery might have advantages
in patients with underlying lung disease. There is improved FEV1 and FVC,
better arterial oxygenation, and improved ventilation after laparoscopic, as compared
with open, procedures [38]. But, upper abdominal laparoscopic surgery is
associated with dysfunction of the diaphragm [39]. The site of surgery rather than
the surgical technique is critical in determining whether there will be diaphragmatic
dysfunction. Importantly, no studies have demonstrated a reduction in
clinical respiratory complications such as pneumonia, bronchitis, or respiratory
failure after laparoscopic surgery.
Laparoscopic, compared with open, abdominal operations
reduce pain and pulmonary compromise as measured
by spirometry and oxygenation. However, the evidence is
insufficient to determine whether laparoscopic operations
prevent clinically important pulmonary complications.
Importancia de terapeuta respiratorio, saber del paciente, adecuada comunicación y conocimiento del paciente,
Excluyeron reportes de casos, cartas, revisiones narrativas…n menor 25, estudios de fisiologia en vez de resultados clinicos, de cx ambulatoria. 626 exluidos luego de leerlos full
El or delpaciente experimenta una CPP aumenta sistematica etne con la edad, es un factor independiente de CPP aun despues de ajustarlo a condiciones comorbidas
Dependencia fnal: Parcial necesida dispositivos para asistencia en actividades de la vida diaria, total: incapaz de realizar act de la vida diaria por si mismo
EPOC es el factor de riesgo de CPP mas frecuentemente identificado
Hallazgos físicos anormales son predictor mas fuerte
Para patologías pulmonares restrictivas no existe evidencia de la magnitud del riesgo.
Enfermedad pulmonar crónica:
Fatiga crónica de músculos respiratorios
Inadecuado aporte de O2
Estado nutricional
Alteración electrolítica
Uso crónico de esteroides
Cx Ao mayor riesgo
Obesidad: la disminucion de volumenes pulmonares es la ppal causa de CPP, la obesidad disminuye mas dichos volumenes por una alteracion restrictiva, xro diferentes estudios no encuentran un riesgo aumentado de CPPEnfermedad pulmonar crónica:
.
Debe medirse en todos los pacientes en quienes se sospecha clínicamente la presencia de hipoalbuminemia.
Debe considerarse en pacientes con al menos 1 factor de riesgo para CPP
Hipersecreción mucosa Alteración de volumen y composición de moco Disminución de depuración ciliar Disfunción de vías aéreas pequeñas (&gt; reactividad, mslo liso y fibrosis) Incremento en niveles de carboxihemoglobina
Intervenir en grupo multidisciplinario para hacer conciencia en el paciente y asuma su responsabilidad y conozca el riesgo
Fr es la complicacion mas seria de CPP es definida como Postoperative respiratory failure (VM &lt;48h o intubacion no planeada) (181 109 patients) or postoperative pneumonia (316 071 patients) in non-thoracic CX
COPD was a major predictor of complications in both studies [respiratory failure: relative risk (95% con.dence interval) 1.81 (1.66–1.98); pneumonia 1.72 (1.55–1.91)], but was outweighed by far by the type of surgery [upper abdominal: respiratory failure 4.21 (3.8–4.67); pneumonia
4.29 (3.34–5.5)]. Unfortunately, no risk adjustment had been calculated for COPD, and no spirometry data had been evaluated.
The respiratory failure risk index provides a useful guide to evaluating preoperative risk for developing PRF. One major advantage of this study is that patient characteristics and outcomes were obtained prospectively with a level of clinical detail not found in administrative databases.
complications. The 30-day death rate for patients with PRF was 27% versus 1% for patients without PRF. In